American Express

American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main Registergericht Frankfurt am Main, HRB 57783
Kartenantragsformular
(10.2013)
AMERICAN EXPRESS CORPORATE CARD
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American Express
American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main Registergericht Frankfurt am Main, HRB 57783
WICHTIGE HINWEISE zum Ausfllen des Formulars und zur Identizierung (siehe 4. Schritt)
1. Schritt
Bitte fllen Sie das Kartenantragsformular vollstndig aus. Sie knnen dies bequem direkt im PDF am Bildschirm tun. Der grau hinter-
legte erste Teil des Formulars wird von Ihrem Kundenbetreuer ausgefllt und dient nur Ihrer Information. Bitte tragen Sie unbedingt Ihre
Firmenkundennummer ein. Falls Ihnen diese Nummer nicht bekannt ist, sprechen Sie bitte Ihren Programmadministrator an.
2. Schritt
Bitte unterschreiben Sie das ausgedruckte Formular unter 6. Besttigung und Antragsausfertigung, Punkt 6.1 Unterschrift
des Antragstellers.
5. Schritt
Senden Sie das Formular mit Anlagen an die Faxnummer: 069 9797-2236
oder per Post an: American Express Services Europe Ltd., Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main
3. Schritt
Leiten Sie das Formular anschlieend an Ihren Vorgesetzten bzw. die zustndige Stelle in Ihrem Unternehmen weiter. Lassen Sie das
Kartenantragsformular unter 6. Besttigung und Antragsausfertigung, Punkt 6.2, mit dem Firmenstempel versehen und von Ihrem
Vorgesetzten gegenzeichnen.
4. Schritt Identizierung
Bitte lassen Sie Ihre Identitt besttigen. Sie haben dafr unterschiedliche Mglichkeiten klren Sie bitte vorher mit Ihrem
Unternehmen, welches Verfahren dafr vorgesehen ist. Fr jedes Verfahren ist der Ablauf genau beschrieben. Alle Unterlagen
zur Identizierung nden Sie entweder im Intranet Ihres Unternehmens oder Sie erhalten sie direkt von Ihrem Programm-
administrator/Travel-Manager.
Bankident-Verfahren
Die Identizierung erfolgt durch eine Bank.
Fllen Sie das Formular zur Identizierung durch eine Bank aus.
Legen Sie dieses Formular zusammen mit Ihrem gltigen Personalausweis oder Reisepass in einer Bankliale vor.
Nach erfolgter Identizierung besttigt der Bankmitarbeiter Ihre Identitt mit seiner Unterschrift.
Das vollstndig ausgefllte und unterschriebene Antragsformular geht per Post oder Fax an die unten genannte Adresse
bzw. Faxnummer.
Postident-Verfahren
Die Identizierung erfolgt durch die Deutsche Post AG.
Legen Sie den Postident-Coupon zusammen mit Ihrem gltigen Personalausweis oder Reisepass in einer Postliale vor.
Ein Postmitarbeiter fllt ein Formular aus und besttigt Ihre Identitt mit seiner Unterschrift.
Sie unterschreiben dieses Formular ebenfalls vor Ort. Damit ist die Identizierung fr Sie abgeschlossen.
Die Post bermittelt den Postident-Coupon und das Formular an American Express.
Sie knnen den vollstndig ausgefllten und unterschriebenen Kartenantrag ebenfalls der Post bergeben, die ihn fr
Sie verschickt.
Oder Sie senden den vollstndig ausgefllten und unterschriebenen Kartenantrag per Fax an die unten genannte Faxnummer.
Unternehmensinterne Identizierung (soweit in Ihrem Unternehmen verfgbar)
Die Identizierung erfolgt durch einen Identizierungsverantwortlichen in Ihrem Unternehmen (zuverlssiger Dritter).
Dies wurde durch eine vertragliche Vereinbarung geregelt. Wer der Identizierungsverantwortliche in Ihrem Unternehmen
ist, erfahren Sie von Ihrem Programm administrator/Travel-Manager.
Legen Sie dem Identizierungsverantwortlichen diesen Antrag zusammen mit Ihrem gltigen Personalausweis oder
Reisepass vor.
Der Identizierungsverantwortliche besttigt Ihre Identitt mit seiner Unterschrift direkt auf dem Kartenantragsformular
unter 6. Besttigung und Antragsausfertigung, Punkt 6.3.
Das vollstndig ausgefllte und unterschriebene Antragsformular geht per Post oder Fax an die unten genannte Adresse
bzw. Faxnummer.
Bitte beachten Sie, dass Ihr Kartenantragsformular erst mit Eingang der Identizierungsdokumente bearbeitet werden kann.
