Krankenkasse bzw.

Kostenträger
IKK classic Arbeitsunfähigkeits- 1
Name, Vorname des Versicherten bescheinigung
Brahaj geb. am

Leonita
Heumarkt 68/72
24.04.2000
☒ Erstbescheinigung
50667 Köln
Kostenträgerkennung
107202793
Versicherten-Nr.
Z702014940
Status
☐ Folgebescheinigung
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine
988734915 05.04.2023 Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über die
Diagnose sowie die voraussichtliche Dauer der
Arbeitsunfähigkeit übersandt.

☐ Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit ☐ dem Durchgangsarzt
zugewiesen
Heilbronner Str.  60
74211 Leingarten
arbeitsunfähig seit 04.04.2023 Tel: 089143777489
voraussichtlich arbeitsunfähig Dr. med. Banse-Stumpp Bettina
bis einschließlich oder letzter 05.04.2023 Fachärztin für Gynäkologie
Tag der Arbeitsunfähigkeit
festgestellt am 05.04.2023 988734915
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes

☐ sonstiger Unfall,
Unfallfolgen

Ausgestellt und signiert über TeleClinic

Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber Dr. med. Banse-Stumpp

Zeitstempel: 05.04.2023, 18:37 Uhr

Dokumentenversion: 1.0.2 PRF.NR. KBV-Pruefnummer

Dokumententyp: e010 Y/80/2302/36/747