Online-Antrag

für Ihre Autoversicherung

Kopie des Online-Antrags für Ihre Unterlagen 51500/16

Meine persönlichen Daten (Versicherungsnehmer)

Herr Robaas Yasin Barbarossaring 51 22.09.2003

Anrede/Titel/Vorname/Name Straße/Hausnummer Geburtsdatum

55118 Mainz single

PLZ Ort Familienstand

Schüler/in Sonstige Deutschland

Beruf Beschäftigungsverhältnis Staatsangehörigkeit

E-Mail-Adresse (optional) Telefonnummer (optional)

 Hiermit willige ich ein, dass CosmosDirekt* meine oben angegebene E-Mail-Adresse zu Werbezwecken nutzen darf. Ich bin bis
auf Widerruf mit der Nutzung meiner oben angegebenen E-Mail-Adresse für Kundenzufriedenheitsbefragungen und andere Wer-
bung für Produkte und Services (z. B. Versicherungsprodukte, Anlage- und Finanzierungsangebote, Vorteilsangebote, Lifestyle-
Themen) von CosmosDirekt* einverstanden. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft mit einer E-Mail an
info@cosmosdirekt.de widerrufen.
Mein Widerruf hat zur Folge, dass ich von CosmosDirekt* in Zukunft nicht mehr zu Werbezwecken (einschließlich Kundenzufrie-
denheitsbefragungen) per E-Mail kontaktiert werde und meine oben angegebene E-Mail-Adresse zu diesen Zwecken nicht mehr
verarbeitet wird.

 Hiermit willige ich ein, dass CosmosDirekt* meine oben angegebene Telefonnummer zu Werbezwecken nutzen darf. Ich bin bis
auf Widerruf mit der Nutzung meiner oben angegebenen Telefonnummer für Kundenzufriedenheitsbefragungen und andere Wer-
bung für Produkte und Services (z. B. Versicherungsprodukte, Anlage- und Finanzierungsangebote, Vorteilsangebote, Lifestyle-
Themen) von CosmosDirekt* einverstanden. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft mit einer E-Mail an
info@cosmosdirekt.de widerrufen.
Mein Widerruf hat zur Folge, dass ich von CosmosDirekt* in Zukunft nicht mehr zu Werbezwecken (einschließlich Kundenzufrie-
denheitsbefragungen) per Telefon kontaktiert werde und meine oben angegebene Telefonnummer zu diesen Zwecken nicht mehr
verarbeitet wird.

* Cosmos Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft, Cosmos Versicherung Aktiengesellschaft, Cosmos Finanzservice GmbH

Vertragskommunikation
Ja, ich möchte meinCosmosDirekt nutzen. Mein gewünschter Benutzername: yasinrobaas23@gmail.com

An diese E-Mail-Adresse erhalte ich eine Benachrichtigung, wenn wichtige Vertragsinformationen für
mich eingestellt wurden.

Ich wünsche folgenden Versicherungsschutz

Basis-Schutz

Kfz-Haftpflichtversicherung
mit 100 Mio. € Deckungssumme pauschal (max. 15 Mio. € pro Person) 62,33 €
Regionalklasse: 7, Typklasse: 18
Schadenfreiheitsklasse: SF4, Beitragssatz: 35 %

Gesamtbeitrag monatlich: 62,33 €

PID: 92945131 2000001394626 13.03.2023 Seite 1 von 6

Es ist möglich, dass wir Ihren Tarif ändern und damit auch Ihr Beitrag steigt. Einzelheiten dazu sind im
Abschnitt J.3 der Allgemeinen Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) geregelt.
Die Beiträge enthalten bereits die gesetzliche Versicherungsteuer. Der berechnete Beitrag gilt für
Versicherungsbeginne ab dem 02.01.2023.

Eine Deckungszusage können wir an dieser Stelle leider nicht erteilen.

Vorvertragliche Anzeigepflicht
Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Um-
stände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir
nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme, in Textform nach gefahrerheblichen Umständen
fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.

Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Unser Rücktrittsrecht
ist jedoch ausgeschlossen, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt
haben. In diesem Fall haben wir das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu
kündigen.

Im Fall eines Rücktritts nach Eintritt des Versicherungsfalls sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, es sei
denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die
Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht
ursächlich ist.

