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Inhalt
Themenschwerpunkt
3 State-of-the-Art der Sexualtherapie und Anforderungen an ihre Weiterentwicklung
Uwe Hartmann
25 Inzidenz sexueller Probleme in der gynäkologischen Praxis
Hans-Joachim Ahrendt, Daniela Adolf, Cornelia Friedrich
30 Störungen der weiblichen Appetenz – Auslösende Faktoren und Therapieoptionen
Birgit Delisle
48 Persistierende genitale Erregung bei Frauen (PGAD) – Beschreibung des Krankheitsbildes inklusive zweier erfolgreicher Therapien
Susanne Philippsohn
57 Medikamentöse Therapie der Erektilen Dysfunktion – Aktueller Stand und Ausblick
Thomas C. Stadler, Christian G. Stief, Armin J. Becker
65 Ejaculatio praecox – Kritische Anmerkungen und deren Umsetzung in der täglichen Praxis
Michael J. Mathers, Frank Sommer, Herbert Sperling, Stephan Roth
72 Sexsucht – Diagnose, Differentialdiagnose, Therapieansätze und ein Fallbeispiel
Julia Kobs, Miriam Spenhoff, Uwe Hartmann
81 Zur Ergebnisqualität ambulanter Paar-Sexualtherapie unter Berücksichtigung der Paarbeziehungsqualität
Jantje Kramer, Wolfgang Weig
85 Syndyastische Sexualtherapie – Begriff und Grundlagen
Kurt Loewit, Klaus M. Beier
95 „Es ist eine gute Basis entstanden, sich sicher zu fühlen” – ein sexualtherapeutischer Fallbericht
Dirk Rösing
Fortbildung
98 Körpererleben in der Pflege geriatrischer Patienten
Edina Corbic
Aktuelles
102 Rezensionen, Programm der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Sexualmedizin und Sexualtherapie (DGSMT) und der
Akademie für Sexualmedizin (ASM) im November 2011
Sex therapy: State-of-the-art and require‑ und zu prognostischen Faktoren zu sichten. Dem vorge-
schaltet sind Abschnitte, in denen Konzept und Vorgehen
ments for its future development der klassischen Sexualtherapie noch einmal vergegenwär-
tigt und die verschiedenen Entwicklungsphasen, die sich
Abstract seit der Grundlegung durch Masters und Johnson im Jahr
The aim of the present article is to give the reader a state-of- 1970 herauskristallisiert haben, beschrieben werden sol-
the-art review of sex therapy and to examine the available len. Dabei werden auch die wichtigsten Kritikpunkte in
empirical evidence to regarding its effectiveness and to den Blick genommen, die gegen das klassische Modell vor-
prognostic factors. This is preceded by sections in which the gebracht worden sind. Abgeschlossen werden diese Aus-
concept and techniques of classic sex therapy are summa- führungen mit einem Ausblick, in dem Eckpunkte und
rized and in which the different developmental stages that Anforderungen an die Zukunft der Sexualtherapie und an
have crystallized since the groundbreaking work by Masters eine Sexualtherapie der Zukunft abgesteckt werden sollen.
and Johnson in the year 1970 are described. In addition, Entsprechend seinem Hauptfokus wird dieser Bei-
the most important points of criticism of the classic model trag fast ausschließlich Bezug nehmen auf die in der
are discussed. The contribution is concludes with a view of internationalen Literatur vorhandenen sexualtherapeu-
corner points and requirements regarding the future of the tischen Standardwerke, Reviews und maßgeblichen Ar-
sex therapy and the sex therapy of the future. beiten zu Outcome, Prognose und Stabilität der Effekte
Keywords: Sex therapy, sex therapy – outcome, treatment of der Sexualtherapie, die im einzelnen im entsprechenden
sexual dysfunction, sex therapy – conceptual development Abschnitt aufgeführt werden. Der an einer umfassende-
ren Diskussion neuerer sexualtherapeutischer Ansätze
sowie an der Grundlegung und Beschreibung einer Wei-
Zusammenfassung terentwicklung der Sexualtherapie interessierte Leser sei
Dieser Beitrag verfolgt das Ziel, dem Leser eine Übersicht auf das dazu erscheinende Buch des Verfassers verwiesen
zum State-of-the-Art der Sexualtherapie zu geben und die (Hartmann, 2012).
vorhandene empirische Evidenz zu ihrer Wirksamkeit und
zu prognostischen Faktoren zu sichten. Dem vorgeschal-
tet sind Abschnitte, in denen Konzept und Vorgehen der
klassischen Sexualtherapie noch einmal vergegenwärtigt Konzept und Vorgehen der klassischen
und die verschiedenen Entwicklungsphasen, die sich seit Sexualtherapie
der Grundlegung durch Masters und Johnson im Jahr
1970 herauskristallisiert haben, beschrieben werden sol-
len. Dabei werden auch die wichtigsten Kritikpunkte in Das Konzept von Masters & Johnson
den Blick genommen, die gegen das klassische Modell
vorgebracht worden sind. Abgeschlossen werden diese Konzept und Vorgehen der auf die bahnbrechende Arbeit
Ausführungen mit einem Ausblick, in dem Eckpunkte und von Masters und Johnson (1970) zurückgehenden „klas-
Anforderungen an die Zukunft der Sexualtherapie und an sischen“ Sexualtherapie1 sind so häufig beschrieben und
eine Sexualtherapie der Zukunft abgesteckt werden sollen. dargestellt, dass hier ein kurzer Abriss der „Essentials“ ge-
Schlüsselwörter: Sexualtherapie, Sexualtherapie – Effektivität,
Behandlung sexueller Dysfunktionen, Sexualtherapie – kon- 1 Dieser Beitrag befasst sich ausschließlich mit den sexualtherapeu-
zeptuelle Weiterentwicklung tischen Konzepten und Modellen, die sich in irgendeiner Form auf
das Programm von Masters und Johnson beziehen bzw. als Weiter
Dieser Beitrag verfolgt das Ziel, dem Leser eine Übersicht entwicklungen oder Modifikationen verstehen. Ansätze anderer The
rapieschulen finden sich zwar gelegentlich in der Literatur (z.B. Richter-
zum State-of-the-Art der Sexualtherapie zu geben und Appelt (2001) zur Psychoanalyse), sind jedoch empirisch nicht überprüft
die vorhandene empirische Evidenz zu ihrer Wirksamkeit und haben in der klinischen Praxis allenfalls eine marginale Bedeutung.
Sexuologie 18 (1–2) 2011 3–24 / Akademie für Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
4 Uwe Hartmann
nügen soll. Gleichzeitig erscheint es jedoch außerordent- leben einer Frau wirklich nachvollziehen kann und umge-
lich lohnenswert, sich die Ursprünge und Eckpfeiler (in kehrt. Durch das Therapeutenpaar sollte so jeder Partner
Herleitung, Setting und konkretem Vorgehen) des Be- einen „Interpreten“ gleichen Geschlechts besitzen, um so
handlungsprogramms von Masters und Johnson zu ver- Verzerrungen und Missverständnisse zu vermeiden. Eine
gegenwärtigen, da mit hoher Wahrscheinlichkeit davon weitere Funktion bestand in dem Konzept mit seinen
auszugehen ist, dass dieses Originalprogramm wohl au- starken edukativen und informationsvermittelnden Ele-
ßerhalb des Instituts von Masters & Johnson selbst so gut menten darin, dass die Therapeuten abwechselnd „Dis-
wie nie durchgeführt wurde und zudem die allermeisten kutant“ und „Beobachter“ sein sollten. Darüber hinaus
sexualtherapeutisch Tätigen (speziell die jüngeren) das sollte diesem Merkmal eine eindeutige Kontrollfunktion
originäre Therapiekonzept nur aus der Sekundärliteratur zukommen, einerseits innerhalb des Therapeutenpaars,
kennen. Die Gründe dafür werden in der Beschreibung mehr aber noch im Hinblick auf – vor allem erotische –
des Modells von Kaplan sowie in den Entwicklungslinien Übertragungsphänomene zwischen Patienten und Thera-
kurz analysiert. Es erscheint daher durchaus legitim zu peuten. Die Existenz und Bedeutung solcher Phänomene,
sagen, dass in vielem von dem, wo in der Folgezeit Mas- die in der tiefenpsychologischen Tradition als Übertra-
ters & Johnson „draufstand“, nur wenig oder kaum noch gung und Gegenübertragung bezeichnet werden, wurde
Masters & Johnson enthalten war. von Masters & Johnson zwar ausdrücklich gewürdigt, für
Das Behandlungsmodell von Masters & Johnson lässt ihr Intensivkonzept aber als kontraproduktiv angesehen.
sich mit den drei Kernmerkmalen intensiv, Paar und Vielmehr sollte die Bezogenheit innerhalb des Patienten-
Team charakterisieren (Masters & Johnson, 1970; Mas- paars (und nicht zwischen Patienten und Therapeuten)
ters, Johnson, Kolodny, 1995; Arentewicz & Schmidt, erhöht werden. Schließlich sollte dem Therapeutenpaar
1980). eine Modellfunktion bezüglich der von Masters & John-
Intensiv, weil das Therapieprogramm in einem son als weiteren zentralen Aspekt betrachteten kommu-
gleichsam „teilstationären“ Setting durchgeführt wurde, nikativen Fertigkeiten zukommen.
in dem die Paare ursprünglich in einem dreiwöchigen, Der therapeutische Ansatz im engeren Sinne lässt
später aus praktisch-organisatorischen, aber auch aus be- sich als erfahrungsorientiert, symptomzentriert, zielge-
handlungstechnischen Überlegungen auf 2 Wochen re- richtet und zeitbegrenzt umschreiben. In ihrem weitge-
duzierten Format behandelt wurden und sie dafür an den hend unätiologischen (aber nicht a-theoretischen) und
Behandlungsort reisen mussten, wo sie in der Regel in ei- nicht-klinischen Modell ging es Masters & Johnson da-
nem Hotel untergebracht waren. Durch tägliche Sitzun- rum, die Hindernisse zu identifizieren, die eine „effek-
gen und zusätzliche tägliche Übungen, die das Paar für tive sexuelle Funktion“ blockieren, und dann dem Paar
sich ausübte, sollten so schnelle Veränderungen ermög- dabei zu helfen, diese Hindernisse zu beseitigen oder zu
licht werden. Gleichzeitig war es ausdrücklich erwünscht, modifizieren. So sollten die „natürlichen Funktionen“
dass das Paar auf diese Weise von seinen Alltagsverpflich- wieder ungestört ablaufen können, die im übrigen im
tungen freigestellt wird. Unterschied zu allen anderen physiologischen Funktio-
Paar, weil hier die berühmt gewordene Maxime galt, nen als extrem „plastisch“ (z.B. unbegrenzt hemmbar)
dass es bei sexuellen Dysfunktionen keinen unbeteiligten angesehen wurden. Die Haupt-Gegenspieler ungestörter
Partner gibt und daher das Paar „der Patient“ ist. Für Sexualfunktion waren für Masters & Johnson die Versa-
Masters & Johnson war dies eine diagnostische wie the- gensangst (performance anxiety) bzw. sexuelle Leistungs-
rapeutische Grundvoraussetzung, um eine sexuelle Stö- ängste sowie die Selbstbeobachtung (spectatoring). So
rung verstehen und effektiv behandeln zu können und wurde betont, dass „Angst vor Versagen das größte Hin-
sie führten die Therapien im Ursprungsprogramm daher dernis für eine volle sexuelle Funktionsfähigkeit darstellt“
auch nur im Paarsetting durch. Ohne Zweifel ist es dieses (1973, 13). Für die weiter unten dargestellten Kritikpunk-
Merkmal, das von fast allen Adaptationen übernommen te am klassischen Vorgehen ist es bedeutsam, dass Mas-
wurde und daher als das einflussreichste und wegwei- ters & Johnson dabei gar nicht die Angst per se, sondern
sendste Kernmerkmal gelten kann. die durch sie verursachte Ablenkung (von der Rezeption
Team, weil im ursprünglichen Behandlungspro- sexueller Reize) als entscheidend ansahen. Speziell für die
gramm alle Paare ebenfalls von einem gemischtge- therapeutische Modifikation dieser Faktoren entwickel-
schlechtlichen Therapeutenpaar behandelt wurden. Liest ten Masters & Johnson die erfahrungs- und körperorien-
man heute noch einmal die Texte von Masters & Johnson tierten „Übungen“ (exercises, assignments), im Besonde-
selbst, wird deutlich, dass beiden besonders dieses Merk- ren die „sensate focus“ Übungen (Sensualitätsübungen),
mal ihres Konzepts außerordentlich wichtig war. Beein- für die das Konzept berühmt wurde und die gemeinhin
druckt von ihren sexualphysiologischen Forschungen als „großer Wurf“ und zentraler Wirkfaktor des gesamten
waren sie der Auffassung, dass kein Mann das sexuelle Er- Programms betrachtet werden. Diese Übungen sind ne-
State-of-the-Art der Sexualtherapie und Anforderungen an ihre Weiterentwicklung 5
ben dem erwähnten Paarsetting (auf Patientenseite) das dell vereinfachte, das nur noch aus den Kernelementen
zweite Kernmerkmal, das fortan von praktisch allen Ad- Erregung und Orgasmus bestand. Dieses erweiterte sie
aptationen übernommen worden ist. Sensate Focus soll später durch Vorschaltung einer Komponente und Pha-
das Paar (zusammen mit dem vorübergehenden „Verbot“ se des sexuellen Verlangens zu ihrem einflussreichen tri-
genitaler Sexualkontakte) von destruktiven Leistungs- phasischen Modell (Appetenz – Erregung – Orgasmus).
und Versagensängsten entlasten und eine (Wieder)Ent- Viel intensiver als Masters & Johnson beschäftigte sie sich
deckung von Sinnlichkeit und genussvoller Berührung mit den Ursachen sexueller Dysfunktionen, deren multi-
ermöglichen. Gleichzeitig sollen Kommunikationsfertig- kausales Kontinuum der „Verursachungstiefe“ sie in ein
keiten vermittelt und eine offene Kommunikation des Zwei-Ebenen-Modell der „unmittelbaren“ und „tiefer
Paares gefördert werden, v.a. im Zusammenhang mit den verwurzelten“ Ursachen komprimierte, welches sie der
individuellen sexuellen Ängsten beider Partner. psychosomatischen Krankheitslehre entlehnte (Abb. 1).
Mit diesem Modell verband sie die Grundannahme ih-
res Konzepts, nach der die Symptome sexueller Dys-
Das Modell von H.S. Kaplan – funktionen grundsätzlich immer das Endprodukt von
die Klinifizierung der Sexualtherapie im Hier-und-Jetzt wirkenden destruktiven kognitiven
oder emotionalen Faktoren und Abwehrvorgängen sind.
Der Grund, warum das Modell von Kaplan in diesem Ab- Die unmittelbaren Ursachen sind somit die „gemeinsa-
schnitt und nicht bei den Entwicklungsphasen dargestellt me Endstrecke“, auf der eine Vielzahl von (größtenteils
wird, liegt darin, dass das Kaplan-Konzept sehr rasch unspezifischen) somatischen, dyadischen oder intrapsy-
eine starke Dominanz gewann und die Entwicklung aller chischen Faktoren die sexuellen Funktionen beeinträch-
weiteren Programme und Modelle bis hin zur Klassifizie- tigen können. Für Kaplan hieß dies auch, dass sexuelle
rung sexueller Dysfunktionen im DSM maßgeblich be- Dysfunktionen durchaus auf tiefer verwurzelten (neuro-
einflusste. Mit ihrem 1974 erschienenen Buch „The New tischen) psychischen Konflikten beruhen können, aber
Sex Therapy“ prägte sie darüber hinaus maßgeblich den nicht unbedingt müssen. Im Unterschied zum klassi-
Begriff Sexualtherapie und mit ihrem fünf Jahre später schen tiefenpsychologischen Verständnis postulierte sie
erschienenen Buch zu den Störungen des sexuellen Ver- einen der entscheidenden Eckpfeiler der neuen Sexual-
langens steckte sie das Terrain dieser fortan so bedeutsa- therapie, dass nämlich die Symptome sexueller Dysfunk-
men Störungsgruppe ab. tionen nur dann wirkungsvoll verbessert werden können,
Kaplan definierte ihre „neue Sexualtherapie“ als stö- wenn es gelingt, die unmittelbaren Ursachen zu korrigie-
rungsspezifische Form der Psychotherapie und vertrat ren. Genau hier sah sie den Stellenwert der therapeutisch
ein multikausales, psychosomatisches Ätiologiekonzept. angeleiteten Erfahrungen nach Masters & Johnson, die
Hellsichtig erkannte sie das enorme Potenzial der erfah- Kaplan allerdings – anders als bei Masters & Johnson –
rungsorientierten Übungen im Masters & Johnson Pro- nicht in einem festen, standardisierten Stufenprogramm,
gramm, die sie in ihr sehr pragmatisches, aber eindeu- sondern indikativ einsetzte.
tig psychodynamisches Therapiemodell integrierte. Die Pragmatisch ging Kaplan davon aus, dass vorhande-
populäre Sichtweise, nach der Kaplan damit das Masters ne tiefer verwurzelte Faktoren nur dann bearbeitet wer-
& Johnson Konzept um „psychodynamische Elemen- den müssen, wenn sie sich dem Therapieprozess als Hin-
te“ ergänzte, trifft den tatsächlichen Sachverhalt nicht, dernisse bzw. Widerstand „in den Weg stellen“. Selbst
da Kaplan vielmehr Masters & Johnson Elemente in ihr wenn dies geschieht, empfahl Kaplan aber zunächst das
psychiatrisch-psychotherapeutisches Konzept der Be- Manöver des „Umgehens“ (Bypassing) dieser Probleme,
handlung sexueller Funktionsstörungen einbaute. Kap- indem die Konflikte zwar de facto weiter bestehen, aber
lan definierte ihr Vorgehen daher auch kaum über ihre so ausgegrenzt oder umschifft werden, dass sie die sexu-
Unterschiede zu Masters & Johnson, sondern viel stärker ellen Funktionen nicht beeinträchtigen – eine Methode,
über ihre Modifikationen traditioneller psychotherapeu- die später zum Teil heftig kritisiert wurde (z.B. Schnarch,
tischer Ansätze, unter denen sie zwei als entscheidend 1991, Apfelbaum, 2001). Nur wenn auch diese Ausgren-
ansah: (1) die Beschränkung der Behandlungsziele auf zung scheitert, müssen die tiefer liegenden Faktoren psy-
die Beseitigung oder Verbesserung sexueller Symptome chotherapeutisch bearbeitet und „aufgelöst“ werden. Die
und (2) die Kombination von Psychotherapie mit der ge- „Eleganz“ der neuen Sexualtherapie sah Kaplan in der
zielten Anleitung zu spezifischen sexuellen Erfahrungen Kombination von sexuellen Interaktionen mit Psycho-
(Kaplan, 1974). therapie, wobei für sie ganz klar die „meisten Interven-
Weitere wichtige Veränderungen bestanden darin, tionen in der Praxis“ psychotherapeutische sind und in
dass Kaplan das von Masters & Johnson aufgestellte Mo- „aktiver Deutung, Hilfestellung, Klärung und Integration
dell der sexuellen Reaktion zu einem biphasischen Mo- der Erlebnisse“ (Kaplan, 1995, 65) bestehen.
6 Uwe Hartmann
Nach den Arbeiten von Kaplan waren damit die Der schematische Ablauf des Vorgehens lässt sich
Kernmerkmale der Sexualtherapie, wie sie fortan am wie folgt zusammenfassen:
häufigsten als „eklektisches“ Verfahren in der Praxis an- !
gewendet wurde, abgesteckt. Sie können wie folgt zusam- u Gemäß Symptomatik und diagnostischer Evaluation
mengefasst werden: angemessene Erfahrungsanleitungen mit dem Paar
entwickeln („Hausaufgaben“, Übungen)
u Sexualtherapie besteht aus der Integration von sys- u Die Erfahrungen des Paares bei der Durchführung
tematisch strukturierten sexuellen Erfahrungen mit dieser Übungen analysieren.
der psychotherapeutischen Bearbeitung der intrapsy- u Die positiven Erfahrungen und die Hindernisse/Wi-
chischen Konflikte des Patienten sowie der Dynamik derstände (Einstellungen, Ängste, Konflikte) identifi-
der Partnerinteraktion. zieren.
u Die sog. „Übungen“ bieten die Möglichkeit zu spezifi- u Wege erarbeiten, um diese Hindernisse so zu modi-
schen, neuen sexuellen Erfahrungen und sind von gro- fizieren/ reduzieren, so dass die Erfahrungsvorgaben
ßer Bedeutung für den therapeutischen Prozess, weil erfolgreich ausgeführt werden können.
sie die entscheidende Dynamik des Problems enthül- u Den nächsten Erfahrungsschritt entwickeln.
len und für die Therapiesitzungen verfügbar machen.
Die Frage, warum das Konzept von Kaplan so erfolgreich
Bezüglich der Zielsetzung der Sexualtherapie ist es ent- wurde, erfordert eine vielschichtige Antwort, die diesen
scheidend, die unmittelbaren, im Hier-und-jetzt wir- Rahmen sprengen würde. Ein entscheidendes Erfolgs-
kenden Verursachungsfaktoren zu beseitigen oder zu geheimnis lag u.E. in der Klinifizierung des weitgehend
mildern, d.h. den Selbstverstärkungsmechanismus aus nicht-klinischen Masters & Johnson-Ansatzes, der von
Versagensängsten und Vermeidungsverhalten aufzu- Kaplan gesichtet und sortiert und in den Korpus von Psy-
lösen und Lerndefizite bzw. verzerrte Vorstellungen zu chiatrie und Psychotherapie eingeordnet wurde. Durch
modifizieren. Dabei müssen vorhandene tieferliegende ihr dezidiertes Votum, dass Sexualtherapie Psychothera-
Störungsursachen nur „bei Bedarf“, d.h. wenn sie den pie ist und durch den fortbestehenden psychodynami-
therapeutischen Prozess tatsächlich behindern, bearbei- schen Rahmen des therapeutischen Geschehens „besänf-
tet werden. Vorher kann noch der Versuch gemacht wer- tigte“ sie die traditionelle Psychotherapie und Psychiatrie
den, die ursächlichen psychodynamischen Konflikte und und durch die von ihr übernommenen und ausgestalte-
Ängste aus der Sexualität „auszuklammern“ (Bypassing). ten Neuerungen gewann sie diejenigen, die sich für den
Die Bedeutung der sexuellen Störung für das Paar sollte Masters & Johnson-Durchbruch begeisterten. In gewisser
transparent gemacht werden und die zugrundeliegenden Weise machte sie so die Sexualtherapie klinisch-psycho-
Partnerkonflikte sollten behoben oder gemildert werden. therapeutisch „gesellschaftsfähig“. Was Kaplan Masters
State-of-the-Art der Sexualtherapie und Anforderungen an ihre Weiterentwicklung 7
& Johnson voraus hatte, war ihre enorme therapeutische Gruppensettings erprobt (Leiblum et al., 1976) und po-
Erfahrung (mit psychischen Störungen generell und mit puläre Ratgeber publiziert, z.B. „Male Sexuality“ (Zilber-
Sexualstörungen im besonderen) sowie ihre Veranke- geld, 1978), „Becoming orgasmic“ (Heiman & LoPiccolo,
rung in klinischer Psychiatrie, Psychosomatik und Psy- 1976) oder „For Yourself“ (Barbach, 1974), viele mit ei-
choanalyse. Dadurch und durch ihre sprachliche Eleganz nem Fokus auf (weibliche) Orgasmusstörungen.
waren ihre Bücher und die darin vertretenen Ansichten
viel leichter zugänglich als das sperrige Buch von Masters
& Johnson (1970), das primär als Bericht über ein For- Phase 2: „Verwissenschaftlichung“, erste Ernüchterung
schungsprojekt verfasst wurde. Es ist immer wieder ein- und neue Herausforderungen – die 1980er Jahre
mal darüber spekuliert worden, ob und wie der Gang der
Geschichte wohl anders verlaufen wäre, wenn Masters & Die zweite Phase der Entwicklung der Sexualtherapie
Johnson das von ihnen angekündigte „Therapiebuch“, in wurde vor allem von drei Veröffentlichungen eingeläutet
dem die therapeutischen Feinheiten ihres Vorgehens de- und bestimmt: (1) dem Buch „Disorders of Sexual Desi-
tailliert beschrieben werden sollten, tatsächlich veröffent- re“ von Helen Kaplan (1979), mit dem die Luststörungen
licht hätten. De facto ist dies nie geschehen, was sicher- die Bühne betraten; (2) die primär methodisch orientier-
lich auch damit zusammenhängt, dass das hochkomplexe te Fundamentalkritik an Masters & Johnson von Zilber-
und dynamische Prozessgeschehen des so „trügerisch geld und Evans („The Inadequacy of Masters & Johnson“
einfachen“ (Apfelbaum, 1995) Masters & Johnson Pro- [1980]); (3) die Veröffentlichung der Ergebnisse des im
gramms außerordentlich schwer abzubilden war. Hamburger Institut für Sexualforschung durchgeführ-
ten Forschungsprojekts zu Prozessen und Ergebnissen
eines modifizierten Masters & Johnson-Programms zur
Paartherapie sexueller Dysfunktionen inklusive ausführ-
Entwicklungsphasen der Sexualtherapie lichem Therapiemanual („Sexuell gestörte Beziehungen“
[Arentewicz & Schmidt, 1980]).
In der folgenden, durchaus subjektiven Einteilung sollen Das Hamburger Projekt ist neben der Serie von Mas-
die wesentlichen Entwicklungsphasen kurz nachgezeich- ters & Johnson selbst bis heute eine der größten (über 200
net werden, um danach die wesentlichen aktuellen Kri- Paare) und methodisch besten Studien zur Sexualtherapie,
tikpunkte und Problemfelder der Sexualtherapie in den die darin anhand verschiedener Störungsbilder und ver-
Blick zu nehmen. schiedener Settings überprüft wurde. Das Therapiemanu-
al lieferte den Lernenden dabei genau das, was Masters &
Johnson selbst versäumt haben, nämlich eine Anleitung, wie
Phase 1: Urknall und frühe Blüte – die 1970er Jahre eine Paartherapie Schritt für Schritt aufgebaut und wie mit
den Übungen gearbeitet werden kann. Das Hamburger Pro-
Der „Masters & Johnson-Durchbruch“ (Apfelbaum, jekt steht damit prototypisch für eine Reihe von methodisch
1995) kann ohne große Übertreibung als Urknall der anspruchsvolleren (im Vergleich zur ersten Phase) Studien
modernen Sexualtherapie bezeichnet werden. Das neue der 1980er-Jahre, in der die Sexualtherapie bezüglich Out-
Technikkonzept und die bis dato unvorstellbaren Er- come (Heiman & LoPiccolo, 1983), Settingvariablen (Cro-
folgsquoten führten in kürzester Zeit zu einer Aufbruchs- we et al., 1981, Clement & Schmidt, 1983, Heiman & Lo-
stimmung, in der sich die Möglichkeiten des neuen The- Piccolo, 1983, LoPiccolo et al., 1985), Stabilität der Effekte
rapieansatzes mit dem Zeitgeist von Liberalisierungen, (Dekker & Everaerd, 1983, De Amicis et al., 1985; Hawton
tiefgreifenden gesellschaftlichen Veränderungen und der et al., 1986) und prognostischen Faktoren (Hawton & Cata-
Blütezeit der humanistischen Psychologie verbanden. lan, 1986) unter die Lupe genommen wurde. Diese deutlich
Rasch wurde die neue Sexualtherapie in der Behandlung distanziertere „Verwissenschaftlichung“ löste den eupho-
sexueller Funktionsstörungen konkurrenzlos. In den rischen Impetus der Anfangszeit ab, verbunden mit einer
1970er-Jahren wurden zahlreiche Beiträge zur „direk- Korrektur der Erfolgsquoten nach unten und einer Ernüch-
ten“ oder „aktiven“ (wie sie in Abgrenzung zu den her- terung bezüglich der Grenzen des neuen Ansatzes. Gleich-
kömmlichen Verfahren oft bezeichnet wurde) Behand- zeitig etablierte sich die Sexualtherapie damit aber weiter
lung sexueller Dysfunktionen veröffentlicht, von denen im Kanon wissenschaftlich überprüfter Therapiekonzepte,
neben dem bereits dargestellten Konzept von Kaplan als in welchem sie auch mit korrigierten Erfolgsraten durchaus
wichtigste die Arbeiten von Lobitz und LoPiccolo (Lobitz gut „mithalten“ konnte. Die Studien zum Setting ließen er-
& LoPiccolo, 1972, LoPiccolo & Lobitz, 1973, LoPicco- kennen, dass der Einsatz eines einzelnen Therapeuten sowie
lo & LoPiccolo, 1978), Apfelbaum (1997a, 1977b) oder wöchentlicher statt täglicher Sitzungen keinen bedeutsamen
Hartman & Fithian (1974) gelten können. Es wurden Unterschied bezüglich der Therapieeffekte brachten.
8 Uwe Hartmann
Während die Kritik von Zilbergeld und Evans an wirksame orale Medikamente zur Behandlung sexu-
Masters & Johnson, die sich primär gegen deren Dar- eller Dysfunktionen.
stellung der (Miss)Erfolgsquoten in ihrer Studie richtete,
trotz seines damaligen Beitrags zur „Entzauberung“ von Während die gefäßchirurgischen Bemühungen mangels
Masters & Johnson heute nur noch von historischem Erfolg nahezu komplett verlassen werden mussten, haben
Wert ist, sollte das Buch von Kaplan zu den Störungen sich die technisch erheblich weiter entwickelten Penisim-
des sexuellen Verlangens, in dem sie auch ihr neues tri- plantate als „ultima ratio“ in der Behandlung sonst the-
phasisches Konzept der sexuellen Reaktion vorstellte rapierefraktärer Erektionsstörungen etablieren können.
