Antrag auf Stundung und Ratenzahlung

1. persönliche Angaben:
Name: Vorname:

Adresse:

Geburtsdatum: Familienstand:

Kassenzeichen: Art der Forderung:

Forderungshöhe laut Mahnung: Datum der Mahnung:

2. Zahlungsvorschlag: Datum und Ratenhöhe sind immer anzugeben

Ich bin bereit, die Rückforderung in monatlichen Raten von ___________________________ Euro
zu erstatten.

Die erste Zahlung erfolgt ab:__________________________ (Datum).

3. Begründung:
Voraussetzung für eine Stundung gem. § 222 Abgabenordnung ist, dass der Einzug der Forderung am
Fälligkeitstag mit einer erheblichen Härte für den Schuldner verbunden ist und zudem der Anspruch
nicht gefährdet ist. Der Antrag ist daher sorgfältig zu begründen.

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4. Angaben über persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse:

Im Haushalt lebende Personen:

Name Geburts- Verwandsch.- Familien- Mtl. Netto-

tag verhältnis stand Einkommen

Monatliches Einkommen:
Sämtliche Einkünfte sind anzugeben und zu belegen. Unzutreffendes bitte streichen.

Zutreffendes bitte unterstreichen oder benennen Antragssteller Ehegatte

Arbeitsverdienst (Nettobetrag)

Jobcenterleistungen (Arbeitslosengeld / Sozialgeld)

Sozialhilfe / Asylbewerberleistungen

Kindergeld

Rente

Krankengeld / Elterngeld

Sonstige Einkünfte:

Vermögenswerte:
Sämtliche Vermögenswerte sind anzugeben und zu belegen. Unzutreffendes bitte streichen.

Zutreffendes bitte unterstreichen oder benennen Antragssteller Ehegatte

Barvermögen / Sparguthaben / Bankguthaben

Grundbesitz

Wertpapiere / Sparbriefe / Bausparvertrag

Sonstiges Vermögen:

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Verbindlichkeiten:
Sämtliche Verbindlichkeiten sind anzugeben und zu belegen. Unzutreffendes bitte streichen.

Miete (Kaltmiete)

Mietnebenkosten

Sonstige Mietnebenkosten (Strom, Heizung)

Telefonkosten

Rundfunkgebühren

Arbeitsmittel

Fahrtkosten / Fahrkarte

Kinderbetreuungskosten

Vereinsbeiträge

Sonstige Steuern (Hundesteuer)

Krankenversicherung, Rentenversicherung

Sterbe- und Lebensversicherung

Haftpflicht-, Hausrat-, Unfallversicherung

Sonstige Versicherungen

KFZ-Kosten

Unterhaltskosten

Tilgungsraten für Darlehen

Sonstige Verbindlichkeiten

Sonstige Verbindlichkeiten

Ich versichere, dass die Angaben richtig und vollständig sind. Mit meiner Unterschrift bestätige ich,
dass ich die Hinweise zum Stundungsantrag gelesen und verstanden habe.

Laatzen, den__________________________ _____________________________________

Unterschrift

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 Hinweise zum Stundungsantrag

Bitte beachten Sie:

 Die Ratenhöhe sollte in einem angemessenen Verhältnis zur Forderungssumme stehen und
nicht zu niedrig sein.

 Bei einer zu geringen Ratenhöhe kann der Antrag auf Ratenzahlung abgelehnt werden.

 Bis zur vollständigen Einreichung aller geforderten Unterlagen und dem darauf folgenden
Stundungsbescheid bleibt die Gesamtsumme fällig.

 Stundungen sind nur möglich, wenn die Einziehung der Gesamtsumme mit erheblichen
Härten verbunden wäre. Der Antrag ist daher sorgfältig zu begründen. Zudem darf der
Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet werden (also muss eine Tilgung der
Gesamtsumme absehbar sein).

 Stundungen sind befristet.

 Nach Ablauf der Stundung wird die Gesamtsumme fällig, sofern kein neuer
Ratenzahlungsantrag gestellt wurde.

 Jede Änderung meiner wirtschaftlichen Verhältnisse ist dem Team Soziale Sicherung
unverzüglich anzuzeigen.

 Alle Angaben zu den wirtschaftlichen Verhältnissen haben wahrheitsgemäß zu erfolgen.

Unwahre Angaben werden zur Anzeige gebracht.

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