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American Express
American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main Registergericht Frankfurt am Main, HRB 57783
GEPS 130447
Kartentyp: Unternehmensinterne Identizierung:
Rechnungsstellung: Haftungsoption: FL CL IL
AMERICAN EXPRESS CORPORATE CARD
American Express
Corporate Card Ja Nein
American Express
Corporate Gold Card
American Express
Corporate Platinum Card
individuelle Rechnungsstellung (IB) und individuelle Zahlung (is)
Die Abrechnungen fr die vom Karteninhaber gettigten Belastungen werden an den jeweiligen
Karten inhaber gesandt. Die Zahlung erfolgt direkt durch den einzelnen Karteninhaber.
individuelle Rechnungsstellung (IB) und zentrale Zahlung (cs)
Die Abrechnungen fr die vom Karteninhaber gettigten Belastungen werden an den jeweiligen
Karten inhaber gesandt. Die Zahlung erfolgt durch das Unternehmen.
volle Unternehmenshaftung (FL)
Ihr Unternehmen haftet uns gegenber alleine fr alle Belastungen. Eine Ausnahme gilt insoweit fr
Bargeldauszahlungen, sofern wir mit Ihnen und Ihrem Unternehmen vereinbart haben, dass sie fr
Bargeldauszahlungen gesamtschuldnerisch mit Ihrem Unternehmen haften.
zentrale Rechnungsstellung (CB) und zentrale Zahlung (cs)
Die Abrechnungen fr die vom Karteninhaber gettigten Belastungen werden an das Unter-
nehmen gesandt. Die Zahlung erfolgt durch das Unternehmen.
Angaben zur Bankverbindung
Name des Kreditinstituts
Sitz des Kreditinstituts
BIC (8 oder 11 Stellen)
IBAN (22 Stellen)
Name des Bankkontoinhabers
Vorname des Bankkontoinhabers
SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermchtige American Express Services Europe Ltd.,
Zweigniederlassung Frankfurt am Main (,,American Express), Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut
an, die von American Express auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulsen. Ja Nein
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Unterschrift des Bankkontoinhabers
2. Angaben zum Unternehmen
Unternehmen/Gesellschaft
Rechtsform
Abteilung
Strae und Hausnummer
PLZ Ort
Land
Telefon (inkl. Landes- u. Ortsvorwahl)
Die American Express Corporate Card knnen nur Mitarbeiter von Unternehmen beantragen, mit denen eine
entsprechende Rahmenvereinbarung besteht. Es gilt das Jahresentgelt gem Preis- und Leistungsver-
zeichnis, sofern nicht mit dem Unternehmen in der Rahmenvereinbarung eine hiervon abweichende
und fr Sie gnstigere Regelung vereinbart ist. Die von Ihnen beantragte Corporate Card wird unter der
mit dem Unternehmen geschlossenen Rahmenverein barung ausgestellt. Der Bestand des Kartenvertrags ist
daher vom Fortbestehen der Rahmenvereinbarung mit dem Unternehmen abhngig.
Ihre Firmenkundennummer:
Bitte unbedingt angeben.
1. Persnliche Angaben des Mitarbeiters
Frau Herr Titel
Name
Vorname
Geburtsname der Mutter (Sicherheitskennwort, Angabe freiwillig)
Strae und Hausnummer (private Wohnanschrift)
PLZ Ort
Land
Telefon geschftlich (inkl. Landes- u. Ortsvorwahl)
Telefon mobil (inkl. Landesvorwahl)
E-Mail-Adresse (geschftlich)
Fortsetzung E-Mail-Adresse
Geburtsdatum (TT/MM/JJ) Staatsangehrigkeit (Bitte verwenden Sie keine Abkrzungen.)
Geburtsort
Position
Kostenstelle Personalnummer
Brutto-Jahreseinkommen ber
23.000, 30.500, 51.000, unter 23.000,:
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Corporate Card individuelle Haftung, individuelle Rechnungsstellung (IB) und individuelle Zahlung (is)
Sie haften alleine fr smtliche gettigten Belastungen, mit Ausnahme von Bargeldauszahlungen, fr die das
Unternehmen gem der Rahmenvereinbarung mit haftet.
individuelle Haftung (IL)
Gesamte Inhalte lschen Change language
American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main Telefon 069 9797-1000
Registergericht Frankfurt am Main, HRB 57783 Geschftsleitung: Thomas Nau (Vorsitzender), Bjrn Hoffmeyer Zweigniederlassung einer Gesellschaft mit beschrnkter Haftung nach dem Recht
des Vereinigten Knigreichs mit Sitz in London Directors: David Bailey, Paul Hargreaves, Russell Nickson, Emily E. Turner, Brendan G. Walsh, Colin Walsh Registrar of Companies for England and
Wales, Cardiff, No. 1833139 www.americanexpress.de
American Express Services Europe Limited hlt eine Erlaubnis der Financial Conduct Authority in London, Grobritannien, zur Erbringung von Zahlungsdiensten gem den Vorschriften ber die
Erbringung von Zahlungsdiensten 2009 (Referenznummer 415532). Glubiger Identifikationsnummer (DE19ZZZ00000437097).
American Express
GEPS 130447
AMERICAN EXPRESS CORPORATE CARD
6. Besttigung und Antragsausfertigung
6.1 Ich besttige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und beantrage die Ausstellung einer
American Express Corporate Card.
Ich verpichte mich im Fall der Kndigung der Corporate Card sowie im Fall des Ausscheidens
aus dem Unternehmen die Corporate Card unverzglich zu vernichten.