(s.o.), nachhaltigen Einfluss auf die weitere Entwicklung Die Schwellkörperinjektionen, die vor der Marktein-
der Sexualtherapie nehmen. Die Luststörungen, die rasch führung der PDE5-Hemmer die Pharmakotherapie der
zur am häufigsten diagnostizierten sexuellen Problematik erektilen Dysfunktion dominierten, spielen heute eben-
der Frau wurden, schienen den Rahmen der vom sexuel- falls nur noch eine komplementäre Rolle in der Behand-
len Reaktionszyklus und von der Zielsetzung, die natür- lung und eine etwas bedeutendere in der Diagnostik. Die
lichen sexuellen Reaktionen zu entblockieren, abgesteckt Vorherrschaft der Schwellkörperinjektionen wie auch
wurde, zu sprengen und neue Ansätze erforderlich zu die ungebremste Begeisterung für eine hochintensive or-
machen. Schnell galten die Luststörungen als komplizier- ganische „Impotenzdiagnostik“, die so invasive und die
ter und schwieriger zu behandeln, obwohl dazu so gut Patienten belastende Methoden wie Angiographien, Ca-
wie keine zuverlässigen Daten vorlagen. Für Kaplan wa- vernosographien oder die Ableitung nervaler Potenziale
ren sie jedenfalls eine Bestätigung ihres klinisch-psycho- im Schwellkörper des Penis umfasste, wurden durch die
therapeutischen Ansatzes, da sie vom Therapeuten nach Markteinführung von Sildenafil, dem ersten oral wirksa-
ihrer Ansicht ein breites Instrumentarium psychothera- men Medikament, das speziell zur Behandlung einer se-
peutischer Fertigkeiten verlangten. xuellen Dysfunktion entwickelt wurde, in den Rang einer
kurzen historischen Episode verwiesen. Nach Masters
& Johnson kann die Verfügbarkeit der PDE5-Hemmer
Phase 3: Das Imperium schlägt zurück. zweifellos als der zweite große Umbruch der neueren Zeit
Medikalisierung und Stagnation – die 1990er Jahre in der Therapie sexueller Dysfunktionen eingeordnet
werden, auch wenn diese Substanzen nur bei Erektions-
Die dritte Phase der Entwicklung der Sexualtherapie be- störungen wirksam sind und bis heute für keine andere
gann bereits Anfang der 1980er Jahre, nahm dann aber sexuelle Dysfunktion eine vergleichbare Option vorliegt.
erst in den 1990er Jahren „richtig Fahrt“ auf und ist streng Für die Sexualtherapie selbst war diese Entwicklungs-
genommen keine Entwicklung der Sexualtherapie selbst, phase überwiegend geprägt von einer Zeit der Stagnation
sondern vor allem eine der Urologie und Andrologie, und Defensive, die nur zum Teil durch den Aufschwung
die sich mit zunehmendem Impetus der Diagnostik und der somatischen Ansätze bedingt waren. Einflussreiche
Therapie der männlichen Erektionsstörungen zuwand- Veröffentlichungen wie „The stagnation of sex therapy“
ten. Aus der sog. „Impotenzforschung“ entwickelte sich (Schover & Leiblum, 1994) oder „Sex therapy research:
über drei Jahrzehnte eine immer noch stark urologisch- has it withered on the vine“? (Hawton 1992) brachten die
andrologisch geprägte internationale Sexualmedizin wie Situation damals auf den Punkt. Neben der Medikalisie-
sie sich publikatorisch vor allem im Journal of Sexual Me- rung war die Bedrohung durch die sexuell übertragbare
dicine abbildet und inzwischen etwas gegenüber anderen Immunschwächekrankheit AIDS wohl der wichtigste
Disziplinen und Sichtweisen geöffnet hat. Die Geschichte externe Faktor, der die „Pro-Sex-Aufbruchsstimmung“,
dieser urologisch-andrologischen Schiene kritisch zu be- von der die Sexualtherapie bis in die 1980er Jahre hin-
leuchten, würde einen umfangreichen eigenen Beitrag ein getragen wurde, endgültig kollabieren ließ. Die pri-
erfordern und kann und muss in diesem Kontext nicht vate und später auch berufliche Trennung von William
erfolgen. Nur drei Entwicklungsstufen seien kurz hervor- Masters und Virginia Johnson Anfang der 1990er Jahre
gehoben: und der Tod von Helen Kaplan 1995 symbolisierten die-
sen Prozess und markierten das Ende einer Epoche. Aus
u Stufe 1: Gefäßchirurgische Ansätze (v.a. arterielle Re- heutiger Sicht war diese Phase für die weitere Entwick-
vaskularisierungsoperationen und Venenligaturen) lung der Sexualtherapie allerdings auch sehr bedeutsam,
sowie die Entwicklung zunehmend tauglicherer Pe- da sie auf zentrale „interne“ Probleme der Sexualthera-
nisimplantate pie verwies, die in den nächsten Abschnitten thematisiert
u Stufe 2: Die Schwellkörperinjektionen vasoaktiver werden. Dort wird auch der Ansatz von David Schnarch
Substanzen beschrieben, einem der wichtigsten Kritiker der traditi-
u Stufe 3: Die Entwicklung der PDE5-Hemmer als erste onellen Sexualtherapie, dessen Buch „Constructing the
State-of-the-Art der Sexualtherapie und Anforderungen an ihre Weiterentwicklung 9
Sexual Crucible“, mit dem er sein Konzept begründete, in der Technik selbst, die als „real existierende“ Sexual-
1991 erschien. therapie heute in aller Regel eine stark individualisierte
Mischung aus klassischen sexualtherapeutischen Inter-
ventionen ist, die eher unsystematisch bzw. indikativ
Phase 4: Diversifizierung, neue Einflüsse und und kaum im vollständigen Stufenprogramm eingesetzt
Konzepte zu einer Sexualtherapie der 2. Generation – werden, angereichert mit oder eingebettet in Techniken,
Ende der 1990er Jahre bis heute die sich je nach Grundausbildung (Tiefenpsychologie/
Psychoanalyse vs. Verhaltenstherapie) und Zusatzquali-
Schon zuvor, aber erst recht in der „Nach-Viagra-Ära“ fikationen (z.B. systemische Therapie, Traumatherapie)
musste sich die Sexualtherapie viele, zum Teil unver- des Therapeuten unterscheiden. In Deutschland besteht
hohlen hämische Kommentare gefallen lassen, die alle durch Richtlinienpsychotherapie und Psychotherapeu-
einen ähnlichen Tenor hatten, wonach das Postulat der tengesetz eine spezielle Situation, da die Behandlung „rei-
überwiegend psychisch bedingten Verursachung sexuel- ner“ sexueller Dysfunktionen bis vor kurzem nicht zum
ler Dysfunktionen ja nun als „Irrglaube“ entlarvt worden Leistungsspektrum der GKV gehörte und Paartherapie in
sei, der Pharmakotherapie (da effektiver und von den den Richtlinien nicht vorgesehen ist, was Psychothera-
Patienten bevorzugt) die Zukunft gehöre und der Se- peuten nicht gerade zur (Paar)Therapie sexueller Funkti-
xualtherapie eine düstere Prognose gestellt wurde. Die onsstörungen motiviert und wahrscheinlich nachhaltige-
Schwanengesänge, mit denen stereotyp viele Beiträge zur re Auswirkungen auf die tatsächliche Behandlungspraxis
somatischen Therapie sexueller Dysfunktionen eingelei- hat als jede Weiterentwicklung der Sexualtherapie selbst.
tet wurden, haben sich nicht bewahrheitet, sondern es ist Darüber hinaus machen die Diversifizierung und Indi-
eher das Gegenteil eingetreten: die durch die Verfügbar- vidualisierung der Sexualtherapie Qualitätssicherung,
keit neuer Therapieoptionen und die Medienoffensive Therapieforschung und Fort- und Weiterbildung nicht
verstärkte Suche nach professioneller Hilfe für sexuelle einfacher.
Probleme hat auch zu einer klaren Erhöhung der Nach- Die skizzierten Tendenzen lassen sich auch in den
frage nach qualifizierter Sexualtherapie geführt, die größ- aktuellen internationalen Standardwerken zur Therapie
tenteils nicht befriedigt werden kann. sexueller Dysfunktionen ablesen (z.B. Balon, 2008; Balon
Diese Entwicklungsphase ist weiterhin gekennzeich- & Segraves, 2005, 2009, Leiblum et al., 2007, Levine, Alt-
net durch Rekonzeptualisierungen verschiedener sexuel- hof, Risen, 2010; Porst & Buvat, 2006), in denen die Di-
ler Dysfunktionen (Beispiele: Dyspareunie/Vaginismus agnostik und Behandlung nicht mehr im Rahmen einer
oder weibliche Lust- und Erregungsstörungen) und neue störungsübergreifenden Sexualtherapie, sondern durch-
Modelle weiblicher Sexualität (Basson, 2000, 2001, 2010; weg nur noch als störungsorientiertes Vorgehen für die
Tiefer, 2001, Tiefer et al., 2002), die rasch große Populari- einzelnen Dysfunktionen dargestellt wird. Üblicherweise
tät gewannen, obwohl praktisch keine Daten vorhanden werden in diesen Büchern die aktuellen Therapieoptio-
waren und sind, die sie belegen können (Sand, 2007). Bis nen für die verschiedenen sexuellen Funktionsstörungen
heute steht diese Phase für eine starke Betonung der Ge- von Frauen und Männern (oft von denselben Autoren in
schlechterdifferenz, die mit einer Verve der „politischen den verschiedenen Werken) abgehandelt, ergänzt durch
Korrektheit“ auftrat (Bancroft, 2009) und erst in letzter Kapitel über besondere Themen (z.B. chronische Krank-
Zeit wieder in Frage gestellt wird (Meana, 2010a, 2010b, heiten, sexueller Missbrauch oder Alter), deren Spektrum
Kleinplatz, 2011). sich je nach Zielrichtung des Buches unterscheidet. Die
Während neue Modelle und Klassifikationsansät- klassische Sexualtherapie nach Masters & Johnson und
ze sexueller Dysfunktionen entstanden und sich Bedin- Kaplan wird dabei zum Teil „als bekannt vorausgesetzt“
gungsgefüge in der Gesellschaft und Therapielandschaft und fließt in die beschriebenen Therapieoptionen ein,
veränderten (Stichworte neben der Geschlechterdiffe- findet sich in einer auf empirische Evidenz konzentrier-
renz: die Verfügbarkeit von Internet und neuen Medi- ten Sichtweise mitunter aber auch gar nicht mehr berück-
en sowie der zunehmende Fokus auf sexuelle Übergriffe sichtigt. Eine Weiterentwicklung der Sexualtherapie „als
und sexuellen Missbrauch) und damit Einfluss auf die Ganzes“ kann so nicht stattfinden und wird überwiegend
Behandlung sexueller Störungen nahmen, blieb das für auch nicht intendiert. Stattdessen wird oft die Integration
die Sexualtherapie spezifische Interventionsportfolio somatischer Optionen als Leitthema und Desideratum
auch in dieser Phase weitgehend unverändert (Leiblum, gesetzt, doch bei genauerer Betrachtung von Datenlage
2007). Entwicklungen gab es in der Techniktheorie, was und klinischer Realität ließe sich urteilen: oft propagiert,
man z.B. in den verschiedenen Auflagen des Buches zum selten (systematisch) angewendet, (so gut wie) nie empi-
Konzept der Hamburger Gruppe reflektiert findet (Aren- risch überprüft.
tewicz & Schmidt, 1993, 1996, Hauch, 2006), viel weniger
10 Uwe Hartmann
gel (Barlow, 1988). Es sei daran erinnert, dass Masters therapie bei diesen Problemen aber generell „am Ende“
& Johnson ebenfalls nicht die Angst selbst, sondern die sei, ist nicht belegbar.
durch sie bedingte Ablenkung als entscheidenden Faktor Einige Kritikpunkte richten sich auch direkt gegen
ansahen (s. Punkt 1) und sich bei Kaplan (1979) in ihrer das „Herzstück“ der Sexualtherapie, nämlich die Übun-
Ebene der unmittelbaren Ursachen die Kategorie senso- gen, insbesondere den Sensate Focus. Hier wird u.a.
rische und kognitive Barrieren findet. Darüber hinaus hat die „Künstlichkeit“ dieser Übungen angeprangert (z.B.
die von Barlow beschriebene subjektive Verfassung und Schnarch, 1997), ohne dass bedacht wird, dass genau das,
Informationsverarbeitung der sexuell dysfunktionalen nämlich eine Unterbrechung der normalen, problemin-
Probanden sehr starke Ähnlichkeit zur Versagensangst duzierenden Interaktion des Paares, mit den Übungen
(performance anxiety), wie sie von den sexualtherapeuti- erreicht werden soll (und kann). Ernst zu nehmender
schen Pionieren beschrieben worden ist. Insgesamt kann sind Erfahrungen, dass es bei den Übungen nicht zu
man zu diesem häufig vorgebrachten Kritikpunkt sagen, den intendierten Erfahrungen, also u.a. einer Auflösung
dass die neuere Angstforschung das zentrale Diktum der von Ängsten, sondern zu einer Art Meta-Versagensangst
Sexualtherapie zur Angst zwar relativiert, keineswegs kommen kann. Dies ist auch nach eigenen Erfahrungen
aber grundsätzlich widerlegt hat. Allerdings hat die klini- durchaus möglich, sprengt aber keinesfalls den oben
sche Erfahrung der vergangenen Jahrzehnte gezeigt, dass abgesteckten Rahmen des sexualtherapeutischen Vorge-
Angst (definiert als komplexer kognitiv-affektiver Zu- hens, da dann Hintergründe geklärt und kognitive und
stand) nicht bei allen sexuellen Dysfunktionen und vor emotionale Schemata modifiziert werden müssen. Auch
allem nicht bei allen Patienten gleichermaßen bedeutsam hier sei daran erinnert, dass Masters & Johnson den Sen-
ist und zudem eine ganz unterschiedliche Tönung haben sate Focus als „Fehler produzierendes Verfahren“ kon-
kann. In ähnlicher Weise ist deutlich geworden, dass ge- zipiert haben, in dem es zumindest anfänglich nicht um
nerell eine Reduzierung hemmender oder blockierender „schöne Gefühle“, sondern um neue Wahrnehmungen
Faktoren im Sinne einer „Beseitigung von Hindernissen“ und Erfahrungen geht sowie um die Hier-und-Jetzt Ma-
für eine dann wieder ungestört ablaufende sexuelle Reak- nifestation der jeweiligen Blockaden und Hindernisse.
tion, wie sie eindeutig von Masters & Johnson, letztlich
aber auch von Kaplan als zentraler Prozess der Sexualthe-
rapie gesehen wurde, bei einer substantiellen Anzahl von Kritikpunkte aus den neueren Ansätzen
Patienten unzureichend ist und zu kurz greift.
Der ebenfalls häufig erhobene Vorwurf, v.a. auch von Es ist nicht verwunderlich, dass die schärfste Kritik an der
den neueren Ansätzen (Schnarch, 1991, 2000, Clement, klassischen Sexualtherapie von denjenigen geübt wurde,
2004), dass die Sexualtherapie mit ihrem klassischen An- die Weiterentwicklungen und neue Ansätze konkret vor-
satz und Instrumentarium bei den Störungen des sexu- gelegt bzw. diese angemahnt haben.
ellen Verlangens nicht wirkungsvoll ist und nur mäßige Streng genommen müsste übrigens auch das sog.
Erfolgsquoten aufweist, lässt sich – wie im nächsten Ab- „Hamburger Modell“, also das am Hamburger Institut
schnitt zusammen gefasst – datenmäßig weder eindeutig für Sexualforschung auf der Basis des Masters & John-
bestätigen noch widerlegen. In den Pionierwerken noch son-Programms konzipierte und weiter entwickelte Kon-
gar nicht vorhanden, haben Lief (1977) und dann vor zept der Paartherapie zu den neueren Ansätzen gezählt
allem Kaplan (1979, 1995) diese Kategorie eingeführt werden, da es in der aktuellen Version (Hauch, 2006)
und auch Modifikationen und Erweiterungen des se- erstmals signifikante Veränderungen des Vorgehens auf-
xualtherapeutischen Vorgehens beschrieben. Während weist, nachdem die vorherigen Auflagen (Arentewicz &
Kaplan selbst bei einer umfangreichen Patientengruppe Schmidt, 1980, 1986, 1993) überwiegend kleinere Mo-
mit Luststörungen durchaus gute Erfolgsquoten berich- difikationen der Techniktheorie enthielten. Anderer-
tet (Kaplan, 1995), wobei die Einschätzung des Outcome seits gehört es auch wieder nicht in diesen Abschnitt, da
allerdings methodisch problematisch ist, zeigen andere dieses Konzept sich nie primär über seine Unterschiede
Studien ein pessimistischeres Bild, vor allem, was die Sta- zu Masters & Johnson definiert hat und dies auch in der
bilität der Therapieeffekte angeht (DeAmicis et al., 1985). aktuellen Version nicht tut. Vielmehr gehört es zu den
Unstrittig scheint heute, dass Luststörungen Modifikati- Ansätzen, die den Wurzeln und Prinzipien des Masters
onen im sexualtherapeutischen Vorgehen erfordern wie & Johnson Therapieprogramms am treuesten geblieben
z.B. eine prononciertere Bearbeitung der Beziehungsdy- sind, indem z.B. weiterhin das sexuelle Symptom bzw.
namik, eine intensivere Auftrags- und Zielbestimmung Problem als solches ernst genommen wird und im Fokus
und ein subtiles Timing der erfahrungsorientierten The- steht, die Ziele per se „bescheiden“ und an der sexuellen
rapieinterventionen, deren Potenzial nicht vorschnell Funktionsfähigkeit orientiert sind und die erfahrungs-
und unbedacht verspielt werden darf. Dass die Sexual- orientierten Interventionen in der Regel im klassischen
12 Uwe Hartmann
Stufenprogramm durchgeführt werden. Stichworte zum pie2“ bezeichneten – Konzept ging es ihm zunächst dar-
aktuellen Vorgehen, das wiederum in ein detailliertes um, die weitgehend separaten Felder der Sexualtherapie
Manual gefasst ist, sind etwa das „Prinzip Selbstverant- und der Paar- bzw. systemischen Therapie (ursprünglich:
wortung“, eine Sichtweise der Übungen als „projektive marital therapy) zu integrieren. Entwickelt hat sich dabei
Tests“ und des Stufenprogramms als „körperbiographi- letztlich ein sehr eigenes Konzept, das mit systemischer
scher Zeitreise“ sowie eine stärkere Betonung individu- Sexualtherapie (Schnarch 2000) nur sehr unzureichend
eller körperlicher Selbsterfahrung. Da das Programm beschrieben ist, inzwischen aber auch sehr kommerzielle
in seinem Kern aber letztlich nicht wirklich verändert Züge aufweist. Den Ansatz von Schnarch adäquat darzu-
wurde und sich in einer mitunter solipsistischen Manier stellen würde den vorliegenden Rahmen deutlich spren-
primär mit sich selbst und seinen eigenen Entwicklungs- gen. Auf einige Aspekte werden wir im letzten Abschnitt
linien beschäftigt und wenig externe Einflüsse (etwa aus noch eingehen, beschränken uns hier aber schwerpunkt-
der Psychotherapieforschung) aufnimmt, bezieht sich die mäßig auf seine Kritikpunkte an der klassischen Sexual-
im folgenden beschriebene Kritik der neueren Ansätze an therapie, die von Schnarch als „Paradigma der ersten Ge-
der klassischen Sexualtherapie auch auf das „Hamburger neration“ bezeichnet wird, während er mit seinem Ansatz
Modell“. die zweite Generation begründen möchte. Ähnlich wie
Einer der wichtigsten Beiträge zur zweiten Welle der Kleinplatz sieht Schnarch (1991) die Sexualtherapie in
Sexualtherapie stammt von der kanadischen Sexualthe- einem Defizitfokus gefangen, gebunden an ein norma-
rapeutin Kleinplatz (2001), die in dem von ihr heraus- tives, uniformes Störungsmodell, das die Menschen in
gegebenen Buch fundamentale Kritik übt, aber auch – in sexuell funktionale und dysfunktionale unterteilt. Dieser
eigenen Beiträgen und durch die beteiligten Autoren Defizitorientierung setzt Schnarch ein ressourcenfokus-
– innovative Wege aufzuzeigen versucht. Ihre Haupt- siertes Modell (asset model) entgegen, in dem nicht Sym-
kritikpunkte am Grundkonzept der Sexualtherapie, die ptom oder Dysfunktion, sondern das „sexuelle Potenzial“
stellvertretend für andere Stimmen – vor allem auch aus im Mittelpunkt stehen. Wie andere Ansätze der zweiten
feministischen Positionen – stehen, zielen darauf, dass Welle oder Generation der Sexualtherapie rückt Schnarch
die Sexualtherapie ihre Patienten letztlich an normativen von dem sexuellen Problem bzw. der sexuellen Dysfunk-
„Performance Standards“ anpasse, basierend auf einem tion selbst wieder weg und sieht die Sexualität primär
naturalistischen Verständnis der menschlichen Sexu- als „Fenster“ oder „Vehikel“ für persönliches Wachs-
alität, in dem die an einem normalen Reaktionszyklus tum (growth). Er steht damit stellvertretend für die sog.
orientierte (und darauf begrenzte) Symptombehebung Elicitation-Konzepte (wörtlich: Entlockungs-Konzepte),
konventionelles Ziel ist. Kleinplatz verweist darauf, dass die Clement (2004) auf die griffige – wenn auch in die-
diese Performanceorientierung die spezifisch humanen ser apodiktischen Form kaum haltbare – Formel bringt:
Qualitäten sexuellen Erlebens (u.a. Erotik, Leidenschaft, „Therapie bringt nichts in die Menschen hinein, sondern
Hingebung, Erfüllung, Ekstase, Spiritualität) ausblendet. etwas aus den Menschen heraus“ (S. 41). In seinem fast
Ein sehr bedeutsamer Kritikpunkt, der uns im letzten ausschließlich auf die sexuelle Lust (desire) und Lust-
Abschnitt noch beschäftigen wird, bezieht sich darauf, probleme fokussierten Modell setzt Schnarch ganz auf
dass die Sexualtherapie einen zu starken Fokus auf die die individuelle persönliche Entwicklung (Terminus bei
Symptomatik bzw. Störung legt, bei zu geringer Berück- Schnarch: Differenzierung) beider Partner und sieht die-
sichtigung der Personen oder Persönlichkeiten, die die se und die Differenz viel mehr als die Gemeinsamkeit als
Probleme haben. Daraus resultieren zu standardisierte Schlüssel zu Potenzialaktualisierung und sexueller Lei-
Ziele und zu standardisierte Therapien bei einer Ten- denschaft. Die sexualtherapeutischen Übungen als struk-
denz zur Marginalisierung der Verschiedenartigkeit und turierte und angeleitete Erfahrungsmöglichkeiten lehnt
Unterschiedlichkeit der Probleme und Patienten. Enga- Schnarch vehement ab und mokiert sich – in seinen Vor-
giert plädiert Kleinplatz für ein mutigeres, individuali- trägen mehr noch als in seinen Schriften – darüber, wenn
siertes und diversifiziertes Angebots- und Zielportfolio er sinngemäß ausführt, dass kein Therapeut, der diese
der Sexualtherapie, denn nur wenn man den Patienten Übungen jemals selbst gemacht hat, sie seinen Patienten
verschiedene und weitergehende Ziele anbietet, sie nach empfehlen würde. Stattdessen setzt Schnarch auf von ihm
ihrer Auffassung auch die Chance haben, sich dafür ent- selbst entwickelte „Werkzeuge“ (tools) wie „hugging till
scheiden zu können. relaxed“ (sich in den Arm nehmen, bis man entspannt
Dem amerikanischen Sexualtherapeuten Schnarch
2 Der englische Begriff „crucible“ hat eine Doppelbedeutung und wird
(1991, 1997) gebührt ohne Zweifel das Verdienst, der
auch von Schnarch so als Sinnbilder für sein Therapiemodell verwendet.
etwas eingeschlafenen Theorie und Praxis der Sexual-
Crucible bezeichnet einerseits in der Metallurgie einen Schmelztiegel, in
therapie in den 1990er-Jahren einen Weckruf erteilt zu dem „heiße Prozesse“ ablaufen können, ohne dass das Gefäß damit ver-
haben. In seinem – später von ihm als „Crucible Thera- schmilzt. Die zweite Bedeutung lässt sich mit „Feuerprobe“ übersetzen.
State-of-the-Art der Sexualtherapie und Anforderungen an ihre Weiterentwicklung 13
ist) oder „eyes-open sex“ (Sex mit geöffneten Augen, Sprache, Kommunikation oder „verleiblichte Beziehung“
insbesondere beim Orgasmus), wobei er generell gern gesehen wird, sieht die syndyastische Sexualtherapie
kontrapunktische Positionen zur klassischen Sexualthe- die Wurzeln aller sexuellen Störungen in „frustrierten
rapie einnimmt, so, wenn er dem traditionellen Fokus Grundbedürfnissen“ und setzt deshalb auch nicht an den
auf Angststreduzierung in seinem Ansatz einen Fokus auf sexuellen Dysfunktionen selbst, sondern an eben diesen
Angsttoleranz entgegensetzt. Wurzeln an. Ganz im Mittelpunkt des Ansatzes stehen
In seiner Adaptation und Ausgestaltung des Ansatzes die „unverzichtbaren psychosozialen Grundbedürfnisse“
von Schnarch bringt Clement (2004) seine Kritikpunkte nach „Nähe, Wärme, Geborgenheit, Sicherheit und Ak-
an der klassischen Sexualtherapie teilweise noch griffiger zeptanz“ und durch den therapeutischen Fokus auf diese
und plakativer vor. Auch er sieht die Sexualtherapie un- Ebene soll die Sexualität in einen „erweiterten Sinnzu-
umkehrbar an einen normativen sexuellen Reaktionszy- sammenhang“ gestellt werden. Der „eigentliche kurative
klus als „universelle Grammatik“ gefesselt, wodurch the- Faktor“ soll darin bestehen, dass „über das körpersprach-
rapeutische Handlungsmöglichkeiten limitiert werden, liche Vermitteln gegenseitiger Zuneigung für die beiden
„zähe Therapieverläufe“ resultieren und die Gefahr einer Partner die syndyastische Erfüllung leiblich erfahrbar
„Verharmlosung“ der Sexualität droht. Clement erklärt gemacht werden soll“ (4). Der syndyastischen Sexual-
die klassische Sexualtherapie zur Vergangenheit und ihr therapie geht es somit primär um „Bewusstseinsbildung“
therapeutisches Paradigma, dessen Kraft aus einer „ein- und erst in zweiter Linie um die Modifikation gestörter
zigartigen Passung von gesellschaftlicher Entwicklung sexueller Funktionen. Im Zentrum des therapeutischen
und therapeutischem Konzept“ (23) entstammte, für Prozesses steht die „Bedeutungserteilung“ oder „Bedeu-
„erschöpft“ oder „verbraucht“. Genau wie Schnarch än- tungszuweisung“, durch die der Therapeut dem Paar die
dert Clement in seinem Vorgehen den Fokus vom „nicht syndyastische Dimension seiner Sexualität bewusst macht
können“ zum „nicht wollen“, stellt das „Begehren“ und und ihm die spezielle, körpersprachlich-kommunikative
die „Differenz“ ins Zentrum der therapeutischen Prozes- Bedeutung von sexueller Lust und Erregung erschließt.
se, und interpretiert das Symptom nicht als Mangel, son- Im Unterschied zu Schnarch verzichten Beier & Loewit
dern als Ressource. Anders als Schnarch setzt Clement al- nicht auf den erfahrungsorientierten Teil der klassischen
lerdings durchaus auf (systemische) Interventionen oder Sexualtherapie, setzen deren Übungen aber im Sinne
Verhaltensverschreibungen (wie z.B. das „ideale sexuelle einer veränderten Techniktheorie und ergänzt um die
Szenario“), die er aber nicht einsetzt, um „Defizite übend „neue Bedeutungsdimension“ ihres Ansatzes ein. Einen
(nachholend) zu kompensieren“, sondern um sexuelles weiteren Unterschied zum klassischen Vorgehen sehen
Begehren zu entwickeln oder zu profilieren. die Autoren darin, dass die Übungen nicht im Sinne eines
Die von Beier und Loewit (2004) vorgelegte „syndy- strukturierten Stufenprogramms vom Therapeuten vor-
astische3 Sexualtherapie“ (vgl. in d. Heft, S. 85ff) kann geschlagen bzw. verschrieben werden, sondern vom Paar
ebenfalls zur zweiten Welle oder Generation der Sexual- als „selbstverschriebene Erfahrung“ oder als „gemeinsam
therapie gezählt werden. Der Ansatz selbst kann an dieser gefasster Vorsatz“ selbst entdeckt wird. Im Kern bleibt es
Stelle wiederum nur grob skizziert werden, mit dem Fo- dabei allerdings bei den bekannten Erfahrungsbestand-
kus auf die Unterschiede zur klassischen Sexualtherapie. teilen des klassischen Vorgehens, die natürlich nicht
Beier & Loewit sehen ihren Ansatz dezidiert als eigen- wirklich vom Patientenpaar selbst entwickelt werden
ständiges „Therapiekonzept der Sexualmedizin“, die sie können, die aber hier passgenauer und „behutsamer“,
(und nicht etwa die Sexualtherapie) als „klinischen Arm man könnte wohl auch sagen im Sinne einer „partizipa-
der Sexualwissenschaft“ verstehen. Entsprechend ihrem tiven Entscheidungsfindung“ (shared decision making)
Verständnis von Sexualmedizin sehen sie ihren Thera- eingesetzt werden sollen. Trotz einiger Unterschiede zu
pieansatz auch nicht als Form bzw. „Sonderform“ der den anderen beschriebenen Konzepten gehört auch die
Psychotherapie bzw. Anwendung „etablierter psycho- syndyastische Sexualtherapie zu den Elicitation-Ansät-
therapeutischer Techniken auf sexuelle Störungen“ (wie zen, da es um die „Aktivierung von grundsätzlich bereits
dies für sie in der klassischen Sexualtherapie der Fall ist), vorhandenen Erlebnispotentialen“ geht und „lediglich
sondern als „umfassendes Konzept menschlicher Sexuali- etwas (wieder) hervorgeholt und nichts „hineingegeben“
tät und Bindung“. Ausgehend von den von Loewit (1992, (Anführungszeichen im Original)“ werden soll.
1994) entwickelten Konzepten, in denen Sexualität als In eine ganz andere Richtung gehen schließlich Stim-
men, deren Kritik im wesentlichen darauf abzielt, dass
alle sexualtherapeutischen Ansätze, die sich im weitesten
3 Der Begriff „Syndyastik“ geht nach den Ausführungen der Autoren auf
Sinne am Modell von Kaplan orientieren, entscheidende
ein vom antiken Denker Aristoteles benutztes griechisches Wort zurück,
das übersetzt etwa „disponiert zur Zweierbeziehung“ bedeutet (Beier & und innovative Basismerkmale des Konzepts von Masters
Loewit 2004, 2). & Johnson wieder aufgegeben, um nicht zu sagen „verra-
14 Uwe Hartmann
ten“ haben. Der profilierteste Vertreter dieser Argumen- Auf dem Weg zu einer evidenzbasier‑
tation ist ohne Zweifel der kalifornische Sexualtherapeut
Apfelbaum (1977a, 1977b, 1981, 1995, 2001), gewisse ten Sexualtherapie? Die Datenlage zur
Anklänge finden sich auch bei Schnarch (1991). In seinen Effektivität
oft intellektuell subtilen Gedankengängen vertritt Apfel-
baum die Ansicht, dass insbesondere Kaplan, aber auch
andere neuere Ansätze, die Komplexität der von Mas- Dieser Abschnitt verfolgt das Ziel, die Datenlage zur Ef-
ters & Johnson tatsächlich angewendeten Konzepte und fektivität der Sexualtherapie möglichst kompakt zusam-
Therapie nicht rezipiert und die Übungen für die ganze men zu fassen. Dabei greifen wir ausschließlich auf Über-
Therapie gehalten bzw. mit ihr verwechselt haben. So blicks- und Sammelarbeiten zurück, insbesondere auf den
sind sie in ihrem Bemühen, über Masters & Johnson „hi- Abschlussbericht der Kommission „Psychological and In-
naus zu gehen“ tatsächlich wieder in die Prä-Masters & terpersonal Dimensions of Sexual Function and Dysfunc-
Johnson-Ära zurückgefallen. Während Masters & John- tion“, in dem eine Expertengruppe unter Mitwirkung des
son bei ihren Patientenpaaren Hindernisse aus dem Weg Verfassers für die zweite internationale Konsenskonferenz
räumen wollten, um so den freien Ablauf sexueller Re- über sexuelle Dysfunktionen, die 2003 in Paris stattfand,
aktionen (wieder) zu ermöglichen, tritt nach Apfelbaum alle vorhandenen Therapiekontrollstudien sichtete, nach
bei Kaplan erneut das „sexuelle Symptom“ in den Vor- ihrem Evidenzlevel kategorisierte und Schlussfolgerungen
dergrund, wenn auch in einem modifizierten Verständnis zog (Althof et al., 2004, 2005)4. Die zweite wesentliche
und verbunden mit einem erweiterten Behandlungsan- Grundlage dieser Ausführungen bildet die Übersichtsar-
satz. Eindrucksvoll analysiert Apfelbaum die Komplexi- beit von Heiman und Meston (1997) zu empirisch vali-
tät des Masters & Johnson’schen Konzepts der „Perfor- dierten Behandlungsmethoden für sexuelle Dysfunktio-
mance Anxiety“ (die mit Versagensangst im Deutschen nen, in der die Autorinnen die vorhandene Studienlage
nur unzureichend übersetzbar ist) und die wirkliche für die einzelnen sexuellen Dysfunktionen anhand eines
Intention und Erfahrungsvielschichtigkeit des Sensate Kriteriensystems der amerikanischen Psychologenverei-
Focus. Auch verweist er auf die Einsichten von Masters nigung (APA) in die Effektivitätskategorien „gut nachge-
& Johnson (1970, 1979) in die vielfältigen „Zwangsritu- wiesen“ (well-established) und „wahrscheinlich wirksam“
ale“ der Paarsexualität (wie z.B. das Reziprozitätsgebot), (probably efficacious) eingeteilt haben. Cochrane Reviews
die einer genussvollen und Potenziale entfaltenden Se- gibt es bislang nur über Spezialaspekte der Behandlung
xualität entgegen stehen und für die Masters & Johnson sexueller Funktionsstörungen, die für unsere Darstellung
in ihrem Programm das Prinzip der Vermeidung von keine Relevanz haben. Eine genaue Übersicht findet der
„Zielorientiertheit“ und das „nondemand pleasuring“ Leser auf der Website der Cochrane Collaboration oder
entwickelt haben. Darüber hinaus war die Spontaneitäts- bei Berner und Kockott (2010). Weitere Quellen sind die
limitierende und kontra-intuitive Therapie dazu ange- internationalen Standardwerke zur Therapie sexueller
legt, die leistungsorientierten Zwangsrituale effektiv zu Dysfunktionen in ihren jeweils aktuellen Auflagen (Balon
durchbrechen. Schließlich weist Apfelbaum darauf hin, & Segraves, 2004, 2009, Bancroft, 2009, Levine, Risen &
dass Aspekte wie Intimität und Selbstöffnung, die in den Althof, 2010, Leiblum, 2007, Porst & Buvat, 2006).
neueren Ansätzen der zweiten Welle der Sexualtherapie Überblicksarbeiten im Bereich der Sexualtherapie
zum Teil ganz in den Fokus gerückt wurden, ebenfalls sind allein schon deshalb schwierig, weil es letztlich nicht
bereits von Masters & Johnson betont worden sind, die allzu viel zu überblicken gibt, da methodisch passable
den „Austausch von Vulnerabilitäten“ in der besonderen, Studien zu Wirksamkeit und Nachhaltigkeit eher rar sind.
intensiven Intimität wie sie wohl nur Sexualität erlebbar Dafür gibt es verschiedene Gründe, die ausführlicher bei
machen kann, sowohl als Therapieziel wie als kurativen Heiman & Meston sowie Althof et al. (2004) aufgeführt
Faktor gesehen haben. Apfelbaum (2001) spricht in die- sind und zu denen neben der Schwierigkeit Fördermit-
sem Zusammenhang auch von der „Kraft der sexuellen tel zu akquirieren und der bereits oben angesprochenen
Vulnerabilität“, die in einer gelungenen Sexualtherapie stagnativen Selbstgefälligkeit eine Reihe methodischer
entfaltet werden kann. Probleme gehören. So betrifft ein zentrales Problem die
Wahl klinischer Endpunkte bzw. „Erfolgskriterien“. All-
gemein herrscht Einigkeit, dass ein so komplexes Phäno-
men wie die menschliche Sexualität nicht allein durch die tiv-behavioralen Programms Symptombesserung bei
Erfassung von Häufigkeiten bestimmter sexueller Verhal- 74% der Patientinnen sowie Verbesserung partner-
tensweisen abgebildet werden kann, obgleich diese noch schaftlicher und intrapsychischer Parameter.
am einfachsten und reliabelsten festgehalten werden u Im Review von Heiman & Meston konnte die Effekti-
können. Hinzu kommen das Problem der Komorbidität vität der Sexualtherapie bei Appetenzstörungen auf-
(innerhalb der sexuellen Dysfunktionen und zu anderen grund mangelnder Datenlage nicht geratet werden.
somatischen und psychischen Krankheiten) sowie der
Einfluss von Variablen wie Alter oder Beziehungsstatus Orgasmusstörungen
und -dauer. Die häufigsten Mängel sexualtherapeutischer Zu den Orgasmusstörungen der Frau liegen insgesamt
Outcomestudien lassen sich in Anlehnung an Spence (zit. die meisten Therapiestudien überhaupt vor, allerdings
nach Althof et al., 2004) in die folgenden Punkte fassen: stammt die Mehrzahl aus der Anfangszeit der Sexualthe-
rapie. Die Datenlage in der Übersicht:
u (Zu) kleine Stichprobengrößen,
u Keine experimentellen Kontrollgruppen (Warteliste, u Für die sexualtherapeutische Behandlung der primä-
keine Behandlung, Erwartungsplacebo, „Treatment ren bzw. globalen Anorgasmie gibt es überzeugende
as usual“), Wirksamkeitsnachweise (Rating bei Heiman & Mes-
u Keine randomisierte Zuordnung in die Behandlungs- ton: well-established). Die effektivste Methode ist die
arme, „directed masturbation“ (angeleitete Masturbation),
u Keine eindeutig definierten diagnostischen Kriterien die sich dem Sensate Focus und der systematischen
sowie Ein- und Ausschlusskriterien, Desensibilisierung überlegen zeigte.
u Zumeist keine Erfassung der Stabilität der Behand- u Für die Behandlung der sekundären bzw. situativen
lungseffekte bzw. unzureichender Follow-Up Zeit- (bezogen auf den Partnerkontakt/Koitus) Orgasmus-
raum, störungen sind die Erfolgsquoten sehr viel ungüns-
u Keine adäquate Beschreibung der tatsächlich ange- tiger und die Verbesserungen instabiler (Heiman
wendeten Therapiemethoden; kein manualisiertes & Meston: wahrscheinlich wirksam). Als Ursachen
Behandlungsprogramm, werden diskutiert: Heterogenität der Stichproben,
u Schlechte Replizierbarkeit als Konsequenz dieser tiefer liegende Ursachen (Partner-/intrapsychische
Mängel. Konflikte), fehlerhafte Klassifikation der Störung
(Erregungs- oder Lustproblematik).