Unser Rücktrittsrecht wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und unser Kündigungsrecht sind
ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu
anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rück-
wirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode,
Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung die Prämie um mehr als 10 % oder schließen wir
die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines
Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung ohne Einhaltung einer Frist kündigen.

Unser Recht, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung mit der Folge der Vertragsnichtigkeit und Leistungs-
freiheit anzufechten, bleibt unberührt.

贀 Ja, hiermit bestätige ich, dass ich die vorstehenden Hinweise zur vorvertraglichen Anzeigepflicht
vollständig zur Kenntnis genommen habe und die folgenden Angaben nach bestem Wissen tätigen werde.

Ich möchte folgendes Fahrzeug versichern

Art und Verwendung: Pkw ohne Vermietung (zur Eigenverwendung)
PLZ Versicherungsnehmer: 55118
Erstzulassung: 14.03.2023
Amtl. Kennzeichen: liegt nicht vor
Auf mich/Halter zugelassen seit/ab: ja, 14.03.2023
Zulassungsbezirk/Region: Mainz
Fzg.-Ident.-Nr.: liegt nicht vor
Hersteller: MAZDA
Herstellernummer (HSN): 7118
Typschlüsselnummer (TSN): 235
Fahrzeugtyp: BJ (323 FLH 1.6)
Leistung: 72 kW
Aktueller Kilometerstand: 6.000 km
Fahrzeug geleast: nein

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Weitere Angaben zur Festlegung des Beitrags
Jährliche Fahrleistung: 6.000 km
(Eine Änderung ist nur zum Beginn des Versicherungsjahres möglich.)

Fahrer des Fahrzeugs: Versicherungsnehmer und/oder

Ehe-/Lebenspartner

Geburtsdatum des Versicherungsnehmers: 22.09.2003

Es nimmt derzeit ein 17-Jähriger am Begleiteten Fahren teil: nein

(Begleitete 17-jährige Fahrer werden ohne Aufschlag mitversichert.)

Halter des Fahrzeugs: Sie selbst

PLZ und Ort des Halters: 55118 Mainz

Rabatte und Sondertarife

Kundenbonus: Für mich oder eine in meinem Haus- nein
halt lebende Person besteht bereits eine weitere
Kfz-Versicherung (für Pkw, Motorrad oder Motorroller) oder
eine Lebensversicherung, Unfall-, Haftpflicht-, Hausrat-,
oder Wohngebäudeversicherung bei CosmosDirekt.

Ich bin Eigentümer einer selbstgenutzten Wohnung oder nein

eines selbstgenutzten Hauses:

Das Auto ist nachts (22:00 bis 06:00 Uhr) überwiegend in ja

einer abgeschlossenen Garage abgestellt:

In meinem Haushalt leben Kinder unter 15 Jahren: nein

(Das älteste im Haushalt lebende Kind ist bei Vertragsbeginn
jünger als 15 Jahre.)

Ich bin Beamter/-in: nein

Ich gehöre einer begünstigten Berufsgruppe an: nein

Sondertarif für begünstigte Berufsgruppen

Für Beamte, Richter, Berufssoldaten der Bundeswehr und deren Pensionäre sowie Personen folgender
spezieller Berufsgruppen: Öffentlich Bedienstete, Studenten, Akademiker, Fahrlehrer, Steuerberater,
Wirtschaftsprüfer, Unternehmensberater, Angestellte von Banken, Bausparkassen, Privatkliniken, Privat-
schulen, Verbraucherschutzorganisationen und im Innendienst von Versicherungen; Angestellte von ehemals
staatlichen Betrieben, die nach dem 01.01.1994 privatisiert wurden (z. B. Post, Bahn) und deren Rentner.

Meine Angaben zur Schadenfreiheitsklasse

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Fahrzeugwechsel zur CosmosDirekt Autoversicherung

Angaben zur bisherigen Versicherung:

Bisheriger Versicherer: wird nachgereicht
Versicherungsnummer bei bisherigem Versicherer: wird nachgereicht
Kennzeichen des bisherigen Fahrzeugs: wird nachgereicht

Anzahl gemeldeter Schäden Haftpflicht Vollkasko Teilkasko

seit 01.01. bis heute: 0 0 0

Den Versicherungsschein erstellen wir nach Ihren Angaben. Entscheidend für die Einstufung ist aber die
Bescheinigung Ihrer bisherigen Versicherungsgesellschaft. Zur Ergänzung und Überprüfung Ihrer Angaben
kann ein Datenaustausch mit anderen Versicherern erforderlich sein.

