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Freigabe 08.07.

2016
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Bescheinigung einer 55
schwerwiegenden
Name, Vorname des Versicherten chronischen Erkrankung
gem. § 62 SGB V
geb. am

Seit T T MM J J
(mindestens 4 Quartale zurückliegend)
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
ist der Versicherte wegen derselben
Erkrankung in Dauerbehandlung.

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

behandlungsbedürftige Dauerdiagnose(n) (ICD-10)


ICD-10 - Code ICD-10 - Code ICD-10 - Code

Kontinuierliche medizinische Versorgung der oben


genannten Erkrankung ist weiterhin erforderlich r
ja, Ende der Dauerbehandlung derzeit nicht absehbar uste
M
ja, voraussichtlich bis M M J J
ches
li
nein
rbind
Ve
Die Vergütung für das Ausstellen dieser Bescheinigung
erfolgt über die hausärztliche Versichertenpauschale
bzw. ist die Nr. 01610 EBM berechnungsfähig. Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Muster 55 (10.2016)
Gegebenenfalls vom Versicherten auszufüllen
Wird der Antrag auf Zuzahlungsbefreiung für den umseitig genannten Versicherten
gestellt, sind KEINE weiteren Angaben erforderlich. Dies gilt auch, wenn der Antrag
durch den Betreuer für den Versicherten gestellt wird.
In allen anderen Fällen (z. B. gemeinsamer Antrag über den Ehegatten) werden die
nachfolgenden Angaben benötigt. Ohne diese Angaben kann die Bescheinigung nicht
korrekt zugeordnet werden.
Die Bescheinigung ist bei der Krankenkasse einzureichen, bei der der Antrag auf
Zuzahlungsbefreiung gestellt wird/wurde.

Angaben zum antragstellenden Versicherten


Name, Vorname Geburtsdatum
r
uste T T MM J J
M
ches
Krankenkasse li
nd
Ve rbi
Freigabe 08.07.2016
Krankenversichertennummer