Vor diesem Hintergrund soll im folgenden die Datenlage
zur Effektivität der Sexualtherapie für die verschiedenen Sexuelle Schmerzstörungen (Vaginismus/Dyspareunie)
Störungsgruppen komprimiert und schlagwortartig prä- Die sexuellen Schmerzstörungen gelten heute als multi-
sentiert werden. faktorielle, heterogene Störungsgruppe, in der der früher
im Fokus stehende „isolierte“ Vaginismus nur als eine
(eher seltene) Ausprägungsform betrachtet wird und
Die Behandlungseffektivität bei den sexuellen zudem meist als Koitus- bzw. Penetrationsabwehr impo-
Dysfunktionen der Frau niert. Diskutiert wird, ob diese Dysfunktionen eher den
Schmerzstörungen zuzuordnen und auch dementspre-
Appetenzstörungen chend zu behandeln sind (Bergeron et al., 2010; Binik et
Obwohl sie als mit Abstand häufigste sexuelle Dysfunkti- al., 2007). Die Datenlage in der Zusammenfassung:
on der Frau gilt, existieren nur wenige methodisch akzep-
table Studien zu den Appetenzstörungen, die zudem in u In den älteren Studien hatte der Vaginismus über-
besonderem Maße mit definitorischen, normativen und wiegend sehr gute und stabile Erfolgsquoten. Das
Heterogenitätsproblemen zu kämpfen haben. Die Daten sexualtherapeutische Basisvorgehen wurde mit einer
kontrollierter Studien in der Übersicht: systematischen Desensibilisierung (Finger, Hegarstif-
te) ergänzt. Im Review von Heiman & Meston (1997)
u Hawton et al. (1986): Bei 56% der Paare Besserung wurde die Therapie des Vaginismus als „wahrschein-
der Lust bei Therapieende; 75% Relapserate bei 1-6 lich wirksam“ geratet.
Jahren Follow-Up. u Zur Dyspareunie/Vulvodynie liegen kaum kontrol-
u McCabe (2001): Bei Frauen mit HSDD (und ande- lierte Studien vor. Nach sorgfältigem Ausschluss
ren sex. Problemen) nach 10 Sitzungen mit kognitiv- somatischer Faktoren wird i.d.R. ein multimodales
behavioraler Therapie Besserung bei 44%. Vorgehen empfohlen (Edukation, Sexualtherapie,
u Trudel et al. (2001): Am Ende eines speziellen kogni- Biofeedback, schmerztherapeutische Elemente).
16 Uwe Hartmann
blockierenden „Sonderstellung“ zu halten. Anders als ihm verwandten von Clement noch zum Modell von Bei-
Sexualberatung oder sexualmedizinische Behandlung im er & Loewit liegen kontrollierte Studien zum Outcome
weiteren Sinne bezieht sich der Begriff „Sexualtherapie“, und zur Stabilität von Behandlungseffekten vor. So gibt
wie er sich im Anschluss an Masters & Johnson und Ka- es auch keine Belege für die Wirksamkeit der erfahrungs-
plan konturiert hat, eindeutig auf die Behandlung sexu- orientierten „Tools“ der systemischen Konzepte, weder
eller Dysfunktionen mit psychotherapeutischen Mitteln. für die von Schnarch propagierten Übungen „hugging
Dabei erfüllt das Vorgehen der ersten Generation der till relaxed“ oder „eyes-open sex“ noch für Clements
Sexualtherapie ebenso wie das aller Ansätze der zweiten „Ideales sexuelles Szenario“. Es existieren nicht einmal
Welle alle Merkmale gängiger Definitionen von Psycho- Kasuistiken, die nicht von den Autoren selbst stammen.
therapie wie sie etwa von Senf und Broda (1996) umris- Dieses Manko ist vor dem Hintergrund zu sehen, dass die
sen wurde. Ansätze der zweiten Welle der Sexualtherapie sich über-
wiegend als Universalmodelle verstehen und mit ihrem
spezifischen Konzept für alle Dysfunktionen gültig sein
Kritik der Kritik wollen. Hohagen et al. (2009) verweisen demgegenüber
mit Blick auf den Stand der Psychotherapieforschung
Unsere Kritik der Kritik setzt noch einmal an dem Um- darauf, dass es keine Universalitätsansprüche einzelner
stand an, dass praktisch alle Weiterentwicklungen der Therapieschulen mehr geben sollte und dass eine plau-
ersten und zweiten Generation das Masters & Johnson sibel erscheinende Theorie keine ausreichende Rechtfer-
Konzept als zu „oberflächlich“ betrachtet und in unter- tigung für eine unüberprüfte Anwendung einer Therapie
schiedlicher Weise „angereichert“ haben. Wie wir weiter ist. Sie plädieren entschieden für eine Abkehr vom pseu-
oben aufgezeigt haben, ist das bereits in hohem Maße im dokausalen Denken hin zu evidenzbasierten, störungs-
Konzept von Kaplan geschehen, am radikalsten aber von orientierten Psychotherapiekonzepten. In dieser Betrach-
Schnarch und in seinem Gefolge von Clement vollzogen tung stellt es sich so dar, dass alle Ansätze der zweiten
worden, die das Masters & Johnson Programm und sei- Generation sich nicht auf dem Stand und den Erkennt-
ne Fundierung in toto für obsolet und kurzerhand zur nissen der Psychotherapieforschung inklusive der neuro-
Vergangenheit erklären. Dem ist entgegen zu halten, dass biologischen Forschung zu psychischen Störungen und
u.E. keine Veranlassung besteht, das in seiner Wirksam- ihren Veränderungsmöglichkeiten begründen, sondern
keit für die Mehrzahl sexueller Dysfunktionen nachge- letztlich „abgeschottete“ Modelle sind, die sich meist ei-
wiesene Konzept und Interventions-Instrumentarium nen Aspekt oder ein Konzept herausgreifen und darauf
der klassischen Sexualtherapie (insbesondere deren er- einen Universalansatz begründen (Differenzierung und
fahrungsorientierten Anteil) einfach „über Bord zu wer- idiosynkratisches Intimitätskonzept bei Schnarch; zu-
fen“. Ein solches Vorgehen erscheint vielmehr leichtfertig sätzlich dazu sexuelle Differenz und Nicht-Wollen statt
und wissenschaftlich nicht begründbar. Zudem ist wahr- Nicht-Können bei Clement; Bindungsbedürfnis und
scheinlich weniger die Sexualtherapie bzw. deren Para- syndyastische Bedeutungserteilung bei Beier & Loewit).
digma „erschöpft“ (Clement, 2004), sondern vielleicht Dabei sind deutliche Skotomisierungstendenzen, z.B. be-
die Sexualtherapeuten der ersten Generation, wohinge- züglich der in den Fokus gerückten Grundbedürfnisse,
gen – wie wir an verschiedenen Stellen versucht haben auszumachen. Schnarch geht es in dem von den beiden
aufzuzeigen – das Potenzial des Masters & Johnson An- großen Grundmotiven Bindung/Angenommen-Sein/Ge-
satzes möglicherweise nie ausgeschöpft worden ist. Kri- borgenheit versus Autonomie/Selbstaktualisierung/Po-
tisch zu betrachten ist weiterhin, dass v.a. die recht tren- tenzialentwicklung aufgespannten Spektrum ganz um die
dy daherkommenden „systemischen“ Ansätze sich fast Autonomie bzw. Differenzierung, da hier der Schlüssel zu
ausschließlich auf Probleme des sexuellen „Begehrens“ Lust und Leidenschaft darin besteht, sich unabhängig zu
zurückziehen und auf differenzierte, psychisch und kör- machen, von der Fremd- in die Selbstvalidierung zu ge-
perlich weitgehend gesunde (Mittelschicht)- Paare zuge- hen, sich selbst regulieren zu können und auf den eigenen
schnitten sind. Sie gehen damit an großen Teilen des rea- Füßen zu stehen. Dieser Teil der Motivwaage wird dem-
len Versorgungsbedarfs vorbei, mit der Konsequenz, dass gegenüber im Konzept von Beier & Loewit weitgehend
sexuelle Dysfunktionen wie Erektionsstörungen oder die ausgeblendet, da hier unter psychosozialen Grundbe-
vorzeitige Ejakulation damit überwiegend der Pharma- dürfnissen allein das Bedürfnis nach Nähe, Wärme und
kotherapie überlassen würden. Geborgenheit verstanden wird. Dieses Grundmotiv soll
Der wahrscheinlich bedeutsamste Kritikpunkt be- durch den „syndyastischen Fokus“ und die „Bedeutungs-
zieht sich darauf, dass keiner der Ansätze der zweiten erteilung“ in der sexuellen Begegnung als „verleiblichte
Generation über irgendeine empirische Evidenz verfügt. Kommunikation“ erfahrbar gemacht werden und so
Weder zum Konzept von Schnarch und zu dem eng mit gleichsam „nebenbei“ oder automatisch auch die sexuelle
18 Uwe Hartmann
Dysfunktion aufgelöst werden. Dabei erscheint die Über- denen in wenigen Sitzungen eindrucksvolle Veränderun-
zeugung, dass Sexualität – auch und gerade in ihren in- gen stattfinden. Als Therapeut mit ca. 30jähriger Praxis in
terpersonellen Manifestationsformen – primär Ausdruck der Behandlung sexueller Störungen kann man hier nei-
ultimativer Intimität, Kommunikation und dyadischer disch, aber auch ein wenig ungläubig werden angesichts
Verbindung ist, als eine idealistisch und romantisch ge- der eigenen Erfahrung, nach der Veränderungsprozesse
tönte Vorstellung, die freilich an der Realität wohl nur bei den so gut wie immer chronifizierten, oft durch ko-
allzu oft zerbricht (vgl. dazu Masters & Johnson, 1979, morbide Störungen komplizierten sexuellen Dysfunkti-
Apfelbaum, 1991, Bancroft, 1989, 2009). onen dazu neigen, bisweilen mühsam und zäh zu sein,
Gemeinsam ist allen oben beschriebenen Ansätzen manchmal im Verlauf auch sprunghaft und kühn, aber
der zweiten Generation, dass sie mehr oder minder von dann wieder in Widerstände verwickelt, mäandernd und
der Funktionsstörung selbst abrücken und im Sinne der kleinschrittig. Clement (2004) bringt es wie so oft griffig
Elicitation- oder Growth-Konzepte „mehr erreichen“ auf den Punkt, wenn er sagt, dass Therapien nach dem
wollen und die Sexualität vorwiegend als „Fenster“ (in die klassischen Modell oft zäh seien, in der systemischen
Persönlichkeit, Dyade, Grundbedürfnisse etc.) oder „Ve- Sexualtherapie dagegen „spannend“. Auch dies erinnert
hikel“ (für Wachstum, Differenzierung usw.) betrachten. an Ansätze der humanistischen Psychologie (wie z.B. die
Sie gehen damit eindeutig in die Prä-Masters & Johnson- Gestalttherapie), die den Beweis ihrer Nachhaltigkeit oft
Ära zurück und weisen eher Ähnlichkeiten zu Konzepten schuldig geblieben sind, so dass man wahrscheinlich sa-
der humanistischen Psychologie auf. Im Unterschied zum gen kann, dass in der Sexualtherapie meist sowohl Sprin-
Gebot der Neutralität, das für Masters & Johnson einen ter- als auch Langstreckenqualitäten gefragt sind, wobei
äußerst hohen Stellenwert hatte (der Therapeut soll kein manche Strategie der neueren Ansätze im Sprintbereich
„cheerleader“ sein), handelt es bei den neueren Ansätzen fraglos sehr bereichernd sein können.
um nicht-neutrale Konzepte, in denen der Therapeut et- Eine letzte Kritik an der Kritik ist in den bisheri-
was Bestimmtes vom Paar erwartet, ihm ganz bestimm- gen Ausführungen implizit schon thematisiert worden,
te Erfahrungen oder Überzeugungen vermitteln oder es nämlich die Kritik an dem Vorwurf, dass die klassische
auf ein neues Level der Entwicklung heben möchte. Bei Sexualtherapie an das Prokrustesbett des sexuellen Reak-
Schnarch in seinem Leitbild von Intimität als höchster tionszyklus gekettet sei und die Patienten so in ein enges
Form der Autonomie ist das so ausgeprägt, dass Apfel- normatives Gerüst presse. Zunächst erscheint der – weit-
baum (2001) sein Modell zu den „demand approaches“ hin und von allen Ansätzen der zweiten Generation er-
(fordernden Ansätzen) zählt, mit der inhärenten Gefahr, hobene – Vorwurf merkwürdig angesichts der Tatsache,
dass der Patient vom Therapeuten in ein bestimmtes Bild dass die Konzepte der zweiten Welle mindestens ebenso
gepresst oder zu bestimmten Zielen gedrängt wird und so normativ sind. Sie basieren lediglich auf anderen Nor-
letztlich Sexualität wieder zu einem Test der Kompetenz men, die wir im Verlauf der Darstellung verschiedentlich
wird (nicht mehr bezüglich sexueller Funktion, sondern herausgestellt haben und die Clement (2004, 216) in sei-
bezüglich Entwicklung, Differenzierung, Intimität, Reife ner Tabelle der „erotischen Qualität“, in der säuberlich
etc.). Zu diesem Eindruck passt der Umstand, dass so- aufgeführt ist, wonach sich schlechter, mittelmäßiger
wohl bei Schnarch und noch prononcierter bei Beier & und guter Sex bemessen, expliziert. Inwieweit eine nicht-
Loewit der Leser (und potenzielle Therapeut) bereits in normative Sexualtherapie überhaupt vorstellbar ist, muss
der Einleitung und im gesamten Text immer wieder auf hier dahingestellt bleiben, ebenso wie die (klinisch be-
die Grundüberzeugungen des jeweiligen Konzepts „ein- deutsamere) Frage, welcher normative Rahmen – derje-
geschworen“ wird, so dass – etwas überspitzt formuliert nige der klassischen oder der Sexualtherapien der zweiten
– mitunter der Eindruck entsteht, es gehe um den Eintritt Welle – das therapeutische Geschehen in welcher Weise
in eine Glaubensgemeinschaft und nicht um einen Ansatz und stärker beeinflusst.
zur Behandlung sexueller Probleme. Dadurch entsteht
die Gefahr einer tautologischen Falle, in der das Konzept
immer Recht hat, denn wenn kein Erfolg eintritt, hat man Die Zukunft der Sexualtherapie
sich eben nicht überzeugt und ausreichend genug an das
Konzept gehalten. Eine derartige zirkuläre Argumentati- An dieser Stelle sollen einige wenige Überlegungen zur
on, wie sie etwa der Psychoanalyse in bestimmten Phasen Zukunft der Sexualtherapie angestellt werden. Es wird
durchaus zu Recht vorgeworfen wurde, macht eine empi- also gleichsam eine externe oder strategische Perspektive
rische Überprüfung dann so gut wie unmöglich. eingenommen, die sich mit Fragen zu befassen hat wie:
In dieses kritisch zu hinterfragende Bild passt darü-
ber hinaus, dass in allen Ansätzen der zweiten Welle fast u wie muss sich die Sexualtherapie „im Markt“ positio-
ausschließlich Falldarstellungen präsentiert werden, in nieren,
State-of-the-Art der Sexualtherapie und Anforderungen an ihre Weiterentwicklung 19
Im letzten Abschnitt dieses Beitrags soll es darum gehen, Dekliniert man diese Anforderungen ansatzweise mit
Eckpunkte und Anforderungen an eine Sexualtherapie Blick auf die Psychotherapieforschung durch, dann benö-
der Zukunft zu umreißen. Die Ausführungen werden al- tigt die Sexualtherapie wie jede veritable Psychotherapie
lerdings notgedrungen skizzenhaft bleiben, da eine aus-
führlichere konzeptuelle Grundlegung und detaillierte u eine Entwicklungslehre,
Darstellung des therapeutischen Programms einer „Se- u eine Störungslehre,
xualtherapie der dritten Generation“ den hier gesteck- u eine Veränderungstheorie und
ten Rahmen weit übersteigen würden (siehe dazu Fagan, u therapeutische Techniken.
2004, Bancroft, 2009, Hartmann, 2012).
Vergegenwärtigt man zunächst nochmals den Ist- Ein entscheidendes Desideratum ist in diesem Kontext,
Zustand unter dem Motto „Sexualtherapie heute“, dann dass eine Sexualtherapie der Zukunft lehr- und lernbar
kann man festhalten, dass die tatsächlich praktizierte sein muss. Eine sexualtherapeutische Schule, die letztlich
Behandlung sexueller Dysfunktionen in der Regel eine nur von ihren Begründern und einem mehr oder min-
hochgradig individuelle und eklektische Mischung tra- der kleinen Kreis von „Eingeweihten“ beherrscht wird, ist
ditioneller sexualtherapeutischer Elemente mit anderen ebenso wenig zielführend wie hochkomplexe Konzepte,
Psychotherapie-Komponenten und/oder somatischen die nur von Therapeuten ausgeübt werden können, die
Optionen ist. Kaum jemand praktiziert das klassische in mehreren Psychotherapieverfahren ausgebildet sind.
Vorgehen gemäß der vorgegebenen Struktur und der Ge- Dabei ist gleichwohl zu beachten, dass eine effektive Be-
samtheit der Stufen. Was teilweise als befreite Flexibilität handlung sexueller Dysfunktionen praktisch immer eine
„verkauft“ wird (nach innen und außen), ist – auch nach Kombinationstherapie ist – sowohl auf der psychothera-
eigenen Erfahrungen aus Fort- und Weiterbildungsver- peutischen Seite selbst, als auch in der Einbeziehung me-
anstaltungen und Supervisionsgruppen zu urteilen – tat- dizinischer Optionen. Dabei werden vier Verständniszu-
sächlich oft „Sexualtherapie light“, der es an theoretischer gänge benötigt:
Fundierung, Fokus und Struktur mangelt (den besten
Prädiktoren für einen negativen Outcome von Psycho- u ein intrapsychisch/psychodynamischer,
therapie). Es ist zu einer (für die Psychotherapie nicht u ein lerngeschichtlich/verhaltenstherapeutischer,
unüblichen) Diversifizierung von Schulen und Ansät- u ein paarbezogen/systemisch-interpersonaler,
zen gekommen (z.B. systemische Sexualtherapie, Sexo- u ein (neuro)biologisch/medizinisch/pharmakologischer.
State-of-the-Art der Sexualtherapie und Anforderungen an ihre Weiterentwicklung 21
!
Der einzelne „Sexual Health Professional“ wird diese
Zugänge in unterschiedlichem Maße beherrschen und
anwenden, entscheidend ist, dass ihm keiner dieser Zu-
gänge fremd ist und er beurteilen kann, wann welcher
indiziert ist.
Hinsichtlich ihrer programmatischen Konzeption
wird eine „Sexualtherapie der dritten Generation“ aus
einer Verbindung und Integration verschiedener Kom-
ponenten bestehen müssen, von denen die wichtigsten
in Abbildung 2 dargestellt sind. Darüber hinaus wird sie
konzeptuelles Wissen (z.B. über die verschiedenen Dys-
funktionen, ihre Symptome und Ursachen) bereitstellen
müssen, noch mehr aber prozedurales Wissen, das dem
Lernenden eine strukturierte und schrittweise Anleitung
anbietet, wie eine Behandlung durchzuführen ist. Dieses
sollte sich auf die unten beschriebenen typischen Phasen
und Elemente in der Therapie einer bestimmten sexuel-
len Dysfunktion beziehen.
Ein sehr wichtiges Merkmal einer Sexualtherapie der
dritten Generation besteht darin, dass sie eine Kombina-
tion bieten sollte aus störungsübergreifenden Prinzipien Abb. 2 Komponenten einer Sexualtherapie der dritten Generation
und einem störungsorientiertem Vorgehen, eine auf den
ersten Blick widersprüchlich erscheinende, aber mögli- störung, Schmerzstörung etc.) und weniger auf einen
che Amalgamierung (vgl. Herpertz, Caspar und Mundt, bestimmten Persönlichkeits- bzw. Paartypus bzw. ent-
2008). sprechende Systeme. Das entspricht weder der realen
Die Sexualtherapie der Zukunft muss – wie die klas- klinischen Arbeit noch der Entwicklung der internatio-
sische Sexualtherapie – in einer Art „Mantel“ störungs- nalen Psychotherapiekonzeptbildung, deren große Kon-
übergreifende Prinzipien und Interventionen („Stan- vergenzbegriffe (a) Persönlichkeit/Persönlichkeitssystem,
dardmethoden“) anbieten, weil man als Therapeut nicht (b) Emotion/emotionale bzw. Affekt-Regulation und (c)
für jede sexuelle Dysfunktion ein spezifisches Verfahren Beziehung/Beziehungsmatrix sind. Für viele Forscher
lernen und beherrschen kann. Dabei sollten in Anleh- und Kliniker stellt die Persönlichkeit – begriffen als dy-
nung an Berger (2010) und Hohagen et al. (2009) stö- namisches, multidimensionales System – den besten
rungsübergreifende Module und Techniken in einer Art Rahmen dar, um zu verstehen, wie psychische Symptome
„Baukastensystem“ aufbereitet werden, sowohl bezüg- entstehen und aufrecht erhalten werden und wo und wie
lich typischer Phasen und Aufgaben in der Therapie (Be- Interventionen erfolgen müssen. Es ist daher kein Zufall,
ziehungsaufbau, Anamnese und Problemanalyse, Auf- dass entscheidende Weiterentwicklungen der Psychothe-
tragsklärung, Akzeptanz- und Veränderungsorientierte rapie (in tiefenpsychologischen Verfahren, aber auch in
Strategien und Interventionen, Motivations-/Wider- der sog. dritten Welle der Verhaltenstherapie) aus der
standsarbeit, Evaluation, Stabilisierung und Rückfallver- Therapie von Persönlichkeitsstörungen entstanden sind
meidung) als auch bezüglich erprobter Standardmetho- (Allen, Fonagy, Bateman, 2008, Crane, 2009, Fisher &
den (z.B. Sensate Focus, individuelle Selbsterkundung Wells, 2009, Magnavita, 2000, 2005, Rudolf 2006, Sach-
etc.). Aus einer multimodalen Fallkonzeption muss eine se, 2004, Wells, 2009). Daneben gibt es überzeugende
klare, rational begründbare Behandlungsstrategie (inklu- Evidenz, dass Beziehungsfaktoren zu den wirksamsten
sive „Dosisfindung“) ableitbar sein, die dann adaptiv dem Ingredienzien der Psychotherapie gehören. In Beziehun-
Verlauf der Therapie angepasst wird und evaluierbar ist. gen formt sich, wer und wie wir sind und es ist die the-
Wir haben mehrfach darauf hingewiesen, dass die rapeutische Beziehungsmatrix, die uns korrigierende Er-
Behandlung sexueller Dysfunktionen sich nach Masters fahrungen und damit Veränderungen ermöglicht. Auch
& Johnson ganz überwiegend zu einer störungsfokus- dies gilt es in einer Sexualtherapie der Zukunft adäquat
sierten Therapie entwickelt hat und damit Gefahr läuft, zu berücksichtigen.
die Störungen von den Personen zu trennen (z.B. Ba- Die neurobiologische Komponente ist wichtig, da die
lon & Segraves, 2005, 2009, Leiblum, 2007). Diagnostik neurobiologische Psychotherapieforschung (z.B. Deneke,
und therapeutisches Instrumentarium richten sich ganz 2001, Förstl et al., 2006, Grawe, 2004, Hüther, 2001) uns
auf bestimmte Störungsbilder (Ejaculatio praecox, Lust- zeigen kann, wie aus Erfahrungen (Gehirn)Strukturen
22 Uwe Hartmann
werden und wie diese am effektivsten durch korrigieren- u Problemaktualisierung (Prinzip der realen Erfah-
de Erfahrungen wieder geändert werden können. Unter rung),
diesem Blickwinkel ist das Ziel jeder Therapie letztlich u Aktive Hilfe zur Problembewältigung (reale Bewälti-
eine stabile Modifikation von affektiven, motorischen gungserfahrung),
und kognitiven Nutzungsmustern im ZNS, die erreicht u Therapeutische Klärung (über sich selbst klarer wer-
wird durch eine effektive strukturelle Reorganisation den.
neuronaler und synaptischer Verschaltungen. Eine effek-
tive Therapie muss daher auch bei sexuellen Dysfunktio- Bei den durchweg (geringeren) Erfolgsquoten nach Mas-
nen „neuroplastisch“ wirken. Aufgrund der Trägheit und ters & Johnson hat sich keiner gefragt, ob es vielleicht
Veränderungsresistenz des ZNS braucht es dafür eine in- daran liegt, dass vielleicht gar kein richtiges Masters &
tensive emotionale Dynamik bzw. kraftvolle emotionale Johnson Programm mehr durchgeführt wurde und in in-
Aktivierungen. tendierten Verbesserungen und Anreicherungen tatsäch-
Konkret bedeutet das, dass wir Phasen „kritischer liche Stärken des Programms geopfert worden sind.
Instabilität“ identifizieren und therapeutisch nutzen Insgesamt bedeutet die Erarbeitung einer Sexualthe-
und bei unseren Patienten(paaren) durch konstruktive rapie der 3. Generation eine vielschichtige Integrations-
Stressreaktionen eine nachhaltige Dynamisierung des aufgabe, um aus den beschriebenen (und ggf. noch wei-
neuro-biologischen Systems erreichen müssen, ohne teren) Komponenten eine anwendbare und v.a. lehr- und
eine unkontrollierbare Belastungsreaktion zu induzieren. lernbare Therapie sexueller Störungen zu machen. Diese
Hierfür eignen sich etwa Elemente des „Sexual Crucible“ kann und darf jedoch nicht nur am Theorie-Reißbrett
Ansatzes von Schnarch (1997, 2009) sehr gut. Wichtig ist entworfen werden, sondern sollte immer auf reflektier-
allerdings – wie besonders Grawe (2004) es hervorhebt ten klinischen Erfahrungen beruhen, da ihre Tauglichkeit
– dass es uns gelingt, die Patienten erst zur Veränderung sich letztlich in den Praxen der Sexualtherapeuten ent-
einzuladen bzw. sie dazu zu begeistern und so in den not- scheidet und sich anhand der Zufriedenheit der Patienten
wendigen „Change-Modus“ zu versetzen. Erst dann kön- bemisst. Hierzu bedarf es eines intensiven und kontinu-
nen erfahrungsorientierte Interventionen wie etwa der ierlichen Dialogs aller, die mit der Behandlung sexueller
Sensate Focus auf fruchtbaren Boden fallen. Manche un- Dysfunktionen befasst sind und durch den dann viel-
günstige Verläufe in Sexualtherapien sind wahrscheinlich leicht auch das weit verbreitete „Schweigen der Kliniker“
damit zu erklären, dass erfahrungsorientierte Übungen beendet werden kann.
angesetzt wurden, bevor dieser wichtige, oft mit einer in-
tensiven Ziel- und Auftragsklärung und dem Verständnis
zentraler intrapsychischer und interpersoneller Konflikte
verbundene Prozess erfolgt war. Literatur:
Dafür, dass die klassische Sexualtherapie als Kompo-
nente in dem Entwurf einer zukünftigen Sexualtherapie Allen, J.G., Fonagy, P., Bateman, A.W., 2008. Mentalizing in cli-
enthalten sein muss, haben wir im Verlauf dieses Beitrags nical practice. American Psychiatric Publishing: Washington
DC.
so viele Argumente zusammen getragen, dass es dem Le- Althof, S.E., 2010. What’s new in sex therapy. Journal of Sexual
ser kaum entgangen sein dürfte, dass wir eine kritische Medicine. 7: 5–13.
Rückbesinnung auf die Wurzeln der modernen Sexual- Althof, S.E. et al., 2004. Psychological and interpersonal dimen-
therapie für sehr lohnend halten. Dabei versteht sich von sions of sexual function and dysfunction. In: Lue, T. et al.
selbst, dass eine simple Rückkehr zu Masters & Johnson (eds.): Sexual Medicine: Sexual Dysfunctions in Men and
nicht die Lösung sein kann. Spannend und ergiebig kann Women. Health Publications: Paris.
Althof, S.E. et al., 2005. Psychological and interpersonal dimen-
es dagegen sein, vor dem Hintergrund der aktuellen neu-
sions of sexual function and dysfunction. Journal of Sexual
robiologischen und psychotherapeutischen Forschung, Medicine. 2: 793–818.
aber auch der sexualwissenschaftlichen Modellbildun- Apfelbaum, B., 1977a. Sexual functioning reconsidered. In:
gen wie des Modells der dualen Kontrolle von Bancroft Gemme R. & Wheeler, C.C. (eds.): Progress in sexology.
(Bancroft, 1999, 2009, Bancroft & Janssen, 2000) den Plenum Press: New York.
Originalansatz von Masters & Johnson zu re-analysieren. Apfelbaum, B., 1977b. On the etiology of sexual dysfunction.
Dabei wird z.B. deutlich, dass dieses Konzept alle vier von Journal of Sex & Marital Therapy. 3: 50–62.
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Grawe und anderen (1994) identifizierten psychothera-
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peutischen Wirkprinzipien „an Bord“ hatte – lange bevor Apfelbaum, B., 1995. Masters & Johnson revisited: a case of
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Autor
Prof. Dr. Uwe Hartmann, Dipl.-Psych., Arbeitsbereich Klinische Psychologie, Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Hochschule Hannover, 30623 Hannover,
Fon: 0049 511 532-2407, Fax: 0049 511 532-8407, email: hartmann.uwe@mh-hannover.de
Themenschwerpunkt Sexuologie
Frequency of sexual problems in gynecolo‑ In der Studie wurden im Rahmen der Anamnese in der gynä-
kologischen Routinesprechstunde die Patientinnen nach
gical practice möglichen Problemen in der Sexualität befragt. Dabei wur-
den die Häufigkeit und die Art der sexuellen Probleme und
Abstract Fragen erhoben. Außerdem wurde unterschieden, ob die
Disorders of sexual function play an important role in daily Patientinnen dieses Thema von sich aus oder erst nach Befra
gynecological practice. They usually concern reproduction: gen des Arztes ansprachen. In die Studie eingeschlossen wur-
contraception, pregnancy, infertility. The dimensions of desi- den 4493 Patientinnen. Am häufigsten wurden Störungen
re and relationship receive relatively little attention due to der sexuellen Appetenz und die äußere und innere Dyspareu
the lack of time, competence, and financial compensation. nie benannt. Die meisten dieser Probleme und Fragen konn-
Many patients are reluctant to speak with their gynecologist ten innerhalb der gynäkologischen Routinesprechstunde
about their sexuality and often do so only when queried by geklärt werden. Bei einem Teil der Patientinnen wurde die
the doctor. Little data on the frequency of sexual problems Indikation zur weiteren Therapie gestellt, die jedoch nicht
is available in Germany and other countries. von allen Gynäkologinnen und Gynäkologen mit Fragen der
In the study of Ahrendt and Friedrich patients were asked Sexualität konfrontiert. Dies betrifft u.a. die gynäkologische
about sexual problems during routine gynecological exami- Endokrinologie und Reproduktionsmedizin (Adoleszenz und
nations. They were asked about the frequency and nature Klimakterium, Kontrazeption, Kinderwunsch und Infertilität.
of the problems and given the opportunity to raise their Schwangerschaft und Postpartalzeit, u.a.) und die gynäko-
own questions. The study distinguished between patients logische Onkologie (HPV-assoziierte Erkrankungen, Zervix
who posed questions themselves and those who replied karzinom, u.a.)
to questions of the doctor. 4493 patients were included in Schlüsselwörter: Sexuelle Probleme, Inzidenz, Gynäkologische
the study. Disorders involving sexual desire and dyspareunia Praxis
were those most frequently mentioned.