Ich wünsche folgenden Versicherungsbeginn und folgende Zahlungsperiode

Versicherungsbeginn: 14.03.2023, 00:00 Uhr

Versicherungsablauf: 01.01. des nächsten Jahres, 00:00 Uhr

Zahlungsperiode: monatlich

Die gewählte Zahlungsperiode hat Einfluss auf den zu zahlenden Versicherungsbeitrag.

Angaben zur Beitragszahlung

Zahlungsweise: Ermächtigung zum Beitragseinzug

SEPA-Lastschriftmandat (Ermächtigung zum Beitragseinzug):

Ich ermächtige die Cosmos Versicherung Aktiengesellschaft, 66101 Saarbrücken (Gläubiger-Identifikations-

nummer DE22ZZZ00000028673), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise
ich mein Kreditinstitut an, die von der Cosmos Versicherung Aktiengesellschaft auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen. Die Mandatsreferenz wird mir vor dem ersten SEPA-Lastschrifteinzug separat
mitgeteilt.

Ich bin damit einverstanden, dass die Frist, mit der mir der SEPA-Lastschrifteinzug spätestens vorab
angekündigt wird, auf 5 Tage verkürzt wird.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN: Name der Bank:

DE47550700240079109500 DEUTSCHE BANK

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Schlusserklärung des Versicherungsnehmers
Vertragsgrundlagen
Mit diesem Antrag gewährt CosmosDirekt vorläufigen Versicherungsschutz gemäß den hierfür geltenden
Bedingungen. Für meine beantragte Versicherung sind die Allgemeinen Bedingungen für die Kfz-Versiche-
rung (AKB) maßgebend, bei Abschluss der Schutzbrief-Versicherung auch die Allgemeinen Bedingungen für
die Schutzbrief-Versicherung sowie bei Abschluss der Verkehrs-Rechtsschutzversicherung auch die All-
gemeinen Bedingungen der Cosmos Verkehrs-Rechtsschutzversicherung. Die mir zum Ausdruck bzw.
Abspeichern zur Verfügung gestellten Versicherungsbedingungen zu der beantragten Versicherung sollten
von mir als wichtiges Dokument bis zum Ende der gewünschten Vertragslaufzeit aufbewahrt werden. Dies gilt
auch für die sonstigen Informationen. Darüber hinaus findet auf den Vertrag und die vorvertraglichen
Beziehungen das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Als Antragsteller bin ich einen Monat
an den Antrag gebunden, mein Widerrufsrecht bleibt hiervon unberührt. Der Vertrag kommt endgültig
zustande, wenn ich den Versicherungsschein erhalten habe und ich mein Widerrufsrecht nicht ausübe.

Vorvertragliche Anzeigepflicht
Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben den Versicherungsschutz gefährden können.
Nähere Einzelheiten hierzu habe ich den "Wichtigen Hinweisen zur Beantwortung der Antragsfragen"
entnommen.

Informationen zur Verwendung Ihrer Daten entnehmen Sie bitte den "Informationen zum Datenschutz".

Meine Datenschutzerklärung im Internet

Ich habe die Datenschutzerklärung im Internet gelesen und habe mich damit einverstanden erklärt, dass mir
CosmosDirekt auf mich zugeschnittene Services anbietet.

Vertragsinformationen und Antragskopie

Die Versicherungsbedingungen und – im Falle eines Vertragsschlusses – der Versicherungsschein werden
bei uns gespeichert und können Ihnen auch während der Vertragslaufzeit zur Verfügung gestellt werden.

