Kerpener Straße 62 • 50937 Köln

Tel.: 0221 / 478-4058

Fax: 0221 / 478-7646
Direktor: Univ.-Prof. Dr. A. Drzezga https://nuklearmedizin.uk-koeln.de

PET/CT-Anforderung

Zuweisende Klinik/Praxis/Station:
Name, Vorname:

Name: geb. am:

Arzt: wohnhaft:

Tel/Funk: Tel.-Nr.:

Termin: Krankenkasse:

Uhrzeit: Versicherungs-Nr.:

Rechtfertigende Indikation gestellt:

_____________________________
(Fachkundiger Arzt)

Gewünschte Untersuchung:
PET/CT inklusive low-dose CT (ersetzt kein diagnostisches CT)
PET/CT mit diagnostischem CT (Region bitte ankreuzen, TSH und KREA erforderlich)
Hals Thorax Abdomen Becken

Tracer:
FDG PSMA DOTATATE AMYLOID SONSTIGE:

Anamnese:

Fragestellung:

Studienpatient: Ja Nein Studienname: ____________________________

Diabetes mellitus: Ja Nein Metformin, zuletzt ______ Insulin

Nierenerkrankung: Ja Nein Schilddrüsenüberfunktion Ja Nein
TSH: mU/l vom: Kreatinin: mg/dl vom:

Telefonische Anmeldung PET: 0221-478-4058

Unterlagen (Arztbrief, Anforderung, etc.) bitte vorab per Fax an Nr.: 0221-478-7646
Dokument: Anforderung PET v6, S. Stockter.doc Revision: 0 241 I
Erstelldatum 17.06.2021
Gültig für: Kamera
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PET/CT-Anforderung

Dokument:/Users/vanderwielen/1-tmp/Anforderung PET v6, S. Stockter.doc 241 I

Revision: 0
Erstelldatum 17.06.2021
Gültig für: Kamera