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Hauptnummer Telefon: 043 268 70 70

Disposition Telefon: 043 268 71 00


8044 Zürich, Toblerstrasse 51 Disposition Fax: 043 268 74 64
E-Mail: dispo02@klinikbethanien.ch
Das medizinische Zentrum am Zürichberg Homepage: www.klinikbethanien.ch

Anmeldung Medizin und Chirurgie


Patienten Onkologie: bitte separate „Anmeldung Onkologiepatient“ beilegen. Danke.
ˆ Aufenthalt stationär (mit Übernachtung) ˆ Tagesklinik, ambulant (ohne Übernachtung)
Name Vorname

Strasse, Nr. PLZ, Ort Geburtsdatum Geschlecht


ˆm ˆw
Telefon Privat Telefon Geschäft Natel

Angaben zur Versicherung (Name, Adresse, Versicherungs-Nr.)

Versicherungsart ˆ privat ˆ halbprivat ˆ allgemein UVG (IV; MV) ˆ allgemein KVG mit Vorauszahlung ˆ Selbstzahler mit Vorauszahlung
Bemerkungen:

ˆ Krankheit ˆ Unfall, bei Unfall bitte nachfolgend Stichworte zum Unfallhergang

Hauptdiagnose ICD 10 ICD 10 Code


Nebendiagnosen

Geplante Therapie (ICD 9 bei Operationen) ICD 9 Code

Eintrittsdatum Eintrittszeit Eintrittsart ˆ Sanität Dauer Aufenthalt in Tagen


ˆ selbständig ˆ Rollstuhl

Operationsdatum Schnittzeit Dauer der Operation, Schnitt/Naht Ueberwachungsstation IPS-Bett


Std. Min. ˆ Tag ˆ Nacht ˆ Ja ˆ Nein
Spezielle Wünsche (Instrumente, Implantate, Lagerung)

Anästhesiearzt beiziehen ˆ ja ˆ nein ˆ Lokalanästhesie, Überwachung mit Arzt


Wenn möglich Dr. med. ˆ Lokalanästhesie, Überwachung mit Sr.

Präoperative Verordnungen gemäss ˆ Labor Schema A ˆ Labor Schema B ˆ kein Labor


Schema Anästhesie (kleines Labor) (grosses Labor)

Zusätzliche Verordnungen

ˆ Verordnungen in der Klinik durchführen ˆ die Resultate werden der Patientenaufnahme zugestellt

Besonderes

Datum Stempel oder Name und Unterschrift des Arztes

01.02.03 FR fo4.500.005.doc 1 von 1