踀 Antragskopie
踀 Wichtige Hinweise zur Beantwortung der Antragsfragen LWR 1 VVA (01.12)
踀 Informationsblatt zu Versicherungsprodukten VIB KFZ (01.18)
踀 Widerrufsbelehrung WBE COV (09.21)
踀 Kundeninformation der Cosmos Versicherung AG KIB KFZ (09.21)
踀 Anhang zur Kundeninformation für die Kfz-Versicherung PIB KFZ P (09.22)
踀 Beratungsprotokoll BP KFZ (02.18)
踀 Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung VWK 844 (09.22)
踀 Allgemeine Bedingungen für die Schutzbrief-Versicherung VWK 844 (09.22)
踀 Allgemeine Bedingungen der Cosmos Verkehrs-Rechtsschutzversicherung VWK 844 (09.22)
踀 Informationen zum Datenschutz LA 1226
踀 Dienstleisterliste Cosmos Versicherung AG LA 1222
踀
Den Antrag habe ich mit dem oben beschriebenen Inhalt verbindlich gestellt. Vor der Übermittlung des
Antrags wurde mir die Möglichkeit gegeben, die von mir gemachten Angaben zu überprüfen und ggf. zu
berichtigen. Ich habe das Dokument "Widerrufsbelehrung" gelesen und von meinem Widerrufsrecht Kenntnis
genommen. Ich habe mich für die Option entschieden, die Antragsinformationen herunterzuladen. Ich habe
die Antragsinformationen rechtzeitig vor Antragstellung gelesen und bin so über das Produkt informiert. Ich
habe mich bewusst dafür entschieden, den Antrag ohne weitere Bedenkzeit zu stellen.

So geht's weiter
Der Antrag für Ihre Autoversicherung ist bei uns eingegangen.

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Schritt 1
Sobald wir Ihren Antrag abschließend bearbeitet haben und Ihr Versicherungsschein für Sie bereitsteht,
informieren wir Sie umgehend per E-Mail.

Schritt 2
Ihr Versicherungsschein wird dann neben weiteren Dokumenten in Ihrem persönlichen Online-Bereich
meinCosmosDirekt hinterlegt.

Schritt 3
Wir empfehlen Ihnen, alle Dokumente zu speichern bzw. auszudrucken und sorgfältig aufzubewahren. Sofern
Sie noch keine persönlichen Zugangsdaten für meinCosmosDirekt haben, erhalten Sie diese in den nächsten
Tagen aus Sicherheitsgründen per Post.

Cosmos Versicherung Aktiengesellschaft Deutsche Bank CosmosDirekt

Registergericht Saarbrücken HRB 7461 BIC: DEUTDEDKXXX 66101 Saarbrücken
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Stefan Lehmann IBAN: DE05 3707 0060 0117 6544 01
Vorstand: Benedikt Kalteier (Vorsitzender),
Christoph Gloeckner, Roland Stoffels Telefon 0681-9 66 66 66
USt-IdNr.: DE 811233781 Sitz der Gesellschaft: Saarbrücken www.cosmosdirekt.de