Ich besttige hiermit gem Geldwschegesetz fr persnliche Ausgaben auf eigene Rechnung
und fr Firmenausgaben auf Rechnung des angegebenen Unternehmens zu handeln.
Mit der bernahme der persnlichen Haftung fr die von mir gettigten Ausgaben bin ich einverstanden.

Datenschutzrechtliche Einwilligung: American Express ist berechtigt, die fr die Ausstellung und
Benutzung der Corporate Card erforderlichen, allgemein gehaltenen Ausknfte bei Kredit instituten,
bei Kreditauskunfteien und meinem Arbeitgeber einzuholen.
Ich ermchtige American Express, meine persnlichen Daten an Priority Pass PO Box 120,
Croydon, CR9 4NK, England weiter zuleiten, damit die zur Karte gehrigen Leistungen angeboten
werden knnen.
Von den beigefgten Mitgliedschaftsbedingungen einschlielich der SCHUFA-Klausel habe ich Kenntnis
genommen und bin mit deren Geltung einverstanden.
Von den beigefgten Mitgliedschaftsbedingungen habe ich Kenntnis genommen und bin mit deren
Geltung einverstanden.
Des Weiteren besttige ich den Erhalt der wichtigen Hinweise bei Vertragsabschlssen im Fernabsatz
und bin auf das Recht zum Widerruf des Vertrages hingewiesen worden.
Name des Antragstellers
Vorname des Antragstellers
Unterschrift des Antragstellers
6.2 Aufgrund der Corporate Card Vereinbarung mit American Express besttigen wir als Unternehmen
hier mit per Unterschrift und Stempel die Firmenzugehrigkeit des Antragstellers.
Name des Unterzeichnenden in Druckschrift
Vorname des Unterzeichnenden in Druckschrift
Unterschrift Datum (TT/MM/JJ)
Firmenstempel
Unternehmensinterne Identizierung nur sofern vertraglich vereinbart
6.3 Hiermit besttigen wir per Unterschrift die Identitt des Antragstellers.
Name des Identizierungsverantwortlichen in Druckschrift
Vorname des Identizierungsverantwortlichen in Druckschrift
Unterschrift des Identizierungsverantwortlichen Datum (TT/MM/JJ)
3. Legitimation und Identizierung
Personalausweis Reisepass
Personalausweis-/Reisepassnummer Ausstellungsdatum (TT/MM/JJ)
Ausstellende Behrde
4. Sonstige Angaben
Kartennummer, falls bereits American Express Kartenmitglied. Das bisherige Eintrittsdatum wird
auf die neue Karte bertragen.
So soll mein Name auf der Karte erscheinen (max. 20 Stellen).
Die Karte wird per Kurier zugestellt.
Gewnschte Anschrift fr die Zustellung der Corporate Card:
Privatanschrift Geschftsanschrift
Eilige Karte: Ich bentige meine Corporate Card innerhalb von 5 Werktagen ab Eingang der Identizierungs-
dokumente (zzgl. Post zustellung). Aufgrund des hheren Arbeitsaufwands wird eine Bearbeitungs gebhr
von 25, Euro erhoben.
Eilige Karte: Ich bentige meine Corporate Card innerhalb von 5 Werktagen ab Eingang der Identizierungs-
dokumente (zzgl. Zustellung). Aufgrund des hheren Arbeitsaufwands wird eine Bearbeitungs gebhr von
40, Euro erhoben.
5. Wichtige Hinweise

Flligkeit:
Sofern nicht anders vereinbart, werden die Belastungen 28 Tage nach Zugang der Abrechnung per Lastschrift
von Ihrem oben angegebenen Bankkonto eingezogen.
Zusatzinformationen:
Zusammen mit diesem Kartenantrag haben Sie von Ihrem Unternehmen die gltigen Mitgliedschafts-
bedingungen sowie das Preis- und Leistungsverzeichnis inklusive der Hinweise bei Vertragsabschlssen
im Fernabsatz und Versicherungsbedingungen erhalten.
Online-Abrechnung:
Im Fall der individuellen Rechnungsstellung stellen wir Ihnen Ihre Abrechnungen online zur Ver fgung. Fr
den e-Rechnungsservice steht Ihnen eine zugangsgesicherte Website zur Verfgung. Bitte registrieren Sie
sich zum Abruf der Online-Abrechnungen einmalig auf unserer Website unter www.americanexpress.de/
konto-online und bestimmen Sie Ihren Benutzernamen sowie Ihr Kennwort (Sicherheitsinformationen).
Die Online-Abrechnung knnen Sie nach Bereitstellung jeweils durch Einloggen mittels Eingabe Ihrer Sicher-
heitsinformationen abrufen. Eine Papierrechnung werden wir Ihnen nicht zusenden, sofern wir von Ihnen
hierzu nicht eine ausdrckliche telefonische Weisung erhalten haben.
Falls Sie Fragen zur Registrierung haben, melden Sie sich bitte bei unserem Online-Service Team unter der
Telefonnummer 069 9797-1050.
PCN
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