Most of these problems and issues could be resolved within
routine gynecological practice. In some cases additional
therapy was needed, although not all patients heeded this Einleitung
advice.
Keywords: Sexual problems, incidence, gynecological practice Kein Fachgebiet in der Medizin ist so vielfältig mit der
Sexualität verbunden wie die Frauenheilkunde und Ge-
Zusammenfassung burtshilfe. In fast allen Bereichen dieses Faches sehen sich
Störungen der sexuellen Funktion spielen in der tägli- Gynäkologinnen und Gynäkologen mit Fragen der Sexu-
chen gynäkologischen Praxis eine bedeutende Rolle. Das alität konfrontiert. Dies betrifft u.a.:
betrifft an erster Stelle die Fortpflanzungsdimension im
Bereich Kontrazeption, Schwangerschaften, unerfüllter Kin- u die gynäkologische Endokrinologie und Reprodukti-
derwunsch. Der Beziehungs- und der Lustdimension wer- onsmedizin (Adoleszenz und Klimakterium, Kontra-
den dagegen aus Gründen der fehlenden Zeit, dem Gefühl zeption, Kinderwunsch und Infertilität. Schwanger-
mangelnder Kompetenz und der fehlenden Honorierung schaft und Postpartalzeit, u.a.),
noch zu wenig Beachtung geschenkt. u die gynäkologische Onkologie (HPV-assoziierte Er-
Viele Patientinnen scheuen sich nach wie vor, von sich krankungen, Zervixkarzinom, u.a.),
aus ihren Gynäkologen, ihre Gynäkologin auf das Thema u Sexualität bei gynäkologischen Erkrankungen (Endo-
Sexualität anzusprechen oder tun dies oft nur, wenn sie metriose, Adnexitis, gynäkologischen Tumoren und
im Rahmen der Anamnese darauf angesprochen werden. Operationen, Descensus und Harninkontinenz, u.a.),
Über die Häufigkeit von sexuellen Problemen liegen aus u Genitale Infektionen und sexuell übertragbare Krank-
Deutschland aber auch aus anderen Ländern bisher nur heiten (Vulvovaginitis, Gonorrhoe, Chlamydien, Tri-
wenige Daten vor. chomoniasis, HIV, u.a.),
Sexuologie 18 (1–2) 2011 25–29 / Akademie für Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
26 Hans-Joachim Ahrendt, Daniela Adolf, Cornelia Friedrich
u Sexuelle Funktionsstörungen (Störungen der sexuel- haben darüber hinaus oft eine geringe Rücklaufquote, so
len Appetenz, der Erregung, des Orgasmus), dass sie den Anforderungen an eine repräsentative Studie
u Störungen mit sexuell bedingten Schmerzen (Dyspa- nicht genügen.
reunie, Vaginismus), Im Jahr 1989 gaben in einer Studie von 887 Patien-
u Geschlechtsidentitätsstörungen tinnen einer gynäkologischen Routinesprechstunde in
u Sexueller Missbrauch. New Brunswick (New Jersey) 19% der Frauen sexuelle
Probleme an. Von diesen hatten 48% eine Dyspareunie
Gynäkologinnen und Gynäkologen sehen sich dabei und 21% Libidostörungen (Bachmann et al., 1989). In
nicht nur den objektiven Parametern einer Krankheit ge- einer Analyse der National Health and Social Life Sur-
genüber. Sie müssen sowohl bei der Diagnostik als auch vey 1999 gaben von 1749 Frauen 43% sexuelle Probleme
dem beratenden Gespräch mit der Patientin die drei Di- an: davon 27–32% Libidostörungen und 8–21% Dyspa-
mensionen der Sexualität umfassend berücksichtigen. reunie (Laumann et al., 1999). Bei einer Internetrecher-
Die Fortpflanzungsdimension spielt in der frau- che von Berman und Mitarbeitern gaben 77% der 3807
enärztlichen Praxis und der Klinik naturgemäß eine be- Frauen Libidostörungen und 62% Erregungsstörungen
deutende Rolle und wird meist gebührend berücksich- an. 24% der Frauen gaben sexuell bedingte Schmerzen an
tigt. Reproduktionsmedizin mit allen ihren Fassetten (Berman et al., 2003).
nimmt in der Frauenheilkunde einen hohen praktischen In einer randomisierten Studie mittels zugeschickter
Stellenwert ein. Fragebögen in Australien gaben von 857 Frauen zwischen
Die Beziehungsdimension wird von Frauenärzten/- dem 20. und 70. Lebensjahr 16% der Frauen ein vermin-
innen zunehmend berücksichtigt. Sie ist für das Handeln dertes sexuelles Verlangen (HSDD) an, 7% eine Störung
unerlässlich insbesondere bei der Betreuung von Paaren der sexuellen Erregung, 8% eine Orgasmusstörung, und
mit unerfülltem Kinderwunsch, bei der Betreuung der 1% eine Dyspareunie an (Hayes et al., 2008).
Patientin mit schwerwiegenden Erkrankungen wie Pa- In einer von Berner initiierten Studie in Deutschland
tientinnen mit Mammakarzinom bei gynäkologischen über die Häufigkeit von Sexualstörungen in der Gynä-
Operationen, aber auch bei sexuellen Funktionsstö- kologie gaben 12,5% der Frauen sexuelle Probleme in
rungen u.a. der Sprechstunde an (Berner et al., 2010). Von diesen
Der Lustdimension wird aus verschiedenen Grün- hatten 75,5% Libidostörungen, 69,7% Erregungsstö-
den (Kompetenz, Zeit, Honorierung) in der frauenärzt- rungen, 66,7% Orgasmusstörungen, 66,7% mangelnde
lichen Betreuung zurzeit noch wenig Aufmerksamkeit Befriedigung, 60,0% Dyspareunie und 20,6% Vaginis-
geschenkt. mus. 70% der Frauen sprachen das Thema von sich aus
Somit sehen sich Frauenärzte und Frauenärztinnen an. Jedoch betrug die Rücksendequote nur 14,6%. Von
in ihrer täglichen Arbeit zunehmend mit Fragen und 1390 angeschriebenen, niedergelassenen Gynäkologen/
Problemen zur Sexualität konfrontiert. Wie oft aber wer- -innen schickten nur 203 die entsprechenden Fragebögen
den diese Probleme in der gynäkologischen Routinepra- zurück. Die angegebenen Daten beruhen nicht auf sta-
xis geäußert? tistischen Erhebungen sondern auf Schätzungen der teil-
Täglich werden in der frauenärztlichen Sprechstun- nehmenden Ärzte. Aussagekräftiger ist die Studie von
de Sexualprobleme von den Patientinnen angesprochen. Wallwiener und Kollegen (2010). Die Befragung mittels
Häufig werden diese Probleme jedoch als Sekundärpro- Internet von 1219 Medizin-Studenten mehrerer deut-
bleme benannt. Nicht immer benennt die Patientin das scher Universitäten (auswertbare Bögen 1086) ergab
Problem aktiv von sich aus. Oft stellt sich das Problem folgende Häufigkeit von Sexualstörungen unter den Stu-
erst nach anamnestischer Befragung. Seltener kommt dentinnen: Störung der Libido 5,8%, der Erregung 1,0%,
die Patientin wegen des alleinigen Sexualproblems in die des Orgasmus 8,7%, Dyspareunie 1,1%.
Sprechstunde. Über die Häufigkeit von sexuellen Pro-
blemen liegen aus Deutschland aber auch aus anderen
Ländern bisher keine verlässlichen Daten vor. Viele der
bisherigen Studien und Publikationen lassen keine Ver- Ziele der vorliegenden Studie
gleichbarkeit zu, da es sich um eine meist unterschied-
liche Klientel handelt. Das Ziel der vorliegenden Studie war es, zu ermitteln:
Die meisten vorliegenden Studien stellen Analysen
des sexualmedizinischen Patientengutes dar (office/cli- u wie häufig Patientinnen in der gynäkologischen Rou-
nic samples) und lassen damit keine Rückschlüsse für die tine-Sprechstunde den Wunsch haben, mit ihrem
allgemeine Bevölkerung zu (community samples). (Beier Frauenarzt, mit ihrer Frauenärztin über sexuelle Pro-
et al., 2000) Soziologische Studien zum Sexualverhalten bleme zu sprechen,
Inzidenz sexueller Probleme in der gynäkologischen Praxis 27
u ob sie die sexuellen Problem selbst aktiv ansprechen, Tab. 1 Altersverteilung der Patientinnen (n= 4493)
u welche sexuellen Fragen und Probleme geäußert wer-
den. Altersgruppen N %
Transsexualität
Mis sbrauch
Sexuelle Störung beim Partner
Pa rtnerkonflikte
entinnen benannt werden. Etwa 15% aller Patientinnen 20-Jährigen, p<0,0001) und in 9,3% eine innere Dyspa-
beklagten eine Störung der Libido, wobei sich die Alters- reunie (vor allem bei den 20- bis 39-Jährigen, p<0,0001)
gruppen insofern signifikant voneinander unterschieden diagnostiziert werden. Im Gegensatz zu anderen Defini-
(p=0,0033), als die Gruppe der Teenager nur zu knapp tionen (Kao A et al., 2008) wird in der gynäkologischen
neun Prozent Libido-Probleme angab. Dagegen wurden Sprechstunde aus praktischen Gesichtspunkten die äu-
Störungen der Erregung und des Orgasmus selten und ßere und die inneren Dyspareunie wie folgt unter schie-
fast ausschließlich von den 20- bis 59-Jährigen geäußert den: Die äußere Dyspareunie schließt sexuell bedingte
(vgl. Abb. 3). Schmerzen im Bereich der Vulva, des Introitus vaginae
Meist wird die Abnahme der sexuellen Appetenz von und der Scheide mit ein.
der Patientin mit einer konkreten Lebenssituation in Zu- Patientinnen geben insbesondere Schmerzen beim
sammenhang gebracht, etwa dem Klimakterium oder der Eindringen des Penis in die Scheide oder während des
Einnahme hormonaler Kontrazeptiva oder der Postpar- Sexualverkehrs in der Scheide an (als Brennen, Stechen,
talzeit. Seltener wird ein primärer Zusammenhang mit Ziehen, Druckgefühl). Als gynäkologische Ursachen
Konflikten in der Partnerschaft und anderen psychoso- kommen u.a. in Frage entzündliche Veränderungen i.S.
zialen Einflussfaktoren in der Sprechstunde dargestellt. einer Vulvovaginitis, Veränderungen nach gynäkolo-
Die Dyspareunie stellt das häufigste von den Patien- gischen OP oder Radiatio, Anatomische Variationen: En
tinnen in der gynäkologischen Sprechstunde benannte ge Scheide, Vaginalseptum und Hymenalreste. Vor allem
sexuelle Problem dar. In 21,1% der benannten Probleme aber auch die Trockenheit der Scheide ist eine häufig zu
konnte eine äußere Dyspareunie (verstärkt bei den unter findende Ursache (vgl. Abb. 4).
Bei der inneren Dyspareunie bestehen sexuell be-
dingte Schmerzen im Bauchraum. Meist durch das An-
stoßen des Penis an die Portio vaginals uteri und das
dadurch bedingte „Hochschieben“ des Uterus. Dies ist
dann als „physiologisch“ anzusehen, wenn dies selten
bzw. nur bei bestimmten sexuellen Stellungen auftritt.
Bei permanentem Auftreten kann sie durch chronische
Krankheiten bedingt sein und muss durch übliche Or-
gandiagnostik (Palpation, Sonographie, Pelviskopie,
u.a.) abgeklärt werden. Als organische Ursachen finden
sich oft eine Endometriose, Adhaesionen, Ovarialtumo-
re, Uterus myomatosus, u.a. Genitalerkrankungen (vgl.
Abb. 5).
Auch wenn bei der Dyspareunie ein organisches
Substrat diagnostiziert werden kann, muss immer auch
an ein psychosomatisches Geschehen, Partnerkonflikte,
Abb. 3 Patientinnen mit Libidostörungen (in%) bezogen auf alle Patientinnen dieser Traumatisierungen u.a. gedacht werden und gegebenen-
Altersgruppe falls eine Paarberatung oder Paartherapie erfolgen.
Inzidenz sexueller Probleme in der gynäkologischen Praxis 29
Abb. 4 Patientinnen mit äußerer Dyspareunie (in%) bezogen auf alle Patientinnen Abb. 5 Patientinnen mit innerer Dyspareunie (in%) bezogen auf alle Patientinnen
dieser Altersgruppe dieser Altersgruppe
Schlussfolgerungen Literatur
Der Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe ist ent- Ahrendt, H.J., Friedrich, C., 2010. Prävention und Therapie
sexueller Störungen. J f Frauengesundheit 1, 11–26.
scheidend für die sexualmedizinische Basisbetreuung der Beier, K.M., Hartman, U., Bosinski, H.A.G., 2000. Bedarfsanalyse
Frauen. Es ist gehört zu seinen grundlegenden Aufga- zur sexualmedizinischen Versorgung. Sexuologie 7 (2), 63–95.
ben eine sexualmedizinische Anamnese zu erheben, um Berman, L., Berman, J., Felder, S., Pollets, D., Chhabra, S., Miles,
mögliche Probleme aufzudecken. Noch immer wird dies M., Powell, J.A., 2003. Seeking help for sexual function com-
nicht angemessen umgesetzt. Die Ursachen hierfür sind plaints: what gynecologists need to know about the female
patient’s experience. Fertility and Sterility Vol. 78, No 3.
eine unausreichende Honorierung, die mangelnde Zeit in Berner, M., Schmidt, E., Weinhäupl, C., Günzler, C., Kriston, L.,
der Sprechstunde, aber auch fehlende Kompetenz. (Ah- Zahradnik, H.-P., 1010. Prävalenz, Diagnostik und Therapie
rendt, Friedrich, 2010, Hartmann, 2009) weiblicher sexueller Funktionsstörungen in der gynäkologi-
Es liegt in der Verantwortung der Frauenärzte/-innen schen Praxis. Geburtsh Frauenheilk.
dann von ihrer Überweisungskompetenz Gebrauch zu Hartmann, U., 2009. Sexuelle Funktionsstörungen. Betrachtun
gen aus der Perspektive der ambulanten Praxis.1. Überblick,
machen, wenn die Grenze der Beratungsmöglichkeit über- Gynäkol Praxis 33, 115–127.
schritten ist und eine Sexualtherapie, Paartherapie oder Hayes, R.D., Dennerstein, L., Bennett, C.M., Fairley, C.K., 2008.
Psychotherapie von einem Spezialisten erforderlich ist. What is the “true” prevalence of female sexual dysfunctions
Von den 2715 Patientinnen mit Fragen oder Proble- and does the way we assess these conditions have an impact?
men zur Sexualität der eigenen Klientel wurde bei 146 J Sex Med 5, 777–787.
Kao, A., Binik, Y.M., Kapuscinski, A., Khalifé, S., 2008. Dyspareu-
(5,38%) die Indikation zu einer weiteren Therapie (Se- nia in postmenopausal women: A critical review. Pain Res
xualtherapie, Paartherapie oder Psychotherapie) gestellt. Manage 13(3), 243–254.
Dieses Angebot nahmen letztlich jedoch nur 28 Patien- Laumann, E.O., Paik, A., Rosen, R.C., 1999. Sexual Dysfunction in the
tinnen (1,03%) wahr. United States: Prevalence and Predictors JAMA. 281(6), 537ff.
Weiterbildungsordnung Sachsen-Anhalt, 3. Satzung zur Ände-
rung. Ärzteblatt Sachsen-Anhalt, H 3, 2011, Anlage, 29–30.
Wallwiener, M., Wallwiener, L.M., Seeger, H., Mück, A.O., Bitzer,
J., Zipfel, S., Wallwiener, C., 2011. Die Häufigkeit sexueller
Funktionsstörungen unter deutschen Medizinstudentinnen
und der Einfluss der Kontrazeption auf die Libido. Geburtsh
Frauenheilk 71, 76–78.
AutorInnen
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Ahrendt, Praxis für Frauenheilkunde und Klinische Forschung, Zentrum für sexuelle Gesundheit, Halberstädter Str. 122, 39112 Magdeburg,
email: ahrendt@prof-ahrendt-frauenarzt.de
Dipl.-Stat. (FH), Daniela Adolf, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Institut für Biometrie und Medizinische Informatik, Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg
Cornelia Friedrich, Praxis für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Zentrum für sexuelle Gesundheit, Schalaunische Str. 6/7, 06366 Köthen
Themenschwerpunkt Sexuologie
Disorders of women’s sexual desire – zugelassene Medikamente. Die Ursachen von sexuellen
Luststörungen sind meist multifaktoriell (bio-psycho-soziale
Determining factors and therapy options Ursachen) bedingt. Sexuelle Luststörungen treten häufig in
Kombination mit Erregungs- und Orgasmusstörungen und
Abstract Störungen der sexuellen Befriedigung auf. Die Behandlung
Female sexual dysfunction is a common disorder. Diminished sollte daher auch alle Faktoren berücksichtigen, da sie sonst
sexual desire is the most frequently cited problem. Given the nicht erfolgversprechend ist.
great variability in women’s normal sexual response there Schlüsselwörter: Sexuelle Funktionsstörungen, Appetenzstö-
are various models of female sexual response. The aim of rung, Sexualtherapie, Orgasmusstörung, Pharmakotherapie
the article is to give an overview of the etiological factors
and the current therapy options. The female sexual function
is subject to biological, psychological, sociocultural and
relationship influences and is modulated by sex hormones Einführung
and neurotransmitters. The therapy options must respond
to the etiological factors. Counselling is often successful. In In den letzten Jahrzehnten hat sich die Einstellung ge-
cases where low sexual desire is a cause of distress sexual genüber der Sexualität der Frau stark verändert. Bis weit
therapy which includes the woman’s partner may be help ins 20. Jahrhundert hinein war das Bild der Frau, ein-
ful. Pharmacological treatment can support the therapy, schließlich ihrer Sexualität, von einer männlichen Sicht-
but only a few medicines have been approved for HSDD. weise bestimmt. Da als primäres Ziel der Sexualität die
The causes of sexual desire disorders are usually manifold Fortpflanzung galt, wurde Sexualität mit Geschlechts-
(bio-psycho-social). Sexual desire disorders frequently occur verkehr gleichgesetzt, den der Mann initiierte. Demge-
in combination with stimulation and orgasmus disorders genüber galt weibliches Begehren und sexuelles Lust-
and with the lack of sexual satisfaction. To be successful the empfinden nicht nur als unschicklich, sondern auch als
treatment must consider all these many factors. unerwünscht. Eine „anständige“ Frau empfand nicht in-
Keywords: Sexual dysfunction, sexual desire, sexual therapy, tensiv, nur „verderbte“ Frauen verhielten sich „triebhaft“.
orgasmus disorders, pharmacological treatment Innerhalb der ehelichen Gemeinschaft wurde Sexualität
als eine „Pflicht“ angesehen, die vor allem der Zeugung
Zusammenfassung von Nachkommen zu dienen hatte.
Sexuelle Funktionsstörungen der Frau treten häufig auf, Ab Mitte der Sechziger Jahre des 20. Jahrhunderts
wobei sexuelle Lustlosigkeit die am häufigsten genann- wandelte sich die Einstellung zur Sexualität. 1960 kam in
te Beschwerde ist. Da die sexuelle Reaktionsweise der den USA die erste Pille auf den Markt, 1961 in Deutsch-
Frau sehr variabel ist, gibt es verschiedene Modelle der land, was zur sogenannten Sexuellen Revolution beitrug,
sexuellen Reaktion der Frau. Nachfolgende Darstellung denn die Angst vor ungewollter Schwangerschaft wurde
gibt einen Überblick über die auslösenden Faktoren für durch die „Pille“ gebannt, mit der Folge, dass Sexualität
Appetenzstörungen und die zur Zeit möglichen Thera nun weniger mit Fortpflanzung verbunden war. Dennoch
pieoptionen. Die Sexualfunktion der Frau ist biologischen, dauerte es in Deutschland noch mehrere Jahre bis auch
psychologischen, soziokulturellen und partnerschaftlichen unverheiratete Frauen Zugang zu Ovulationshemmern
Einflüssen unterworfen und wird durch Sexualhormone erhielten. Oswald Kolle trug mit seinen Filmen wie Deine
und Neurotransmitter moduliert. Therapieoptionen zur Frau das unbekannte Wesen oder Das Wunder der Liebe
Behandlung ergeben sich aus den ätiologischen Faktoren. mit entscheidend dazu bei, dass nun auch über das The-
Oft ist eine Basisberatung ausreichend. Bei Leidensdruck ma Sexualität offener gesprochen wurde. Hinzu kam ein
sollte eine Sexualtherapie mit Einbeziehung des Partners deutlicher Wandel hinsichtlich der mit Sexualität verbun-
eingeleitet werden. Eine Pharmakotherapie kann die denen Beziehungskonstellationen: Nicht nur die Partner-
Behandlung unterstützen, aber es gibt zurzeit nur wenige schafts- und Familienformen veränderten sich, auch die
Sexuologie 18 (1–2) 2011 30–47
2–3 / Akademie
/ Akademie
fürfür
Sexualmedizin
Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
Störungen der weiblichen Appetenz – Auslösende Faktoren und Therapieoptionen 31
restriktive Sexualmoral wurde durch eine Verhandlungs- Die Klassifikation der sexuellen Funktionsstörungen
moral abgelöst. Allerdings hat der von nun an mögliche nach ICD 10 und DSM-IV beruht auch heute noch auf
freizügige Umgang mit der Sexualität in westlichen Ge- dem linearen Modell der sexuellen Reaktion nach Ma-
sellschaften auch den Alltag übersexualisiert und zu neu- sters & Johnson und Kaplan. Nachdem diese Störungen
en sexuellen Leistungsansprüchen geführt – mit teilweise erkannt worden waren, wurde angenommen, dass Appe-
fragwürdigen Sexualbildern und neuen sexuellen Skrip- tenzstörungen die wahrscheinlich häufigsten Sexualpro-
ten für die Frau. bleme bei Frauen in der klinischen Praxis sind.
In verschiedenen Arbeitsgruppen unter der Leitung
von Rosmarie Basson konnte jedoch festgestellt werden,
dass diese linearen Modelle nicht für alle Frauen zutref-
Modelle weiblicher Sexualreaktion fen, da die weiblichen sexuellen Funktionen komplexer
und variabler als beim Mann sind. Das sexuelle Erleben
Die weibliche Sexualreaktion ist sehr komplex und die in der Frau ist – viel stärker als beim Mann – an äußere Rah-
den letzten 40 Jahren entworfenen Modelle haben nach menbedingungen wie zum Beispiel die Qualität der Part-
wie vor alle ihre Gültigkeit: nerschaft, körperliche und auch emotionale Befriedigung
in der Beziehung, aber auch an die Zufriedenheit mit dem
u 1966 stellten Masters & Johnson das erste Modell der eigenen Körper gebunden. Bei den traditionellen Model-
weiblichen Sexualfunktion vor. Sie unterschieden len wird ein spontanes sexuelles Verlangen als Grundlage
vier Phasen der sexuellen Reaktion: die Erregungs- für die sexuelle Reaktion angenommen. Aber ein Drittel
phase, die Plateauphase, Orgasmusphase und Rück- der Frauen berichten, dass sie selten oder nie spontanes
bildungsphase. sexuelles Verlangen haben, aber durch emotionale Nähe
u Die amerikanische Sexualforscherin Singer Kaplan und durch adäquate Stimulation im Laufe der sexuellen
entwarf 1975 in ihrem ersten Buch noch ein zwei- Begegnung Lust entwickeln (Basson, 2001). Der Basson
phasiges Modell der menschlichen sexuellen Reakti- Zyklus (vgl. Abb. 2) berücksichtigt somit zusätzlich psy-
on und Störung (Störung der Erregung und Störung chosoziale Faktoren wie Intimität, Zufriedenheit mit der
der Orgasmusphase). Beziehung, Selbstbild, aber auch die adäquate Stimulati-
u Durch Misserfolge bei der Therapie mancher Paare, on, und stellt eine Ergänzung dar, die biologische, psy-
stellte sie dann fest, dass das sexuelle Verlangen, die chische und soziale Aspekte mit in Betracht zieht (Sand,
Appetenz, als ein subjektiver Erlebniszustand bislang 2007).
zu wenig berücksichtigt wurde und führte 1981 ein
dreiphasiges Modell ein (Kaplan, 1981). Sie ergänzte
das Modell von Masters und Johnson um das „sexual
desire“ – das sexuelle Verlangen (vgl. Abb. 1). Definition der Appetenzstörung
Bei Appetenzstörungen fehlen sexuelles Verlangen und
Begehren. Die motivationalen Kräfte sexuell aktiv zu
sein, oder auf sexuelle Reize zu reagieren oder gar sexu-
Orgasmus
Sexual excitement/tension
Sp o n t an er
Sex u al t r i eb psychische und
Erregung
und sex. Arousal and biologische Faktoren
Ver l an g en sexual desire führen zur Erregbarkeit
Sexual arousal
Zentrale und
genitale Erregung
gen, weil sie ihr persönliches Lustideal nicht erreicht, weil Die nach DSM-IV-TR aus dem englischen Sprach-
sie das Gefühl hat, dass sie weniger Lust hat als andere raum eingeführte Bezeichnung Hypoaktive Sexual Desire
Frauen, oder weil eine Diskrepanz zwischen dem eigenen Disorder (HSDD) setzt sich zunehmend auch im deut-
Verlangen und dem des Partners besteht. schen Sprachraum durch. Die neueren Ausführungen von
Die sexuelle Lust ist eng an die sexuelle Erregung DSM-IV-TR berücksichtigen dabei, dass man erst dann
gekoppelt und kann vor, während und nach der sexuel- von einer Störung spricht, wenn das verminderte sexu-
len Erregung auftreten. Erregungs- und Orgasmusstö- elle Verlangen zu einem persönlichen Leidensdruck und
rungen, geringe sexuelle Befriedigung und Schmerzen bei / oder zu zwischenmenschlichen Problemen führt und
dem Geschlechtsverkehr führen in der Regel, bei längeren wenn andere Krankheiten, wie zum Beispiel Depressi-
Bestehen, zu einer Appetenzstörung. Sexuelle Funktions- onen, oder Medikamente nicht der Auslöser sind. Wie bei
störungen werden nach der internationalen statistischen allen sexuellen Funktionsstörungen unterscheidet man
Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesund- zwischen einer primären (seit Beginn der sexuellen Er-
heitsprobleme der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10) fahrung lebenslang bestehenden) oder einer sekundären
oder nach dem Manual der Amerikanischen Psychiat- (erworbenen) und zwischen einer generalisierten (bei
rischen Vereinigung (Diagnostic and Statistical Manual of allen Partnern und Praktiken stets vorhandenen) oder
Mental Disorders) in der aktuellen Version (DSM-IV-TR) situativen (nur in bestimmten Situationen auftretenden)
klassifiziert. Störung der sexuellen Appetenz. Die Appetenzstörungen
umfassen ein weites Spektrum von nur leicht verminder-
tem Interesse bis zur vollkommenen Ablehnung und Ekel
Klinische Klassifikation der Appetenzstörungen vor sexuellen Kontakten (sexuelle Aversion).
Ein Teil der Frauen hat nur ein relativ geringes se-
nach ICD 10 (F52.0): Mangel oder Verlust an sexuellen xuelles Verlangen und fühlen sich dadurch nicht gestört,
Verlangen weil zum Beispiel kein Partner vorhanden ist oder weil
nach DSM IV (302.79): Hypoactive Sexual Desire Disorder andere Interessen im Vordergrund stehen.
HSDD. Ein vermindertes sexuelles Interesse oder Ver Andrerseits leiden Frauen darunter, dass trotz guter
langen, wobei sexuelle Gedanken oder Fantasien und Partnerschaft und beiderseitiger Zuneigung kein Verlan-
sexuelle Ansprechbarkeit ständig oder oft reduziert gen nach sexuellen Kontakten besteht. Sie fühlen sich in
sind oder ganz fehlen. Die Störung ist nicht auf eine ihrer weiblichen Rolle und ihrem Selbstwertgefühl min-
andere Störung (mit Ausnahme einer anderen sexuel- derwertig.
len Störung), auf die direkte physiologische Wirkung Die Störung beeinflusst fast jeden Aspekt ihres Le-
einer Substanz (einschließlich Medikamenten) oder eine bens und kann zu einer ständigen Belastung werden. In-
andere Erkrankung zurückzuführen. Die Störung führt appetente Frauen können, im Gegensatz zu Männern mit
zu einem erheblichen persönlichen Leidensdruck oder zwi- Erektionsstörungen, Geschlechtsverkehr über sich erge-
schenmenschlichen Problemen hen lassen, aber auf die Dauer führt mangelnder Verlan-
gen zu Vermeidung und Abwehrreaktionen.
Störungen der weiblichen Appetenz – Auslösende Faktoren und Therapieoptionen 33
Sexualanamnese Frau B. hat sechs Monate voll gestillt und stillt jetzt
Erste sexuelle Erfahrungen mit 20 Jahren bei einer noch morgens und abends. Seit der Geburt ist ihre
kurzen sehr „heftigen“ Beziehung, die der Partner Regelblutung noch nicht wieder eingetreten. Sie fühlt
beendete, da er eine andere Frau heiratete. Ca. fünf sich noch immer müde, hat noch zehn Kilo Gewicht
Jahre keine sexuellen Kontakte, nur flüchtige Be- mehr wie vor der Schwangerschaft. Der Partner wird
kanntschaften: „Da ich mich voll auf mein Studium als sehr liebe- und rücksichtsvoll geschildert, ist aber
konzentrierte, fehlte mir in dieser Zeit auch nicht beruflich zurzeit sehr engagiert und daher sehr selten
die Sexualität. Einen Partner hätte ich jedoch ger- zu Hause. Sie fühlt sich mit dem Kind allein gelassen,
ne gehabt.“ In ihrer ersten Stelle verliebte sie sich in es fällt ihr zu Hause die „Decke auf den Kopf.“ „Ich
einen verheirateten Vorgesetzten und ging mit ihm hätte nie gedacht, dass ein Kind ein 24 Stunden Job
nach zwei Jahren eine sexuelle Beziehung ein, die ist.“ Sie würde gern beruflich wieder aktiv werden,
über acht Jahre andauerte. In dieser Beziehung kam fühlt sich jedoch zur Zeit nicht in der Lage.
es jedoch nur zu sporadischen Sexualkontakten, da
sie nicht die einzige außereheliche Beziehung war. Körperliche Untersuchung
Die sexuellen Begegnungen waren immer sehr erre- Sie ergab gut verheilte Geburtswunden, aber einen
gend aber unbefriedigend, da sie nie wusste, wann deutlichen vaginalen Östrogenmangel. Auf eine Hor-
der nächste Kontakt stattfinden würde. In dieser Zeit mondiagnostik der Sexualhormone wurde verzich-
hatte sie sehr starke sexuelle Wünsche und hatte zum tet, da keine Konsequenzen daraus gezogen werden
Ausgleich intensive Selbstbefriedigung erlebt. Mit 34 können. Das Blutbild war in Ordnung.
Jahren lernte sie bei einem Betriebsfest ihren jetzigen Die Schilddrüsendiagnostik ergab eine Hypothyreose
Partner kennen, der sie bald zu gemeinsamen Unter- bei Schilddrüsenautoantikörper (Hashimoto-Thyre-
nehmungen einlud. Es zeigten sich viele gemeinsame oditis), die Prolaktinwerte waren erhöht.
Interessen. Zu sexuellen Kontakten kam es erst nach
einem halben Jahr, nach der Verlobung. Der Partner Diagnose
war sexuell sehr unerfahren und Frau B. musste häu-
fig die Initiative übernehmen. Nach der Heirat wollte u sexuelle Appetenzstörung
das Paar schnell Kinder und da nach einem Jahr kei- u Hypothyreose, Östrogenmangel, Hyperprolak-
ne Schwangerschaft eintrat begab sich das Paar in tinämie bei Stillen,
ein Kinderwunschzentrum zur Behandlung. In den u Belastende Erfahrung durch Sterilitätstherapie
zwei Jahren der Sterilitätsbehandlung mit mehreren und Geburt.
