DKV Deutsche Krankenversicherung AG

DKV AG - 50594 Köln

Ihr Ansprechpartner:
Kundenservice Center
Frau Tel 0 800 / 3 58 37 46*
Gunel Huseynova Fax 0180 578-6000**
Am Burghof 30 service@dkv.com
www.dkv.com
53840 Troisdorf
*gebührenfrei
**14 ct/Min.: dt. Festnetz,
max. 42 ct/Min.: dt. Mobilfunknetze

9. März 2023


           

Sehr geehrte Frau Huseynova,

vielen Dank, dass Sie sich für uns entschieden haben.

Wir bieten den Menschen überall dort, wo es um ihre Gesundheit geht, überzeugende Lösungen an. Es reicht uns nicht,
nur Rechnungen zu erstatten. Als Gesundheitsversicherer bieten wir beste Gesundheitsleistungen, Gesundheitsservices
und medizinische Versorgung aus einer Hand. Sie haben mit uns den führenden Gesundheitsexperten mit
herausragender Marktkenntnis an Ihrer Seite. Auf unsere Leistungsstärke können Sie vertrauen.

Heute erhalten Sie die folgenden Unterlagen:

- die Versicherungsurkunde

Die dazugehörigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) haben Sie schon erhalten.

Den Beitrag buchen wir jährlich von folgendem Konto ab:

Kontoinhaber Huseynova, Gunel

IBAN DE39370502991001121385
Geldinstitut Kreissparkasse Köln

Wann erhalte ich meine Versicherungsnummer? Diese erhalten Sie mit der Abbuchung des ersten Beitrages. In der
Zusammenarbeit mit den Geldinstituten sind wir an Terminen gebunden. Deshalb kann es sein, dass wir mit dem
Abbuchen der Beiträge erst ab dem nächsten Monat beginnen. Aber keine Sorge, auf Ihren Versicherungsschutz hat das
keinen Einfluss. Bitte leisten Sie keine Zahlungen von sich aus.

Bei Fragen rufen Sie uns einfach an - wir sind gern für Sie da.

Unser Tipp: Interessante Informationen und Services bieten wir Ihnen auch im Internet. Unter www.dkv.com können
Sie alles rund um die DKV und Ihre Gesundheit abrufen. Schauen Sie doch mal rein - es lohnt sich!

DKV Deutsche Krankenversicherung AG Hausanschrift: Bankverbindung: UniCredit Bank

Vorsitzender des Aufsichtsrats: Theodoros Kokkalas DKV Deutsche Krankenversicherung AG, IBAN DE55 3702 0090 0003 7512 10
Vorstand: Dr. Clemens Muth (Vorsitzender), Aachener Straße 300, 50933 Köln BIC HYVEDEMM429
Frauke Fiegl, Christoph Klawunn, Heiko Stüber
Sitz: Köln, Handelsregister: Amtsgericht Köln Internet:
HRB 570, USt-ID DE123489120 www.dkv.com
Seite 2 zum Schreiben
vom 9. März 2023

Freundliche Grüße
DKV Deutsche Krankenversicherung AG

Versicherungsschein Versicherungsnummer
vom 9. März 2023

Ihre Versicherungsnummer teilen wir Ihnen zusammen

mit dem ersten Beitragsabruf mit. Bitte entnehmen Sie
diese Ihrem Kontoauszug.

Versicherungsnehmer: Gunel Huseynova

Vertragsstand ab: 01.03.2023

Den in diesem Versicherungsschein genannten Personen bieten wir Versicherungsschutz im Rahmen der aufgeführten
Tarife, der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der gesetzlichen Vorschriften. Besondere Vereinbarungen sind
nur verbindlich, wenn sie in diesem Versicherungsschein dokumentiert sind. Bitte beachten Sie die nachstehend
aufgeführten wichtigen Hinweise.

Versicherte Person: Gunel Huseynova

26.08.1995


    


FamilyMed RDN
Weltweit gültige Auslandsreise-Krankenversicherung. Versicherungsschutz besteht für die ersten acht
Wochen einer jeden Auslandsreise.
Ambulante Heilbehandlung, schmerzstillende konservierende Zahnbehandlung, stationäre
Heilbehandlung, Krankentransport, Rücktransport, 24-Stunden-Notruf-Service.

