An den Krankenversicherungstrger

Antrag auf Kinderbetreuungsgeld

Eingelangt am: Bearbeitungsvermerke (nur fr den Krankenversicherungstrger):

WICHTIG! Lesen Sie bitte vor dem Ausfllen dieses Antrages das Informationsblatt zu den
Leistungen des Kinderbetreuungsgeldgesetzes!

Allgemeine Informationen
Um eine rasche Bearbeitung sicherzustellen, werden Sie gebeten, diesen Antrag vollstndig auszufllen und im
Original mglichst bald nach der Geburt (bei Wechsel zwischen den Elternteilen ca. 1 Monat vor dem Wechsel)
beim zustndigen Krankenversicherungstrger einzubringen.
Zustndig ist jener Krankenversicherungstrger, bei dem Wochengeld bezogen wurde bzw. bei dem Sie versichert
(anspruchsberechtigt) sind bzw. zuletzt versichert (anspruchsberechtigt) waren, sonst jene Gebietskrankenkasse,
bei der der Antrag gestellt wird.
Es wird darauf aufmerksam gemacht, dass die Leistung hchstens bis zu 6 Monate rckwirkend ab dem Tag
der Antragsabgabe gewhrt werden kann. Die Antragstellung ist auch Online mit elektronischer Signatur
(Brgerkarte oder Handysignatur) unter www.bmfj.gv.at, www.sozialversicherung.at, www.help.gv.at bzw. ber
FinanzOnline (www.finanzonline.at - mit Zugangskennung) mglich!
Bitte unbedingt vollstndig ausfllen bzw. Zutreffendes ankreuzen !

Ich beantrage Kinderbetreuungsgeld (Variante und Dauer)

Die Wahl der Variante (Leistungsart) wird anlsslich der erstmaligen Antragstellung getroffen und kann
grundstzlich nicht mehr gendert werden und bindet auch den anderen Elternteil. D.h. wurde fr dieses Kind
bereits Kinderbetreuungsgeld (egal von welchem Elternteil) bezogen, ist die Variante nicht mehr anzukreuzen.

EINKOMMENSABHNGIGES Kinderbetreuungsgeld: *Details zu allen Varianten siehe Informationsblatt zu den

Variante 12 + 2* (tglich bis maximal 66,00) Leistungen des Kinderbetreuungsgeldgesetzes Seite 2.

PAUSCHALES Kinderbetreuungsgeld:
Variante 30 + 6* Variante 20 + 4* Variante 15 + 3* Variante 12 + 2*
(tglich 14,53) (tglich 20,80) (tglich 26,60) (tglich 33,00)

von Geburt bis zur hchstmglichen Bezugsdauer

oder spter oder krzer

Laufende Nr. Tag Monat Jahr

Antragsteller/in Versicherungsnummer
Familien- oder Nachname/n Vorname/n Titel (vorgestellt)

Wohnadresse (Strae, Haus-Nr.,Tr-Nr.) Titel (nachgestellt)

Postleitzahl Wohnort

Familienstand Geschlecht
ledig verheiratet/in eingetragener Partnerschaft lebend geschieden weiblich mnnlich
verwitwet Lebensgemeinschaft
Telefonnummer Email

Bankverbindung Ich ersuche um berweisung per Post

IBAN BIC

Zustndigkeit
Ich habe Wochengeld bzw. Betriebshilfe bei folgendem/n Krankenversicherungstrger/n bezogen bzw. bin/war
zuletzt versichert (anspruchsberechtigt) bei:

KBGG1 April 2014 Seite 1

 Laufende Nr. Tag Monat Jahr

Zweiter Elternteil Versicherungsnummer

Familien- oder Nachname/n Vorname/n Titel (vorgestellt)

Wohnadresse (Strae, Haus-Nr.,Tr-Nr.) Titel (nachgestellt)

Postleitzahl Wohnort

Familienstand Geschlecht
ledig verheiratet/in eingetragener Partnerschaft lebend geschieden weiblich mnnlich
verwitwet Lebensgemeinschaft
Staatsbrgerschaft Telefonnummer

Laufende Nr. Tag Monat Jahr

Kind1) Versicherungsnummer
Familien- oder Nachname/n Vorname/n Geschlecht
weiblich mnnlich
ehelich unehelich Wahl Pflege Zwillingsgeburt Vierlingsgeburt
Kaiserschnittgeburt ja nein Drillingsgeburt
Staatsbrgerschaft 1)
Bei Mehrlingsgeburten ist das jngste Kind anzugeben

Weitere Angaben zum/zur Antragsteller/in

Ich lebe mit dem Kind an der Wohnadresse im gemeinsamen
Haushalt (auch idente Hauptwohnsitzmeldung ) ja nein