Inseminationen, zwei Invitrofertilisationen war die u Mangelndes Selbstwertgefühl
Sexualität vom Kinderwunsch geprägt. Es kam nur u Mangelnde Partnerkommunikation
selten zu spontanen sexuellen Begegnungen. Eine se-
xualmedizinische Begleitung fand in dieser Zeit nicht Therapie und Verlauf
statt. Nachdem das Paar den Kinderwunsch aufgege- Es fand eine Basisberatung und mehrere Individu-
ben hatte, trat eine spontane Schwangerschaft ein. In algespräche, teilweise zusammen mit dem Partner,
der Schwangerschaft verzichtete das Paar auf jeden statt. Nach der Beratung hat die Patientin sich einen
sexuellen Kontakt. Die gewünschte Spontangeburt Nachmittag eine Kinderbetreuung organisiert und
trat nicht ein, sodass nach 24 Stunden frustranen nahm an einem Tanzworkshop teil, um ihr Selbst-
Wehen ein Kaiserschnitt durchgeführt werden muss- wertgefühl zu steigern. Durch ein Paargespräch wur-
te. Die ersten sexuellen Kontakte fanden erst ein de die Kommunikation zwischen dem Paar verbes-
halbes Jahr nach der Geburt wieder statt. sert und eine feste „Verabredung“ für gemeinsame
Das Paar hat zurzeit 3–4 Mal im Monat Sexualkon- Unternehmungen wie Theater, Ausstellungen oder
takt. Die Initiative geht jeweils vom Mann aus. Frau Abendessen vereinbart. Unter Gabe von Schilddrü-
B. hat zurzeit keinerlei Bedürfnis sexuell aktiv zu senhormonen und nach dem Abstillen kam es zu
werden, willigt aber meistens dem Mann zuliebe ein. normalen Periodenblutungen.
Sexuelle Phantasien und Träume sind ausgesprochen Nach einem halben Jahr stellt sich die Patientin wie-
selten und auch zur Selbstbefriedigung fehlt die Pa- der vor. Sie hat ihr Selbstwertgefühl wiedererlangt, da
tientin die Lust. Mit dem Partner hat sie bisher nicht sie auch wieder einen Teilzeitjob hat. Die Sexualität
über die Probleme gesprochen. Zur sexuellen Erre- ist nach wie vor nicht das Wichtigste in der Bezie-
gung und zum Orgasmus kommt sie nur gelegentlich hung, aber sie fühlt sich zufrieden in ihrer jetzigen
und eher „mühsam“. Sie fühlt sich nicht mehr als Situation. An zwei Abenden im Monat unternimmt
vollwertige Frau und will dies ändern. das Paar etwas gemeinsam ohne Kind.
Störungen der weiblichen Appetenz – Auslösende Faktoren und Therapieoptionen 35
und
Abb. 3 Auswirkung von Sexualhormonen
+/- und Neurotransmittern (nach Clayton, A., J
Testosteron - 5 HT (Serotonin) Sex Med 2007 [4]: 260ff)
Östrogen +
Melanocortin +
+ +
+ Appetenz Progesteron
Dopamin +/-
+
- Sexuelle
Erregung Adrenalin
Prolaktin Noradrenalin
- +
Oxytocin Orgasmus
+
Appetenz und Appetenzstörungen – Bis zum Abfall der Hormonproduktion in den Wechsel-
Faktoren, Einflüsse und Bedingungen jahren ist die Frau einem Zyklus unterworfen und steht
unter dem Einfluss von unterschiedlich hohen Hormon-
spiegeln. Die zyklischen Schwankungen werden durch
Hormonelle Faktoren die Schwangerschaft, Laktation und evt. auch durch Ovu-
lationshemmer unterbrochen. Im Gehirn wurden zahl-
Schilddrüsenerkrankung, vor allem die Hypothyreose, reiche Östrogenrezeptoren gefunden, vor allem im Be-
führen zur Störungen der Regulation der Sexualhormone reich der Raphe-Kernen, dem Ursprungsort serotonerger
und zur Hyperprolaktinämie. Zusätzlich haben eine all- Neuronen und einem wichtigen Zentrum der Regulati-
gemeine Verlangsamung, Müdigkeit und depressive Ver- on von Emotionen und Stimmungen. Sexualsteroidre-
stimmungen negative Auswirkungen auf die Sexualität. zeptoren befinden sich intrazellulär in allen neuronalen
Eine Hyperprolaktinämie (Stillzeit, Medikamente, Pro- Zelltypen und Neurotransmittersystemen mit vor allem
laktinome, fokale Epilepsie) führt zu Libidostörungen. Auswirkungen auf Dopamin- und Serotoninausschüt-
Sexualhormone haben auf die Sexualität eine modulie- tung. Für die sexuellen Reaktionen haben Östrogene eine
rende Funktion (vgl. Abb. 3). fördernde Funktion. Sie können zur Verbesserung auf
Östrogen ist ein Oberbegriff für die wichtigsten das Ansprechen auf sexuelle Reize und sich positiv auf
weiblichen Geschlechtshormone, wie Estradiol, Estron die Stimmung auswirken. Östrogene sind wichtig für die
und Estriol. Östrogene werden vor der Menopause in Durchblutung und Elastizität der Scheide. Östrogene för-
den Granulosazellen der Ovarien und im Fettgewebe dern die Stickoxid (NO) Bildung im Bereich der äußeren
aus Testosteron und Androstendion gebildet. Nach der Genitale und fördern die Durchblutung der Vulva und
Menopause werden in extragonadalen Zellen aus DHE, Klitoris. Sexuelle Lustentwicklung ist jedoch auch bei
DHEAS und Androstendion Östrogene gebildet, jedoch niedrigen Östrogenspiegeln möglich, wenn die Frau das
in viel geringeren Ausmaß und Wirksamkeit. entsprechende Setting hat (Dennerstein, 2005).
Mit Einsetzen der Geschlechtsreife führen die Ös- Die Wirkung des Progesterons auf die Sexualität ist
trogene zur Ausbildung der sekundären weiblichen relativ wenig erforscht. In Bezug auf sexuelles Verlangen
Ge
schlechtsorgane und Geschlechtsmerkmale (Brust- scheint es eine duale Rolle zu spielen. Geringe Mengen
entwicklung, weibliche Beckenform, weibliche Erschei- können die sexuelle Motivation steigern, während höhere
nungsbild in Figur, Haut und Behaarung) und zur Reifung Konzentrationen eher sich hemmend auswirken (Bitzer,
der inneren und äußeren weiblichen Geschlechtsorga- 2008).
ne (Uterus, Vagina, große und kleine Labien). Erst mit Die androgene Steroide Testosteron und Dehydrote-
dieser Reifung ist ein schmerzfreier Geschlechtsverkehr stosteron (DHT) und deren biologisch aktiven Precursor
möglich. Die erste Periodenblutung (Menarche) setzt in DHEA, DHEAS und Androstendion werden in den Ova-
der Regel zwei Jahre nach Beginn der Pubertät ein mit zu- rien und Nebennieren gebildet. Die zirkulierenden Hor-
nächst anovulatorischen, später ovulatorischen Zyklen. mone sind im Blut an verschiedene Albumine gebunden,
36 Birgit Delisle
deren wichtigster Vertreter das Sexualhormon bindende von oralen Contraceptivas auf die Sexualität belegen. An-
Globulin (SHBG) ist. Nur ungebundene Androgene sind dere Studien haben eine deutliche Verminderung des frei-
biologisch wirksam. In den letzten Jahren wurde verstärkt en Testosterons unter oralen kombinierten Ovulations-
der Frage nachgegangen, wie sich Androgene auf die Se- hemmern nachgewiesen (Panzer, 2006, Warnock, 2006).
xualität der Frau auswirken. Problematisch ist, dass es Besonders intensiv wird diskutiert, inwiefern die die
keine exakten Messungen der niederen Androgenspiegel Senkung der zirkulierenden Androgene durch Hemmung
gibt und dass auch Frauen mit relativ niederen Andro- der Androgenproduktion (speziell bei antiandrogenwir-
genspiegeln normales Sexualverhalten zeigen können. kenden Gestagenen) und Anstieg des Sexualhormon bin-
Nur bei beidseits ovarektomierten Frauen konnte eine denden Globulin (SHBG) eine negative Auswirkung auf
deutliche Korrelation zwischen Androgenabfall und all- die Appetenz haben kann.
gemeinem Energieverlust, vermindertem sexuellen Ver- Interessant ist die Studie von Wallwiener aus dem
langen und Ansprechbarkeit auf sexuelle Reize gezeigt Jahre 2010 unter Beteiligung von deutschen Medizinstu-
werden (Shifren, 2008, Dennerstein, 2006). dentinnen. Bei dieser Untersuchung wurden die Proban-
Testosteron und DHT werden auch intrazellulär ge- dinnen unterteilt in:
bildet und es konnte nachgewiesen werden, dass Sexu-
alhormone auch im Gehirn gebildet werden und dort u keine Verhütung (13%),
stärker ausschlaggebend für das Sexualverlangen sind als u nicht hormonelle Verhütung (Kondom 22,4%),
periphere Androgene. Das unterschiedliche Ansprechen u natürliche Familienplanung (1,6%),
auf Androgene kann auch an den Variationen im Bereich u andere Methoden (0,7%),
der Androgenrezeptoren liegen (Brotto, 2010). u orale hormonelle Verhütung (69,2 %),
Sowohl Östrogen-, wie Androgenmangel kann nega- u nicht orale hormonelle Verhütung (Vaginalring
tive Auswirkungen auf die Sexualität haben, aber meist ist 7,2%),
die Kombination mit anderen psycho-sozialen Faktoren u Implantat (0,7 %).
der entscheidende Faktor bei der Entstehung einer sexu-
ellen Funktionsstörung (Dennerstein, 2005, Gracia, 2004, Der Female Sexual Funktionsindex (FSFI) nach Rosen war
Gracia, 2007) am höchsten bei nicht hormoneller Verhütung, gefolgt von
keiner Verhütung und OC und am geringsten bei nicht
oralen hormonellen Verhütungsmitteln. Frauen mit kei-
Einfluss von Verhütungsmitteln ner Verhütung und nicht hormoneller Verhütung zeigten
bei dieser Untersuchung ein höheres sexuelles Verlangen,
Immer wieder wird diskutiert, in wie weit Verhütungs- als Frauen mit hormoneller Verhütung(Wallwiener, 2010).
mittel, insbesondere orale kombinierte Ovulationshem- Bei der Interpretation der Ergebnisse muss kritisch
mer (OC), die sexuelle Appetenz beeinflussen. Einer- diskutiert werden, dass die meisten Frauen mit oraler
seits stellen die OC eine Befreiung für die Sexualität der hormoneller Verhütung in dieser Untersuchung, in län-
Frau dar. Die Angst vor Schwangerschaft war für viele gerfristigen, stabilen Partnerschaften lebten und dass in
Frauen vor der Einführung der OC vor 50 Jahren eine solchen Fällen auch generell ein Rückgang des sexuellen
starke Bremse der sexuellen Lust. Die positiven Neben- Verlangens bei Frauen zu beobachten ist und nicht un-
wirkungen der OCs, wie verminderte Blutungsstärke mit bedingt geschlossen werden kann, dass die hormonellen
weniger Anämie, weniger Dysmenorrhoe, planbare Blu- Veränderungen durch die Verhütungsmittel ausschlagge-
tung, Verbesserung von Akne und Hirsutismus, können bend sind. Auch waren die Fallzahlen für andere Verhü-
zur Verbesserung der sexuellen Funktionen führen. tungsmethoden wesentlich niedriger. Eine Unterschei-
Andererseits führte die Pille zur vermehrten „Verfüg- dung in OCs mit oder ohne antiandrogene Wirkung
barkeit“ der Frau. Die katholische Kirche lehnt nach wie wurde nicht getroffen.
vor die Pille ab und religiöse Frauen geraten in Gewis-
senskonflikt. (Encyclica humanae vitae: „Sex ist nur er-
laubt, wenn er zu neuem Leben führen könnte“). Mit der Rolle der Neurotransmitter
Einnahme von OC sind auch oft Ängste verbunden, wie
Angst vor Unfruchtbarkeit, Angst vor Gewichtszunahme Für das sexuelle Ansprechen spielen im Gehirn neben
und Angst, den Körper durch die „Chemie“ zu schaden, den Hormonen Neurotransmitter und biogene Amine
teilweise auch Krebsängste. eine Rolle (vgl. Abb. 3). Adrenerge Botenstoffe (Adrena-
In der Literatur wird dieses Thema kontrovers disku- lin und Noradranlin) führen zur Empfänglichkeit von
tiert. Es gibt einige Studien, die eine positive Auswirkung sexuellen Reizen und wirken sich positiv auf die sexuelle
(Caruso, 2009) oder keine Auswirkung (Graham, 2007) Erregung aus.
Störungen der weiblichen Appetenz – Auslösende Faktoren und Therapieoptionen 37
Dopamin wirkt sich positiv auf das sexuelle Verlan- es, bei einem Teil der Frauen, durch die Hormonschwan-
gen, wie auf die sexuelle Erregung aus. Östrogen und Te- kungen zu verstärkten Stimmungsschwankungen oder
stosteron fördern die Bildung von Dopamin. Prolaktin gar zu einer Exazerbation psychischer Erkrankungen.
hemmt die Dopaminausschüttung und umgekehrt. Libidoverlust ist eines der typischen Symptome de-
Serotonin spielt eine komplexe Rolle bei der Modula- pressiver Störungen und tritt schon bei leichteren Formen
tion von Gefühlen und Stimmung. Serotoninüberschuss der Depressionen auf. Andrerseits kann als Nebenwir-
wirkt sich eher hemmend auf das sexuelle Verlangen aus. kung von Antidepressive (SSRI, SNRI, Tricyclika, MAO
Ein relativer Dopamin- und Noradrenalinmangel Hemmer) eine Sexualstörung auftreten. Daher sollte bei
und ein Serotoninüberschuss können den sexuellen Re- Sexualstörungen, die durch Antidepressiva ausgelöst wer-
aktionszyklus hemmen und das Ansprechen auf sexuelle den, auf alternative Antidepressiva (Bupropion, Mirta-
Reize vermindern. Daher ist bei Medikamenten, die eine zapin, Clobemid) gewechselt werden.
Auswirkung auf Neurotransmitter haben, eine negative Angststörungen können mit sexueller Aversion ein-
Auswirkung auf die sexuelle Appetenz möglich – siehe hergehen. Die meisten Psychopharmaka führen zu einem
nachfolgende Übersicht. Anstieg des Prolaktinspiegels und anderen Hormonstö-
rungen, die sich negativ auf die sexuelle Lust auswirken
können.
Medikamente mit negativer Auswirkung auf die Jede schwere Krankheit und deren Therapie kann das
Appetenz Sexualverlangen beeinflussen. Besonders Frauen mit on-
kologischen Erkrankungen sind von Sexualproblemen und
Kardiovaskuläre ß-Blocker, Methyldopa, -störungen betroffen. Nach Bewältigung der ersten Krise
Medikamente Lipidsenker, bei der Diagnose Krebs, bei der nur der Wille zum Über-
Spironolacton leben und Gesundwerden zählt, stellt eine zufriedenstel-
lende Sexualität wieder ein Stück Normalität dar. Viele
Neuropleptika Butyrophenone, Frauen und Paare haben jedoch tiefverwurzelte Ängste,
Risperidon, Angst vor Ansteckung, Angst vor Verletzung, Wieder-
Amisulprid aufflackern der Krankheit, sodass von beiden Seiten auf
Sexualität verzichtet wird. Auch die Therapie mit Chemo-
Antidepressiva SSRI, SNRI, Tricyclika, therapeutika, Immunsuppressiva und Aromatasehem-
MAO Hemmer, Lithium mern greifen massiv den Körper an und führen häufig zu
Appetenzstörungen (Zettl, 1997).
Magen-Darm Medikamente Cimetidin, Nicht selten aber vermischen sich organische Ursa-
Metoclopramid chen und seelische Folgen, z.B. nach Krebserkrankungen,
schweren Operationen oder Allgemeinerkrankungen.
Hormone-Antihormone Danazol, Eine nicht zu unterschätzende Rolle spielen die
GnrRH-Agonisten Geburten bzw. die Geburtserlebnisse. Das Erlebnis von
und Antagonisten, Schmerz, des Kontrollverlustes, der Ängste und Unsicher-
Aromatasehemmer, heit können zur Verunsicherung der Frau aber auch des
Cyproteronacetat, Partners führen und damit auch zu Sexualproblemen.
Cortikosteroide Gynäkologische Operationen und Erkrankungen (rezi-
divierende Entzündungen, Unterbauchschmerzen, Endo-
metriose) können zu negativen Auswirkungen auf die Se-
xualität führen, besonders wenn Frauen nicht genügend
Aufklärung und Unterstützung erhalten. Belastungsfak-
Psychiatrische Erkrankungen toren für die Sexualität sind auch Genitalsenkungen, In-
kontinenz und chronische Dyspareunie.
In der Prävalenz psychiatrischer Erkrankungen sind deut-
liche Geschlechtsunterschiede vorhanden. Frauen sind
doppelt bis dreimal so häufig von Depression, Angststö- Individuelle psychische Faktoren
rungen oder der posttraumatischen Belastungsstörung
betroffen wie Männer. Diese Unterschiede sind nicht Psychische Faktoren haben gerade bei der Frau einen
nur auf die Sozialisation zurückzuführen, sondern auf starken Einfluss auf das sexuelle Verlangen. Die Motive
die Wirkung der Sexualhormone auf Neurotransmittern sexuell aktiv zu werden zeigen sich in den drei Dimen-
im Gehirn. Mit dem Eintritt in die Wechseljahre kommt sionen der Sexualität. Die Fortpflanzungsfunktion dient
38 Birgit Delisle
dazu ein Kind zu zeugen und zu gebären und ist für die positiv erlebtes erstes Mal ist die emotionale Situation,
meisten Menschen ein inneres Bedürfnis. Probleme kön- die Sicherheit und keine Angst vor Grenzüberschrei-
nen auftreten, wenn Sexualität und Fortpflanzung ge- tungen bietet.
trennt werden, wie es bei modernen Verhütungsmitteln Heimliche Sexualerzieher sind auch die Medien. Viele
geschieht oder wenn die Sexualität nur noch diesem ei- Jugendliche orientieren sich an den Medien, bekommen
nen Ziel dient, ohne dass die anderen Dimensionen der dadurch ein unrealistisches Bild von der Sexualität. Wäh-
Sexualität beachtet werden, wie bei Paaren bei der Kin- rend früher durch ängstliche, asexuelle Erziehung, durch
derwunschbehandlung der Fall ist. Die Lustdimension, falsche religiöse Vorschriften oder starre gesellschaftliche
durch die Sexualität den Partner oder auch sich selbst Zwänge Frauen ihre sexuelle Lust nicht ausleben konn-
lustvoll zu erleben, zu sexuellem Genuss zu gelangen ten, finden wir heute eher Leistungsdruck, Überforde-
und sexuelle Spannungen abzubauen kann allein nur rung durch zu hohe Ansprüche und Reizüberflutung als
bei kurzfristigen Partnerschaften funktionieren, bei län- Ursache.
gerfristigen Partnerschaften muss sie in die Beziehungs- In den mittleren Lebensjahren können Probleme
dimension mit integriert werden. Für die Motivation se- der Verhütung und lange Sterilitätsbehandlungen Ap-
xuell aktiv zu werden, sind daher auch andere Faktoren petenzstörungen auslösen. Eine besondere Herausforde-
entscheidend wie dem Partner emotional nahe zu sein, rung für einen Teil der Frauen stellt das „Mutterwerden“
den Partner zu befriedigen, sich weiblich, machtvoll und dar. „Die deutsche Angst vorm Kinderkriegen“ so lautet
angenommen zu fühlen (Hartmann, 2001). der Titel der kürzlich veröffentlichen Studie des Kölner
Frühe Bindungserfahrungen, emotionale und phy- Rheingold-Instituts (Online 11/2010). Junge Mütter ste-
sische Vernachlässigungen und Gewalt in der Kindheit, hen unter einem Perfektionsdruck. Sie sehen sich dem
der Umgang mit der Sexualität im Elternhaus (Sexualer- Druck ausgesetzt, stets als Mutter „funktionieren“ zu
ziehung, gelebte Sexualität der Eltern) sind prägende Er- müssen und sich von ihrer inneren Zerrissenheit zwi-
fahrungen. Schwere Kränkungen, sexuelle Übergriffe und schen liebender Mutter und attraktiver bzw. erfolgreicher
sexueller Missbrauch besonders in der frühen Kindheit Frau nichts anmerken lassen zu dürfen. Rund 50% geben
durch nahestehende Personen haben negative Auswir- an, dass das Kind in der Beziehung im Mittelpunkt stehe
kungen auf die Sexualität (Leonard, 2002, Oberg, 2002). und die Partnerschaft in den Hintergrund rücke. 56 %
Die sexuelle Gewalterfahrung wird nur sehr selten the- der Frauen fühlen sich überfordert, wenn es darum geht,
matisiert und oft von der Patientin bewusst oder unbe- Partnerschaft, Job und Kinder zu vereinbaren. „Kinder-
wusst verdrängt. Der letzten Representativbefragung der kriegen“ wird von Frauen als Unfreiheit, sowie Auflö-
Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung aus dem sung und Verlust des eigenen Ichs wahrgenommen. Viele
Jahre 2010 zufolge haben 13% der deutschen Mädchen Frauen haben Angst nach der Geburt vom Partner nur
und 19% der Mädchen mit Migrationshintergrund sexu- noch als Mutter und nicht mehr als Frau wahrgenommen
elle Gewalterfahrung erlebt. Negative erste sexuelle Erfah- zu werden. Das obengenannte Fallbeispiel spiegelt genau
rungen in der Pubertät wie Schmerzen, Erniedrigungen diesen Konflikt wieder.
oder Abwertung können zu einem negativen inneren Die Wechseljahre sind eine Lebensphase, die in dem
Skript führen. Das „erste Mal“ (Kohabitarche) kann zu- Ausmaß Männer nicht erleben. Das Ende der Fruchtbar-
fällig unter Alkoholeinfluss, niederschmetternd durch keit, die körperlichen und psychischen Veränderungen
Druck und Zwang von außen durch die Peer Gruppe werden individuell sehr unterschiedlich verarbeitet.
oder den Partner sein oder aber auch positiv durch das Während graue Schläfen und Falten beim Mann die se-
Erleben der Intimität mit einem Partner. Dieses Erleben xuelle Attraktivität nicht beeinträchtigen, leiden Frauen
findet schon lange vorher auf der Ebene der Phantasie meist deutlich darunter, dass sie als sexuelle Wesen nicht
statt, nach dem ersten Intimkontakt ist die Ebene der mehr wahrgenommen werden. Sexuelle Anziehung
Realität erreicht. Je weniger Erwartung und Realität oder wird heutzutage an schlanken, faltenlosen, jugendlichen
Wunsch und Wirklichkeit sich entsprechen, desto größer Frauen gemessen und nicht an der Erfahrung von älteren
ist die Frustration. Je jünger die Mädchen beim ersten Frauen. Nicht allen Frauen gelingt eine Neuorientierung,
Verkehr sind, desto häufiger weicht die Realität von den besonders im sexuellen Bereich. Müdigkeit, Stimmungs-
Phantasien ab. Es erleben wenige Mädchen den ersten schwankungen und körperliche Beschwerden werden oft
Geschlechtsverkehr durchweg positiv, aber viele Mädchen bei Frauen, die sexuell nur geringe Befriedigung in ihrer
verzichten deshalb nicht auf weiteren Verkehr. Mädchen Partnerschaft erfahren haben, vorgeschoben, um den se-
müssen Schmerzen heutzutage nicht als Versagen inter- xuellen Aktivitäten zu entgehen. Bei befriedigender Part-
pretieren. Junge Frauen gehen heutzutage mit wesentlich nerbeziehung klagen jedoch nur 13% der Frauen über
mehr Selbstvertrauen und Selbstbewusstsein in die ersten Nachlassen der Libido nach der Menopause. Das Verlan-
sexuellen Beziehungen. Wichtige Voraussetzung für ein gen nach Körperkontakt, Intimität und Sexualität ist in
Störungen der weiblichen Appetenz – Auslösende Faktoren und Therapieoptionen 39
jedem Alter vorhanden und erlischt nicht mit der Hor- sen. Mangel an Nähe und Kontakt, nicht genügend Zeit
monfunktion der Frau. Entscheidender ist die Paarbezie- füreinander und keine gemeinsamen Aktivitäten, feh-
hung. lende oder unzureichende Kommunikation über die ei-
Circa 1,3% der Frauen sind homosexuell orientiert genen Gefühle, Wünsche, Bedürfnisse, Erwartungen und
und circa 4–5% der Frauen sind bisexuell. Unsere Ge- Interessen sind besonders für Frauen ein Grund für das
sellschaft ist trotz abnehmender Diskriminierung der Nachlassen des sexuellen Verlangens. Aber auch banale
Homosexualität, heterosexuell orientiert. Frauen mit un- Dinge wie allgemeine Vernachlässigung des Körpers oder
klarer sexueller Orientierung sind zunächst verunsichert mangelnde Körperpflege des Partners, sind Gründe für
und müssen sich in ihrer zur „Normalbevölkerung“ ver- die Frauen lustlos zu werden.
änderten sexuellen Vorlieben einen Stellenwert finden Viele Frauen reagieren auf Unzufriedenheit mit dem
Mangelndes Selbstwertgefühl, das Gefühl als Frau, Partner, Konflikte und Kränkungen durch den Partner
als sexuell erotisch attraktives Wesen, nicht anerkannt zu mit sexueller Lustlosigkeit, ohne dass ihnen das bewusst
werden, kann sich auf die Sexualität negativ auswirken wird. In der Sexualität werden häufig auch Partner-
(Wiedermann, 2000, Hartmann, 2002) schaftskonflikte und Machtkämpfe ausgetragen mit den
typischen Kollusionsmustern (Willi, 1975). Sexuelle Lust-
losigkeit kann eine Auflehnung gegen Abhängigkeit und
Partnerschaftliche Faktoren Unterwerfung sein, eine strategische Lustlosigkeit, sich
dem Partner zu entziehen, als Verweigerungslustlosigkeit,
Häufig beklagen sich Frauen, dass am Anfang der Bezie- um über die Sexualität Macht auszuüben. Erschreckend
hung, die Lust auf Sex viel größer war und dass sie im hoch ist die Zahl der Frauen, die in einer Beziehung le-
Laufe der Beziehung stark zurückgeht. Für das sexuelle ben, in der es zu körperlichen und sexuellen Übergriffen
Verlangen spielt die Dauer einer Partnerschaft eine ent- kommt, wobei sich viele Frauen sehr schwer oder über-
scheidende Rolle. Egal in welchem Lebensalter eine sexu- haupt nicht aus dieser Beziehung lösen können.
elle Beziehung aufgenommen wird, die sexuelle Bereit-
schaft und Motivation ist in den ersten 6 Monaten am
höchsten und klingt in der Regel bei beiden Partnern – Soziokulturelle Faktoren
bei Frauen deutlich ausgeprägter – ab (Klusmann, 2002,
Starke, 2007). Probleme treten auf, wenn die Diskrepanz Der sexuelle Trieb ist angeboren, aber alles, was wir in
zwischen den Partnern sehr hoch ist, das heißt, wenn ein Bezug auf Sexualität für richtig oder falsch, für gut oder
Partner ein hohes, der andere ein niedriges Sexualverlan- unanständig halten, welche Aktivität oder welchen Part-
gen hat. ner wir als angemessen oder als falsch ansehen, ist ein
Einen großen Einfluss auf die Appetenz der Frau Resultat unserer Lernerfahrung, der Wertevorstellung
haben Sexualstörungen des Partners, besonders die eja- unserer Kultur, Gesellschaft und Religion. Das kultu-
kulatio präcox und erectile Dysfunktion (Rubio-Aurioles, relle Rollenskript hat sich im Laufe der Zeit gewandelt.
2009). Mangelnde sexuelle Befriedigung durch den Part- Während in früheren Jahrhunderten Frauen mit starkem
ner, sei es durch die häufigste Sexualstörung des Mannes, sexuellem Verlangen als suspekt galten, ist es heute ge-
den vorzeitigen Samenerguss, durch inadäquate Stimula- nau umgekehrt. Es gibt inzwischen ein „Lust-Diktat“
tion durch den Partner oder Erregungs- und Orgasmuss- für die Frauen, das vorschreibt, immer, gleichzeitig mit
törung, führen zu einer, sich selbst verstärkenden Spirale dem Partner und auf dasselbe Lust zu haben. Vor allem
der Lustlosigkeit, die bis zur sexuellen Aversion gehen der Druck von außen ist dann das Problem der Frauen.
kann. Wer sein Lustprofil am eigenen Maßstab misst, gerät we-
Auch wenn der Partner erkrankt ist, reagieren viele niger unter Druck. Wirtschaftliche Probleme, ungünstige
Frauen darauf und nehmen die „Schuld“ auf sich. Ihnen Wohnverhältnisse, Mehrgenerationenprobleme und Ar-
ist ihre Beziehung wichtiger als die sexuelle Befriedigung. beitslosigkeit sind existentielle Fragen, die nicht selten
„Ich bin wohl zu alt, sexuell nicht mehr attraktiv“ ist eine mit Depression, Hoffnungslosigkeit und sozialem Rück-
der häufigsten Reaktionen der Frauen, die sich mit dem zug verbunden sind und sich auch auf die Sexualität aus-
Verlust des Sexuallebens abgefunden haben. wirken können.
Gerade bei Befragung von Frauen mit höherem Al-
ter nach ihrem Sexualleben hört man: „Mein Mann kann
nicht mehr, mein Mann ist an der Prostata operiert, mein
Mann hatte einen Schlaganfall“ und ähnliches. Viele
Frauen orientieren sich nur noch an der Sexualität des
Mannes und nicht an ihren eigenen sexuellen Bedürfnis-
40 Birgit Delisle
Diagnosestellung
Zur Diagnosestellung ist es zunächst wichtig, dass der
Patientin die Möglichkeit gegeben wird, ihr Problem zu Lustverlust – Problem oder Störung?
schildern. Gemeinsam wird dann besprochen, seit wann
die Störung besteht, ob sie plötzlich oder allmählich be- Basisberatung
gonnen hat, wie das frühere Sexualleben war, was sich Information über Reaktionszyklen von Mann und Frau,
seitdem geändert hat, ob das Problem immer oder nur über die Realität und Vielfalt menschlicher Sexualität,
bei bestimmten Situationen besteht. Hilfreich ist es auch, Abbau von Sexualmythen,
wenn die Patientin eine Episode beschreibt. Lebensführung (Stress, Alkohol, Drogen, Burn-out)
Auf diesen Weg soll die Hauptstörung herausgefun-
den werden – handelt es sich um primäre oder sekundäre Persönliches Lustprofil
Appetenzstörung, global oder situativ, einmalig oder be- Weniger Lust als der Partner?
ständig, bestehen fördernde Faktoren? Weniger Lust als andere Frauen?
Bei der Ursachenforschung ist es hilfreich, wenn die Weniger Lust als früher?
Patientin ein Erklärungsmodell, eine „Laienhypothese“,
zur Verfügung stellt. Gemeinsam werden die Gründe und Was ist ihr Problem? Leidet die Patientin darunter?
Ursachen besprochen, liegen sie mehr intrapsychisch (in
der eigenen Lebensgeschichte und Entwicklung), inter- Gemeinsame (realistische) Zieldefinition
psychisch (in der Partnerschaft), in dem sozialen Umfeld
Störungen der weiblichen Appetenz – Auslösende Faktoren und Therapieoptionen 41
Faktoren Optionen
Einzelberatung
Sexualhormone Schilddrüsenmedikamente
Hypothyreose Prolaktinhemmer Jeder Mensch hat ein unterschiedliches Lustprofil. In der
Hyperprolaktinämie Einzelberatung wird besprochen, auf was die Frau Lust
hat, wie bei der Frau Lust entsteht, welche Faktoren sich
Psychiatrische Psychiatrische Therapie hemmend auf die Lust auswirken. Typisch für Frauen ist
Erkrankungen Antidepressiva oft der Ausspruch: „Lust auf Nähe, Küssen, Streicheln
Depressionen Psychopharmaka und Umarmungen habe ich schon, nicht aber Lust auf
Angsstörungen genitalen Sex“. Viele Frauen haben nicht gelernt, für ihre
Psychosen eigene Lust zu sorgen, sie warten darauf, dass der Part-
ner dies für sie erledigt. Sie haben gelernt zu funktionie-
Chronische Psycho-onkologische Therapie ren, aber verlernt, sich selbst zu spüren. Ratschläge zur
Krankheiten Entdeckung der eigenen fünf Sinne: Sinnliche Gerüche
und Seheindrücke wirken sich direkt stimulierend auf
Medikamente Umstellung auf Medikamente das Sexualzentrum aus, der Geschmacksinn ist damit
Antidepressiva (SSRI, die geringen Einfluss auf die direkt verbunden, das Hören verstärkt die anderen Sin-
Tricyclica) Sexualfunktion haben neseindrücke und der Tastsinn – Berühren und Berührt-
Antihypertensiva Antidepressiva (Bupropion) werden – ist essentiell für sexuelle Begegnung. Anregung
Chemotherapie Antihypertensiva (ACE- zur Selbstuntersuchung und Selbstbefriedigung fördern
Antihormone Hemmer) die Genussfähigkeit (Barbach, 1975, Barbach, 2002). Für
manche Frauen ist eine erotische Lektüre, erotische Filme
42 Birgit Delisle
Medikament war bei einem Teil der Frauen sehr beliebt, hoch gelobt als „der Prickelspray für die sexuelle Lust“.
da es eine positive Wirkung auf die Vitalität und Sexua- Die Firma Palatin USA musste jedoch die Weiterentwick-
lität zeigte, wird heute auch durch die zunehmende ne- lung wegen gravierender Nebenwirkungen einstellen
gative Beurteilung der Hormonersatztherapie kaum noch (Hypertonie).
angewandt. Flibanserin ist ein 5-HT1A-Serotoninrezeptoragonist
Tibolon (Liviella®) ist ein synthetisches orales Steroid und 5-HT2A-Serotoninrezeptorantagonist mit Wirkung
mit teils östrogener und androgener Wirkung. Das spe- auf das zentrale Nervensystem. Flibanserin wurde ur-
zielle Gestagenderivat, das 7-Methyl-Norethynodrel, das sprünglich als Antidepressivum mit schnell einsetzender
selbst nur geringe Eigenwirkungen entfaltet, wird im We- Wirksamkeit entwickelt, zeigt jedoch geringe antidepres-
sentlichen zu zwei Metaboliten mit östrogener Wirkung sive Wirkung aber eine positive lustfördernde Wirkung.
