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MAWISTA GmbH
Versicherungsvermittlung
Albstrasse 26
73240 Wendlingen
Deutschland
Tel.:
+49 (0) 70 24 - 46 95 1-0
Fax-Nr.:
+49 (0) 70 24 - 46 95 120
E-Mail:
info@mawista.com
Internet: www.mawista.com
Ausstellungsdatum /
Date of issue:
17.03.2015

MAWISTA GmbH * Albstrasse 26 * 73240 Wendlingen * Deutschland

JOSE JOAQUIN QUEZADA ERICKSON


URB. LA LOTERIA, STO DGO.
CALLE 3RA ESQ. SEGUNDA, EDIFICIO ZELDA I
11108 SANTO DOMINGO
DOMINICAN REPUBLIC

Tarif / tariff mawista Visum Comfort


(Reise-Haftpflicht- & -Krankenversicherung inkl. Rcktransport & Assistance / Travel Liability & Health Insurance incl. Repatriation & Assistance)

Versicherungsschein-Nr. / Policy no. 70225855


Bitte geben Sie diese Nummer bei Zuschriften stets an. / Please refer to this number for all future correspondence
Versicherte Person / Insured person
JOSE JOAQUIN QUEZADA ERICKSON, URB. LA LOTERIA, STO DGO., CALLE 3RA ESQ. SEGUNDA, EDIFICIO ZELDA I
Geburtsdatum /
Date of birth

Versicherungsdauer /
Period of insurance

Pass-Nr. /
Passport no.

Herkunftsland /
Country of origin

16.07.1972

15 Tage / Days

SC1290897

DOMINICAN REPUBLIC

Prmie /
Premiums

davon Krankenversicherungsprmie steuerfrei*/


the premium for the health insurance is tax-free*

davon Versicherungsprmie steuerpflichtig /


the insurance premium is liable for tax

enthaltene Versicherungsteuer (19 %) /


including insurance tax of 19 %

19,00

18,81

0,19

0,03

* Die Prmien zur Krankenversicherung sind gem 4 Nr. 5 VersStG steuerfrei. / Health insurance premiums are tax-free according to 4 No. 5 Vers-StG.
Diese Police gilt als Prmienrechnung im Sinne des 5 Abs. 4 VersStG. / This policy is considered as premium invoice according to 5 (4) VersStG
1. Die oben genannte Prmie wird von Ihrer Kreditkarte belastet: MasterCard Nr.
XXXXXXXXXXXX1080 , gltig bis 8/2015. Versicherungsschutz besteht jedoch nur, wenn
die Prmie Ihrer Kreditkarte belastet werden konnte.
2. Versicherungsdauer
a) fr versicherte Personen aus visumpflichtigen Einreiselndern: Der Versicherungsschutz
gilt im Zeitraum vom 17.03.2015 bis 16.03.2016 fr beliebig viele Aufenthalte im
Geltungsbereich bis zu einer Dauer von max. 15 Tagen. Mehrmalige Ein- und Ausreisen
sind mglich. Als Nachweis der Aufenthaltsdauer gelten die Ein- und Ausreisestempel im
Reisepass der versicherten Person.
b) fr versicherte Personen aus nicht-visumpflichtigen Einreiselndern: Der
Versicherungsschutz beginnt am 17.03.2015 und gilt fr insgesamt 15 Tage.
3. Geltungsbereich: Der Versicherungsschutz gilt nur fr Personen mit auslndischer
Staatsangehrigkeit, die sich vorbergehend im Hoheitsgebiet der Staaten, die den
Schengen-Besitzstand in vollem Umfang anwenden.
4. Der Versicherungsschutz wird auf der Grundlage der Versicherungsbedingungen
mawista Visum (VB 14 MV) vereinbart. Diese wurden bei Antragsstellung berreicht bzw.
bei Beantragung im Internet akzeptiert. Auf Wunsch werden diese bersandt oder knnen
im Internet unter www.mawista.com eingesehen und heruntergeladen werden.
5. Der Versicherungsschutz entspricht den Anforderungen der Verordnung(EG) Nr.
810/2009 des Europischen Parlaments und des Rates vom 13. Juli 2009 und ist nicht auf
30.000,- begrenzt

1. The above mentioned premium will be charged to your credit card: MasterCard No.
XXXXXXXXXXXX1080 , valid until 8/2015. Insurance cover only applies, if the premium has
been charged from your credit card.
2. Period of insurance
a) For the insured person from visa requiring countries: Your insurance cover is valid within
the period starting from 17.03.2015 until 16.03.2016 for multiple stays within the policy
territory up to 15 days. Multiple reentries and departures are possible. The duration of
stay(s) will be proven by the re-entry and departure stamps in the passport of the insured
person.
b) For the insured person from not visa requiring countries: Insurance cover commences at
17.03.2015 and is valid for 15 days.
3. Policy territory: Insurance coverage only applies for foreign nationals staying temporarily
within the soverign territory of one of the states applying the Schengen Convention to the
full extent.
4. The insurance cover will be stipulated within the terms and conditions of mawista Visum
(VB 14 MV). These have been handed over upon application or accepted by the customer
upon Internet application. By request, they can also be mailed or read and downloaded
under www.mawista.com.
5. Insurance coverage complies with the requirements of the council regulation (EC) no.
810/2009 of the European Parliament and Council as of 13.07.2009 and is not limited to
30.000,-

fr den Versicherer / on behalf of the insurer:


AGA International S.A.

