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An das Finanzamt

IdNr. Antragstellende Person / Ehemann Ehefrau

Dieser Antrag ist nur erforderlich, wenn Ihre steuerpflichtigen Kapitalertrge 801 (bei Ehegatten 1.602 ) jhrlich bersteigen. Ansonsten reicht ein Freistellungsauftrag an Ihr Kreditinstitut aus. Eine Bescheinigung wird nicht erteilt in Fllen des Verlustabzugs.

ANTRAG
auf Ausstellung einer Nichtveranlagungs- (NV-) Bescheinigung ( 44a Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 EStG)

Zeile

Die NV-Bescheinigung soll erstmals fr das Jahr 20

gelten.

Allgemeine Angaben 1
Antragstellende Person (bei Ehegatten: Ehemann) Name 2
Vorname Ausgebter Beruf Telefonisch tagsber erreichbar unter Nr. Geburtsdatum

3
Strae, Hausnummer

4
Postleitzahl Wohnort
Verwitwet seit dem Geschieden seit dem Dauernd getrennt lebend seit dem

5
Verheiratet seit dem

6 Ehefrau
Vorname Geburtsdatum Ausgebter Beruf Telefonisch tagsber erreichbar unter Nr.

7
ggf. abweichender Name

8
Bei abweichendem Wohnsitz: Strae, Hausnummer

9
Postleitzahl Wohnort

10 Steuerlich zu bercksichtigende Kinder Vorname des Kindes 11 12 13 14 15


Strae, Hausnummer

(ggf. auch abweichender Familienname)

Geburtsdatum

Bei Kindern ab 18 Jahren: steuerlich zu bercksichtigen, weil

Die NV-Bescheinigung soll nicht mir / uns zugesandt werden, sondern: Name
Vorname

16
Postleitzahl Wohnort

17 18 19 Steuernummer 20 Wurde bereits frher eine NV-Bescheinigung erteilt? Nein Ja, vom Finanzamt 21 fr die antragstellende Person / Eheleute Ordnungsnummer gltig bis 31.12. Antragstell. Person/Eheleute Steuernummer Wurden Sie bisher zur Einkommensteuer veranlagt? Nein Ja, beim Finanzamt Wurde (Wird) fr das Vorjahr ein Antrag auf Veranlagung zur Einkommensteuer gestellt? Nein Ja, beim Finanzamt

Bentigte NV-Bescheinigungen
22 Anzahl der bentigten Bescheinigungen

NV 1 A
Okt. 2011

-2Zeile

Bitte unbedingt ausfllen. Ihr Antrag kann sonst nicht bearbeitet werden!

Angaben zum voraussichtlich zu versteuernden Einkommen 1 2 20 Einknfte aus Land- und Forstwirtschaft
(fr das in Zeile 1 genannte Jahr) 31 32 33

Antragstellende Person (bei Ehegatten: Ehemann) EUR

Ehefrau EUR

Einknfte aus Gewerbebetrieb Einknfte aus selbstndiger Arbeit Einknfte aus nichtselbstndiger Arbeit
Bruttoarbeitslohn (ohne Versorgungsbezge) aus allen Dienstverhltnisse Werbungskosten, wenn mehr als 1.000 Versorgungsbezge (Ruhegehlter, Pensionen)
Antragstellende Person / Ehemann Ehefrau

34 35 36

37 38 39 40 41

Beginn des Versorgungsbezugs


Werbungskosten, wenn mehr als 102

Einknfte aus Kapitalvermgen


a) Dividenden, Zinsen usw. 3 b) Veruerungsgewinne

- Sparer-Pauschbetrag wird vom Finanzamt bercksichtigt -

Einknfte aus Vermietung und Verpachtung Sonstige Einknfte, 4 insbesondere


a) Leistungen (Renten und Einmalzahlungen) aus gesetzlichen Rentenversicherungen, aus landwirtschaftlichen Alterskassen und aus berufsstndischen Versorgungseinrichtungen Beginn der Rente b) Leistungen (Renten und Einmalzahlungen) aus brigen Renten (z. B. private Rentenversicherungen) Beginn der Rente Die Rente erlischt mit dem Tod von Die Rente erlischt / wird umgewandelt sptestens am c) Leistungen aus Altersvorsorgevertrgen und aus der betrieblichen Altersversorgung d) Einnahmen aus anderen wiederkehrenden Bezge (z. B. Sonderausgaben, auergewhnliche Belastungen) Voraussichtliche nderungen in den beiden auf das o. a. Kalenderjahr folgenden Jahren.

42 43 44 45 46 47 48 49

Weitere Angaben

- ggf. auf besonderem Blatt -

Hinweis: Das Bundeszentralamt fr Steuern ist berechtigt, die Hhe Ihrer Kapitalertrge dem fr Sie zustndigen Finanzamt und den Sozialleistungstrgern mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, die ausgestellte NV-Bescheinigung an das Finanzamt zurckzugeben, wenn die Voraussetzungen fr ihre Erteilung weggefallen sind. Bei der Anfertigung dieses Antrags hat mitgewirkt:
(Name, Anschrift, Telefon) (Unterschrift der antragstellenden Person / des Ehemanns; bei minderjhrigen Kindern: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters) (Unterschrift der Ehefrau)

Ort, Datum

Antrge bitte unterschreiben. Bei Ehegatten ist die Unterschrift von Ehemann und Ehefrau erforderlich.
Hinweis nach den Datenschutzgesetzen: Die angeforderten Daten werden auf Grund der 149 ff. Abgabenordnung in Verbindung mit 44a Abs. 2 EStG verlangt.

Sie haben grundstzlich Anspruch auf die Ausstellung einer NV-Bescheinigung, wenn Ihr Einkommen einschlielich der Kapitalertrge im Kalenderjahr den Grundfreibetrag je Person nicht bersteigt. Die NV-Bescheinigung wird regelmig fr drei Jahre ausgestellt.
1 Fr minderjhrige Kinder mit eigenen Einnahmen aus Kapitalvermgen, fr die eine NV-Bescheinigung ausgestellt werden soll, ist vom gesetzlichen Vertreter jeweils ein gesonderter Antragsvordruck auszufllen. 2 Auch Einknfte, die voraussichtlich negativ sind, sind hier einzutragen. 3 Anzugeben sind die Bruttoeinnahmen, also einschlielich einer etwa einzubehaltenden Kapitalertragsteuer. 4 Anzugeben sind die Bruttoeinnahmen, also einschlielich der bei der Auszahlung einbehaltenen Beitragsanteile zur Kranken- und Pflegeversicherung. 5 Bitte Leistungsmitteilung beifgen.