PROBANDENQUITTUNG

Probanden stehen in keinem Beschäftigungsverhältnis. Die „Entschädigung“ ist nicht sozial-

versicherungspflichtig, jedoch als „sonstige Einkünfte“ dem Finanzamt zu melden.

Bitte vollständig und ausschließlich maschinell ausfüllen

Name, Vorname des Probanden Privatanschrift Telefon-Nr.

für welche/s Klinik/Institut Steueranschrift

(wenn abweichend von der Privatanschrift)

Betrag: ______________ €

für (Zweck): ______________________________________________________________

Betrag erhalten

✓ Betrag zu erstatten auf Bankkonto:

Geldinstitut

IBAN

BIC

Abweichender Kontoinhaber

Innenauftrag / Kostenstelle: ____________________________________

(Bitte nur ein Innenauftrag / eine Kostenstelle)

Name des Studienleiters (für Rückfragen): Prof. Dr. Surjo R. Soekadar

____________________________________

Ich versichere, dass ich den vorstehenden

Betrag als steuerpflichtige Einnahme meinem
Finanzamt mitteile.

Datum, Unterschrift des Probanden