Vorabfrage zur Erstellung des Vertrages

Wenn möglich bitte am PC ausfüllen und als Word Datei per Email zusenden.
Sollten Sie es per Hand ausfüllen, bitte gut leserlich ausfüllen.

Daten des Kindes:

Name des Kindes:
Adresse:

Geburtstag Geburtsort

Geschlecht Religion

Staatsangehörigkeit Sprache(n)

Anspruch auf Eingliederungshilfe wegen Behinderung Nein

oder drohender Behinderung nach § 53 SGB XII? *)
Ja

Der Eingliederungsbedarf wurde festgestellt von:

Art der Behinderung:

Was sollten wir noch

über Ihr Kind wissen?
(z.B. chronische
Krankheiten, Allergien,
Lebensmittel die nicht
eingenommen werden,
Unverträglichkeiten,
regelmäßige
Medikamentengabe;
besondere Pflege
(Wickelprodukte );

Das Kind ist gesetzlich privat krankenversichert bei der Krankenkasse

____________________________________________________________________________
____

es ist familienversichert bei

__________________________________________________________
(Name des Elternteils)

Kinder/Hausarzt:
________________________________________________________________

(Name und Anschrift und Telefonnummer des Hausarztes)

Nachweis der Früherkennungsuntersuchung

Bitte geben Sie die Daten an (Datum):
Letzte altersentsprechende U-Untersuchung:
1.Masern Impfung erfolgt am:
2.Masern Impfung erfolgt am:
2.Masern wird noch erfolgen am:

Daten der Personensorgeberechtigten

Bitte vollständig ausfüllen

Frau: Herr:

Name

Vorname

Staatsangehörigkeit

Herkunftsland

Geburtsdatum

Familienstand

Religion

Beruf/Tätigkeit

Telefon privat

Telefon Arbeitsstelle

Mobil

Email

Wohnort

Straße

Arbeitsbeginn
(nach
Elternzeit ,Datum)

Andere Sorgeberechtigte Person (bitte Nachweis vorlegen)

Name/ Vorname:
Anschrift:
Geschwister (Name, Geburtsdatum)
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Abholberechtigte Personen, außer der Eltern:
1. Name: Telefonisch tagsüber erreichbar:
2. Name: Telefonisch tagsüber erreichbar:
 3. Name: Telefonisch tagsüber erreichbar:
Buchungszeiten / Uhrzeit

Bitte tragen Sie ihre durch die Zusage vereinbarte Bring- und Abholzeit ein:

Anwesenhe
Mo. Di. Mi. Do. Fr.
it
von

bis

Benötigen Sie Formulare zur Kostenübernahme vom Jugendamt und Jobcenter

Ja Nein
Sollten Sie eine Kostenübernahme benötigen, bitte die Unterlagen (Kostenübernahmeantrag
bzw. Antrag auf Leistung für Bildung und Teilhabe) rechtzeitig stellen.

Lastschrifteinzug:
IBAN:
BIC:
bei der Bank:
Kontoinhaber:
Adresse:
Email:
Telefonnummer:

Alle Änderungen bitte schriftlich an die Einrichtung mitteilen!