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Wichtige Hinweise für die Zulassung Ihres Fahrzeugs
(mit ständigem amtlichen Kennzeichen)
(kein Kurzzeitkennzeichen)
Ihre elektronische Versicherungsbestätigung (eVB) zur Kfz-Zulassung
Die Daten zur Zulassung eines Kraftfahrzeugs (An- bzw. Ummeldung oder
Wiederzulassung nach Außerbetriebsetzung) werden von den Zulassungs-
behörden anhand einer Versicherungsbestätigung auf elektronischem Wege
verarbeitet. Sie benötigen daher zur Zulassung Ihres Fahrzeugs nur diese
elektronische Versicherungsbestätigung (eVB):
CDS663U für Pkw ohne Vermietung (zur Eigenverwendung).
Gültig bis zum 13.06.2024. Sollten Sie Ihr Fahrzeug bis zu diesem Datum nicht
zugelassen haben, rufen Sie uns einfach an.
Mit dieser eVB können Sie nur Pkw ohne Vermietung (zur Eigenverwendung)
versichern. Nicht versicherbar sind z. B. drei- bzw. vierrädrige
Krafträder/Leichtfahrzeuge, Trikes, Quads, ATVs oder Oldtimer-Krafträder.
Ihr vorläufiger Versicherungsschutz (bei Zulassung mit ständigem amtlichen
Kennzeichen)
Ab dem Tag der Zulassung haben Sie vorläufigen Versicherungsschutz in der
Kfz-Haftpflichtversicherung mit 100 Mio. € pauschal (max. 15 Mio. € pro Person).
Dieser Schutz gilt auch für Fahrten mit dem ungestempelten Kennzeichen im
Zusammenhang mit dem Zulassungsverfahren. Nehmen Sie einfach die
eVB-Card zur Zulassungsstelle oder Ihrem Autohändler mit.
Bitte beachten Sie die nebenstehenden Allgemeinen Bedingungen für den
vorläufigen Versicherungsschutz in der Kfz-Versicherung.
Bei Fragen sind wir rund um die Uhr für Sie erreichbar unter 0681-9 66 66 66.
Einfach - schnell - flexibel online abschließen!
Unter www.meincosmosdirekt.de haben wir alle Angebote für Sie gespeichert.
Noch nicht registriert?
Nutzen Sie die Online-Vorteile - Angebote verwalten, ändern und direkt online
abschließen - und registrieren Sie sich jetzt unter www.meincosmosdirekt.de.
eVB-Card
Für die Zulassung Ihres Fahrzeugs benötigen Sie die folgenden Angaben. Nehmen Sie einfach diesen Abschnitt als Merkzettel zur
Zulassungsbehörde oder Ihrem Autohändler mit.
 eVB-Nummer: CDS663U
 Pkw ohne Vermietung (zur Eigenverwendung)
 Gültig bis zum 13.06.2024
 Ihr Fahrzeug wird nicht als Saisonkennzeichen zugelassen.
 Ihr Fahrzeug kann auch auf einen anderen Halter zugelassen werden.
 Ihr Fahrzeug wird nicht mit einem Kurzzeitkennzeichen zugelassen.
Der vollständige Versicherungsschutz beginnt mit dem Eingang Ihres Antrags bei CosmosDirekt.
Weitere Informationen erhalten Sie unter: www.cosmosdirekt.de oder rund um die Uhr unter 0681-9 66 66 66
Allgemeine Bedingungen für den vorläufigen
Versicherungsschutz in der Kfz-Versicherung
Wenn Sie die von uns genannte elektronische Versicherungsbestätigungs-Nu-
mmer (oder unsere Versicherungsbestätigung) für die Zulassung Ihres Fahr-
zeugs verwenden, erkennen Sie folgende Vereinbarungen als verbindlich an:
1. Es gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Kfz-Versicherung (AKB) sowie
das Recht der Bundesrepublik Deutschland.
2. Mit der von uns genannten elektronischen Versicherungsbestätigungs-Nu-
mmer (oder unserer Versicherungsbestätigung) bieten wir Ihnen vorläufigen
Versicherungsschutz nur in der Kfz-Haftpflichtversicherung. Bei Zulassung
eines Pkw gilt dabei der Basis-Schutz.
3. Der in Ihrem Versicherungsschein genannte erste oder einmalige Beitrag
wird sofort mit Zugang Ihres Versicherungsscheins fällig. Sie haben diesen
Beitrag dann unverzüglich zu zahlen.
4. Sobald Sie den ersten oder einmaligen Beitrag gezahlt haben, geht der vor-
läufige in den endgültigen Versicherungsschutz über.
5. Ihr vorläufiger Versicherungsschutz entfällt rückwirkend, wenn wir Ihren
Antrag auf Kfz-Versicherung unverändert angenommen haben und Sie den im
Versicherungsschein genannten ersten oder einmaligen Beitrag nicht unver-
züglich nach Zugang des Versicherungsscheins bezahlt haben. Sie haben dann
von Anfang an keinen Versicherungsschutz; dies gilt nur, wenn Sie die nicht
unverzügliche Zahlung zu vertreten haben.
6. Sie und wir sind berechtigt, Ihren vorläufigen Versicherungsschutz ohne Ein-
haltung einer Frist zu kündigen. Unsere Kündigung wird erst nach Ablauf von
zwei Wochen ab Zugang bei Ihnen wirksam.
7. Ihr vorläufiger Versicherungsschutz endet ebenfalls, wenn Sie den Versich-
erungsvertrag nach § 8 Versicherungsvertragsgesetz widerrufen, und zwar mit
dem Zugang Ihrer Widerrufserklärung bei uns. Im Falle der vorzeitigen Beendi-
gung (durch Kündigung oder durch Widerruf) haben wir für den Zeitraum des
vorläufigen Versicherungsschutzes Anspruch auf einen der Laufzeit entsprech-
enden Teil des Beitrags.
Was gilt bei Sanktionen und Embargos?
Es besteht – unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen – Versicherungs-
schutz nur, soweit und solange dem keine auf die Vertragsparteien direkt an-
wendbaren Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der
Europäischen Union oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen.
Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos
der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit dem nicht Rechtsvorschriften der
Europäischen Union oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen.