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BITTE STELLEN SIE IHREN ANTRAG NUR BEIM BEZIRKLICHEN JUGENDAMT AM WOHNSITZ DES ELTERNTEILS 1!

Eingangsstempel

Elterngeld wird frhestens ab Geburt und rckwirkend hchstens fr drei Lebensmonate vor der Antragstellung gezahlt. 1
Nachname, Vorname(n) Geburtsdatum Mehrlingsgeburt Zahl der Mehrlinge: Frau
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Antrag auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz - BEEG

Bitte ORIGINAL- Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck "Elterngeld" beifgen! (bei Mehrlingsgeburten fr jedes Kind)
bei Adoption/Adoptionspflege Datum der Haushaltsaufnahme: Vorname(n): Herr Frau

Kind, fr das Elterngeld beantragt wird

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Anrede Name Vorname(n) Geburtsdatum Strae/Hausnummer PLZ/Wohnort ausgebter Beruf vor Geburt des Kindes steuerliche Identifikationsnummer (IdNr.)

Elternteil 1

Elternteil 2
Herr

nicht verheiratet (oder verheiratet und getrennt lebend)

nicht verheiratet (oder verheiratet und getrennt lebend) verheiratet und zusammen lebend unverheiratetes Zusammenleben mit d. anderen Elternteil in eingetragener (gleichgeschlechtlicher) Lebenspartnerschaft zusammen lebend nicht ber 250.000 EUR (allein anspruchsberechtigt) bzw. 500.00 EUR (Elternpaare) voraussichtlich ber 250.000 EUR (allein anspruchsberechtigt) bzw. 500.00 EUR (Elternpaare) ber 250.000 EUR (allein anspruchsberechtigt) bzw. 500.00 EUR (Elternpaare)

Familienstand

verheiratet und zusammen lebend unverheiratetes Zusammenleben mit d. anderen Elternteil in eingetragener (gleichgeschlechtlicher) Lebenspartnerschaft zusammen lebend nicht ber 250.000 EUR (allein anspruchsberechtigt) bzw. 500.00 EUR (Elternpaare) voraussichtlich ber 250.000 EUR (allein anspruchsberechtigt) bzw. 500.00 EUR (Elternpaare) ber 250.000 EUR (allein anspruchsberechtigt) bzw. 500.00 EUR (Elternpaare)

zu versteuerndes Gesamteinkommen im letzten abgeschlossenen Veranlagungszeitraum vor dem Jahr der Geburt des Kindes (s. Infoblatt)

3 Elterngeld fr
Bezugszeitrume bestimmen

Der Anspruch auf Elterngeld besteht lngstens bis zum vollendeten 14. Lebensmonat des Kindes. ein Elternteil allein beide Elternteile anderer Elternteil entscheidet spter

Festlegung des Bezugszeitraums

Lebensmonate (LM) des Kindes

a) vom LM bis

Lebensmonate (LM) des Kindes LM und

a) vom LM bis

LM und

ACHTUNG: b) vom LM bis LM und LM bis LM und Lebensmonate des Kindes, b) vom in denen Anspruch auf c) vom c) vom LM LM bis LM LM bis Mutterschaftsgeld oder Fr Elternteile, die Elterngeld allein und fr mehr als 12 Lebensmonate beanspruchen (insbes. Alleinerziehende): vergleichbare Leistungen 4Bitte Nachweis zum alleinigen Sorgegerecht (Negativbescheinigung) beifgen.3 besteht, gelten immer als Monate, fr die die Mutter Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu Elterngeld bezieht (s. UND das Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung Infoblatt). UND es liegt eine Minderung des Erwerbseinkommens vor.
Die Betreuung ist dem anderen Elternteil unmglich oder gefhrdet das Wohl des Kindes

4
4bitte

Antrag sofort
weitere Angaben auf diesem Formular bitte rechtzeitig stellen
4bitte

sofort

Antragstellung

4Antrag

spter; Anspruch wird vorerst nur angemeldet kein Antrag

4Antrag

spter; Anspruch wird vorerst nur angemeldet kein Antrag

bitte rechtzeitig stellen.

weitere Angaben auf diesem Formular

Leistungsart/ -hhe

Mindestbetrag Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt

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Mindestbetrag Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt

Antrag Bundeselterngeld - BEEG - Seite 1 von 4

Wohnsitz / gewhnlicher Aufenthalt / Staatsangehrigkeit

in Deutschland seit
meiner Geburt in Deutschland seit meiner Geburt
(Tag/Monat/Jahr)