(3α-OH-Tibolon, 3β-OH-Tibolon) und einem Metabo- Die Substanz Flibanserin befand sich schon in der Phase
liten mit gestagener und androgener Wirkung umgewan- III der Zulassung, als am 8.10.2010 der Pharmakonzern
delt. Daher wird bei Tibolontherapie auch für Frauen mit Boehringer Ingelheim die Entwicklungsarbeiten ein-
Uterus keine Kombination mit Gestagen für notwendig stellte. Die Aussage der Firma Böhringer lautet: „Man sei
erachtet. Bei postmenopausalen Frauen können damit weiterhin von der Wirksamkeit des Präparats überzeugt
Wechseljahrsbeschwerden und auch Appetenzstörungen – aber der Aufwand, um die Zulassung in den USA zu
positiv beeinflusst.werden. Da Tibolon die gleichen Ri- erhalten, sei zu groß. Ein Expertenausschuss der US-
siken bezüglich Brustkrebses aufweist, wie die konventi- Aufsichtsbehörde FDA hatte sich im Juni gegen eine Zu-
onelle HT, wird es nicht sehr häufig verordnet (Egarter, lassung ausgesprochen, Grund: „Es sei nach den vorhan-
2003). denen Studiendaten nicht wirksam genug, um die Risiken
Dehydroandrostendion (DHEA) ist in Deutschland von Nebenwirkungen zu rechtfertigen“
als Medikament nicht zugelassen, in den USA als Nah-
rungsergänzungsmittel auf dem Markt. Bei Störungen
der Nebenniere werden positive Erfahrungen berichtet
(Arlt et al., 1999). Die Studien bezüglich der Wirkung auf Literatur
Libidostörungen bei normaler Nebennierenfunktion sind
widersprüchlich. Arlt, W., Callies, F., van Vlijmen, J. C., Koehler, I., Reincke,
Die Testosteronbehandlung bei Frauen hat in den letz- M., Bidlingmaier, M., Huebler, D., Oettel, M., Ernst, M.,
Schulte, H. M., Allolio, B., 1999. Dehydroepiandrosterone
ten Jahren zunehmend an Interesse gewonnen, da ein gut replacement in women with adrenal insufficiency. N
verträgliches Testosteronpflaster (Intrinsa®) speziell für Engl J Med 341: 1013–20.
Frauen entwickelt wurde. In zahleichen Studien (Shif- AWMF Leitlinien 9/2009. Gesellschaft für Frauenheilkunde
ren, 2000, Davis, 2006, Simon, 2005) konnte eine positive und Geburtshilfe. Hormontherapie in der Peri- und
Wirkung von Intrinsa® auf die Stimmung, Wohlbefinden, Postmenopause.
Vitalität, Orgasmusfähigkeit und sexuelle Appetenz bei Barbach, L., 1975. For yourself. Die Erfüllung weiblicher
Frauen mit beidseitiger Overektomie und Hysterektomie Sexualität. Ullsteinverlag, Berlin.
Barbach, L., 2002. Gemeinsame Freude an der Liebe.
mit HSDD nachgewiesen werden. Für diese Indikation Rowohlt, Reinbeck.
wurde es in Deutschland und den USA zugelassen. Eine Basson, R., 2001. Neubewertung der weiblichen sexuellen
Zulassung für die natürlich menopausale Frauen wurde Reaktion, Sexuologie 9(1), 23–29.
anstrebt, da auch bei dieser Gruppe eine positive Aus- Beier, K.M., Bosinski, H., Loewit, K., 2005. Sexualmedizin.
wirkung auf die Sexualität nachgewiesen wurde (Shifren, 2.Auf., Elsevier-Verlag, München.
2006, Schwenkhagen, 2009). Verschiedene Pharmaher- Beier, K.M., Loewit, K., Lust in Beziehung. Einführung in
steller arbeiten an Alternativen zur Applikation von Te- die Syndyastische Sexualtherapie. Springer, Heidelberg.
Beutel, M. E., Stobel-Richter, Y., Brähler, E., 2008. Sexual
stosteron (Gel, Nasenspray), da nicht alle Frauen Pflaster desire and sexual activity of men and women across
vertragen und auch teilweise störend empfinden. their lifespans: results from a representative German
Im Oktober 2010 hat die Firma Warner Chilcott sich community survey. BJU Int 101: 76–82.
entschieden, den Zulassungsantrag für die Erweiterung Bitzer, J., 2008. Die sexuelle Dysfunktion der Frau –
der Indikation von Intrinsa für menopausale Frauen aus Ursachen und aktuelle Therapieoptionen. uni-med, Bre-
wirtschaftlichen Gründen zurückzuziehen. Dieser Ent- men, London, Boston.
Bitzer, J., Brandenburg, U., 2009. Psychotherapeutic Inter-
schluss ist eine Konsequenz des Ergebnisses der Anhö-
ventions for femal sexual dysfunction. Maturitas 63:
rung vor dem Committee for Medicinal Products for Hu- 160–163.
man Use (CHMP) Ende September 2010. Brotto, L. A., Petkau, A. J., Labrie, F., Basson, R., 2010.
Vor einigen Jahren wurde die Substanz Bromelanoti- Predictors of Sexual Desire Disorders in Women. J Sex
de (PT 141) ein Metabolit von Melatonin II in der Presse Med (epub ahead).
46 Birgit Delisle
Autorin
Dr. med. Birgit Delisle, Fürstenrieder Straße 35, 80686 München, email: ebemdelisle@t-online.de
Themenschwerpunkt Sexuologie
Persistent genital arousal disorder (PGAD): Allgemeinen um medikamentöse, physikalische oder ope-
rative Therapieversuche auf der Basis ausgedehnter theore-
An overview of the disease and its treat‑ tischer Überlegungen. Psychotherapie kann begleitend sinn-
ment – including two successfully treated voll sein. Eine gründliche Sexual- und Allgemeinanamnese
ist unbedingt notwendig, zusammen mit einer umfassen-
cases den Diagnostik. Für einen Erfolg ist Geduld auf Seiten der
Patientin und des Therapeuten erforderlich. Für manche der
Abstract betroffenen Frauen gibt es bislang keine wirksame Therapie.
Persistent genital arousal disorder (PGAD) is characterized Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über den bis-
by unwanted genital arousal that occurs in the absence herigen Kenntnisstand und beschreibt zwei erfolgreiche
of sexual desire and does not easily subside. The lack of Therapieverläufe.
desire distinguishes it from hypersexuality. Its prevalence Schlüsselwörter: Persistierende genitale Erregung, persistent
is unknown, but assumed to be low. It causes suffering genital arousal disorder, PGAD, persistent sexual arou-
and is often associated with social withdrawal and even sal disorder, PSAD, Hypersexualität, Priapismus, sexuelle
suicidal thoughts. Theories exist regarding causes, trig- Dysfunktion
gers, and pathophysiology, but nothing is known for sure.
Consequently, no therapy has yet been established. Case Persistierende genitale Erregung bei Frauen ist ein bisher
reports describe successful medical, physical, or surgical wenig bekanntes Krankheitsbild. Es wurde in der Lite-
treatment on the basis of extensive theoretical considera ratur gelegentlich beschrieben (Modell, 1989), meistens
tions. Sometimes the addition of psychotherapy seems unter der Diagnose des Priapismus (Berk & Acton, 1997,
to be beneficial. A detailed sexual and general interview Brodie-Meijer et al., 1999, Levenson, 1995, Lozano &
followed by comprehensive clinical diagnostics is necessary Castaneda, 1981, Medina, 2002, Modell, 1989, Pescatori
to establish the possible underlying pathophysiology. It can et al., 1993), einer klitoralen Tumeszenz (Blin et al., 1991)
take some time to find adequate therapy; for some women, oder einer Hypersexualität (Riley, 1994). Erste mögliche
only marginal relief can be achieved. The present paper pro- Hinweise auf eine solche Erkrankung gehen fast 2000
vides an overview of the actual knowledge and describes Jahre zurück (Drabkin & Drabkin, 1951, Soranus, um
two successfully treated cases. 100, Temkin, 1956). Trotz ursprünglich begrifflicher Un-
Keywords: persistent genital arousal disorder, PGAD, persis- klarheiten ist Persistierende genitale Erregung von Hy-
tent sexual arousal disorder, PSAD, hypersexuality, priapism persexualität klar abgegrenzt; bei letzterer geht es um ein
hohes psychisches Begehren nach Sexualität, welches bei
Zusammenfassung ersterem völlig fehlt (Leiblum & Nathan, 2001, Leiblum
Persistierende genitale Erregung (PGAD) ist ein vermutlich & Seehuus, 2009).
seltenes, vor allem aber wenig bekanntes Krankheitsbild, das 2001 haben Leiblum & Nathan erstmalig ein um-
die betroffenen Frauen stark belastet. Es ist gekennzeichnet fassenderes Phänomen unter der Bezeichnung Syndrom
durch ungewollte genitale Erregung in Abwesenheit psy- der persistierenden sexuellen Erregung (persistent sexual
chischen sexuellen Verlangens, daher nicht zu verwechseln arousal syndrome, PSAD) vorgestellt. Ein internationales
mit Hypersexualität. Die betroffenen Frauen ziehen sich Expertenkomitee schlug 2003 die Aufnahme als diagnos-
häufig sozial zurück, es kann zu Suizidgedanken kommen. tische Kategorie in die Liste weiblicher sexueller Funk-
Bezüglich möglicher Auslöser oder Ursachen gibt es eben- tionsstörungen vor (Basson et al., 2003, 2004). Damit
so wie zur Pathophysiologie viele Ideen und Theorien, wurden vermehrt Fälle unter einem neuen Blickwinkel
aber kaum gesicherte Erkenntnisse. Entsprechend ver- beschrieben, und es begannen erste systematische For-
hält es sich mit möglichen Therapien: Es handelt sich im schungen an Fallgruppen von bis zu 23 Teilnehmerinnen
Sexuologie 18 (1–2) 2011 48–56
2–3 / Akademie
/ Akademie
fürfür
Sexualmedizin
Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
Persistierende genitale Erregung bei Frauen 49
im Labor und 103 Teilnehmerinnen an Fragebögen im 2009c). Die Persistierende genitale Erregung tritt häufig
Internet. 2006 wurde das Syndrom von Goldmeier & Lei- gemeinsam mit einer hyperaktiven Blase und einem Syn-
blum erstmals als Persistierende genitale Erregung (persi- drom der ruhelosen Beine (restless legs syndrome) auf.
stent genital arousal disorder, PGAD) bezeichnet. Dieser Deswegen sprechen Waldinger und Mitarbeiter (2009b)
neue Begriff betont, dass die Erregung nichts mit sexuel- von einem Syndrom der ruhelosen Genitalien (restless
len Wünschen, Gedanken oder Handlungen zu tun hat. genital syndrome).
Im Folgenden wird das Krankheitsbild mit den bisher
bekannten möglichen Ursachen und Therapien vorge- Fallbeispiel 1
stellt. Zur Veranschaulichung begleiten zwei Fallbeispiele Eine 41-jährige Frau, Ärztin, feste Partnerschaft seit
die Ausführungen. In einem der beiden Fälle wurde ein 21 Jahren, verheiratet, vier Kinder. Aufgrund einer
Therapieversuch mit einem bisher noch nicht eingesetz- reaktiven Depression erhielt Frau A. Amitriptylin in
ten Medikament, basierend auf dem momentanen Stand niedriger Dosierung. Nach einigen Tagen entstand
der Erkenntnisse, gestartet – bislang erfolgreich. zunehmend das Gefühl, dass ihre Hosen im Schritt
kniffen. Nach dem nächsten Geschlechtsverkehr mit
Orgasmus mit ihrem Ehemann entstanden dann un-
erwartet Gefühle von Harndrang und genitaler Dau-
Symptome ererregung, die bestehen blieben und fast als schmerz-
haft empfunden wurden. In der folgenden Zeit führte
Das Krankheitsbild hat bislang noch keine Aufnahme in Geschlechtsverkehr regelmäßig zu vorübergehender
gängige Diagnoseklassifikationen wie ICD oder DSM ge- Besserung der Symptome, ebenso Ablenkung und
funden. Zurzeit werden im Allgemeinen die folgenden, kalte Duschen, Masturbation dagegen eher zu einer
von Leiblum und Mitarbeiter (2005) entwickelten Dia- Verschlimmerung. Autofahren verstärkte die Sym-
gnosekriterien angewendet (Brotto et al., 2010, Goldmei- ptome ebenfalls. Absetzen des Amitriptylins änderte
er et al., 2009, Waldinger et al., 2009a): nichts. Schließlich begann Frau A. sich im Internet
zu informieren. Währenddessen verschlimmerte
u Die unwillkürlichen, für genitale und klitorale Er- sich die Symptomatik weiterhin, bis Frau A. sogar
regung charakteristischen Symptome dauern über Suizidgedanken entwickelte. „Die PSAD macht alles
einen verlängerten Zeitraum (Stunden, Tage oder schwierig, da hätte ich lieber Krebs.“
Monate) an.
u Die genitale Erregung klingt trotz eines oder mehre- Fallbeispiel 2
rer Orgasmen nicht komplett ab. Eine 36-jährige Frau, Verkäuferin, feste Partner-
u Die körperliche genitale Erregung ist nicht mit sub- schaft seit 13 Jahren, verheiratet, ein zehnjähriges
jektiven Gefühlen sexueller Erregung oder sexuellen Kind. Die Beschwerden begannen vor vier Jahren
Verlangens verbunden. mit einem leichten Ziehen in der Klitoris, von der
u Die Persistierende genitale Erregung wird nicht nur Schmerzqualität her pochend, stechend. Zusätz-
durch sexuelle Aktivität ausgelöst, sondern auch lich trat Harndrang mit häufigem Wasserlassen auf.
durch nichtsexuelle Stimuli, oder es gibt keine er- Eine bestehende Zystitis wurde therapiert, ebenso
sichtlichen Auslöser. ein benigner Tumor der Harnblase. Die Symptome
u Die Persistierende genitale Erregung wird als unge- besserten sich dadurch nicht. Die Schmerzintensität
wollt erlebt; entsprechend ist mit ihr ein mindestens in der Klitoris beschreibt sie als 1-2/10 als Dauerzu-
mäßiger bis größerer Leidensdruck verbunden. stand. Bis zu dreimal pro Woche wacht sie nachts
von einem Orgasmus auf, den sie als rhythmisches
In der Tat leiden die betroffenen Frauen sehr unter ih- Zucken der Klitoris spürt. Er wird von keinerlei an-
ren Symptomen, angefangen mit sozialem Rückzug, über deren Zeichen körperlicher Erregung wie verstärkter
Verzweiflung, Dysthymie, Agitiertheit, Ängstlichkeit Atmung, erhöhter Herzfrequenz, Feuchtwerden der
und Depression bis hin zu Suizidgedanken oder einem Scheide oder sexuellen Träumen begleitet. Danach
Wunsch nach Entfernung der Klitoris (Korda et al., 2009, sind die Schmerzen für mehrere Stunden besonders
Leiblum et al., 2007, Leiblum & Nathan, 2001, Waldinger stark (8/10).
et al., 2009a, 2009b, 2009c, 2010a, 2010b). Im Schlaf kann
sich die Symptomatik noch erheblich verschlimmern,
ebenso durch Vibrationen, wie z.B. beim Autofahren
(Wylie et al., 2006). Kleidung, besonders enge Unterwä-
sche wird oft als störend empfunden (Waldinger et al.,
50 Susanne Philippsohn
Auslöser und Ursachen de Bauchtanz, bei dem die gleichen Muskelgruppen wie
bei den Kegel-Übungen angespannt werden, als mögliche
Ursache angenommen (Hallam-Jones & Wylie, 2001).
In vielen Einzelfallberichten wurde über – aufgrund
eines zeitlichen Zusammenhanges vermutete – Auslöser Fallbeispiel 1
berichtet. Gesicherte Erkenntnisse gibt es dazu bislang Zum Zeitpunkt des ersten Auftretens der Symptome
nicht. Zu den möglichen Auslösern gehören die Einnah- nahm Frau A. wegen einer reaktiven Depression seit
me oder das Absetzen von SSRIs, die Gabe von Norethi- kurzer Zeit Amitriptylin in niedriger Dosierung ein.
steron, eine Ganglion-Stellatum-Blockade, Änderungen Bislang ist Amitriptylin als auslösendes oder verur-
des Hormonstatus, z.B. prämenstruell, während der sachendes Medikament noch nicht beschrieben wor-
Schwangerschaft oder zu Beginn der Menopause, Can- den. Wegen der niedrigen Dosierung ist es als Auslö-
nabiskonsum, Beendigung eines Cannabiskonsums oder ser auch nicht unbedingt zu erwarten.
Entwöhnung vom Tabakrauchen (Berk & Acton, 1997,
Brodie-Meijer et al., 1999, Freed, 2005, Goldmeyer et al., Fallbeispiel 2
2006, Goldmeier & Leiblum, 2008, Korda et al., 2009, Bei Frau B. ist kein auslösendes Moment feststellbar.
Leiblum & Goldmeier, 2008, Modell, 1989, Riley, 1994, Auffällig ist der Beginn der gesamten Symptomatik
Waldinger et al., 2009b, 2009c, Yanik, 2004). Für viele inklusive Harndrang im Zusammenhang mit einer
Frauen ist kein Auslöser feststellbar (Waldinger et al., leichten bakteriellen Cystitis und einem benignen
2009c). Ist die Erkrankung erst einmal aufgetreten, kann Blasenpolypen.
sie vermutlich spontan remittieren, häufig bleibt sie aber
ohne Therapie unverändert über Jahre bestehen oder
verschlechtert sich sogar. Bei Vorhandensein der Erkran-
kung gibt es viele Dinge, die das Auftreten der Symptome Epidemiologie
triggern oder diese verschlechtern können. Dazu gehören
Anspannung, Erschrecken, Ärger, Sorgen, akute Angst, Die Erkrankung ist mit sehr viel Scham verbunden;
akuter Stress, Vibrationen beim Autofahren oder sexu- Frauen trauen sich häufig nicht, darüber zu sprechen
elle Stimulation (Goldstein et al., 2006, Hallam-Jones & (Hallam-Jones & Wylie, 2001, Leiblum & Nathan, 2001,
Wylie, 2001, Korda et al., 2009, Leiblum et al., 2005, Wal- Rosenbaum, 2010). Überwinden sie ihre Scham, stoßen
dinger et al., 2009b). Auch im Schlaf kann sich die Sym- sie überwiegend auf Unverständnis ihrer Ärzte und erle-
ptomatik verschlechtern (Wylie et al., 2006). Ängstlich- ben, dass sie nicht ernst genommen, bzw. für „verrückt“
keit kann ebenso wie Depression einer persisiterenden erklärt werden. Daher gibt es zurzeit keine verlässlichen
genitalen Erregung vorausgehen, kann aber auch beste- Zahlen bezüglich der Prävalenz (Brotto et al., 2010). Zu
hende Symptome durch Fokussierung verstärken und Beginn der letzten Dekade kam selten eine Frau in The-
perpetuieren (Goldmeier & Leiblum, 2008). rapie, und es wurden nur einzelne Fälle in Publikationen
Auch über mögliche ursächlich wirkende Substan- beschrieben. Seit die Erkrankung bekannter wird und
zen gibt es keine gesicherten Erkenntnisse. Vermutungen auch deutlich leichter im Internet zu finden ist, scheint
bestehen ebenfalls aufgrund zeitlicher Zusammenhänge. sich die Frequenz der Inanspruchnahme fachlicher Hil-
Im Unterschied zu den Auslösern verschwinden bei den fe zu erhöhen. Laut Waldinger und Mitarbeiter (2009c,
im Folgenden genannten Substanzen die Symptome nach 2010b) tritt das restless genital syndrome vorwiegend
Beendigung der Einnahme üblicherweise wieder. Zu den bei peri- und postmenopausalen Frauen und bei prä-
möglichen Ursachen zählen eine exzessive Aufnahme menopausalen Frauen prämenstruell oder während der
von Soja (Amsterdam et al., 2005) oder die Einnahme Schwangerschaft auf. Es sind aber Fälle jeden Alters, be-
von Trazodon (Goldstein et al., 2006, Medina, 2002, ginnend mit der Kindheit (Korda et al., 2009), beschrie-
Pescatori et al., 1993), Bupropion (Levenson, 1995), ben.
Bromocryptin (Blin et al., 1991), Venlafaxin (Leiblum
& Goldmeier, 2008, Mahoney & Zarate, 2007), Fluoxe- Fallbeispie 1
tin, Paroxetin, Sertralin oder Escitalopram (Leiblum & Die zuerst angesprochene Psychotherapeutin deute-
Goldmeier, 2008). Goldstein und Mitarbeiter (2006) be- te die Symptome als reine Somatisierung. Daraufhin
richten vom Auftreten eines Priapismus der Klitoris nach informierte sich Frau A. ausführlich im Internet, bis
Einnahme von Trazodon, Citalopram, Nefazodon oder sie ihre Diagnose gefunden hatte. Erst dann wagte
Olanzapin, sodass auch diese Substanzen als mögliche sie sich mit ihren Symptomen in ein spezialisiertes
Verursacher einer Persistierenden genitalen Erregung Zentrum. Dort berichtete sie zunächst sehr zögerlich.
nicht ausgeschlossen werden können. In einem Fall wur- Erst als sie merkte, dass sie nicht belächelt wurde,
Persistierende genitale Erregung bei Frauen 51
begann sie offener zu sprechen. Sie empfand es als Periphere neurologische Veränderungen
große Erleichterung, erstmals mit ihren Symptomen
ernst genommen zu werden. Waldinger und Mitarbeiter (2010b) stellen für das Syn-
drom der unruhigen Genitalien (restless genital syn-
Fallbeispiel 2 drome) eine differenzierte Ursachenhypothese auf: Am
Wegen des Harndrangs begab sich Frau B. zu einem Beginn könnte eine mechanische Irritation der Nn. dor-
Urologen, von den anderen Symptomen traute sie salis clitoridis und pudendus stehen, die sich klinisch als
sich nicht zu berichten. Sie hatte aber das Glück, so- isolierte sensorische Neuropathie der dünnen Fasern ma-
wohl bei ihrer Hausärztin als auch bei ihrem Gynä- nifestiert. Durch „Crosstalk“ mit anderen spinalen oder
kologen Verständnis zu finden, auch wenn ihr beide supraspinalen nervalen Schaltkreisen entständen das
keine Hilfe anbieten konnten. Später versuchte sie, Syndrom der unruhigen Beine und die überaktive Blase.
sich spezifischere Hilfe zu holen, hatte aber das Ge- Da SSRIs und Cannabis C-Fasern hemmen, könnte um-
fühl, sowohl von den deswegen aufgesuchten Ärzten gekehrt das Absetzen dieser Substanzen ein restless ge-
als auch von deren Mitarbeitern als „verrückt“ an- nitals syndrome auslösen. Zusätzlich vermuten sie, dass
gesehen zu werden. Erst als die Symptome für sie auch das Erleben eines Orgasmus über die dünnen Fa-
unerträglich wurden, wandte sie sich an ein Spezial- sern und durch die Vasodilatation auch die Blutfüllung
zentrum. der Clitoris, Schamlippen und Scheide über die C-Fasern
geleitet werden könnten. Im MRT fanden Waldinger und
Mitarbeiter (2009c) überzufällig häufig milde bis mäßige
Varizen der Vagina, der großen und/oder kleinen Labien
Pathophysiologie und des Uterus und in allen Fällen Beckenvarizen. Sie
vermuten, dass diese eventuell mechanisch die Neuropa-
Auf der Basis etlicher Fallbeschreibungen und einiger thie triggern könnten (2009a, 2010b).
sys
tematischer Untersuchungen gibt es bereits mehr
oder weniger gestützte Vermutungen über mögliche Pa-
thomechanismen. Dazu gehören vor allem zentrale oder Vaskuläre Veränderungen
periphere neurologische Veränderungen, vaskuläre Ver-
änderungen, Medikamente und psychische Beeinträchti- Hierbei geht es im Wesentlichen um mögliche genita-
gungen. Sie werden im Folgenden ausführlicher erläutert. le Mehrdurchblutung oder venöse Stauung als Ursache
ödematöser Veränderungen.
Goldstein und Mitarbeiter (2006) sehen eine Ver-
Zentrale neurologische Veränderungen wandtschaft der Persistierenden genitalen Erregung mit
dem Priapismus. Sie sehen die PGAD als low-flow-Form
Hierunter fallen z.B. posttraumatische Veränderungen oder als stotternden Priapismus an. Als pathophysiolo-
des Hirns, angeborene Hirnläsionen und Epilepsien. So gischen Mechanismus nehmen sie ein Auslösen der Re-
beschreiben Anzellotti und Mitarbeiter (2010) eine Frau laxation oder eine Verhinderung der Kontraktion der
mit Persistierender genitaler Erregung, bei der das Mag genitalen glatten Muskelzellen an, was zu genitaler Mehr-
netoenzephalogramm (MEG) einen epileptischen Fokus durchblutung führen würde. Umgekehrt könnte eine Ak-
im linken Gyrus insularis posterior zeigte, der zusam- tivierung des sympathischen Nervensystems, z.B. durch
men mit einer in der funktionellen Magnetresonanzto- Schmerzen oder Kältezufuhr, zum Abklingen der Sym-
mographie (fMRT) gefundenen intra-hemisphärischen ptome führen. Pathophysiologisch führt sie zu Kontrak-
Hyperkonnektivität zwischen Lobus parietalis inferior tion der glatten Muskelzellen bzw. verhindert deren Ent-
und Gyrus temporalis inferior beidseits die Symptomatik spannung. Involviert sein könnten hier die a-Rezeptoren,
erklären könnte. Auch Reading & Will (1997) berichten Endothelin-1, das ρ‑Kinase-System und die Phospho-
von einem Fall einer Persistierenden genitalen Erregung diesterase-5. Goldmeier und Mitarbeiter (2006) vermu-
durch einen rechten vorderen frontotemporalen epilep- ten beim Auftreten einer persistierenden genitalen Er-
tischen Fokus. Korda und Mitarbeiter (2009) berichten regung durch Absetzen eines SSRIs den folgenden Me-
von einer Patientin, die zur Raucherentwöhnung den chanismus: Serotonin supprimiert die Produktion des
partiellen Agonisten am nikotinischen ACh-Rezeptor Atrialen natriuretischen Peptids (ANP) im Herzvorhof.
Vareniclin einnahm. Darunter verschwanden deren Das Absetzen eines SSRIs würde also zu einer vermehrten
PGAD-Symptome nahezu vollständig. Daraus schließen Ausschüttung dieses Hormons führen, das vasodilatato-
sie, dass auch eine vermehrte zentrale Dopaminausschüt- risch wirkt. Folge könnte eine lokale genitale Mehrdurch-
tung als mögliche Ursache infrage kommt. blutung sein. Ein ähnlicher Mechanismus wurde auch
52 Susanne Philippsohn
von Bell und Mitarbeiter (2007) in einem Fall vermutet; vermehrt vorausgehende Ängstlichkeit oder Depression
durch einen Vorhofseptumdefekt bestand eine deutlich sein. Auch eine Kombination mehrerer dieser Mechanis-
erhöhte Konzentration an ANP bei sichtbaren ödema- men ist vorstellbar (Brotto et al., 2010).
tösen Labien, Vulva und Klitoris mit vergrößerten Ge-
fäßen. Eine genitale Mehrdurchblutung vermuten auch Fallbeispiel 1
Goldmeier & Leiblum (2008) in Fällen einer genitalen Frau A. berichtete über gleichzeitig auftretende
Vergrößerung durch Prolaps. Harndrangsymptomatik, was ein neurologisches Ge
Goldstein und Mitarbeiter (2006) beschreiben einen schehen als Ursache wahrscheinlich macht. Zusätz
Fall mit einer arteriovenösen Malformation im Becken als lich hatte sie ein Jahr hinter sich, in dem sie ihre
Ursache. Thorne & Stuckey (2008) berichten von einem gleichaltrige, beste Freundin im Sterben begleitet
Fall einer Persistierenden genitalen Erregung bei Varizen hatte. Zusammen mit Beruf und Versorgung ihrer
in Becken (Ovarialvarizen), Vaginalwand, Perineum und vier Kinder war die Belastung extrem gewesen. Nach
Leistenregion. Sie stellen die Varizen als eine mögliche dem Tod der Freundin hatte sie keine Gelegenheit,
Ursache dar. Da es allerdings auch Frauen mit Ovarial- diesen zu verarbeiten. Aus diesem Grunde reagier-
varizen ohne Beschwerden gibt, stellen sie diese mögliche te sie vermutlich mit einer Depression. Die weitere
Ursache gleich wieder in Frage. Rosenbaum (2010) be- Anamnese erbrachte, dass körperliche Symptome als
schreibt eine Viert-Gravida mit deutlicher ödematöser Reaktion auf psychischen Stress bei ihr bereits von
Vergrößerung der Vulva und Glans clitoris mit erhöhter Kindheit an ein typisches Reaktionsmuster sind:
Spannung des M. obturator internus. Sie vermutet, dass „Mein Körper zieht die Bremse, wenn ich mich nicht
auf diese Weise der Alcock Kanal eingeengt werden und um mich selbst kümmere.“ Die Kindheit erscheint
damit der N. pudendus an dieser Stelle irritiert sein sehr belastet. Nach Besserung der Symptome durch
könnte. Diese Irritation könnte zu zusätzlichen Verspan- Therapie traten weiterhin verstärkte Beschwerden
nungen der Mm. ischiocavernosus und bulbocavernosus bei schwierig zu lösenden Problemen oder Überla-
führen, die wiederum Druck auf die V. dorsalis clitoridis stung auf. Das spricht für eine deutliche psychische
ausüben und damit den Rückfluss behindern würde. Beteiligung.
Fallbeispiel 2
Medikamente Die Anamnese erbrachte keinen Hinweis auf psy-
chische Symptome außer der Reaktion auf die Be-
Battaglia & Venturoli (2009) fanden in einem Fall von lastung durch das dauernde Gefühl genitaler Erre-
Persistierender genitaler Erregung nach Einnahme von gung und der damit verbundenen Schmerzen und
Trazodon im Ultraschall eine vergrößerte Klitoris mit er- durch den durch die Orgasmen beeinträchtigten
höhter Durchblutung, die auch bis zu 15 Minuten nach nächtlichen Schlaf. Auf Bitten der Therapeutin un-
Orgasmus nicht abklang. Auch hier ist die Vermutung, tersuchte sich die Patientin zu Hause selbst. Dabei
dass Trazodon direkt als α‑Blocker (Goldstein et al., stellte sie fest, dass sich bei stärkeren Schmerzen die
2006) oder indirekt über das Atriale natriuretische Hor- Klitoris größer und aufgerichteter anfühlte. Nach
mon eine Vasodilatation hervorrufen könnte. nächtlichen Orgasmen waren die kleinen Schamlip-
pen genauso vergrößert wie nach gewollter sexueller
Erregung bei Geschlechtsverkehr. Das gemeinsame
Psychische Veränderungen Auftreten der Harndrangsymptomatik und der geni-
talen Symptome lassen eine Neuropathie der kleinen
In dem Abschnitt über Auslöser und Ursachen wurde be- Nervenfasern, wie sie von Waldinger und Mitarbeiter
reits beschrieben, dass Anspannung, Erschrecken, Ärger, (2010b) beschrieben wurde, vermuten.