Staatsbrgerschaft
sterreich Slowakei Bosnien-Herzegowina
Bulgarien Slowenien Schweiz
Deutschland Tschechische Republik Serbien
Italien Ungarn Trkei
Rumnien andere EU/EWR-Staaten andere Staaten

Betreuung des Kindes

Ich werde mein Kind whrend des Kinderbetreuungsgeld- ja nein
bezuges (zumindest zeitweise) durch Dritte betreuen lassen noch nicht entschieden
Ich bin Alleinerzieher/in.
Ich erziehe mein Kind mit dem 2. Elternteil.
Ich erziehe mein Kind mit meinem Partner (nicht mit dem Kindesvater bzw. der Kindesmutter).

Vor der Antragstellung gehrte ich folgender Berufs- bzw. Personengruppe an:
Angestellte/r Arbeiter/in Vertragsbedienstete/r
Selbststndige/r Bauer/Buerin Hausfrau/Hausmann
Student/in Schler/in Beamter/Beamtin
Arbeitslosengeldbezieher/in Notstandshilfebezieher/in
Beschftigung/en auch auerhalb sterreichs
derzeit aufrecht in den letzten 6 Monaten vor Geburt/Mutterschutz aufrecht
beendet am ______________________ durch Befristung oder Anderes
Dienstgeber/in (Bezge auszahlende Stelle - Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail)

Karenz wurde vereinbart mit

einem inlndischen Dienstgeber Zeitraum: von bis
einem auslndischen Dienstgeber Name und Anschrift Dienstgeber:

KBGG1 April 2014 Seite 2

Arbeitslosengeld-/Notstandshilfebezug Pensions- oder Rentenbezug
auch auerhalb sterreichs (zum Zeitpunkt der Antragstellung)
ja nein ja nein
Name und Anschrift der auszahlenden Stelle: Name und Anschrift der auszahlenden Stelle:

Folgende Einknfte werden/wurden Im Im letzten Kalenderjahr vor Geburt

erzielt Beantragungszeitraum: des Kindes, in dem kein
Kinderbetreuungsgeld bezogen
wurde:
Steuerbefreite Einknfte aufgrund von
vlkerrechtlichen Vertrgen (z.B. internat. ja nein ja nein
Organisation)
Wird/Wurde eine wochengeldhnliche Leistung
bezogen? (z.B. Gehaltsfortzahlung bei
Beamtinnen, Ergnzungszulage bei ja nein ja nein
Vertragsbediensteten)
Einem Abgeordneten zum Europischen
Parlament oder seinen Hinterbliebenen nach
Artikel 9 des Abgeordnetenstatuts des ja nein ja nein
Europischen Parlaments gebhrende Bezge ja nein

Weitere Angaben zum 2. Elternteil

Beschftigung/en auch auerhalb sterreichs (zum Zeitpunkt der Antragstellung)
Dienstgeber/in (Bezge auszahlende Stelle - Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail)

Karenz wurde vereinbart mit

einem inlndischen Dienstgeber Zeitraum: von bis
einem auslndischen Dienstgeber Name und Anschrift Dienstgeber:

Arbeitslosengeld-/Notstandshilfebezug Pensions- oder Rentenbezug

auch auerhalb sterreichs (zum Zeitpunkt der Antragstellung)
ja nein ja nein
Name und Anschrift der auszahlenden Stelle: Name und Anschrift der auszahlenden Stelle:

Familienbeihilfe
Die Familienbeihilfe wurde beantragt.
Die Familienbeihilfe wurde zuerkannt.
Es besteht Anspruch auf eine der Familienbeihilfe gleichartige auslndische Leistung.
Es besteht kein Anspruch auf Familienbeihilfe.

Angaben zu Mehrlingsgeburten (nur auszufllen bei Mehrlingsgeburt)

Bitte geben Sie nachstehend die Personalien aller jener Kinder an, die zusammen mit dem auf Seite 2 des Antrages
angegebenen Kind geboren wurden:
Versicherungsnummer
Laufende Nr. Tag Monat Jahr
Familienname/n und Vorname/n

Ich lebe mit dem/den angefhrten Kind/Kindern im gemeinsamen Haushalt ja nein

Fr das/die angegebene/angegebenen Kind/Kinder besteht Anspruch auf Familienbeihilfe ja nein

