Krankenkasse bzw.

Kostentrager Arbeitsunfähigkeits- 1
Krankenkasse 02 bescheinigung
Name, Vorname des Versicherten
Erstbescheinigung
asnain a
D 01 . lå .å7
eyerstr. 22 Folgebescheinigung
21075 Hamburg
Kostentragerkennung Versicherten-Nr. Status

01577500 w 16536872 1 00000

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

23011898 474328803 2 e09.20

Arbeitsunfall, Arbeitsunfall- dem Durchgangsarzt
L—] folgen, Berufskrankheit zugewiesen
BSNR 023011898LANR 474328803
arbeitsunfähig seit PR. MED. RÜDIGER THIESEMANN
Facharzt tir InnereMedizin
voraussichtlich arbeitsunfähig gemeinschaft
bis einschließlichoder letzter 24 Ru hase-B k, c.
Tag der Arbeitsunfähigkeit
festgestellt am 2 0 g25 21075 Hamburg
ei: 040773153, ax•.0407658119
Mif
Vertrag Turjaniqerztes
Ausfertigung zur Vorlage bei der Krankenkasse Arztin

AU-begründende Diagnose(n) (ICD-IO)

ICD-IO - Code ICD-IO - Code ICD-IO - Code

'CD-IO - Code ICD-IO - Code ICD-IO - Code

sonstiger Unfall, Versorgungs-

Unfallfolgen reiden (z.B. BVG)

Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten

Leistungen zur stufenweise
medizinischen Rehabilitation Wiedereingliederung

Sonstige

ab 7. AU-Woche oder Endbescheinigung

Im Krankengeldfall sonstiger Krankengeldfail

Muster la (1.2018)