Sorgen, akute Angst und akuter Stress das Auftreten der
Symptome triggern oder bestehende Symptome verstär-
ken können. Leiblum und Mitarbeiter (2007) stellen für
eine Untergruppe von Frauen ein erheblich weitergehen- Diagnostik
deres psychologisches Modell auf. Sie gehen davon aus,
dass Frauen mit Persistierender genitaler Erregung weit Eine ausführliche medizinisch-sexuelle Anamnese ist
aufmerksamer kleine Veränderungen in ihrem physi- wichtig. Diese sollte insbesondere die Symptome, die Ent-
schen Wohlbefinden beobachten als Frauen, die spontane wicklung der Symptome und die Umstände ihres ersten
genitale Erregung erleben, ohne sich dadurch gestört zu Auftretens genau erfragen. Ebenso wichtig sind Begleit
fühlen. Ursache dafür könnten die bereits beschriebene erkrankungen, besonders Harndrang, unruhige Beine
Persistierende genitale Erregung bei Frauen 53
tti und Mitarbeiter (2010) therapierten erfolgreich eine gen eines V-Brace. Die Patientin blieb bis zum Ende der
durch einen epileptischen Fokus im linken Parietallap- Schwangerschaft beschwerdefrei.
pen Persistierende genitale Erregung mit dem Antie-
pileptikum Topiramat. Ebenso waren Reading & Will
(1997) in einem Fall eines rechten anterioren frontotem- Ansatzpunkt: Psyche
poralen epileptischen Fokus erfolgreich mit einer antie-
pileptischen Therapie mit Carbamazepin. Wylie und Eine Psychotherapie kann die Ängstlichkeit reduzieren,
Mitarbeiter (2006) hatten in einem Fall mit dem die Pro- eventuell als negativ verarbeitete Symptome positiv um-
laktinkonzentration erhöhenden Medikament Risperi- deuten, Entspannungs- und Ablenkungstechniken ver-
don Erfolg. Pramipraxol, ebenfalls ein Dopaminagonist, mitteln, im einfachen Fall auch nur zu einer höheren
zeigte bei Untersuchungen Waldingers und Mitarbeiter Akzeptanz chronischer Beeinträchtigungen beitragen
(2009b) dagegen keine Wirkung. (Goldmeier et al., 2009).
Für Waldinger und Mitarbeiter (2009c, 2010b) ist die
Neuropathie der dünnen Fasern das besondere Merkmal, Fallbeispiel 1
weswegen sie eine transkutane elektrische Nervenstimu- Masturbation führte bei Frau A. zu Verschlechterung
lation (TENS) mit äußerlich angebrachten Elektroden der Symptome, Geschlechtsverkehr nicht zu einem
vorschlagen, Frequenz 110Hz, Impulsdauer 80ms. Diese Verschwinden, aber wenigstens zu einer Besserung
wirkt über die Aktivierung der dickeren, myelinisierten – eine Entwicklung, über die ihr Ehemann sich an-
Aβ-Fasern und dadurch Hemmung der dünnen, myelini- fangs freute; später begann er sich ausgenutzt zu füh-
sierten Aδ- und unmyelinisierten C-Fasern. Sie erzielten len. Frau A. berichtete ebenfalls von Akupunktur,
damit in zwei Fällen gute Ergebnisse (Waldinger et al., die Besserung für drei Tage brachte. Ein Versuch mit
2010b). TENS (wechselnde Frequenzen) wirkte sich kontra-
In einigen Fällen wurde eine Therapie mit psycho- produktiv aus. Ihre Medikation bestimmte sie selbst:
tropen Substanzen versucht. In einem von Hiller & Hek- Um schlafen zu können, nahm sie Clonazepam 1mg
ster (2007) beschriebenen Fall führte die Gabe des trizy- zur Nacht, wegen der Schmerzkomponente Pregaba-
klischen Antidepressivums Amitiptylin, kombiniert mit lin. Andere Medikation lehnte sie ab, aus Angst, dass
kognitiver Verhaltenstherapie und Sexualtherapie im sich die Symptome weiter verschlimmern könnten.
Paarsetting, bei der auch Ablenkung eingeübt wurde, zu Diese Kombination führte bereits zu einer Besse-
verminderter Ängstlichkeit und vermindertem Drang zu rung der Symptome. Ein Auslassversuch des Pre-
masturbieren. In zwei weiteren Fällen brachte Amitripty- gabalins brachte die Symptome unverändert stark
lin nur eine vorübergehende Besserung (Bell et al., 2007, zurück. Nach Beratung in der sexualmedizinischen
Hallam-Jones & Wylie, 2001). Goldmeier & Leiblum Sprechstunde entschied sich Frau A. zusätzlich für
(2008) berichten von einem Fall, bei dem unter Thera- eine tiefenpsychologisch fundierte Therapie, um
pie mit dem SSRI Fluoxetin die Symptome beträchtlich den Tod ihrer Freundin und die damit verbundenen
vermindert waren. Bei Untersuchungen Waldingers und Überlastungen zu verarbeiten. Ein weiteres Thema
Mitarbeiter (2009b) brachten Therapieversuche mit Clo- sollte ihre Neigung zu Selbstüberforderung sein.
nazepam bei der Hälfte der Frauen eine Milderung der Nach einigen Wochen berichtete sie von deutlicher
Symptome. Oxazepam zeigte ebenfalls einen Effekt. Tra- Besserung der Symptomatik, im Nachgespräch ein
madol brachte Milderung für etwa vier Stunden. halbes Jahr später von einem weiteren Rückgang der
Symptome. An vier bis fünf Tagen im Monat waren
die Symptome noch in mäßiger Stärke vorhanden,
Ansatzpunkt: Gefäße immer dann, wenn die Alltagsbelastungen hoch wur-
den. Damit konnte sie aber leben, da sie wusste, dass
In einem Fall einer Persistierenden genitalen Erregung es ihr schnell wieder besser gehen würde.
bei Ovarialvarizen ist es Thorne & Stuckey (2008) ge-
lungen, durch endovaskuläre Okklusion der Ovarialvene Fallbeispiel 2
die Beschwerden deutlich zu vermindern. Rosenbaum Ablenkung half nicht. Selbst hatte Frau B. bereits
(2010) beschreibt den Fall einer Viertgravida mit Persi- Paracetamol, Ibuprofen und Novalgin ausprobiert,
stierender genitaler Erregung und deutlich sichtbaren die alle keine Linderung brachten. Einzig das Auftra-
genitalen Ödemen. Sie führte eine manuelle Lockerung gen anaesthesierender Salben im Bereich der Klitoris
des M. obturator internus durch, um über die Vergröße- führte zu minimaler Verbesserung. Ein Therapiever-
rung des Alcock-Kanals eine mögliche Einengung des N. such mit Duloxetin 60 mg führte bereits nach weni-
pudendus zu beseitigen. Zusätzlich empfahl sie das Tra- gen Tagen zu massiver Verbesserung des Befindens:
Persistierende genitale Erregung bei Frauen 55
Die Schmerzen sanken auf ein erträgliches Maß von und/oder vielleicht auch psychische Ursachen – gesichert
1/10, sie konnte gut schlafen, nächtliche Orgasmen ist bislang noch nichts. Möglicherweise handelt es sich
traten nur noch in Ausnahmefällen auf. Dieser gute sogar um ein ganzes Bündel unterschiedlicher Erkran-
Zustand hielt bis zur Fertigstellung der vorliegenden kungen mit ähnlichen Symptomen. Mit entsprechenden
Veröffentlichung sieben Monate nach Beginn der Unsicherheiten sind die therapeutischen Optionen ver-
Therapie unverändert an. bunden. Es gibt viele Ansätze, die in einzelnen Fällen ge-
holfen haben, in anderen nicht. Daher ist es wichtig, nach
einer umfassenden Anamnese und Diagnostik einen auf
Diskussion der in den Fallbeispielen angewandten dieser Basis möglichst viel versprechenden Therapiever-
Therapien such zu starten und bei Unwirksamkeit umzustellen. Ge-
duld ist dabei auf beiden Seiten erforderlich. Psychothe-
Im ersten Fall ließen die begleitende Harndrangsym- rapeutische Begleitung ist oft notwendig, spätestens bei
ptomatik und der Auslassversuch des Pregabalins auf Anzeichen von Suizidgefährdung.
eine deutliche somatische Komponente schließen. Die
Vorgeschichte mit der bereits bekannten Somatisie-
rungstendenz der Patientin legte aber auch eine psy-
chische Überlagerung durch allgemeine Überlastung und Literatur
den unverarbeiteten Tod der Freundin nahe. Zusätzlich
bestand eine deutliche Verstärkung der Symptome durch Amsterdam, A., Abu-Rustum, N., Carter, J., Krychman, M.,
2005. Persistent Sexual Arousal Syndrome Associated with
die Beschäftigung mit der Erkrankung. Aus diesem Grun-
Increased Soy Intake. J Sex Med 2, 228–240.
de wurde eine zusätzliche Psychotherapie durchgeführt. Anzellotti, F., Franciotti, R., Bonanni, L., Tamburro, G.,
Tatsächlich stellte sich bei fester Dosierung der Medika- Perrucci, M.G., Thomas, A., Pizella, V., Romani, G.L., Onofrj,
mente im Verlauf der Psychotherapie eine zunehmende M., 2010. Persistent Genital Arousal Disorder Associated
Verminderung der Krankheitssymptome ein. with Functional Hyperconnectivity of an Epileptic Focus.
Im zweiten Fall war keinerlei Psychopathologie er- Neuroscience 167, 88–96.
kennbar. Aufgrund intensiver somatisch-pathophysio- Arntzen, B.W.G.Z., de Boer, C.N., 2006. BJOG 113, 742–743.
Basson, R., Leiblum, S., Brotto, L., Derogatis, L., Fourcroy,
logischer Überlegungen fiel die Entscheidung zugunsten
J., Fugl-Meyer, K., Graziottin, A., Heimann, J.R., Laan, E.,
eines Therapieversuchs mit Duloxetin. Dieser kombi- Meston, S., Schover, L., van Lankveld, J., Weijmar Schulz, W.,
nierte Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme- 2003. Definitions of women’s sexual dysfunction reconsid-
hemmer ist für die Behandlung der Stress-Harninkonti- ered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet
nenz zugelassen. Es wird vermutet, dass er aufgrund der Gynecol 24, 221–229.
besonders hohen Dichte der α1- und der 5HT2‑Rezep- Basson, R., Leiblum, S., Brotto, L., Derogatis, L., Fourcroy, J.,
toren vor allem im Ncl. N. pudendi, dem Ursprung des N. Fugl-Meyer, K., Graziottin, A., Heimann, J.R., Laan, E., Mes
ton, S., Schover, L., van Lankveld, J., Weijmar Schulz, W.,
pudendus, wirkt (Boy et al., 2006). Die hier beginnenden
2004. Revised Definitions of Women’s Sexual Dysfunction. J
Nerven steuern sowohl die Muskulatur der Harnblase als Sex Med 1, 40–48.
auch die sich beim Orgasmus kontrahierenden Muskeln. Battaglia, C., Venturoli, S., 2009. Persistent Genital Arousal
Zusätzlich zu der beschriebenen Wirkung auf die Musku- Disorder and Trazodone. Morphometric and Vascular Modi
latur der Blase und der Genitalien könnte über eine Ak- fications of the Clitoris. A Case Report. J Sex Med 6, 2896–2900.
tivierung der α1‑Rezeptoren und die damit verbundene Bell, C., Richardson, D., Goldmeier, D., Crowley, T., Kocsis, A.,
Anspannung der Gefäßmuskelzellen eine Verminderung Hill, S., 2007. Persistent sexual arousal in a woman with asso-
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der genitalen Durchblutung stattfinden.
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Bei der Persistierenden genitalen Erregung handelt es sich 1231–1232.
Boy, S., Reitz, S., Wirth, B., Knapp, P.A., Braun, P.M., Haferkamp,
um ein noch nicht lange bekanntes und wenig erforschtes
A., Schurch, B., 2006. Facilitatory Neuromodulative Effect of
Krankheitsbild. Frauen haben oft eine lange Zeit des Lei- Duloxetine on Pudendal Motor Neurons Controlling the
dens hinter sich, ehe sie sich professionelle Hilfe suchen. Urethral Pressure: A Fundtional Urodynamic Study in Heal
Das Wichtigste ist, die Beschwerden der Frauen ernst zu thy Women. European Urology 50, 119–125.
nehmen und ihnen damit zu helfen, ihre Scham abzu- Brodie-Meijer C.C.E., Diemont, W.L., Buijs, P.J., 1999. Inter
bauen. Es gibt etliche Hinweise auf mögliche körperliche national Clinical Psychopharmacology 14, 257–258.
56 Susanne Philippsohn
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Autorin
Dr. Susanne Philippsohn, Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie, Arbeitsbereich Klinische Psychologie, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625
Hannover, email: philippsohn.susanne@mh-hannover.de
Themenschwerpunkt Sexuologie
Erectile dysfunction pharmacotherapy nische Hilfsmittel einsetzen. Nach Abwägung der entspre-
chenden Indikationen bzw. der Kontraindikationen und
– recent developments and perspectives unter Berücksichtigung der jeweiligen Bedürfnisse und
Vorstellungen des Patienten kann eine individuell ange-
Abstract passte Behandlung geplant werden. Die drei kommer-
The development of the phosphodiesterase-5(PDE5)-inhi- ziell verfügbaren PDE5-Inhibitoren repräsentieren heute
bitors Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra) and Tadalafil – bei Beachtung der Kontraindikationen, d. h. etwa keine
(Cialis), combining a high response rate and the advan- Kombination mit Nitraten und anderen NO-Donatoren
tage of on-demand intake, is the result of the scientific – den Goldstandard in der First-line-Therapie der ED. Es
char-acterization of the physiology of the penile erectile ist wahrscheinlich, dass zukünftig neue PDE5-Inhibitoren
smooth muscle. The introduction of these compounds as mit einer höheren Selektivität und/oder verbesserten
safe and well-tolerated orally active drugs for the treatment Pharmakokinetik in dieser Indikation verfügbar sein wer-
of erectile dysfunction is not only a worldwide clinical suc- den. Die Zulassung von Sildenafil für die Behandlung der
cess; it has also provided the basis for the development pulmonalen arteriellen Hypertonie und die verfügbaren
and introduction of several new therapeutic modalities for klinischen und präklinischen Daten, welche die Verwendung
the management of male and female sexual dysfunction. von PDE5-Inhibitoren in weiteren urologischen und nicht-
Moreover it has drawn further attention to cyclic nucleotide urologischen Indikationsbereichen betreffen, zeigen, dass
phosphodiesterases as putative pharmacological targets in sich das Spektrum der Anwendung für diese Klasse von
a variety of disorders, such as pulmonary arterial hypertensi- Substanzen kontinuierlich erweitert und inzwischen nicht
on, Raynaud’s disease, Peyronie’s disease, the benign prosta- mehr ausschließlich auf die Therapie der ED fokussiert ist.
tic syndrome, endothelial dysfunction, disturbances of male Im Falle des Nichtansprechens auf diese Substanzen stehen
ejaculatory function (premature ejaculation), and female darüber hinaus zur Therapie der erektilen Dysfunktion gut
sexual dysfunction. Because the concept of taking a pill to wirksame lokal applizierbare Wirkstoffe zur Verfügung.
cure an illness or relieve disease symptoms has become Schlüsselwörter: Erektile Dysfunktion (ED), konservative
widely accepted by consumers, pharmacological research Therapie, Phosphodiesterase-5(PDE5)-Hemmstoffe, lokale
and development is focusing primarily on selective orally Pharmakotherapie
available drugs that influence peripheral intracellular or cen-
tral regulatory mechanisms. For patients not responding to
these agents even in high dosages, local pharmacotherapy
via intracavernosal injection or transurethral application is Einleitung
available.
Keywords: Erectile dysfunction, conservative treatment, phos- Heute stehen in der Therapie der Erektilen Dysfunktion
phodiesterase-5(PDE5)-inhibitors, local pharmacotherapy eine Vielzahl an oral und lokal applizierbaren Substanzen,
aber auch mechanische Hilfsmittel und als Ultima ratio
Zusammenfassung die Schwellkörperimplantation zur Verfügung. Nach Ab-
Die Erektile Dysfunktion (ED) stellt noch häufig ein wägung der entsprechenden Indikationen bzw. der Kon-
Tabu-Thema in der ärztlichen Praxis dar. Da sich aber traindikationen und unter Berücksichtigung der jewei-
Störungen der Erektionsfähigkeit nicht selten als erste kli- ligen Bedürfnisse und Vorstellungen des Patienten kann
nische Symptome einer bis dahin unerkannten generali- eine individuell angepasste Behandlung geplant werden.
sierten Gefäß-Kreis-lauferkrankung zeigen können, sollte Als so genannte „first-line“ Therapie werden neben even-
auch beim älteren Patienten zumindest eine orientierende tueller Sexualtherapie und Androgenersatztherapie ora-
Evaluation der Sexualfunktion stattfinden. Heute lassen le Hemmstoffe der Phosphodiesterase 5 eingesetzt, im
sich in der Therapie der Erektilen Dysfunktion eine Vielzahl Falle einer unwirksamen oder kontraindizierten oralen
an oral und lokal applizierbaren Substanzen sowie mecha- Behandlung können Schwellkörperautoinjektionsthera-
Sexuologie 18 (1–2) 2011 57–63
2–3 / Akademie
/ Akademie
fürfür
Sexualmedizin
Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
58 Thomas C. Stadler, Christian G. Stief, Armin J. Becker
Vardenafil
Vardenafil (LEVITRA®) gehört zu den neueren PDE5-
Inhibitoren, deren Substanz hemmt die Hydrolyse von
Medikamentöse Therapie der Erektilen Dysfunktion – Aktueller Stand und Ausblick 59
Corpus cavernosum. Die Blutgefäße erweitern sich und haut und über gemeinsame Blutgefäße aus dem Corpus
Blut strömt vermehrt in die Schwellkörper. Es kommt spongiosum in die Corpora cavernosa und entfaltet dort
also hier, anders als bei den oralen PDE 5-Hemmstoffen, seine Wirkung. Diese komfortable Methode ist für Pati-
unabhängig von sexueller Stimulation zu einer Erektion. enten geeignet, die die Injektionstherapie ablehnen oder
Sofern der Patient auf diese Behandlungsform anspricht, weil sie auf Grund anderer Gegenanzeigen nicht in Frage
tritt die Wirkung nach etwa 5 bis 20 Minuten ein. Die kommt. Um Läsionen der Harnröhre beim Einführen des
am häufigsten eingesetzte Substanz ist ein Analagon des Zäpfchens zu vermeiden, sollte der Patient vor der Ap-
körpereigenen Botenstoffes Prostaglandin E1 (PGE1), plikation Wasser lassen, um die Harnröhre zu befeuch-
Alprostadil (Viridal®, Caverject®), das über eine Stimula- ten. Die Wirkstoffmenge muss im Vergleich zur SKAT
tion der Adenylatzyklase bei den meisten Formen der ED deutlich höher angesetzt werden (500 bis 1000 µg), da die
eine hohe Effektivität und geringe Nebenwirkungs- und Substanz durch die Harnröhre und das Corpus spongio-
Komplikationsrate zeigt. sum zum eigentlichen Wirkungsort gelangen muss. Die
Alprostadil kann je nach Ätiologie und Ausprägung Gliedsteife stellt sich in der Regel 15 bis 20 Minuten nach
der Erektionsstörung und in Abhängigkeit von der je- der Applikation ein und hält für etwa 30 bis 60 Minuten
weiligen Wirkung in Dosen von 2,5, 5, 10, 20 oder 40 μg an. Die Härte der Erektion kann gegebenenfalls durch die
appliziert werden. zusätzliche Verwendung eines Kunststoffringes an der
Weitere in Frage kommende Substanzen sind Pa- Penisbasis verbessert werden.
paverin (unspezifische Hemmung der Phosphodieste- Obwohl ca. 80% des Wirkstoffes innerhalb von 10
rase) und Phentolamin (Hemmung von α1- und α2- Minuten von der Harnröhrenschleimhaut absorbiert
Adrenozeptoren), diese sind jedoch zugunsten des PGE1 werden, kann bei schwangeren Sexualpartnerinnen die
in den Hintergrund getreten. Allerdings können bei Konzentration von PGE1 im Ejakulat ein Risiko darstel-
einem Misserfolg mit PGE1 – auch mit der höchsten len, daher wird in solchen Fällen nach der Verwendung
Dosis Alprostadil – alle drei Wirkstoffe kombiniert als von MUSE® geschützter Geschlechtsverkehr empfoh-
„Triple-Mix“ eine Wirkung erzielen. Diese Möglichkeit len. Die möglichen Nebenwirkungen sind aufgrund der
sollte vor der Planung einer Schwellkörperimplantation intraurethralen Applikation der Substanz schmerzhafte
unbedingt ausgeschöpft werden. Harnröhrenreizungen bis hin zu Harnröhrenblutungen,
Als unerwünschte Nebenwirkungen und Langzeit- Miktionsbeschwerden und Kreislaufreaktionen sowie
komplikationen kommen bei der SKAT lokale Entzün- damit verbundene Blutdruckabfälle und Schwindelge-
dungen und Hämatome, unnatürliches Spannungsgefühl fühl. Bei Männern mit Induratio penis plastica und bei
und Schmerzen im Penis, sowie unter Langzeitanwen- Patienten, die auf Grund von Erkrankungen wie Sichel-
dung Schwellkörpervernarbungen in Betracht. Die Dauer zellanämie, multiplem Myelom oder Leukämien zur
der Erektion nach Schwellkörperinjektion liegt zwischen Entwicklung eines Priapismus neigen, darf diese Behand-
30 Minuten und 2–3 Stunden, länger anhaltende, pro- lungsform nicht angewendet werden (Spivack, 1997).
logierte Erektionen bedürfen unter Umständen einer
ärztlichen Intervention. Auch nach der radikalen Pros-
tatektomie ist die Schwellkörperinjektionstherapie ein
geeignetes Mittel zur Wiederherstellung und Unterstüt- Literatur
zung der Potenz, allerdings kann sie aufgrund ihrer In-
vasivität und möglicher Komplikationen nicht als Mittel Alexandre, B., Lemaire, A., Desvaux, P., Amar, E., 2007.
der ersten Wahl angesehen werden und sollte erst nach Intracavernous injections of prostaglandin E1 for erectile
entsprechender erfolgloser Behandlung mit oralen Wirk- dysfunction: patient satisfaction and quality of sex life on long-
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Korrespondenzadresse
Dr. med. Thomas C. Stadler, Urologische Klinik und Poliklinik der Universität München, Campus Großhadern, Marchioninistr. 15, 81377 München,
email: thomas.stadler@med.uni-muenchen.de, http://uro.klinikum.uni-muenchen.de
Themenschwerpunkt Sexuologie
Premature ejaculation – Critical remarks objektiven, mittels Stoppuhr gemessenen IELT, korreliert.
Pharmakologisch werden neben topischen Anästhetika vor
and implementation in everyday practice allem selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
und das seit 2009 in Deutschland zugelassene Medikament
Abstract Dapoxetin eingesetzt. In Anwendung (täglich oder on-
Premature ejaculation is a frequent male sexual complaint demand) und vor allem Wirkung (x-fache Verlängerung
or sexual disturbance. The prevalence is strongly depen- der IELT) unterscheiden sich die Medikamente stark. Dieser
dent on the definition and ranges between 3% and 25%. Artikel beschäftigt sich neben der Definition, Prävalenz,
Subjectively, the inability to delay ejaculation and the Ätiologie und Neurophysiologie der EP vor allem mit der
distress resulting from it, is relevant for the patient and klinischen Vorgehensweise und den verschiedenen pharma-
his partner. Intravaginal ejaculation latency time (IELT) is kologischen Therapiemöglichkeiten unter Berücksichtigung
used as an objective parameter. Nevertheless, in everyday der Leitlinie der International Society for Sexual Medicine.
routine practice this objective parameter is not measurable. Schlüsselwörter: Ejakulatio praecox, Definition, Diagnostik,
Clinically two questionnaires (Premature Ejaculation Profile Therapie, SSRI, Dapoxetin
and Index of Premature Ejaculation) have asserted them-
selves. Studies could show that self-assessment of patients
correlate relatively well with the objective IELT measured
by means of stopwatch. Beside topical anaesthetics and Einleitung
elective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), especially
Dapexetine, which has been approved in Germany in 2009 Auch in wissenschaftlichen Artikeln ist es üblich, die Ein-
are treatment options. These drugs differ particularly in their leitung mit dem Satz: „Die Ejaculatio praecox (EP) ist die
use (daily or on-demand) and their effectiveness (measured häufigste männliche Sexualstörung mit einer Prävalenz
by x-fold increase of IELT). Beside the definition, prevalence, von ca. 25%“ zu beginnen. Diese Aussage suggeriert, dass
aetiology and neurophysiology of EP, this article deals die EP generell eine Störung/Erkrankung der männlichen
with the clinical approach and the different pharmacolo- Sexualität darstellt. Wenn man allerdings zwischen einer
gical therapies possible while taking the guidelines of the „Beschwerde“ und einer Störung/Erkrankung differen-
Internationally Society for Sexual Medicine into account. ziert, erscheint es plausibler zu behaupten, dass die EP
Keywords: Premature ejaculation, definition, diagnosis, thera- die häufigste Sexualbeschwerde des Mannes darstellt mit
py, SSRI, Dapoxetin einer Prävalenz von ca. 25%.
Nach den Kriterien von Evidence Based Medicine ist
die Prävalenz der EP als Erkrankung in der männlichen
Zusammenfassung Bevölkerung bisher nicht genügend untersucht worden.
Die Ejaculatio praecox (EP) ist eine häufige männliche Man kann aber davon ausgehen, dass die Prävalenz deut-
Sexualbeschwerde oder -störung. Die Prävalenz ist stark lich niedriger als 25% ist.
von der Definition abhängig und bewegt sich zwischen 3% Erstmals ist 2009 in Deutschland ein Medikament
und 25%. Subjektiv ist die Unfähigkeit, die Ejakulation zu zur Therapie der EP zugelassen worden: Dapoxetin®. Die
verzögern und der daraus resultierende Leidensdruck für International Society for Sexual Medicine hat auf Grund
den Patienten und dessen PartnerIn relevant. Als objekti- der Aktualität eine entsprechende Leitlinie veröffentlicht,
vierbare Hilfsgröße dient die intravaginale Latenzzeit (IELT). auf die in diesem Artikel Bezug genommen wird, sowie
In der täglichen Routinepraxis ist dieser objektive Parameter auf die praktische Handhabung der Diagnosestellung
jedoch nicht messbar. Klinisch haben sich zwei Fragebögen und auf einen Vergleich der verschiedenen pharmakolo-
(Premature Ejaculation Profile und Index of Premature gischen Therapieansätze.
Ejaculation) durchgesetzt. Studien konnten zeigen, dass
die Selbsteinschätzung von Patienten relativ gut mit der
Sexuologie 18 (1–2) 2011 65–71 / Akademie für Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
66 Michael J. Mathers, Frank Sommer, Herbert Sperling, Stephan Roth
IELT sehr kurz kurz normal normal Erst vor kurzem sind multinationale (Niederlande, Groß-
britannien, Vereinigte Staaten von Amerika, Spanien und
Ätiologie neuro-biologisch medizinisch / normale psycholo- Türkei) Studien zur durchschnittlichen IELT publiziert
/ genetisch psychologisch Variation gisch worden (Abdel-Hamid, 2006, Waldinger, 2005). Die
durchschnittliche IELT betrug 5,4 Minuten (0,55–44,1
Prävalenz niedrig niedrig hoch hoch Minuten). Mit zunehmendem Alter verminderte sich
die IELT. Die durchschnittliche IELT ist unabhängig vom
Ejaculatio praecox – Kritische Anmerkungen und deren Umsetzung in der täglichen Praxis 67
Kondomgebrauch oder dem Zustand nach Circumcision als erster Bernhard Schapiro zwischen einer primären
(Waldinger, 2005). (lebenslangen) und einer sekundären (erworbenen) EP.
Bei diesen Untersuchungen zeigt sich, dass die Vertei- Er postulierte auch, dass die Ätiologie der EP nicht aus
lung der IELT auf einer Kurve nicht einer Gauß’schen Ver- dem neurotischen Formenkreis entsteht, sondern eher
teilung folgte, sondern positiv „skewed“ ist (Waldinger, eine psychosomatische Erkrankung mit einer gene-
2009). Statistisch bedeutet dies, dass das durchschnitt- tischen Komponente ist. Dies begründete Schapiro mit
liche Mittel einen zu hohen Wert wiedergibt. Besser und der Entdeckung, dass in einigen Familien die EP gehäuft
statistisch korrekt ist der geometrische Durchschnitt, der vorkommt. Jahrzehnte später publizierten Waldinger und
dann benutzt wird, wenn ein geeignetes Mittelmaß für Mitarbeiter ihre Hypothese, dass die lebenslange EP und
Größen, von denen das Produkt anstelle der Summe zu IELT genetisch determiniert sein könnten (Waldingheer,
interpretieren ist. In vielen interventionellen Untersu- 1998). In einer finnischen Zwillingsstudie konnte gezeigt
chungen zur EP wird diese statistische Gegebenheit nicht werden, dass einige Männer eine Prädisposition zur früh-
berücksichtigt und hat zur Folge, dass die IELT zu lan- zeitigen Ejakulation haben (Jern, 2007). In einer DNA-
ge und damit positiv beurteilt wird. Es ist auf jeden Fall Studie mit 89 Männern mit lebenslanger EP konnte im
wichtig, bei dem Vergleich von Ergebnissen entweder die Vergleich zu einer Kohorte von geistig und physisch ge-
durchschnittliche IELT oder das geometrische Mittel der sunden holländischen Männern gezeigt werden, dass es
IELT miteinander zu vergleichen. eine positive Korrelation mit dem 5HTLPR Genpoly-
Um die einzelnen Substanzen der Therapie besser morphismus und der Dauer der IELT gibt. Die Männer
miteinander vergleichen zu können, wird häufig die x- mit einer IELT < 1 Minute und mit einem LL Genotyp
fache Verlängerung der IELT im Vergleich zur Placebo- ejakulierten deutlich schneller als Männer mit EP und
gruppe angegeben (vgl. Tab. 2). einem SL und SS Genotyp. Es zeigte sich keine unter-
schiedliche Verteilung in der Prävalenz von LL, SL oder
SS Genotypen bei den Männern mit EP im Vergleich zur
allgemeinen Bevölkerung, sodass man auch hier eher von
Ätiologie einer Prädisposition ausgehen sollte.
Neben Schilddrüsenfunktionsstörungen und rezidi-
Erstmalig wurde die EP 1887 in der medizinischen Lite- vierenden Prostatitiden spielen vor allem psychologische
ratur erwähnt und seitdem unter anderem hinsichtlich Faktoren bei der Ätiologie eine Rolle. Historisch gesehen
der Ätiologie kontrovers diskutiert. 1943 differenzierte wurde in der Vorstellung, dass die EP nicht eine neuro-
Tab. 2 Zusammenfassung der empfohlenen pharmakologischen Therapie der Ejakulatio praecox (modifiziert nach Althof 2010). In Deutschland ist nur Dapoxetin® zur Therapie
der Ejakulatio praecox zugelassen)
tische sondern eine psychosomatische Erkrankung ist, Geschlechtsaktes und die sexuelle Erregung zu geben.
von dem Dermatologen Schapiro die Behandlung der EP Psychosomatische Überlagerungen können bei der Ursa-
mit anästhetischen Salben vorgeschlagen. che und Verstärkung der Fehlfunktion eine Rolle spielen
In der Annahme, das die Ejakulation erlernbar und (Salonia, 2009, Rowland, 2005).
dadurch manipulierbar ist, beschrieb 1956 der eng-
lische Urologe James Seaman die heute noch bekannte
Stopp-Start-Technik, die dann von dem Ehepaar Willi-
am Masters und Virginia Johnson als Squeeze-Technik Klinische Vorgehensweise
modifiziert wurde. Durch die Einführung der selektiven
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Serotonin Re- Ein generelles Screening der männlichen Allgemeinbevöl
Uptake Inhibitoren (SSRI) in den 80er Jahren des letzten kerung ist gemäß den Leitlinien nicht angemessen, wohl
Jahrhunderts begann sich das Verständnis der EP zu ver- aber bei Männern mit erektiler Dysfunktion (ED) (Alt-
ändern. Hiermit begann der neurobiologische Ansatz. In hof, 2010).
der Folge führten Tierexperimente und vor allem Stopp- Eine ausgiebige Sexualanamnese ist für die Diagnose-
uhr-Messungen zu einem Evidence-Based Ansatz. Eine findung und ggf. eine Therapie unentbehrlich. Stoppuhr-
neue Ära wurde 2004 mit groß angelegten Studien mit Messungen sind für wissenschaftliche Untersuchungen un-
dem Medikament Dapoxetin® eingeleitet. abdingbar, aber in der täglichen Routinepraxis ungeeignet.
Studien konnten zeigen, dass Patienten- oder Partnerbefra-
gungen relativ gut mit der objektiven, mittels Stoppuhr ge-
messener IELT korrelieren (McMahon, 2008; Rosen, 2007)
Neurophysiologie und für die Diagnosefindung hilfreich sein können. Diese
Fragebögen sind ebenfalls nützlich, um Veränderungen des
Die Ejakulation ist ein vom autonomen Nervensystem klinischen Zustandes zu beurteilen. Klinisch haben sich
gesteuerter lumbosakraler Reflex, der aus der Emissions- zwei validierte Fragebögen durchgesetzt vor allem zur Dia-
und Expulsionsphase besteht. Er wird von spinalen Ejaku- gnosestellung und der Evaluierung einer Therapie: Prema-
lationszentren, insbesondere dem spinalen Ejakulations- ture Ejaculation Profile (PEP) (Patrick, 2009) und Index
generator, koordiniert. Supraspinale Zentren (Thalamus, of Premature Ejaculation (IPE) (Althof, 2006) (vgl. Abb.
