Versicherungsschein

(dient zur Vorlage bei Behörden)

Versicherungen Krankenversicherung
44016093-01
Haftpflichtversicherung
44016093-02
Unfallversicherung
44016093-03

Versicherungsnehmer lutfia lutfia

magmannstrasse 7
82166 Graefelfing
Deutschland

Versicherte Person lutfia lutfia, geb. am 10.05.1969

Versicherungszeitraum 28.07.2018 bis 30.07.2018

Der Vertrag endet automatisch, ohne dass es einer Kündigung bedarf.

Versicherungsprodukt STUDENTS PREMIUM 40+

Krankenversicherung 1,88 € Prämie pro Tag inkl. Versicherungssteuer 2
Haftpflichtversicherung 0,02 € Prämie pro Tag inkl. Versicherungssteuer
Unfallversicherung 0,05 € Prämie pro Tag inkl. Versicherungssteuer
Gesamt 1,95 € Prämie pro Tag inkl. Versicherungssteuer

Versicherungsleistungen Kranken-, Haftpflicht- und Unfallversicherung

Die Leistungen der Krankenversicherung umfassen:
• akute ärztliche und zahnärztliche Schmerzbehandlungen
• Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln
• Krankenhausbehandlungen
• medizinische Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt
• medizinische Leistungen zur ambulanten Rehabilitation
• akut aufgetretene geistige und seelische Störung und Erkrankung (auch stationär)
Weitere Leistungen entnehmen Sie bitte den Vertragsbedingungen.
Der Versicherungsschutz erfüllt und übertrifft die Anforderungen gemäß der Entscheidung des Rates
der Europäischen Union vom 22.12.2003. Die Versicherung gilt in allen Mitgliedsstaaten, die den
Schengen-Besitzstand in vollem Umfang wahren. Die geforderte Mindestdeckung von 30.000,– €
wird um ein Mehrfaches überschritten. Der Versicherungsschutz entspricht den Leistungen nach
§ 11 Abs. 1-3 SGB V.

Vertragsbedingungen Es gelten die Verbraucherinformationen zur STUDENTS Versicherung (05-2017).

Diese enthalten die Versicherungsbedingungen zur Reiseversicherung (RVB 05-2017) und
die Besonderen Bedingungen zur STUDENTS Versicherung (BB STUDENTS 05-2017).

Versicherungsbeitrag 10,00 € Gesamtprämie – Diese setzt sich wie folgt zusammen:

Nettobeitrag Steuersatz Steuerbetrag Bruttobeitrag

Vertrag in EUR in % in EUR in EUR
Krankenversicherung
2 2 2 2
44016093-01 9,65 0,00 0,00 9,65
Haftpflichtversicherung
44016093-02 0,08 19,00 0,02 0,10
Unfallversicherung
44016093-03 0,21 19,00 0,04 0,25

1 1 1
9,94 0,06 10,00
1
steuerpflichtig in Deutschland
2
steuerbefreit nach §4 Nr. 5 Satz 1 VersStG
VS-II-03/05.2017 (2018-06-04 16:45:02)

Klemmer International Versicherungsmakler GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-0 · F +49 (0) 8041 7606-800
www.klemmer-international.com · travel@klemmer-international.com · Deutsche Bank IBAN DE78 7007 0024 0861 4554 01 · BIC DEUTDEDBMUC
Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann · Amtsgericht München HRB 185261
 Zahlungsweise Kreditkarte (einmalig)
Bitte beachten Sie, dass der Versicherungsschutz unabhängig von diesem
Versicherungsschein nur dann in Kraft tritt, wenn der Beitrag bzw. die Beitrags-
rate bei uns eingegangen ist.

Versicherer für diesen Chubb European Group Limited W.R. Berkley Europe AG
Vertrag Direktion für Deutschland Niederlassung für Deutschland
Lurgiallee 12, 60439 Frankfurt Kaiser-Wilhelm-Ring 27-29, 50672 Köln
HRB Frankfurt 58029 HRB Köln 85917

Schadensmeldungen Bitte senden Sie Ihre Schadensmeldungen an:

Klemmer International Versicherungsmakler GmbH
Postfach 12 09 | 83632 Bad Tölz
Tel. +49 8041 7606-500 | Fax +49 8041 7606-550
E-Mail leistung@klemmer-international.com

Gaißach, den 04.06.2018

Daniela Gögler Karen Schumann

Geschäfsführende Gesellschafterinnen
VS-II-03/05.2017 (2018-06-04 16:45:02)

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Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann · Amtsgericht München HRB 185261
 Insurance Policy
(serves for submission to authorities)
Insurance product
44016093-01 Health insurance

44016093-02 Liability insurance

44016093-03 Accident insurance

Policyholder lutfia lutfia

magmannstrasse 7
82166 Graefelfing
Germany

Insured person lutfia lutfia, born on 10 May 69

Term of cover 28 Jul 18 to 30 Jul 18

Insurance coverage expires automatically without having to be cancelled.

Tariff STUDENTS PREMIUM 40+

Health insurance € 1.88 premium per day, incl. insurance tax 2
Liability insurance € 0.02 premium per day, incl. insurance tax
Accident insurance € 0.05 premium per day, incl. insurance tax
Total € 1.95 premium per day, incl. insurance tax

Benefits Health, liability and accident insurance

Health insurance benefits include:
• Acute medical and dental pain-relieving treatment
• Prescribed medication and dressings
• Hospital treatment
• Medical treatment during pregnancy and birth
• Medical treatment with regards to outpatient rehabilitation
• Acute mental and emotional disorder and illness (also inpatient)
Please see the policy terms and conditions for addtional benefits.
The insurance cover meets and exceeds the requirements pursuant to the decision of the Council of
the European Union from 22 December 2003. The insurance is valid in all countries which fully accept
the Schengen acquis. The EUR 30,000 minimum cover required is exceeded several times. The insu-
rance cover provides benefits in line with article 11 (1-3) of the SGB V (German social security health
insurance scheme).

Policy Terms and Conditions The consumer information for the STUDENTS insurance (05-2017) applies.
This includes the conditions of insurance for the travel insurance policy (RVB 05-2017) and
the special conditions for the STUDENTS insurance policy (BB STUDENTS 05-2017).

Insurance premium € 10.00 total premium – This comprises the following:

Net premium Tax rate Tax amount Gross premium

Policy in EUR in % in EUR in EUR
Health insurance
2 2 2 2
44016093-01 9.65 0.00 0.00 9.65

44016093-02 Liability insurance 0.08 19.00 0.02 0.10

44016093-03 Accident insurance 0.21 19.00 0.04 0.25

1 1 1
9.94 0.06 10.00
1
Subject to taxation in Germany
2
tax exempt in accordance with art.4, no.5, sent.1 of the VersStG (German Insurance Tax Act)
VS-II-03/05.2017 (2018-06-04 16:45:02)

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 Method of payment Credit card (one-off)
Please note that the insurance cover does not become effective until we have
received payment of the premium or instalment, notwithstanding this certificate
of insurance.

Insurer for this contract Chubb European Group Limited W.R. Berkley Europe AG
Direktion für Deutschland Niederlassung für Deutschland
Lurgiallee 12, 60439 Frankfurt Kaiser-Wilhelm-Ring 27-29, 50672 Köln
HRB Frankfurt 58029 HRB Köln 85917

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Gaißach, 04 Jun 18

Daniela Gögler Karen Schumann

Managing Partners
VS-II-03/05.2017 (2018-06-04 16:45:02)

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