Träger:

Name und Adresse: Dst : Jobcenter Berlin Mitte

Olha Krynytska
OrgZ : 218.L
Darwinstr. 14-18
10589 Berlin Geb-Dat 24.01.1963
:
KuNr : 962D829637
Erklärungsbogen zur Teilnahme an einer Maßnahme zur Aktivierung und beruflichen
Eingliederung nach § 16 Abs. 1 SGB II i.V.m. § 45 SGB III

1 Maßnahmebeginn: Maßnahmeende:
2. Entstehen Ihnen durch die Teilnahme Fahrkosten? ja

(Fahrkosten werden in Höhe des Betrages, der bei Benutzung eines regelmäßig verkehrenden nein
öffentlichen Verkehrsmittels der niedrigsten Klasse des zweckmäßigsten öffentlichen Ver-
kehrsmittels zu zahlen ist, erstattet.
Bitte beachten Sie: Bei Einzelterminen werden die Kosten für die Einzelfahrscheine für die Hin-
und Rückfahrt erstattet. Wenn die Fahrkosten für die Einzeltermine pro Kalendermonat die
Kosten für das Berlin-Ticket-S überschreiten, wird pauschal das Berlin-Ticket-S erstattet.)

3 Entstehen Ihnen durch die Teilnahme Sonstige Kosten? ja

(Sonstige Kosten, die durch die Maßnahmeteilnahme zusätzlich anfallen >> Nachweise / Belege sind beizufügen >> nein
Klären Sie mit Ihrer Integrationsfachkraft bitte vor Entstehung der Kosten, ob eine Kostenerstattung möglich ist)

Wenn ja: Art der Kosten ________________ / Höhe der Kosten ____________ EUR
4 Werden durch die Teilnahme an der Maßnahme Kosten für die Betreuung Ihrer ja
Kinder ausgelöst?
(Kinderbetreuungskosten, die durch die Maßnahmeteilnahme zusätzlich anfallen nein
Nachweise: Anmeldung bei der Minijob-Zentrale oder Kostenbescheid vom Land Ber-
lin)

Angaben zu Kinderbetreuungskosten für ständig in Ihrem Haushalt lebende Kinder:

Name des Kindes Geburtsdatum
Name und Anschrift der Person oder Einrichtung, die das Kind betreut:

Kinderbetreuungskosten vom bis (Tag/ Monat/

entstehen: Jahr)

Name des Kindes Geburtsdatum

Name und Anschrift der Person oder Einrichtung, die das Kind betreut:

Kinderbetreuungskosten vom bis (Tag/ Monat/

entstehen: Jahr)
 Bei mehr als 2 zu berücksichtigenden Kindern bitte Angaben auf einem geson-
derten Blatt machen.
Wurden für o. g. Kind(er) durch eine andere Person Betreuungskosten bei einer Agen- ja
tur für Arbeit bzw. einem Träger der Grundsicherung beantragt? nein

Wenn ja: Name des Kindes/ der

Kinder:
5 Angabe der Kontodaten, auf welches Konto die Kostenerstattungsbeträge überwiesen werden
sollen!
(Beachten Sie: Der formlose Verweis von Ihnen auf das Konto für Ihre Bürgergeld-Zahlungen ist nicht zulässig! Eine Kostenerstattung
als Barzahlung ist nicht möglich. Eine vollumfängliche Kostenerstattung erfolgt ohne Bescheid.)

Vorname & Familienname Kontoinhaber*in: Name der Bank:

IBAN: BIC:

6 Erklärung und Unterschrift

Ich versichere, dass meine Angaben zutreffen. Änderungen werde ich unverzüglich anzeigen. Den
Gutschein zu meiner Teilnahme an der Maßnahme zur Aktivierung und beruflichen Eingliederung
habe ich erhalten und von den Hinweisen sowie Inhalten darin Kenntnis genommen. Mir ist be-
kannt, dass Zeugnisse / Beurteilungen und für die Arbeitsvermittlung oder die Gewährung von
Leistungen notwendige Mitteilungen vom Träger im erforderlichen Umfang an das Jobcenter Ber-
lin Mitte weitergeleitet werden und dass mir ein Recht auf Einsicht in Zeugnisse / Beurteilungen
zusteht. Im Übrigen habe ich u.a. die Hinweise zum Datenschutz im Merkblatt „Bürgergeld –
Grundsicherung für Arbeitsuchende – SGB II“ zur Kenntnis genommen. Das Merkblatt findet sich
unten rechts auf www.jobcenter.digital in der Rubrik „Downloads“.
Meine Ansprüche auf Übernahme der Trägerkosten für die Teilnahme an der Maßnahme trete ich
im Sinne des § 53 SGB I in vollem Umfang an den Träger der Maßnahme ab.
Datum Unterschrift der Teilnehmerin / des Teilnehmers

!!! BITTE BEACHTEN SIE (Checkliste) !!!:

Die Maßnahme darf erst starten, wenn Ihnen ein schriftlicher Bewilligungsbescheid zuge-
stellt wurde oder Sie von Ihrer Integrationsfachkraft telefonisch die Startbestätigung erhal-
ten haben.

Weitere Hinweise
→ zur Einlösung des Gutscheins müssen folgende Unterlagen zwingend vorliegen:
✓ Vom Maßnahmeträger ausgefüllte, unterschriebene und abgestempelte „Aktivierungs- und
Vermittlungsgutschein – Trägerbestätigung“ plus dazugehöriger Anlage,
✓ Teilnehmervertrag/Teilnehmervereinbarung mit Angaben zu den Maßnahmekosten (bzw. alter-
nativ Vermerk des Trägers über die maximalen Maßnahmekosten auf der Trägerbestätigung,
✓ Ausgefüllter und unterschriebener Erklärungsbogen – ggf. mit den erforderlichen Nachweisen
bei Beantragung von Kinderbetreuungskosten
→ Reichen Sie benötigte Unterlagen nicht oder unvollständig oder unvollständig ausgefüllt ein, muss
die Erstattung/Bezahlung der Ihnen entstehenden Kosten versagt werden. Versagt bedeutet, eine Er-
stattung/Bezahlung der Ihnen entstehenden Kosten erfolgt erst dann, wenn tatsächlich alle benötigten
Unterlagen vollständig ausgefüllt dem Jobcenter Berlin Mitte vorliegen.