Krankenkasse bzw.

Kostenträger
DAK-Gesundheit Arbeitsunfähigkeits- 1
Name, Vorname des Versicherten bescheinigung
Pathinayake geb. am

Nawanjani
Flutstrasse 28
29.04.1999
☒ Erstbescheinigung
47533 Kleve
Kostenträgerkennung
101560000
Versicherten-Nr.
E613959827
Status
☐ Folgebescheinigung
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine
521532303 07.02.2024 Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über die
Diagnose sowie die voraussichtliche Dauer der
Arbeitsunfähigkeit übersandt.

☐ Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit ☐ dem Durchgangsarzt
zugewiesen
Gleidinger Str. 28
30880 Laatzen
arbeitsunfähig seit 07.02.2024 Tel: 089 143777489
voraussichtlich arbeitsunfähig Dr. med. Mathias Krämer
bis einschließlich oder letzter 09.02.2024 Facharzt für Innere Medizin (HA)
Tag der Arbeitsunfähigkeit
festgestellt am 07.02.2024 521532303
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes

☐ sonstiger Unfall,
Unfallfolgen

Ausgestellt und signiert über TeleClinic

Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber Dr. med. Krämer

Zeitstempel: 07.02.2024, 09:08 Uhr

Dokumentenversion: 1.0.2 PRF.NR. KBV-Pruefnummer

Dokumententyp: e010 Y/80/2302/36/747