Versicherte Person: Emin Huseynov

13.09.1991


    


FamilyMed RDN
Weltweit gültige Auslandsreise-Krankenversicherung. Versicherungsschutz besteht für die ersten acht
Wochen einer jeden Auslandsreise.
Ambulante Heilbehandlung, schmerzstillende konservierende Zahnbehandlung, stationäre
Heilbehandlung, Krankentransport, Rücktransport, 24-Stunden-Notruf-Service.

Versicherte Person: Asnad Huseynli

15.12.2016


    


FamilyMed RDN
Weltweit gültige Auslandsreise-Krankenversicherung. Versicherungsschutz besteht für die ersten acht
Wochen einer jeden Auslandsreise.
Ambulante Heilbehandlung, schmerzstillende konservierende Zahnbehandlung, stationäre
Heilbehandlung, Krankentransport, Rücktransport, 24-Stunden-Notruf-Service.
SessionID 2BB5FBC8B94F45BAAAE429BBBD4D7E05
Seite 2 zur Versicherungsurkunde vom 9. März 2023

Versicherte Person: Khadija Huseynli

19.03.2019


    


FamilyMed RDN
Weltweit gültige Auslandsreise-Krankenversicherung. Versicherungsschutz besteht für die ersten acht
Wochen einer jeden Auslandsreise.
Ambulante Heilbehandlung, schmerzstillende konservierende Zahnbehandlung, stationäre
Heilbehandlung, Krankentransport, Rücktransport, 24-Stunden-Notruf-Service.

Jährlicher Gesamtbeitrag : 27,90 EUR

Besondere Vereinbarungen

Für Gunel Huseynova zu Tarif FamilyMed RDN gilt:

Dieser Tarif ist nach Art der Schadenversicherung kalkuliert und somit ein reiner Risikotarif. D.h. es werden keine
Alterungsrückstellungen angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Krankheitskostenanstieg
vorzufinanzieren. Der Beitrag wird bei diesem Tarif vielmehr nach Altersgruppen berechnet. Bei Erreichen einer neuen
Altersgruppe ist der jeweilige Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Bei einer Umstellung aus einer
gleichartigen Versicherung, in welcher Alterungsrückstellungen gebildet wurden, gilt Folgendes: Bis dahin angesparte
Alterungsrückstellungen werden in diesem Tarif "geparkt". Sie führen nicht zu einer Minderung des Beitrags. Bei
einem späteren Wechsel in einen gleichartigen Tarif, in welchem Alterungsrückstellungen gebildet werden, rechnen wir
die "geparkten" Alterungsrückstellungen an.

Für Emin Huseynov zu Tarif FamilyMed RDN gilt:

Dieser Tarif ist nach Art der Schadenversicherung kalkuliert und somit ein reiner Risikotarif. D.h. es werden keine
Alterungsrückstellungen angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Krankheitskostenanstieg
vorzufinanzieren. Der Beitrag wird bei diesem Tarif vielmehr nach Altersgruppen berechnet. Bei Erreichen einer neuen
Altersgruppe ist der jeweilige Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Bei einer Umstellung aus einer
gleichartigen Versicherung, in welcher Alterungsrückstellungen gebildet wurden, gilt Folgendes: Bis dahin angesparte
Alterungsrückstellungen werden in diesem Tarif "geparkt". Sie führen nicht zu einer Minderung des Beitrags. Bei
einem späteren Wechsel in einen gleichartigen Tarif, in welchem Alterungsrückstellungen gebildet werden, rechnen wir
die "geparkten" Alterungsrückstellungen an.

Für Asnad Huseynli zu Tarif FamilyMed RDN gilt:

Dieser Tarif ist nach Art der Schadenversicherung kalkuliert und somit ein reiner Risikotarif. D.h. es werden keine
Alterungsrückstellungen angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Krankheitskostenanstieg
vorzufinanzieren. Der Beitrag wird bei diesem Tarif vielmehr nach Altersgruppen berechnet. Bei Erreichen einer neuen
Altersgruppe ist der jeweilige Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Bei einer Umstellung aus einer
gleichartigen Versicherung, in welcher Alterungsrückstellungen gebildet wurden, gilt Folgendes: Bis dahin angesparte
Alterungsrückstellungen werden in diesem Tarif "geparkt". Sie führen nicht zu einer Minderung des Beitrags. Bei
einem späteren Wechsel in einen gleichartigen Tarif, in welchem Alterungsrückstellungen gebildet werden, rechnen wir
die "geparkten" Alterungsrückstellungen an.