Wohnsitz / gewhnlicher Aufenthalt

4Sptaussiedler:

(Tag/Monat/Jahr) Vertriebenenausweis/Bescheinigung nach 15 BVFG stets beifgen; sofern noch nicht ausgestellt: Registrierschein oder Aufnahmebescheid 3

im Ausland seit Grund (z.B. Entsendung):

bis

im Ausland seit

bis

Grund (z.B. Entsendung): , ich stehe im Ausland seit jedoch in einem inlndischen Arbeitsverhltnis deutsch EU-/EWR-Staat/Schweiz: (bitte hier eintragen)

, ich stehe im Ausland seit jedoch in einem inlndischen Arbeitsverhltnis deutsch EU-/EWR-Staat/Schweiz: (bitte hier eintragen)

Staatsangehrigkeit

andere:
4EU-/EWR-Staat/Schweiz:

andere:

Nachweis des inlndischen Wohnsitzes/gewhnlichen Aufenthaltes ist erforderlich (z.B. Bescheinigung ber die Freizgigkeit fr EU-Staatsangehrige [ 5 FreizgG/EU], EG-Ausweis oder Meldebescheinigung)3 4andere Staatsangehrige: Passkopie (einschl. Aufenthaltstitel) oder Bescheinigung der Auslnderbehrde (siehe Anlage) ist immer erforderlich3

Auslndisches Arbeitsverhltnis NATO-Truppe oder ziviles Gefolge (z.B. USSoldat), Diplomaten

nein

ja, selbst ja, mein Ehe-/Lebenspartner

nein

ja, selbst ja, mein Ehe-/Lebenspartner

Beschftigungsland

Beschftigungsland ja, selbst ja, mein Ehe-/Lebenspartner nein ja, selbst ja, mein Ehe-/Lebenspartner

nein

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leibliches Kind in Adoptionspflege/Adoptivkind
Bitte

Kindschaftsverhltnis
leibliches Kind in Adoptionspflege/Adoptivkind
Bitte

Kindschaftsverhltnis

sonstiges Kindschaftsverhltnis:

Besttigung des Jugendamtes bzw. der Adoptionsvermittlungsstelle bzw. Annahmebeschluss des Gerichts beifgen

sonstiges Kindschaftsverhltnis:

Besttigung des Jugendamtes bzw. der Adoptionsvermittlungsstelle bzw. Annahmebeschluss des Gerichts beifgen

4Bitte

(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) Meldebescheinigung fr das Kind beifgen.3

4Bitte

(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) Meldebescheinigung fr das Kind beifgen.3

nicht sorgeberechtigter Elternteil

nicht sorgeberechtigter Elternteil

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Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen.
stndig ab Geburt zeitweise von

Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt

stndig ab Geburt bis zeitweise von bis

Krankenversicherung
ja, pflichtversichert freiwillig versichert als Familienangehriger mitversichert bei
(z.B. Ehegatte, Eltern)

ja,

pflichtversichert freiwillig versichert als Familienangehriger mitversichert bei

(z.B. Ehegatte, Eltern)

Gesetzliche Krankenversicherung

(Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse)

(Mitglieds-Nr.)

(Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse)

(Mitglieds-Nr.)

nein

privat versichert nicht in Deutschland versichert

nein

privat versichert nicht in Deutschland versichert

Mutterschaftsgeld/Arbeitgeberzuschuss/vergleichbare Leistungen
kein Mutterschaftsgeld Mutterschaftsgeld als laufende Zahlungen
4Negativbescheinigung 4Bescheinigung

der Krankenkasse befgen3

der Krankenkasse beifgen3 des Arbeitgebers (Verdienstbescheinigung) beifgen3 beifgen3

a) b)

gesetzlich privat Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld Dienst- oder Anwrterbezge ab der Entbindung fr die Zeit bis Beginn der Schutzfrist am

4Bescheinigung

4Bezgemitteilung

Anspruch

c)

Zuschsse nach beamtenrechtlichen Vorschriften Zeitraum von in Hhe von bis

4Bezgemitteilung

beifgen3

d)

auslndische Familienleistungen

4Bescheinigung

(ggf. in deutscher bersetzung) beifgen3

kein Anspruch auf die unter a) bis d) genannten Leistungen Antrag Bundeselterngeld - BEEG - Seite 2 von 4 11/12

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nein

Zeitraum V O R der Geburt des Kindes Einkommen aus Erwerbsttigkeit

nein ja Angaben dazu in der Erklrung zum Einkommen (Anlage) nein, weil ich in Elternzeit beurlaubt war und /oder Elterngeld fr ein lteres Kind bezogen habe ja Angaben dazu in der Erklrung zum Einkommen (Anlage) nein, weil ich in Elternzeit beurlaubt war und /oder Elterngeld fr ein lteres Kind bezogen habe

Innerhalb des Zwlfmonatszeitraums vor dem Monat der Geburt des Kindes bzw. vor Beginn der Mutterschaftsgeldzahlung

(z. B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Renten und vergleichbare private Leistungen) nein ja Angaben dazu in der Erklrung zum Einkommen (Anlage) Bezug von Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe nein ja Bitte Nachweis beifgen nein ja Angaben dazu in der Erklrung zum Einkommen (Anlage) Bezug von Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe nein ja Bitte Nachweis beifgen

Bezug von sonstigen Leistungen

Zeitraum N A C H der Geburt des Kindes Erwerbsttigkeit im Bezugszeitraum

kein Beschftigungsverhltnis Elternzeit
Bitte Nachweis beifgen

kein Beschftigungsverhltnis Elternzeit

Bitte Nachweis beifgen

Erwerbsttigkeit im Bezugszeitraum, fr den Elterngeld bezogen wird

ab/seit Resturlaub:

mit

Wochenstunden

ab/seit

mit

Wochenstunden

Angaben dazu in der Erklrung zum Einkommen (Anlage)

Angaben dazu in der Erklrung zum Einkommen (Anlage)

Tage von

bis

Resturlaub:

Tage von

bis

der Resturlaub resultiert aus einer Ttigkeit mit Wochenstunden Berufsbildung voraussichtliches Ende:
Bitte Nachweis beifgen

der Resturlaub resultiert aus einer Ttigkeit mit Wochenstunden Berufsbildung voraussichtliches Ende:
Bitte Nachweis beifgen

Tagespflege; Anzahl der Kinder:

Bitte Nachweis beifgen ( 23 SGB VIII)

Tagespflege; Anzahl der Kinder:

Bitte Nachweis beifgen ( 23 SGB VIII)

(z. B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Renten und vergleichbare private Leistungen)

Bezug von sonstigen Leistungen

nein

Sonstige Leistungen im Bezugszeitraum

nein ja Angaben dazu in der Erklrung zum Einkommen (Anlage) Bezug von Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe nein ja Bitte Nachweis beifgen

ja Angaben dazu in der Erklrung zum Einkommen (Anlage) Bezug von Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe nein ja Bitte Nachweis beifgen

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Gewhrung des Geschwisterbonusses: ein weiteres Kind bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres oder zwei weitere Kinder bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres im Haushalt

weitere Kinder im Haushalt

Folgende Kinder leben in meinem/unserem Haushalt und werden von mir/uns betreut und erzogen: Nachname, Vorname(n) GeburtsAdoptionsdatum Grad der Behinderung % % Kindschaftsverhltnis zu Elternteil 1 Elternteil 2

Sollte bei einem Ihrer Kinder eine Behinderung vorliegen, beachten Sie bitte den Hinweis hierzu im Infoblatt.

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Bitte Punkt V des Informationsblattes zum Bundeselterngeld beachten

ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei doppelter Laufzeit ganzer Monatsbetrag halber Monatsbetrag bei doppelter Laufzeit

Auszahlungsvariante

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genaue Bezeichnung des Geldinstituts Kontonummer Bankleitzahl

Das Elterngeld soll auf folgendes Konto berwiesen werden, ber das ich verfgungsberechtigt bin:

Bankverbindung

Kontoinhaber (nur wenn nicht Antragsteller) *Die IBAN- und BIC-Nr. bitte zustzlich ausfllen, da diese fr die SEPA-Umstellung notwendig sind! Bei auslndischen Konten mit einer IBAN-Nr. von mehr als 22 Zeichen bitte einen Extrazettel beifgen! IBAN* BIC / SWIFT-Code* Antrag Bundeselterngeld - BEEG - Seite 3 von 4 11/12

