t

$uva
Suva Basel
Service Center Telefon 061 2784600
Postfach Telefax 061 2784621
Suva Basel 6009 Luzern www.suva.ch
Schaden-Nummer
Schadenmeldung UVG tr Unfall E Zahnschaden
O Berufskrankheit O Riickfall 24.97848.22.1
Kopie Arbeitgeber
1. Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl Betdebstsil A
Rero AG Kundenummer 413-775.3 Subnummer 1

Hauptstrasse 96 Kontaktperson (Name, Telsfonnummer, E.Mail)

4437 Waldenburg Sarah Schweizer, 06'1 965 95 18,
sarah.schweizer@rero-ag.ch
Ublicher AIbsitsplalz des/der Vedeuten (Betriebsileig)
Abtollung EGA

2. Verletzte/r Name und Adresse mit Postleitzahl Geburtsdatum SV-Nummer

Herr 693 10.09.2005 756.6174.0772.46
Muralithasan Nilanchen Tel. Nr ozs zsz es sa Staatsangehorigkeit
Hauptstrasse 57 Mobil Nr Srl Lanka
4436 Oberdorf BL
Zivilstand Kinder bis 18 Jahre oder in Ausbildung
nilanchenmurali@gmx,com bis 25 Jahre
Ledig Anzahl El Keine

3. Anstellung Datum der Anstellung Ausgeiibter Beruf

03.05.2022 - 23.06.2022 hlchts

Stellung: tr Hiiheres Kader 0 Mittleres Kader tr Angestellte/r / Arbeitetln O Lemende/r El Praktikanuln

E befristeter Arbeitsvertrag O Arbeitsverhellnis gekiindigt

Vefhdltnis: trunb€fristeterArbeitsverlrag

Arbeitszeit des/der Verletzten: Stunden je Woche 42 Vertraglicher Beschdftigungsgrad: 1 00%

Betriebsiibliche Vollarbeitszeit: Stunden je Woche 42 Arbeitseinsatz lmissig
4. Schaden- Tag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)
datum 10 05 2022 17:00
5. Unfallort Ort (Name oder PLZ) und Stelle (2.B. Werkstatt, Strasse)
Zuhause, in der Kiiche
6. Sachverhalt Tatigkeit zur Zeil des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Personen, beteiligte Gegenstiinde, Fahzeuge
UUrige Titigkeiten : Beim trinken ist er ausgerutscht, da der Boden nass war und daraufhin ist
(Unfallbe- das Glas mit ihm gefallen und er bekam daraufhin Glassplittern in seine rechte Hand
schreibung,
Verdacht auf
Berufs- Beteiligte Person(en):
krankheit) Besteht ein Polizeirapport? trja E nein El unbekannt

7. Berufsunfall Beteiligte Gegenstdnde (2.B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff; bitte genaue Bezeichnung)

8. Nicht- Bis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall leEtmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit)?
berufsunfall bis: Montag, 09.0 5.2022 16:'12 Grund der Absenz: Rechte Hand mit Glassplitter
g.Verletzung Kiirperteil:Mifrelhdnd{ohneFlnsc') links tr rechts tr Schddigung: Schnitt

'10. Arbeits- Arbeit zufolge des Unfalles ausgesetzt? a E nein Wenn ja, ab wann? 10.05.2022
unflihigkeit Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfdhigkeit
ldnger als 1 Monat: tr

1 1. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spitali Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik
Dr. med. Strub, Martin
Bachgasse 6
4436 Oberdorf BL
12. Lohn CHF pro Stunde Monat Jahr
Vertraglicher Grundlohn inkl. Teuerungszulage (brutto) 1
Kinder-/Familienzulagen
Ferien-/Feiertagsentschedigung
Gratillkalion/1 3. Monatslohn

Andere Lohnzulagen (2.8. Akkord/Provision/Naturallohn/Schichtzulage)

13. Sonderfille tr Freiwillige Unternehmensversicherung C Familienmitglied, Gesellschafter

D Weitere(r) Arbeitgeber:
14. Andere Hat der/die Versicherte bereits Anspruch aufTaggeld oder Rente bei: Krankenversicherung, Suva oder and_erer
Sozialver- obligatorischer Unfallversicherung, lnvalidenveriicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Berufliche
sicherungs- Voriorgeeinrichtung, Militdrversicherung, Arbeitslosenkasse oder auf Mutterschaftsentschddigung? Wenn ja, wo?
leistungen

Geht an: Ort und Datum

Suva Walden bu rg, 24.05.2022
sunetLlght 2220 (2,a.05.2022 o9t57 |
 $uva
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Service Center Telefon 061 278 46 00
Postfach Telefax 06'1 278 46 21
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Bitte Schaden-Nummer hier Schaden-Nummer

Unfallschein UVG vermerken t 24.97848.22.1
L Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl Tel.-Nr. Kundenummer 113.776.3 I 1

Rero AG 061 965 95 18

Hauptstrasse 96 Ublicher Arbeitsplatz des/der VedeEten (Belriebsileig)
4437 Waldenburg Ablellung EGA

2. Verletzte/r Name und Adresse mit Postleitzahl Geburtsdatum SV-Nummer

Herr 693 10.09.200s 756.6174.O772.46
Muralithasan Nilanchen Tel. Nr ozs zsz ga ss Staatsangehorigkeit
Hauptstrasse 57 Mobil Nr srl Lanka
4436 Oberdorf BL
Zivilstand Kinder bis 18 Jahre oder in Ausbildung
bis 25 Jahre
Ledig Anzahl E Keine
3. Anstellung Datum der Anstellung Ausgeiibter Beruf
03.05.2022 - 23.06.2022 nlchts

tr Hiiheres Kader tr Mittleres Kader O Angestellte/r / Arbeiterln 0 Lemende/r E Praktikanuln

