Antrag auf Weihnachtsbeihilfe 1 von 4

Antragsteller*in bitte freilassen

Nachname
Vorname
Straße, Nr. Begleitende Beratungsstelle
PLZ, Ort Name oder
Bundesland Stempel
Telefon/Mobil
E-Mail Bearbeiter*in
Geburtsdatum Telefon
Geburtsland E-Mail
Geschlecht m/w/d Der Schriftverkehr soll geführt werden
HIV / Aids über die Beratungsstelle

Weitere im Haushalt lebende Personen:

Partner*in Kind 1
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsland
Geschlecht m/w/d
HIV / Aids

Kind 2 Kind 3 Kind 4

Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsland
Geschlecht m/w/d
HIV / Aids

Antrag-
Angaben zur Gesundheit steller*in Partner*in Kinder 1 - 3
Vermuteter Infektionsweg *
HIV-Erstdiagnose-Jahr
Höhe des Grades der Behinderung (GdB)
Merkzeichen: (G | aG | H | Bl | Gl | RF | B)
Pflegegrad
Betreutes Wohnen (ja/nein)
Erwerbsminderung (keine | teilweise | voll)

* Infektionswege: gleichgeschlechtlich 1 | i.V. Drogengebrauch 2 | Blutprodukte 3

Mutter-Kind 4 | nicht gleichgeschlechtlich 5 | unbekannt 6
 2 von 4

Bankverbindung (Antragstellende, Beratungsstelle oder Dritte)

Kontoinhaber*in
Name der Bank

IBAN: DE
Verwendungszweck

Monatliche Einnahmen und Ausgaben

Geben Sie bitte alle wiederkehrenden Einnahmen und Ausgaben aller im Haushalt
lebenden Personen in monatlichen Beträgen an.

EINNAHMEN netto in € Antragsteller*in Partner*in Kinder

Lohn/Gehalt
Krankengeld
Rente
Arbeitslosengeld (ALG) I
Bürgergeld
AsylbLG
Sozialhilfe / Grundsicherung
Kindergeld
Wohngeld
Unterhalt
Pflegegeld
Sonstiges

AUSGABEN in € Haushalt weitere Angaben

Gesamtmiete (ohne Strom)
Stromkosten
Autokosten Bitte geben Sie in den unteren
ÖPNV (Monatsfahrkarte) drei Feldern an, wofür die
GEZ-Gebühren jeweiligen Beträge benötigt werden.
Krankenversicherung
Versicherungen
Ausgaben für Kinder
Ratenzahlungen
Sonstiges
Vergaberichtlinien 3 von 4

 Der Stiftungszweck wird insbesondere durch die Gewährung von Unterstützung in

Härtefällen (§ 2 Absatz 2 Satz 1 der Satzung) sowie durch die Verbesserung der Versorgung
und Betreuung von in Deutschland lebenden HIV-infizierten und an AIDS erkrankten
Menschen (§ 2 Absatz 2 Satz 2 der Satzung) verwirklicht.

 Ein Rechtsanspruch auf eine Stiftungsleistung besteht nicht (§ 2 Absatz 5 der Satzung).

 Zuwendungen werden nachrangig zu staatlichen Leistungen vergeben. Etwaige Ansprüche

gegenüber gesetzlichen Kostenträgern (z. B. Jobcenter, Sozialamt, Krankenkasse) sind vor
Antragstellung bei der Stiftung dort geltend zu machen.

 Vor einer Entscheidung durch die Stiftung entstandene Kosten werden in der
Regel nicht bezuschusst bzw. übernommen.

 Vergleichbare Anträge bei anderen Einrichtungen müssen offengelegt werden.

 Die Antragsbewilligung erfolgt schriftlich und enthält Angaben über die Höhe und die
Zweckbindung der Zuwendung. Sie kann mit Auflagen verbunden sein.

 Die sachgerechte Verwendung der Zuwendung ist fristgerecht zu belegen.

Bei nicht sachgerechter Verwendung oder einer nur teilweisen Verwendung der
Zuwendung ist der entsprechende Betrag auf folgendes Konto der Stiftung zurück zu
überweisen:

IBAN: DE 90 3702 0500 0008 2696 05

 Neue Anträge eines Antragstellenden werden erst dann bearbeitet, wenn frühere Anträge
korrekt abgerechnet sind.

Wichtiger Hinweis
Bitte übersenden Sie folgende Unterlagen - bitte diese Unterlagen nicht klammern oder heften:
● Nachweise über Einnahmen und Ausgaben; bei Bezug von Bürgergeld, Sozialhilfe/Grund-
sicherung, AsylbLG-Leistungen oder Wohngeld genügt die erste Seite des jeweiligen
Sozialleistungsbescheids;
● Beschreibung der Lebenssituation (optional);
● Bei Erstantrag: Original HIV-Nachweis (keine Kopie) mit Unterschrift und Stempel des
Arztes oder entsprechende Bestätigung der begleitenden Beratungsstelle (s. S. 4 unten).
Bitte beachten Sie, dass Sie Original-Unterlagen nicht zurück erhalten.

Datenschutz
Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten finden Sie über die Webseite:
aids.st/dsgvo
Einwilligungen/Zustimmungen 4 von 4

1. Ich willige / Wir willigen nach Artikel 6 Absatz 1a und Artikel 9 Absatz 2a der DSGVO in die
Verarbeitung meiner/unserer personenbezogenen Daten (inklusive der besonderen Daten gemäß Artikel
9 DSGVO) durch die Deutsche AIDS-Stiftung ein. Die Einwilligung bezieht sich auf alle im Antragsformular
gemachten Angaben und der Angaben in den mitgesandten Unterlagen, die zur Bearbeitung und
Entscheidung des Antrages sowie für weitere interne Zwecke unerlässlich sind. Ohne diese Einwilligung
kann der Antrag nicht bearbeitet werden.

2. Ich stimme / Wir stimmen den oben genannten Vergaberichtlinien zu. Ohne diese Zustimmung
kann der Antrag nicht bearbeitet werden.

3. Hiermit entbinde ich / entbinden wir die oben genannte begleitende Beratungsstelle und die
Deutsche AIDS-Stiftung wechselseitig von der Schweigepflicht für dieses Antragsverfahren.

Ort, Datum

Unterschriften der Antragsteller*in und aller erwachsenen Haushaltsangehörigen

Bestätigung der begleitenden Beratungsstelle

Mit der Unterschrift wird die Richtigkeit aller oben gemachten Angaben bestätigt.

Ort, Datum Unterschrift Stempel

Senden Sie Ihre Unterlagen bitte an folgende Adresse

Deutsche AIDS-Stiftung
Mittelvergabe
Münsterstraße 18
53111 Bonn
------------------------------------------------------
E-Mail: mittelvergabe@aids-stiftung.de
Tel.: 0228 / 60 46 9-21/-26/-35
Stand: Januar 2023