KBGG1 April 2014 Seite 3

1. Ich besttige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der auf diesem Formular gettigten Angaben und
nehme zur Kenntnis, dass unwahre Angaben oder die Verschweigung magebender Tatsachen durch
die Nichtbeantwortung von Fragen die Einstellung und Rckforderung der bezogenen Leistungen
bewirken und auerdem in solchen Fllen eine Strafanzeige gegen mich erstattet werden kann.
2. Ich nehme zur Kenntnis, dass bei einer berschreitung der Zuverdienstgrenzen whrend des
Bezugszeitraumes die zu Unrecht erhaltenen Leistungen (Kinderbetreuungsgeld und/oder Beihilfe
zum Kinderbetreuungsgeld) zurckgefordert werden.
3. Ich bin darber informiert, dass grundstzlich alle steuerpflichtigen Einknfte (ausgenommen
Einknfte aus Vermietung und Verpachtung, Kapitalvermgen und sonstige Einknfte lt. EStG 1988)
whrend des Kinderbetreuungsgeldbezuges zum Zuverdienst zhlen, unabhngig davon, ob in diesem
Zeitraum gearbeitet wurde (z.B. Gehalt whrend eines Urlaubs).
4. Der Krankenversicherungstrger ist fr eventuelle Schden, die durch unzulngliche Kontoangaben
entstehen, nicht haftbar.
5. Die Auszahlung erfolgt jeweils monatlich im Nachhinein auf das von mir angegebene Konto bzw. per
Post bis sptestens zum 10. des Folgemonats.
6. Ich nehme zur Kenntnis, dass das Kinderbetreuungsgeld je nach gewhlter Variante mit Beginn des
10./13./17./25. Lebensmonates meines Kindes um die Hlfte (bzw. beim einkommensabhngigen
Kinderbetreuungsgeld um 16,50 pro Tag) reduziert wird, wenn ich die Nachweise der
vorgeschriebenen Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen (5 whrend der Schwangerschaft und 5 des
Kindes) nicht bis sptestens zur Vollendung des 18. Lebensmonates meines Kindes vorlege.
Im Falle einer Mehrlingsgeburt sind die Nachweise fr jedes Kind vorzulegen (die Reduzierung betrifft
auch das erhhte Kinderbetreuungsgeld, das auf Grund einer Mehrlingsgeburt gebhrt).
7. Ich besttige den Erhalt sowie die Kenntnisnahme des Informationsblattes zu den Leistungen des
Kinderbetreuungsgeldgesetzes.
8. ber die Mglichkeit der Inanspruchnahme der Beihilfe zum Kinderbetreuungsgeld wurde ich
ausreichend informiert.
9. Ich besttige, dass ich bei Bezug des einkommensabhngigen Kinderbetreuungsgeldes whrend des
gesamten beantragten Zeitraumes keine Leistungen aus der Arbeitslosenversicherung
(Arbeitslosengeld, Notstandshilfe, Weiterbildungsgeld etc.) beziehen werde.
10. Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und
vollstndig gemacht habe. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich smtliche nderungen meiner
vorstehenden Angaben, ohne Verzug, sptestens jedoch zwei Wochen nach Eintritt des Ereignisses
zu melden habe. Andernfalls kann ich zum Ersatz der dadurch ausgelsten Verwaltungs- und
Verfahrenskosten verpflichtet werden.
Insbesondere sind zu melden: Neuerliche Geburt, Wegfall des Familienbeihilfebezuges, Auflsung des
gemeinsamen Haushaltes mit dem Kind, Verlegung des Wohnsitzes in einen anderen Staat, Aufnahme
bzw. die Beendigung einer Beschftigung im In- oder Ausland, vorzeitige Beendigung der Karenz nach
MSchG/VKG, Beginn oder Ende eines Pensions- oder Rentenbezuges im In- oder Ausland, sowie
Beginn bzw. Beendigung eines Arbeitslosengeld- oder Notstandshilfebezuges.

Ich bin einverstanden, an einer spteren Befragung des sterreichischen Instituts

fr Familienforschung (IF) zum Thema Kinderbetreuungsgeld teilzunehmen. Fr
diesen Zweck werden mein Name und meine Telefonnummer an das IF weiter-
gegeben. Diese Zustimmung kann von mir jederzeit widerrufen werden. ja nein

Datum Unterschrift Antragsteller/in

Erforderliche Unterlagen bei Beantragung des Kinderbetreuungsgeldes (knnen auch nachgereicht werden):
Geburtsurkunde fr das Kind
Bescheinigungen ber den rechtmigen Aufenthalt in sterreich nach 8 und 9 Niederlassungs- und
Aufenthaltsgesetz von Antragsteller/innen und Kindern, sofern sie nicht sterreichische Staatsbrger sind
Reisepsse von Antragsteller/innen und Kindern, wenn sie nicht EU/EWR-CH-Staatsbrger sind
Asylzuerkennungsbescheide von asylberechtigten Antragsteller/innen und Kindern bzw.
Asylaberkennungsbescheide bei subsidir schutzberechtigten Antragsteller/innen und Kindern

KBGG1 April 2014 Seite 4