Feld für Barcode

(vom Labor auszufüllen)

Charité  Campus Mitte  10098 Berlin KLINIK FÜR DERMATOLOGIE,

VENEROLOGIE UND ALLERGOLOGIE
Klinikdirektor: Prof. Dr. med. K. Ghoreschi

Charitéplatz 1 | 10117 Berlin

Patientenetikett mit

Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie | Version 6.0, gültig: 23.11. 2022 – 22.11.2024 Erstellt: E. Müller-Hermelink Geprüft: Prof. Dr. F. Ghoreschi Freigegeben: Prof. Dr. K. Ghoreschi; Prof. Dr. U. Blume-Peytavi KfD033
aktueller Fallnummer MIKROSKOPISCHE DERMATOLOGIE
Leitung: Prof. Dr. med. F. Ghoreschi
(Barcode)
derma-histologie@charite.de
Tel.: +49 30 450 518 041 (Befundauskunft)
Tel: +49 30 450 518 073 (Labor)
Fax: +49 30 450 7 518 912
www.derma.charite.de

ANTRAG AUF DERMATOHISTOLOGISCHE UNTERSUCHUNG

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Eingangsdatum:
Abteilung Ärzt:in (Stempel) Datum/Unterschrift Ärzt:in

Operateur:in (Stempel) Datum/Unterschrift Operateur:in

Anamnese: Foto vorhanden:  Nein  Ja

Befund:

Vorhistologie:  Nein  Ja, Vorbefundsnummer:

Diagnose:  Verdachtsdiagnose
 gesicherte Diagnose

Exzisionsstelle:
(nur EIN Schein pro Probe)

Zuschnittsskizze

x 4800 x 4815

x 4802 x 4815-I

 Totalexz. Teilexz. Probeexz.

MKC Spindel Shave

Stanze Kürettage
C HA R I T É – U N I V E R S I T Ä TS ME DI Z I N B E R L I N
Gliedkörperschaft der Freien Universität Berlin und der Humboldt-Universität zu Berlin
Charitéplatz 1  10117 Berlin  Telefon +49 30 450-50  www.charite.de