Olaf Nink

ppa. Dirk Gu

Hauptbevollmchtigter

Leiter Vertrieb Finance & Special

AGA International S.A.


Niederlassung fr Deutschland
Bahnhofstrae 16
D-85609 Aschheim (bei Mnchen)

Postbank Mnchen
BLZ: 700 100 80
Konto-Nr.: 900 063 801
SWIFT-BIC: PBNKDEFF
IBAN: DE47 700 100 800 900 063 801

Sitz der S.A. ist Paris/Frankreich


HRB 4605 AG Mnchen
Hauptbevollmchtigter Deutschland:
Olaf Nink, Mnchen
UST.-IdNr.: DE 129274528

Behandlungsschein / Treatment Certificate


Tarif / tariff mawista Visum Comfort
Versicherungsschein-Nr. / Policy no. 70225855
Bitte geben Sie diese Nummer bei Zuschriften stets an. / Please refer to this number for all future correspondence

Bitte vor Behandlungsbeginn unbedingt dem Arzt vorlegen!


Please submit to your doctor prior to the commencement of any treatment
Versicherte Person /
Insured person

Geburtsdatum /
Date of birth

Pass-Nr. /
Passport no.

Versicherungsbeginn /
Inception of insurance

JOSE JOAQUIN QUEZADA ERICKSON

16.07.1972

SC1290897

17.03.2015

Hinweise fr den behandelnden Arzt / Information for doctors:


Die Vorlage dieses Behandlungsscheins beinhaltet keine Anerkennung der Eintrittspflicht vom
Versicherer Allianz Global Assistance - AGA International S.A. (kurz AGA).
Versicherungsdauer:
a) fr versicherte Personen aus visumpflichtigen Einreiselndern:
Der Versicherungsschutz gilt im Zeitraum vom 17.03.2015 bis 16.03.2016 fr beliebig viele Aufenthalte im
Geltungsbereich bis zu einer Dauer von max. 15 Tagen. Mehrmalige Ein- und Ausreisen sind mglich. Als
Nachweis der Aufenthaltsdauer gelten die Ein- und Ausreisestempel im Reisepass der versicherten Person.
b) fr versicherte Personen aus nicht-visumpflichtigen Einreiselndern: Der Versicherungsschutz beginnt am
17.03.2015 und gilt fr insgesamt 15 Tage.
AGA erstattet gem den Versicherungsbedingungen fr das Produkt mawista Visum die Kosten fr akut
notwendige rztliche Hilfe ohne summenmige Begrenzung inkl. medizinisch sinnvollem
Krankenrcktransport bis zu 10.000,- je Person, jedoch keine Vorsorgeuntersuchungen.
Zu Beginn einer stationren Behandlung und vor umfangreichen diagnostischen oder therapeutischen
Manahmen ist Kontakt aufzunehmen mit der Assistance, die Sie 24 Stunden am Tag erreichen knnen:
Notfall-Nummer / Emergency call number: +49(0)89 6 24 24 5 70
Ambulante Behandlungen sollen direkt mit dem Versicherten (Ihrem Patienten) abgerechnet werden. Eine
Direktabrechnung mit dem Arzt ist im Einzelfall mglich, wenn eine Forderungsabtretung des Versicherten
zusammen mit der Originalrechnung und bei Personen aus visumpflichtigen Einreiselndern eine Kopie des
Reisepasses, aus der das Einreisedatum hervorgeht, eingereicht wird. Senden Sie dazu diese Unterlagen mit
diesem Behandlungsschein an folgende Adresse:
AGA International S.A., Schadenabteilung, Bahnhofstr. 16, D-85609 Aschheim (bei Mnchen)
Ambulante und zahnrztliche Leistungen erstattet AGA mit dem 1,8fachen Satz der Gebhrenordnung fr
rzte (GO) oder Zahnrzte (GOZ) berwiegend medizinisch-technische Leistungen werden mit dem
1,3fachen Satz vergtet, Laborleistungen mit dem 1,15fachen Satz.
Die Kosten fr die unaufschiebbare stationre Behandlung werden in der allgemeinen Pflegeklasse
(Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatrztliche Behandlung) erstattet.
Versichert ist nur die schmerzstillende Zahnbehandlung bis zu 250,-, jedoch keine Zahnprophylaxe, keine
Zahnsanierung, keine Kieferorthopdie.
Bei jedem versicherten Ereignis trgt die versicherte Person folgenden Selbstbehalt:
Fr Personen bis 64 Jahre: Kein Selbstbehalt
Fr Personen im Alter von 65 bis maximal 80 Jahre:
- 100,- je Person fr ambulante Behandlungen
- 500,- je Person fr stationre Behandlungen

AGA International S.A.


Niederlassung fr Deutschland
Bahnhofstrae 16
D-85609 Aschheim (bei Mnchen)

Postbank Mnchen
BLZ: 700 100 80
Konto-Nr.: 900 063 801
SWIFT-BIC: PBNKDEFF
IBAN: DE47 700 100 800 900 063 801

Sitz der S.A. ist Paris/Frankreich


HRB 4605 AG Mnchen
Hauptbevollmchtigter Deutschland:
Olaf Nink, Mnchen
UST.-IdNr.: DE 129274528