Antrag auf Rückerstattung

Refund Application Form

Nr.: ______________ (vom Studienkolleg auszufüllen)
Number should be filled out by the Studienkolleg

Antragssteller:
Applicants information:
Name, Vorname
Family name, First name
Anschrift
Address

Gebuchter Kurs/Service
Booked course/service
Betreffender Zeitraum
Period concerned
Telefonnummer
Phone number
E-Mail
E-Mail Address

Gründe der Rückerstattung:

Reasons for the refund

Bitte überweisen Sie den Betrag in Höhe von _____________€ auf die nachstehende Bankverbindung:
Please transfer the mentioned amount to the following account
Name, Vorname des
Kontoinhabers
Name of account holder
Adresse des Kontoinhabers
Address of the account holder

Kreditinstitut
credit institution
Land des Kontos
Country of the account
IBAN
(Kontonummer, falls keine IBAN)
IBAN
(Account number, if no IBAN available)
BIC/SWIFT-Code
BIC/SWIFT-Code

Die Richtigkeit der obenstehenden Informationen bestätige ich. Ich habe keinen Einwand gegen die Summe der Erstattung. Nach
Gutschrift der o.g. Summe, können keine weiteren Ansprüche geltend gemacht werden.
I confirm that the information above is correct. I have no objection to the amount of the refund. After the refund of the amount as stated above, no
further claims/objections can be made.

_________________________________________
Datum, Unterschrift Antragsteller
Date, signature of the applicant

_______________________________________ ______________________________________________
Datum, Unterschrift Leitung Studienkolleg Datum, Unterschrift GRB Geschäftsführung
Date, signature of Studienkolleg Düsseldorf General Manager Date, signature of GRB CEO

Stadtsparkasse Düsseldorf – DE63 3005 0110 1008 6470 81 – BIC DUSSDEDDXXX

GRB Gemeinnütziges Rheinisches Bildungszentrum GmbH – Geschäftsführer: Jing Ma - Amtsgericht Köln HRB 86941
Finanzamt Leverkusen – Steuer-Nr. 230/5760/1839 – USt-Id-Nr. DE305921390

Dokumentname: Antrag auf Rückerstattung_Studienkolleg Düsseldorf_DE&EN_15032023.docx Zuletzt gespeichert: 15.03.23 Version: 3