Abschlieende Erklrung
Bei nderung der Verhltnisse werde ich die Elterngeldstelle unverzglich unterrichten, insbesondere wenn eine - auch nur geringfgige - Erwerbsttigkeit aufgenommen wird, sich das Einkommen aus der Erwerbsttigkeit whrend des Elterngeldbezugs ndert, Einkommensersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Insolvenzgeld) oder Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder vergleichbare private Leistungen beantragt oder bezogen werden, der Wohnsitz oder gewhnliche Aufenthalt gewechselt wird, die Aufenthaltsgenehmigung gendert oder entzogen wurde bzw. der Aufenthaltstitel erlischt oder erloschen ist, die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils entzogen wird, das Kind, fr das Elterngeld bezogen wird, oder ein Geschwisterkind nicht mehr von mir betreut und erzogen wird oder nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt, eine nderung der leistungsrelevanten familiren Verhltnisse eintritt (z.B. Geburt eines weiteren Kindes), Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbezge, Anwrterbezge und Zuschsse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften fr die Zeit der Beschftigungsverbote vor der Geburt eines weiteren Kindes zustehen, sich die Voraussetzungen fr den Geschwisterbonus ndern, die Anerkennung der Vertriebeneneigenschaft abgelehnt wird, in Adoptionspflegefllen die Annahme als Kind abgelehnt wird, sich die Hhe der Steuervorauszahlung ndert, eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfllt, der Partner im Ausland eine Erwerbsttigkeit aufnimmt. Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldstelle von meinem Arbeitgeber (Name, Anschrift, Tel. Nr.) ___________________________________________________________________________________________________________ weitere Ausknfte einholt, soweit diese fr die Entscheidung erforderlich sind. ja nein Es wird versichert, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollstndig sind und fr das Kind/die Kinder, fr das/die mit diesem Antrag Elterngeld beantragt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behrde fr den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird. Von den Mitteilungspflichten und den Ausfhrungen im Infoblatt zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen.

Hinweise
Die von Ihnen erbetenen Angaben sind fr die Entscheidung ber Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gem 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben. Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle fr die Sachaufklrung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungstrger die Leistung nach 66 SGB I ganz oder teilweise versagen. Das Elterngeld ist beim Trger der Sozialleistung in Hhe des jeweiligen Mindestbetrages nicht pfndbar. Es ist steuerfrei, unterliegt aber dem Progressionsvorbehalt des 32b EStG. Nach Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres werden die Daten ber die in einem Kalenderjahr gewhrten Leistungen und die Dauer des Leistungsbezuges fr jeden Elterngeldempfnger unter Angabe seiner steuerlichen Identifikationsnummer (ID-Nummer) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch amtlich bestimmte Datenfernbertragung an die Finanzverwaltung bermittelt. Durch die bargeldlose Zahlung erhalten die Banken Kenntnis von der Tatsache, dass Sie Elterngeld erhalten. Elterngeld ist keine Geldleistung fr Kinder im Sinne des 850k Abs.2 Nr.3 ZPO und daher im Falle einer Kontopfndung -auch bei Bestehen eines Pfndungsschutzkontos- nicht geschtzt. Bitte berprfen Sie nochmals, ob Ihre Angaben richtig und vollstndig sind. Der zweite Elternteil ist zum Ausfllen der Seiten 1 und 2 und zur Unterschrift dieses Antrages verpflichtet, auch wenn er selbst keinen Antrag auf Elterngeld stellt. Fr Rckfragen wren Sie telefonisch unter bzw. per e-mail zu erreichen. -

Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollstndiger, unterlassener oder verspteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht gewhrt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurckgefordert. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt oder mit Bugeld geahndet. Ort, Datum __________________________ Unterschrift des Elternteils 1 __________________________ Unterschrift des Elternteils 2 __________________________
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder Pflegers

Anlagen
ORIGINAL - Geburtsbescheinigung fr "Elterngeld" Kopien der Personalausweise beider Elternteile Kopien des Reisepasses mit Aufenthaltstitel oder Freizgigkeitsbescheinigung (EU) und Meldebescheinigung

Erklrung zum Einkommen (nichtselbstndig Beschftigte)

Kopien der monatlichen Lohn-/Gehaltsbescheinigung Besttigung Arbeitgeber ber die Vereinbarung zur Elternzeit Bitte beachten: Elterngeld wird fr Lebensmonate des Kindes gewhrt. Nachweis Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld Bescheinigung der Krankenkasse ber das Mutterschaftsgeld nach Geburt des Kindes, ggf. Negativbescheinigung Kopie(n) der Geburtsurkunden weiterer Kinder im Haushalt (Geschwisterbonus)

Erklrung zum Einkommen (selbstndig Beschftigte)

Kopie des Einkommensteuerbescheides Kopie des Steuervorauszahlungsbescheides Nachweis Pflichtbeitrge zur Sozialversicherung Einnahmen-berschuss-Rechnung Antrag Bundeselterngeld - BEEG - Seite 4 von 4 11/12