Für Khadija Huseynli zu Tarif FamilyMed RDN gilt:

Dieser Tarif ist nach Art der Schadenversicherung kalkuliert und somit ein reiner Risikotarif. D.h. es werden keine
Alterungsrückstellungen angespart, um den mit zunehmendem Alter eintretenden Krankheitskostenanstieg
vorzufinanzieren. Der Beitrag wird bei diesem Tarif vielmehr nach Altersgruppen berechnet. Bei Erreichen einer neuen
Altersgruppe ist der jeweilige Beitrag der nächst höheren Altersgruppe zu zahlen. Bei einer Umstellung aus einer
gleichartigen Versicherung, in welcher Alterungsrückstellungen gebildet wurden, gilt Folgendes: Bis dahin angesparte
Alterungsrückstellungen werden in diesem Tarif "geparkt". Sie führen nicht zu einer Minderung des Beitrags. Bei
einem späteren Wechsel in einen gleichartigen Tarif, in welchem Alterungsrückstellungen gebildet werden, rechnen wir
die "geparkten" Alterungsrückstellungen an.
SessionID 2BB5FBC8B94F45BAAAE429BBBD4D7E05
Seite 3 zur Versicherungsurkunde vom 9. März 2023

Wichtige Hinweise


 
   


Genaue Leistungsbeschreibungen und weitere Informationen finden Sie in den Allgemeinen Versiche-
rungsbedingungen.

Widerrufsbelehrung

Abschnitt 1
Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise

Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform
(z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen
• der Versicherungsschein ,
• die Vertragsbestimmungen,
einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese wiederum
einschließlich der Tarifbestimmungen,
• diese Belehrung
• das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten
• und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen
jeweils in Textform zugegangen sind.

Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten
an:
DKV Deutsche Krankenversicherung AG,
Aachener Straße 300, 50933 Köln bzw. Stresemannstraße 111, 10963 Berlin.
Telefax: 01805 / 786000 (14 ct/Min. aus dem deutschen Festnetz; max. 42 ct/Min. aus dt. Mobilfunknetzen),
E-Mail: service@dkv.com

Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und der Versicherer hat Ihnen den auf die
Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien zu erstatten, wenn Sie zugestimmt haben, dass
der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis
zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich in
Abhängigkeit von der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Vertragsunterlagen) um einen Betrag in Höhe von
1/360 der Jahresprämie bei jährlicher Zahlungsweise bzw. 1/180 der Halbjahresprämie bei halbjährlicher
Zahlungsweise, 1/90 der Vierteljahresprämie bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/30 der Monatsprämie
bei monatlicher Zahlungsweise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden
hat. Der Versicherer hat zurückzuzahlende Beträge unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des
Widerrufs, zu erstatten.
Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der wirksame Widerruf zur
Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben
sind.
Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich des Versicherungsvertrages wirksam ausgeübt, so sind Sie auch an
einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein
zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine
Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten
und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden.

Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch
vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.

Abschnitt 2
Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen weiteren Informationen
Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren Informationen werden die Informationspflichten im
Folgenden im Einzelnen aufgeführt:

Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen

Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfügung zu stellen:
1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Niederlassung, über die der Vertrag abgeschlossen werden soll;
SessionID 2BB5FBC8B94F45BAAAE429BBBD4D7E05
Seite 4 zur Versicherungsurkunde vom 9. März 2023

anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Rechtsträger eingetragen ist, und die zugehörige
Registernummer;
2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede andere Anschrift, die für die Geschäftsbeziehung zwischen
dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristischen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen auch
den Namen eines Vertretungsberechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen
einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer
hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form;
3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers;
4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder anderer Entschädigungsregelungen; Name und Anschrift
des Garantiefonds sind anzugeben;
5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit
der Leistung des Versicherers;
6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller Steuern und sonstigen Preisbestandteile, wobei die
Prämien einzeln auszuweisen sind, wenn das Versicherungsverhältnis mehrere selbständige
Versicherungsverträge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht angegeben werden kann, Angaben zu
den Grundlagen seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Preises ermöglichen;
7. a) gegebenenfalls zusätzlich anfallende Kosten unter Angabe des insgesamt zu zahlenden Betrages sowie
mögliche weitere Steuern, Gebühren oder Kosten, die nicht über den Versicherer abgeführt oder von ihm in
Rechnung gestellt werden;
b) alle Kosten, die Ihnen für die Benutzung von Fernkommunikationsmitteln entstehen, wenn solche zusätzlichen
Kosten in Rechnung gestellt werden;
8. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere zur Zahlungsweise der Prämien;
9. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen, beispielsweise die
Gültigkeitsdauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Preises;
10. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, insbesondere über den Beginn der Versicherung und des
Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein
soll;
11. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzelheiten der Ausübung,
insbesondere Namen und Anschrift derjenigen Person, gegenüber der der Widerruf zu erklären ist, und die
Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich Informationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs
gegebenenfalls zu zahlen haben; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen
einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer
hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form;
12. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrages;
b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrages;
13. Angaben zur Beendigung des Vertrages, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungsbedingungen
einschließlich etwaiger Vertragsstrafen; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen
einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer
hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form;
14. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu
Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrages zugrunde legt;
15. das auf den Vertrag anwendbare Recht, eine Vertragsklausel über das auf den Vertrag anwendbare Recht oder
über das zuständige Gericht;
16. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Abschnitt genannten Vorabinformationen
mitgeteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die
Kommunikation während der Laufzeit dieses Vertrages zu führen;
17. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren und
gegebenenfalls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die
Möglichkeit für Sie, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt bleibt;
18. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei dieser
Aufsichtsbehörde.

Ende der Widerrufsbelehrung



 
Es gilt deutsches Recht.


Die Vertragssprache ist deutsch. Alle erforderlichen Informationen werden ebenfalls in Deutsch erteilt.

 

SessionID 2BB5FBC8B94F45BAAAE429BBBD4D7E05
Seite 5 zur Versicherungsurkunde vom 9. März 2023

Etwaige Beschwerden können an die DKV AG, an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung,
Postfach 06 02 22, 10052 Berlin oder an die zuständige Aufsichtsbehörde - Bundesanstalt für
Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn - gerichtet werden.

!  

Der oben genannte Beitrag ist umsatzsteuerfrei. Unsere Umsatzsteuer Identitätsnummer lautet: DE123489120.

 " 

Die Verarbeitung Ihres Antrags auf Versicherungsschutz kann automatisiert erfolgt sein. Falls wir Ihren Antrag nur mit
medizinisch begründeten Zuschlägen annehmen, können Sie das Ergebnis manuell überprüfen lassen. Hierbei können
Sie ihren Standpunkt darlegen und das Ergebnis anfechten. Wir erläutern Ihnen dieses gern.



Sie haben als Versicherungsnehmer das Recht, jederzeit Abschriften der Erklärungen zu fordern, die Sie mit Bezug auf
den Vertrag abgegeben haben.

DKV Deutsche Krankenversicherung AG Hauptverwaltung: 50933 Köln, Aachener Straße 300

Dr. Clemens Muth

Information zu Ihrer
Auslandsreise-Krankenversicherung

Ihre Versicherungsnummer:
Wenn Sie heute online die Versicherung abgeschlossen haben, kann es noch ca. 3 Wochen dauern, bis wir den Beitrag abbuchen.
Auf dem Kontoauszug finden Sie dann Ihre Versicherungsnummer im Verwendungszweck.

Haben Sie diese nicht zur Hand? Nennen Sie uns einfach Namen, Geburtsdatum und Adresse.

Weitere Informationen finden Sie in unseren FAQs (www.dkv.com/FAQRD).