Stellung:
Verhiltnis: O unbefristeter Arbeitsvertrag B befristeter Arbeitsvertrag tr Arbeitsverheltnis gekiindigt

Arbeitszeit des/der Verle2ten: Stunden je Woche 42 Vertraglicher Beschdftigungsgrad: 1 00%

Betriebsribliche Vollarbeitszeit: Stunden Woche 42 Arbeitseinsatz:
4. Schaden- Tag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)
datum 10 05 2022 l7:00

Hinweise fiir die/den Verletzte/n

Eine Arbeilsunfdhigkeit wird durch den Arzlldie Arztin auf dem
Unfallschein eingetragen. Teilarbeitsfdhige haben die volle Arbeitszeit
einzuhalten, es sei denn, der ArzUdie Aztin schreibe aus
medizinischen Griinden etwas anderes vor (siehe Kasten unten
links)..
Arztwechsel. Melden Sie einen allfAlligen Arztwechsel unverzfiglich
lhrer Versicherung.
Die notwendigen Reise- und Transportkosten - z.B. zum niichsten
AzUSpital - werden lhnen zuriickerstattet. Wdhlen Sie bitte ein den
Verhdltnissen angemessenes, preisgiinstiges Transportmittel (2.B.
offentliches Verkehrsmittel); gegebenenfalls Abonnement losen.
Bitte auf der Spesenrechnung lhr Postkonto oder Bankkonto
angeben. Lassen Sie sich aus personlichen Grtinden auswarts
behandeln, so kann die Versicherung die entsprechenden
Mehrkosten nicht entschddigen.

Eintragu n gen des Arztes/der Arzti n

Datum Aboitsunlehigkeit UnlB6chrifl Oatum Arbeilsun6higkeit Unte6drrili
und zeit d6 Grad GnNg ab d* Antes/der Aadn und Zeit dgs des erfolgten Grad Glllig ab des Mos/dor Aufin
I des ortoloron
nechslon Besuchs Bosudrs
n-chslon Bgsucls I Bsuchs

' Evtl. Bemerkungen zur Teilarbeltst5higkeiuEinsattahigkeit Die eztliche Behandlung endete am Medikamente bezogen bei;
(Name und Adresse der Apotheke)

1) % d.h. Std./Tag zu 1

2\ % d.h. Std.ffag zu 1

3) % d.h. Std./Tag zu o/'

Stempel des Arztes/der Arztin

Geht an: Verletzte/r ) Betrieb t Suva

Sunotllghl 2220 (2,1.05.2022 09:5?)
 suva
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Service Center Telefon 061 27846OO
Postfach Telefax 061 278 46 2'l
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Bitte Schaden-Nummer hier Schaden-Nummer

Apothekerschein UVG vermerken t 24.97848.22.1
Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl Tel.-Nr. Kundenummer 113-776.3 t 1

Rero AG 061 965 95 18

Hauptstrasse 96 Ublicher Arbeitsplalz des/der VerleEten (Betriebsileig)
4437 Waldenburg Abtellung EGA

Verletzte/r Name und Adresse mit Postleitzahl Geburtsdatum SV-Nummer

Herr 693 10.09.2005 756.6'174.0772.46
Muralithasan Nilanchen Tel, Nr oza zaz sa gg
Hauptstrasse 57 Mobil Nr
4436 Oberdorf BL

Schaden- Tag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)

datum 't0 05 2022 l7:00

Hinweise flir die/den Verletzte/n Hinweise fi.ir den Apotheker

Hat die Versicherung die Ubernahme der Heilkosten zugesichert,
so werden lhnen die vom Arzt verordneten Medikamente vom
Apotheker ohne Bezahlung abgegeben.
Alle Medikamente wollen Sie vom gleichen Apotheker beziehen,
dem dieser Schein abzugeben ist. Wir bitten Sie, die auf allen
Zuschriften aufgefiihrte Schaden-Nummer oben einzutragen bzw
durch den Apotheker eintragen zu lassen.
Eine Ubernahme der Behandlungskosten wird dem/der Verletzten
durch die Versicherung bekanntgegeben. Verlangen Sie bitte diese
Bestetigung - die auch lhnen gegeniiber als Zahlungsgarantie dient
- zur Einsicht und libertragen Sie die darauf vermerkte
Schaden-Nummer auf diesen Apothekerschein.

Rechnung der Apotheke

Datum der Art und Menge Preis Senden Sie diese Rechnung bitte nach Abschluss der
Abgabe CHF Rp. Behandlung - spdtestens aber 3 Monate nach Unfalldatum -
an die oben aufgeftihrte Adresse.

Einen neuen Apothekerschein konnen Sie unter Angabe der

Schaden-Nummer bei der Versicherung verlangen, wenn

- der Platz f0r das Eintragen der Bez0ge nicht ausreicht;

- nach Ablauf von 3 Monaten weitere Medikamente ben6tigt
werden.

Datum

Stempel der Apotheke

Bitte Rezept(e) beilegen Total

Geht an: Verletzte/r ) Apotheker ) Suva

SunalLlghl 2220 (2,4,05,2022 O9t5? |