Im Ernstfall sind wir für Sie da

Sie sind im Ausland und brauchen Hilfe aufgrund von Krankheit oder Unfall?
Unser 24-Stunden-Notruf-Service ist rund um die Uhr, 7 Tage die Woche, für Sie da:

+49 / 2 21 / 57 89 40 05 (Kosten gemäß Tarif des jeweiligen inländischen bzw. ausländischen Netzbetreibers bzw.
Mobilfunkanbieters)

Die Kosten für Ihren Anruf beim Notruf-Service erstatten wir Ihnen.
Unser Tipp: Speichern Sie sich die Nummer am besten im Telefonbuch Ihres Mobiltelefons ab.

Wichtig zu wissen:
Vor einem Krankenhausaufenthalt oder Rücktransport wenden Sie sich bitte unbedingt an unseren Notruf-Service. Wir können
dann unmittelbar mit dem Krankenhaus abrechnen und alles Notwendige organisieren. Im Versicherungsfall unterstützen wir Sie
mit folgenden Assistance-Leistungen:

• Auskunft zu (Spezial-) Kliniken im Ausland

• Auskunft zu Verlegungsmöglichkeiten im Ausland
• Nennung von Ärzten im Ausland
• Auskunft zu Arzneimitteln im Ausland
• Vermittlung eines medizinischen Dolmetscher-Service
• Organisation des Rücktransports
• Ggf. Kostenübernahmegarantie gegenüber Krankenhaus oder für den Rücktransport
• Organisation der Notfallbetreuung / Rückreise minderjähriger Kinder
• Organisation einer Bestattung oder Überführung
• Unterstützung bei der Organisation und Versendung von Arzneimitteln
• Unterstützung bei Beschaffung und Versand von Blutkonserven im Ausland
• Reisemedizinische Informationen
• Herstellung eines Kontakts zum Hausarzt oder Krankenhausarzt, falls nötig
• Information der Angehörigen
• Organisation einer Besuchsreise durch Angehörige

(7.17)
DMS 06032 DMS 06032
SessionID 2BB5FBC8B94F45BAAAE429BBBD4D7E05

Gunel, Huseynova
Vorname, Name des Versicherungsnehmers
(wird vom Vermittler ausgefüllt)

Versicherungsnummern(n)

ERGO Versicherungsgruppe AG
40198 Düsseldorf

.
SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung

dig
Zahlungsempfänger Gläubiger-ID
ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, 22297 Hamburg DE75ZZZ00000012102

en
ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 2, 40477 Düsseldorf DE05ZZZ00000012101
D.A.S. Rechtsschutz Versicherung AG, Thomas-Dehler-Straße 2, 81737 München DE32ZZZ00000012100

tw
DKV Deutsche Krankenversicherung AG, Aachener Straße 300, 50933 Köln DE95ZZZ00000012130
ERGO Pensionskasse AG, Victoriaplatz 2, 40477 Düsseldorf DE41ZZZ00000012132

no
Hamburg-Mannheimer Pensionskasse AG, Überseering 45, 22297 Hamburg DE14ZZZ00000012133
Victoria Lebensversicherung AG, Victoriaplatz 2, 40477 Düsseldorf DE48ZZZ00000012103
Europäische Reiseversicherung AG, Rosenheimer Straße 116, 81669 München DE71ZZZ00000190654
d
Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Konto-
an
inhaber erteilt je Vertrag ein Mandat.
rs

Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer(n) erhalten Sie nachträglich.

Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift
ve

einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/
unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
ck

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
Rü

belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Der Lastschrifteinzug wird spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine
angekündigt.
in
Ke

Kontoinhaber

X Frau Herr Firma Gunel

n.

Vorname
Huseynova X ja nein
ge

Name, Firma Ich bin Versicherungsnehmer

Am Burghof 30
rla

Straße, Hausnummer
53840 Troisdorf
PLZ, Wohnort
te

De-Mail-Adresse (optionale Angabe)

Un

D E 3 9 3 7 0 5 0 2 9 9 1 0 0 1 1 2 1 3 8 5
IBAN
e

C O K S D E 3 3 X X X
hr

BIC
Kreissparkasse Köln
rI

Name des Kreditinstituts

Fü

Das oben angegebene Konto soll zum 1. 8. 16. 24. des Fälligkeitsmonats belastet werden.

09.03.2023 Unterschrift wird nicht benötigt.

Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers
DMS 14000