Hirnstamm, Mittelhirn und Hypothalamus (MPOA) 1 und 2). Der PEP erfasst durch die Selbsteinschätzung
kontrollieren die Ejakulation (Giuliano, 2006; Giuliano, („Patient-Reported Outcomes“ – PRO) des Patienten und
2005). Supraspinale und spinale Signale werden von einer ggf. dessen PartnerIn den PE-bezogenen persönlichen Lei-
Reihe von regulatorischen Neurotransmittern übermit- densdruck und zwischenmenschlichen Schwierigkeiten
telt. Sie werden bei der Steuerung sexuell exzitatorischer aufgrund der PE. Leider sind beide Fragebögen in der
und inhibitorischer Mechanismen freigesetzt, welche ge- deutschen Sprache nicht validiert. Die körperliche Unter-
genseitiger Rückkopplung unterliegen und das autonome suchung kann für die Erkennung von Begleiterkrankungen
Nervensystem kontrollieren. Inhibitorisch wirken endo- vor allem bei der erworbenen EP hilfreich sein.
gene Opioide und vor allem Serotonin (5-HT) (Pfaus,
2009), das auf Grund seiner ejakulationshemmenden
Wirkung eine Schlüsselrolle spielt. Heute nimmt man an,
dass die 5-HT-Ausschüttung aus terminalen Axonen in Pharmakologische Therapie der EP
L3-5 auf spinaler Ebene einen inhibitorischen Einfluss
auf die Ejakulation hat, während auf zentraler Ebene der Die älteste Form der pharmakologischen Therapie sind
serotonerge Einfluss auf das MPOA einen hemmenden anästhetische Salben, um die Sensitivität der Glans penis
Einfluss nimmt (Giuliano, 2009). zu reduzieren (Schapiro, 1943). Die Einführung der SSRI
Vermutlich handelt es sich bei der EP um eine wie z. B. Paroxetin, Sertralin, Fluoxetin, Citalopram und
neurobiologische Erkrankung, die auf einer zentralen das trizyklische Antidepressivum Clomipramin haben
serotonergen Hypoaktivität beruht, also einer unzurei- die Therapie der EP revolutioniert. Diese Medikamente
chenden biochemischen Hemmung des Ejakulationsre- blockieren die axonale Wiederaufnahme von Serotonin
flexes. Es wird postuliert, dass Männer mit lebenslanger im synaptischen Spalt der zentralen serotonergischen
EP an einem kongenitalen Ungleichgewicht der 5-HT- Neurone durch 5-HT-Transporter. Das Resultat ist eine
Rezeptoraktivität leiden, was zu verminderten 5-HT- verstärkte 5-HAT Neurotransmission und Stimulation
Spiegeln führt (Giuliano, 2008; Abdel-Hamid, 2006). der postsynaptischen 5-HAT-Autorezeptoren. Eine Zu-
Psychophysiologisch scheint es ein dysfunktionelles Ant- sammenfassung der verschiedenen pharmakologischen
wortmuster auf die genitale Stimulation, den Prozess des Therapiemöglichkeiten ist in Tab. 2 dargestellt.
Ejaculatio praecox – Kritische Anmerkungen und deren Umsetzung in der täglichen Praxis 69
Abb. 1 Das Premature Ejaculation Profile (PEP, modifiziert nach Patrick, 2009) sten verzögert. Die IELT verlängert sich bis zu 8,8-fach
(Waldinger, 2004).
1. Im letzten Monat war Ihre Kontrolle über den Samenerguss beim Geschlechts- Die Ejakulationsverzögerung beginnt in der Regel in-
verkehr: nerhalb von 5 bis 10 Tagen nach Beginn der Medikamen-
Sehr gering 0 teneinnahme und bleibt auch in der Langzeitbehandlung
bestehen. Nebenwirkungen sind im Allgemeinen gering
Gering 1
und verschwinden häufig bei kontinuierlicher Einnahme.
Mäßig 2
Dieses sind Fatigue, Gähnen, leichte Übelkeit, Diarrhöe
Gut 3 oder Schwitzen. Über Libidoverlust und erektile Dys-
Sehr gut 4 funktion werden vor allem bei EP-Patienten ohne De-
2. Im letzten Monat war Ihre Zufriedenheit mit dem Geschlechtsverkehr: pression selten berichtet (Waldinger, 2007). SSRIs sollten
Männer mit einer bipolaren Depression nicht erhalten.
Sehr gering 0
Vorsicht ist geboten bei der Verschreibung von SSRIs
Gering 1
bei Patienten, die jünger als 18 Jahre sind und bei denen
Mäßig 2 depressive Verstimmungen bekannt sind. Das plötzliche
Gut 3 Absetzen kann zu dem bekannten Entzugssyndrom (SSRI
Sehr gut 4 Withdrawal Syndrom) führen.
Die on-demand Gabe von SSRIs (ca. 3-6 Stunden vor
3. Wie hoch war im letzten Monat der Leidensdruck darüber, dass Sie beim
Geschlechtsverkehr zu schnell zum Höhepunkt kommen? Geschlechtsverkehr) ist wirksam (Mathers, 2009), aber
deutlich weniger effektiv als die kontinuierliche Einnahme.
Extrem hoch 0
Hoch 1
Mäßig 2
Ein wenig 3 Dapoxetin®
Extrem niedrig 4
Dapoxetin® ist inzwischen in mehreren Ländern zur The-
4. Wie stark führte im letzten Monat die Tatsache, dass Sie beim Geschlechts-
verkehr zu schnell zum Höhepunkt kommen, zu Problemen in Ihrer sexuellen rapie der EP zugelassen. Es besitzt eine rasch einsetzende
Beziehung mit Ihrem Partner? Wirkung, so dass eine on-demand Therapie sinnvoll er-
Überhaupt nicht 0 scheint. Interaktionen mit anderen Medikamenten ein-
Wenig/geringfügig 1
schließlich Phosphodiesterase-Inhibitoren (PDE5-I) sind
nicht bekannt.
Ziemlich 2
In randomisiert kontrollierten Studien zeigt sich,
Sehr 3 dass die Einnahme ca. 1 bis 2 Stunden vor gewünschtem
Extrem stark 4 Geschlechtsverkehr die IELT um das 2,5 bis 3-fache ver-
längert. Zusätzlich wird über eine bessere Ejakulations-
kontrolle und eine verbesserte sexuelle Zufriedenheit
berichtet, sowohl bei der lebenslangen als auch der er-
worbenen EP (Porst, 2010). Nebenwirkungen wie Übel-
keit, Diarrhöe und Schwindel sind dosisabhängig und
Topische Anästhetika führen in 4% (30 mg) bzw. 10% (60 mg) der Fälle zum
Therapieabbruch.
Die Behandlung der EP mit Lidocain oder Prilocain in Individuell sollte entschieden werden, ob die Gabe
Form von Salbe, Gel oder Spray ist mäßig effektiv (vgl. von Dapoxetin (on-demand) oder die kontinuierliche
Tab. 2). Einnahme eines SSRIs erfolgen sollte.
SSRIs Phosphodiesterase-Inhibitoren
Tägliche Behandlungen mit SSRIs sind in der Behand- Männer mit EP und ED können mit PDE5-I behandelt
lung der EP effektiv (vgl. Tab. 2), allerdings nicht für die- werden (Sommer, 2005). Die Studienlage rechtfertigt
se Indikation (off-label) zugelassen. Eine Metaanalyse zurzeit noch keine PDE5-I-Therapie bei Männern mit EP
konnte zeigen, dass Paroxetin® die Ejakulation am läng- ohne ED (Althof, 2010).
70 Michael J. Mathers, Frank Sommer, Herbert Sperling, Stephan Roth
Abb. 2 Index of Premature Ejaculation (IPE, modifiziert nach Althof, 2006) extrem zufrieden
sehr zufrieden
Die folgenden Fragen beziehen sich auf sexuelle Probleme und deren Auswirkungen mäßig zufrieden
auf Ihr Sexualleben der letzten vier Wochen. Bitte beantworten Sie diese so auf- nur wenig zufrieden
richtig und genau wie möglich. Der Fragebogen ist auf heterosexuellen, vaginalen überhaupt nicht zufrieden
Geschlechtsverkehr abgestimmt. Für die Beantwortung gelten somit die folgenden
Definitionen: 6. Wie zufrieden waren Sie in den letzten vier Wochen mit dem Sexualleben mit
Ihrer Partnerin?
Geschlechtsverkehr: Eindringen mit dem Penis in die Scheide
Ejakulation: Ausstoß von Samen aus dem Penis kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
Kontrolle: Ejakulation, wenn Sie dazu bereit sind extrem zufrieden
sehr zufrieden
1.Wenn Sie in den letzten vier Wochen Geschlechtsverkehr hatten, wie oft mäßig zufrieden
hatten Sie Kontrolle über den Zeitpunkt der Ejakulation? nur wenig zufrieden
überhaupt nicht zufrieden
kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
fast immer / immer 7. Wie zufrieden waren Sie in den letzten vier Wochen insgesamt mit Ihrem
meistens (in wesentlich mehr als der Hälfte aller Fälle) Sexualleben?
gelegentlich (in etwa der Hälfte aller Fälle)
manchmal (in wesentlich weniger als der Hälfte aller Fälle kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
fast nie / niemals extrem zufrieden
sehr zufrieden
2. Wenn Sie in den letzten vier Wochen Geschlechtsverkehr hatten, wie mäßig zufrieden
zuversichtlich waren Sie, Ihre Ejakulation kontrollieren zu können? nur wenig zufrieden
überhaupt nicht zufrieden
kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
extrem zuversichtlich 8. Wie sehr haben Sie in den letzten vier Wochen den Geschlechtsverkehr
sehr zuversichtlich genossen?
mäßig zuversichtlich
nur wenig zuversichtlich kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
überhaupt nicht zuversichtlich extrem genossen
sehr genossen
3. Wenn Sie in den letzten vier Wochen Geschlechtsverkehr hatten, wie oft war mäßig genossen
der Geschlechtsverkehr für Sie zufriedenstellend? nur wenig genossen
überhaupt nicht genossen
kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
fast immer / immer 9. Wie sehr waren Sie in den letzten vier Wochen über die Zeit bis zur Ejakula-
meistens (in wesentlich mehr als der Hälfte aller Fälle) tion besorgt / beunruhigt?
gelegentlich (in etwa der Hälfte aller Fälle)
manchmal (in wesentlich weniger als der Hälfte aller Fälle kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
fast nie / niemals extrem beunruhigt
sehr beunruhigt
4. Wenn Sie in den letzten vier Wochen Geschlechtsverkehr hatten, wie zufrie- mäßig beunruhigt
den waren Sie mit Ihrem Gefühl der Kontrolle über die Ejakulation? nur wenig beunruhigt
überhaupt nicht beunruhigt
kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
extrem zufrieden 10. Wie sehr waren Sie in den letzten vier Wochen über Ihre Kontrolle über die
sehr zufrieden Ejakulation besorgt/beunruhigt?
mäßig zufrieden
nur wenig zufrieden kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
überhaupt nicht zufrieden extrem beunruhigt
sehr beunruhigt
5. Wenn Sie in den letzten vier Wochen Geschlechtsverkehr hatten, wie zufrie- mäßig beunruhigt
den waren Sie mit der Zeitdauer bis zur Ejakulation? nur wenig beunruhigt
überhaupt nicht beunruhigt
kein Geschlechtsverkehr / Frage nicht zutreffend
Autoren
Priv.-Doz. Dr. med. Michael J. Mathers, Urologische Gemeinschaftspraxis Remscheid, Kooperationspraxis der Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke,
email: irtima@t-online.de
Prof. Dr. med. Frank Sommer, Institut für Männergesundheit, Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Prof. Dr. med. Herbert Sperling, Urologische Klinik, Kliniken Maria Hilf Mönchengladbach
Prof. Dr. med. Stephan Roth, Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke
Themenschwerpunkt Sexuologie
Sexual addiction – Diagnosis, assessment über Sexsucht basieren größtenteils auf männlichen Stich
proben. Derzeit eingesetzte Therapieansätze beinhalten
and treatment approaches eine mehrschrittige Behandlungsplanung, wobei eine
Integration von Familien- oder Paartherapie möglich ist. Die
Abstract Symptomatik, Diagnostik und Behandlungsvorschläge sind
Sexual addiction not only represents a phenomenon of anhand eines Beispielfalles veranschaulicht.
increasing public interest, but also a challenging new field Schlüsselwörter: Sexsucht, sexuelle Sucht, Hypersexualität, se-
for mental health care and research. Theoretical controversy xuelle Zwanghaftigkeit, Diagnostik, Differentialdiagnostik,
about the designation and the recognition of sexual addic- Therapieansätze
tion as a distinct disorder is accompanied by the practical
need for an appropriate encounter with this heterogeneous
patient group. Personal distress and/or functional impair-
ment caused by addictive sexual behaviour are seen as Einleitung
indispensable criteria of clinical relevance. Careful clinical
diagnostics are necessary to avoid overlooking comorbidi- Sexsucht ist ein umstrittener Begriff, der in den letzten
ties or underlying conditions. The Dual-Control-Model and Jahren vor allem in den Medien thematisiert und durch
characteristics accompanying addictive sexual behaviour sie popularisiert worden ist. Gibt man den Begriff Sex-
patterns help to understand the phenomenon. Research sucht beispielsweise in die Internetsuchmaschine Google
about sexual addiction has largely focussed on male popu- ein, werden ungefähr 140.000 Ergebnisse gefunden (Zu-
lations. Treatment suggestions include multimodal approa- griffsdatum: 18.01.2011). Links zu Informations- und
ches. Integration of family or couple therapy is possible. Selbsthilfeplattformen mischen sich dabei mit Angeboten
Symptomatology, diagnosis and treatment options are zur Selbstdiagnostik, aber auch pornographischen Inhal-
illustrated by an exemplified case. ten, in denen Sexsucht die Form einer erotischen Wunsch-
Keywords: sexual addiction, hypersexuality, sexual compulsivi- vorstellung annimmt.
ty, diagnosis, assessment, treatment approaches Die Personengruppe, die sich mit dem Begriff Sex-
sucht identifiziert, entspricht diesem uneinheitlichen
Zusammenfassung Bild. Sexuell süchtige Verhaltensmuster können mit sig
Sexsucht hat als Phänomen, das nicht nur viel öffentliches nifikantem Leidensdruck und einer Einschränkung in
Interesse auf sich zieht, sondern auch ein herausforderndes wichtigen Lebensbereichen einhergehen, was zur Kon-
neues Feld in klinischer Praxis und Forschung bildet, gerade sultation professioneller Hilfe führen kann. Sowohl unter
in den letzen Jahren deutlich an Aufmerksamkeit gewonnen. Betroffenen als auch unter Fachleuten herrscht jedoch
Die theoretische Kontroverse über die Begrifflichkeit und noch Unsicherheit im Hinblick auf den Umgang mit die-
Anerkennung als eigenständiges Störungsbild wird begleitet sem Phänomen, das durch die zunehmende Nutzung des
von einem praktischen Bedarf einer adäquaten Begegnung Internets auf eine neue Stufe gehoben scheint.
dieser heterogenen Patientengruppe. Signifikanter Leidens Dieser Artikel kann als erster Berührungspunkt mit
druck und/oder die Einschränkung wichtiger Lebensbe- der Thematik dienen. Dazu bietet er zunächst einen
reiche, die durch die sexuellen Verhaltensmuster verur-
Kurzüberblick zum Phänomen Sexsucht aus klinischer
sacht werden, gelten auch hier als unumgängliches Sicht und beleuchtet dann den Stand der Theoriebildung
Kriterium klinischer Relevanz. Verlässliche Diagnostik und bezüglich diagnostischer Einordnung und Differential-
Differentialdiagnostik sind notwendig, damit komorbide oder diagnose. Die Ausführungen leiten letztendlich zu mög-
zugrunde liegende Problematiken nicht übersehen werden. lichen Behandlungsansätzen hin und werden anhand
Das Modell der Dualen Kontrolle sowie mit Sexsucht einher- eines Beispiels illustriert.
gehende Persönlichkeits- und Verhaltensmerkmale tragen
zum Verständnis des Phänomens bei. Forschungsergebnisse
Sexuologie 18 (1–2) 2011 72–80
2–3 / Akademie
/ Akademie
fürfür
Sexualmedizin
Sexualmedizin
http://www.akademie-sexualmedizin.de/sexuologie
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
Sexsucht – Diagnose, Differentialdiagnose, Therapieansätze und ein Fallbeispiel 73
Begriff und Phänomen in Theorie und Praxis ziallebens, der finanziellen Situation oder Probleme am
Arbeitsplatz, die im Zusammenhang mit den gezeigten
sexuellen Verhaltensmustern auftreten können. Ob die-
Das Phänomen der Sexsucht hat nicht nur öffentliches se Verhaltensmuster aber Ursache oder Konsequenz von
Interesse geweckt, sondern ist in den letzten drei Jahr- Leidensdruck und Belastungsfaktoren sind, kann nur bei
zehnten auch immer häufiger zum Thema der wissen- ausreichender individueller Betrachtung festgestellt wer-
schaftlichen Fachliteratur geworden. In internationalen den (Muench et al., 2007).
Publikationen sind für ähnliche Konstrukte verschiedene
Termini verwendet worden, zu denen neben dem Sucht-
begriff selbst (Engl.: sexual addiction) auch beispielswei-
se Hypersexualität (hypersexuality), sexuelle Zwanghaf- Epidemiologie
tigkeit (sexual compulsivity) und Paraphilie-verwandte
Störungen (paraphilia-related disorders) zählen. Ob im Obwohl die Heterogenität der Betroffenen und die Unei-
Hinblick auf Sexualität von einer Sucht im engeren Sinne nigkeit über Begrifflichkeit und Definition von Sexsucht
gesprochen werden kann, wird aktuell kontrovers dis- die Feststellung von Prävalenzen deutlich erschweren,
kutiert (z.B. Goodman, 2008, Todd, 2007). Auch die Be- sind einige wenige epidemiologische Daten bekannt. So
trachtung von Sexsucht als eigenständiges Störungsbild nennen Grüsser und Thalemann (2006) Prävalenzraten
ist im Gespräch (Kafka, 2010, Mick & Hollander, 2006). zwischen 3 und 6% im deutschsprachigen Raum. Lång-
Im deutschsprachigen Raum wird der von Giese ström und Hanson (2006), die sexuelle Merkmale einer
(1962) geprägte Begriff süchtiges Erleben der Sexualität schwedischen Stichprobe von 1279 Männern und 1171
gegenwärtig nicht nur wiederbelebt, sondern auch in ei- Frauen untersucht haben, stuften 12.1% der Männer und
nen neuen Bedeutungskontext gestellt. Briken und Mit- 7.0% der Frauen als „hochgradig hypersexuell“ (high level
arbeiter (2009, 219) definieren sexuelle Sucht als „nicht hypersexuals) ein. Die Autoren konnten darüber hinaus
deviante Verhaltensmuster, die durch die ihnen zugrunde nachweisen, dass der „hochgradig hypersexuelle“ Anteil
liegenden Motive, ihre Intensität und ihre Konsequenzen der Studienteilnehmer häufiger bereits professionelle Se-
Störungscharakter bekommen.“ Weitere Autoren aus dem xualberatung in Anspruch genommen hatte als dies beim
deutschsprachigen Raum betonen die Notwendigkeit ei- übrigen Anteil der Fall war. Diejenigen Studienteilneh-
ner Unterscheidung zwischen paraphilen und nicht para- mer, die exzessiv sexuellen Verhaltensweisen nachgingen,
philen sexuellen Verhaltensweisen, diskutieren Vulnerabi- bei denen die Partnerbindung eine untergeordnete oder
lität und Risikofaktoren und spezifische Behandlungsziele keine Rolle spielt (Masturbation, sexueller Kontakt mit
(z.B. Briken & Basdekis-Jozsa, 2010, Roth, 2007). Prostituierten oder mit häufig wechselnden Partnern),
Das Spektrum der nicht devianten Verhaltensmuster, waren im Hinblick auf mehrere Gesundheitsindikatoren
die unter den Begriff Sexsucht fallen können, umfasst au- (Konsum von psychotropen Substanzen, Lebenszufrie-
toerotische und partnerschaftliche sexuelle Aktivitäten denheit, Zufriedenheit mit körperlicher und psychischer
wie exzessive Masturbation (in ungefähr 70% der Fälle), Gesundheit) ungesünder als die übrigen Teilnehmer.
Pornographiekonsum (in ungefähr 50% der Fälle; aktu- Hinsichtlich ihrer Berücksichtigung beider Ge-
ell häufig im Internet und zumeist in Kombination mit schlechter stellt diese Studie eine Ausnahme dar. Der
Masturbation), Cybersex, Telefonsex, sexuelle Aktivität bisherige Wissensstand über Sexsucht basiert größten-
mit Prostituierten oder wechselnden Partnern (Kafka & teils auf Untersuchungen mit ausschließlich männlichen
Hennen, 1999). Paraphile sexuelle Verhaltensweisen (z.B. Teilnehmern, was darauf zurückzuführen ist, dass der
Exhibitionismus) können ebenfalls suchtähnliche Ver- größte Anteil der Betroffenen männlich ist. In der bereits
laufsformen annehmen, stellen aber eine von der hier the- erwähnten Studie von Briken und Mitarbeiter (2007)
matisierten Sexsucht unabhängige Störungsgruppe dar. berichteten Sexualtherapeuten über 97 sexsüchtige Pati-
Die Personengruppe, die ihr eigenes sexuelles Verlan- enten, wovon 20% weiblich waren. Der Prozentsatz der
gen oder Verhalten als übermäßig oder zwanghaft emp- Frauen unter den „hochgradig Hypersexuellen“ in der
findet, beziehungsweise sich für sexsüchtig hält und aus Studie von Långström und Hanson (2006) lag bei 37%.
diesem Grund spezielle Beratungs- oder Therapieange-
bote nutzt, ist jedoch genauso heterogen wie die individu-
ellen Vorstellungen von „normaler“ Sexualität und bleibt
deshalb in Forschung und klinischer Praxis weiterhin als Diagnostik und Differentialdiagnostik
Ganzes nur schwer fassbar (Levine, 2010). Als Gemein-
samkeit dieser Personen bleiben der subjektive Leidens- Die aktuellen Diagnostikmanuale ICD-10 und DSM-IV-
druck und/oder die Belastung der Partnerschaft, des So- TR beinhalten bisher keine festen Kategorien für Sex
74 Julia Kobs, Miriam Spenhoff, Uwe Hartmann
sucht. Das ICD-10 bietet jedoch die Möglichkeit, diese den Kontrollverlust über das eigene Handeln betrachtet
als gesteigertes sexuelles Verlangen (F52.7) zu kodieren wird, kann als Symptom einer Sucht gewertet werden. Ob
(WHO, 1993). Im DSM-IV kann zwischen einer sexuellen aber alle Kriterien für Substanzabhängigkeit (z.B. Tole-
Funktionsstörung, nicht näher bezeichnet (302.9) und ei- ranzentwicklung), auch bei sexueller Sucht vorkommen,
ner Impulskontrollstörung, nicht näher bezeichnet (312.3) bleibt bisher ungeklärt.
gewählt werden (APA, 2000). Bei Sexsucht werden sexuelle Gedankeninhalte nor-
Kürzlich hat Kafka (2010) eine Hypersexuelle Stö- malerweise als sexuell erregend wahrgenommen. Im Ge
rung (hypersexual disorder) als Kategorie für die nächst- gensatz dazu lösen sexuelle Zwangsgedanken im Rah-
folgende Ausgabe des DSM vorgeschlagen. Die von ihm men einer Zwangsstörung oft heftige Angstgefühle aus.
beschriebene Symptomatik umfasst: wiederkehrende Zu sexuellen Handlungen kommt es dann meist nicht
und intensive sexuelle Phantasien, sexuelles Verlangen (Schwartz & Abramowitz, 2003). Sowohl suchtartige
oder Verhalten, dem über einen Zeitraum von minde- sexuelle Verhaltensweisen als auch Zwangshandlungen
stens sechs Monaten nachgegangen wird, ebenso wie können jedoch dem Wunsch nach Zurückgewinnung
signifikanten Leidensdruck oder eine Einschränkung in von Kontrolle dienen und als ich-dyston wahrgenommen
wichtigen Lebensbereichen. Spezifische Merkmale der werden.
problematischen sexuellen Verhaltensmuster inklusive Die diagnostischen Kriterien einer posttrauma-
des zeitlichen Rahmens und der Progredienz sollten im tischen Belastungsstörung müssen ebenfalls abgeklärt
Rahmen einer ausführlichen Sexualanamnese erfasst sein. Spezifische Hinweise zur Differentialdiagnostik von
werden. Verschiedene (Screening-)Instrumente zur Un- Borderline Persönlichkeitsstörung, Schizophrenie und
terstützung bei der Diagnose liegen auch für den deutsch- manischen Episoden bieten Briken und Basdekis-Jozsa
sprachlichen Raum vor. Auch der im Fallbeispiel verwen- (2010).
dete Sexual Addiction Screening Test (SAST) ist bereits Zur Komorbidität von Sexsucht sind einige Unter-
als deutsche Fassung veröffentlicht worden (Roth, 2007). suchungsergebnisse bekannt. In erster Linie kommen
Suchtartige Sexualität kann der Gruppe der stoffun- Stimmungsstörungen (Depression, [Hypo-]Manie und
gebundenen oder Verhaltenssüchte zugeordnet werden Bipolare Störung), Angststörungen und Substanzabhän-
(Grüsser & Thalemann, 2006, Mick & Hollander, 2006), gigkeiten vor. Aber auch ADHS, Essstörungen, Spielsucht
aber auch als Störung der Impulskontrolle (Barth & und Paraphilien werden genannt (Kafka, 2007, Kafka &
Kinder, 1987), Zwangsstörung (Coleman, 1990), oder Hennen, 2002).
Vermeidungssymptomatik im Rahmen einer posttrau-
matischen Belastungsstörung (Schwartz, 1992) betrach-
tet werden. All diese Betrachtungswinkel finden ihre
Rechtfertigung in der Heterogenität der Gruppe. Kom- Ätiologische Überlegungen –
ponenten von Suchterkrankung, Impulskontrollstörung das Dual Control Model
und Zwangsstörung können zu individuellen Anteilen in
der von Betroffenen berichteten Symptomatik enthalten
sein, weshalb der Differentialdiagnostik besondere Auf- Vollständige Entstehungs- und Erklärungsmodelle für
merksamkeit gelten sollte. Moser (1993) hat darauf hin- das Phänomen Sexsucht liegen bisher nicht vor. Vergleich-
gewiesen, dass Sexsucht als klinisches Störungsbild leicht bar mit der Gruppe der sexuellen Funktionsstörungen
mit anderen Problematiken zu verwechseln ist (z.B. mit gilt Sexsucht grundsätzlich als multifaktoriell verursacht,
einer depressiven Episode oder persönlichen Konflikten wobei somatische und psychische Faktoren in einem
mit gesellschaftlichen Normvorstellungen). Eine unab- komplexen und individuellen Prozessgeschehen Einfluss
hängige Betrachtung dieser Symptomatik kann somit die nehmen (Hartmann, 2005).
Gefahr bergen, zusätzliche für die Behandlung relevante Zur theoretischen Erklärung von Sexsucht kann das
Störungsbilder unbeachtet zu lassen. von Bancroft (1999) etablierte Modell der dualen Kon-
Während eine Störung der Impulskontrolle plötz- trolle (Dual Control Model) herangezogen werden. Sexu-
liches Verhalten mit unklaren Motiven impliziert, setzt elle Störungen entstehen demnach durch eine gestörte
eine Zuordnung zur Gruppe der Verhaltenssüchte eine Balance zwischen Erregungs- und Hemmungssystemen,
Veränderung des subjektiven Erlebens und eine zeitwei- die voneinander unabhängig agieren und jeweils ein neu-
se Verzerrung der Einsicht in das eigene Handeln voraus, robiologisches Substrat aufweisen.
mit der das Verlangen, dem sexuellen Verhaltensmuster Vor diesem Hintergrund kann Sexsucht aus einer Nei-
trotz möglicher schädlicher Folgen exzessiv nachzugehen, gung von zu wenig sexueller Hemmung, einer Neigung
erklärt werden kann. Auch eine qualitative und quanti- von zu viel sexueller Erregung oder einer Kombination
tative Progredienz des Verhaltens, die als ein Zeichen für aus beiden entstehen (Bancroft, 2009). Da Sexsucht aber
Sexsucht – Diagnose, Differentialdiagnose, Therapieansätze und ein Fallbeispiel 75
nicht nur mit einer gestörten Balance, sondern darüber Betrachtet man den Bedeutungsgehalt suchtartiger se-
hinaus mit negativen Stimmungslagen (z.B. Angst, Wert- xueller Verhaltensmuster, können diese auch zum Schutz
losigkeit, Schuldgefühl) assoziiert wird, bei denen sexuel- gegen starke Verlassenheits- oder Leereängste bzw. zur Ab-
les Verlangen und Erregung normalerweise gehemmt sein wehr von Traumatisierungserinnerungen dienen. Sex wird
sollten, kann dieses Erklärungsmodell noch ergänzt wer- dann als Analgetikum gegen negative Gefühle genutzt.
den (Bancroft & Vukadinovic, 2004). So können Verlan- Weil dadurch für den Betroffenen kurzfristig seelischer
gen und Erregung sich im Rahmen eines Lernprozesses Schmerz und Spannung reduziert werden, kann zunächst
auf die jeweilige negative Emotion übertragen, was dann ein illusionäres Gefühl von „Kontrolle“ entstehen. Den-
zum Fortführen der sexuellen Verhaltensmuster trotz ne- noch ist oft eine starke Aggressionsproblematik erkennbar,
gativer Konsequenzen führt (Bancroft, 2009). die mit Verleugnung und Rationalisierung einhergeht.
keiten innerhalb der heterogenen Gruppe zu erfassen, beschriebenen Heterogenität der Patientengruppe best-
aber gleichzeitig den nötigen Raum für individuelle Un- möglich Hilfestellung gewähren zu können, wurde im
terschiede zu lassen. letzten Jahr am Arbeitsbereich Klinische Psychologie der
Richtlinien zur Behandlung von Sexsucht gibt es Medizinischen Hochschule Hannover von den Autoren
bisher jedoch noch nicht. Deutsche Sexualtherapeuten eine Spezialsprechstunde bei exzessivem sexuellen Ver-
neigen dazu, diese Problematik mit individueller Psy- halten eingerichtet.
chotherapie zu behandeln, die eher auf einer psychody- Ziel dieser Sprechstunde ist zunächst eine umfas-
namischen als auf einer kognitiv-behavioralen Modell- sende Diagnostik zur Erfassung des sexuellen Verhaltens
vorstellung beruht (Briken et al., 2007), auch wenn eine im Sinne einer Sexsucht nach den oben beschriebenen
Kombination beider Ansätze in Einzelfällen durchaus im Kriterien. Darüber hinaus erfolgt eine umfassende Erhe-
Praxisalltag ihre Anwendung findet. bung möglicher Komorbiditäten und anderer möglicher
In einzelnen Fallbeschreibungen ist auch eine erfolg- Störungsbereiche. So ist es möglich, ein individuelles aus-
reiche Behandlung mit Eye Movement, Desensitisation sagekräftiges Bild des Erlebens und Verhaltens des einzel-
and Reprocessing (EDMR) oder auch Pharmakotherapie nen Ratsuchenden zu erhalten, um besser zu verstehen,
(v.a. Naltrexon und selektive Serotonin-Wiederaufnah- wie die Sexsucht entstanden ist und durch welche Fak-
mehemmer [SSRI]) dokumentiert (Cox & Howard, 2007, toren sie weiter aufrecht erhalten wird. In weiteren Bera-
Raymond et al., 2002). tungsgesprächen wird dann mit dem Patienten das indi-
Die Ausführungen in den vorangehenden Abschnit- viduelle therapeutische Vorgehen besprochen und, soweit
ten lassen jedoch erkennen, dass es neben dem eigenen die Kapazitäten es zulassen, an der MHH durchgeführt.
Leidensdruck oftmals die Partnerbeziehungen sind, die Welche diagnostischen Schritte dieses Beratungsan-
unter der Problematik leiden. Daher spricht in den Fäl- gebot umfasst und wie ein solcher Therapieverlauf aus-
len, wo der Betroffene in einer partnerschaftlichen Be- sehen kann, wird im nächsten Abschnitt dargelegt. Das
ziehung lebt, vieles für eine Einbeziehung der Partnerin/ ausführlich vorgestellte Fallbeispiel macht einmal mehr
des Partners in die Therapie (Bird, 2006). Wie im unten deutlich, dass erst durch das Verständnis, welche Sehn-
dargestellten Fallbeispiel deutlich wird, ist diese Einbe- süchte und Bedürfnisse durch die sexuellen Verhaltens-
ziehung, wenngleich wünschenswert, in der Praxis nicht weisen erfüllt und befriedigt werden sollen, ein individu-
immer umsetzbar. Dies ändert jedoch oft nichts an dem eller Zugang zum Problem Sexsucht geschaffen werden
häufigsten Behandlungsziel, mit dem die Betroffenen den kann. Erst, wenn der Patient selbst versteht, wozu er seine
Weg in die Beratung/Therapie suchen: ihre Beziehung zu Sexsucht benutzt, kann mit ihm nach Lösungen gesucht,
erhalten. Bei diesen Patienten erscheinen dann dieselben bzw. können diese Muster durchbrochen werden.
Vorgehensweisen sinnvoll wie bei Betroffenen, die in kei-
ner partnerschaftlichen Beziehung stehen. Vereinfacht Fallbeispiel Herr G.
gesagt geht es vor allem darum zu erkennen, welche ei-
gentlichen Bedürfnisse hinter dem exzessiven sexuellen Zur Person:
Verhalten stehen und wie diese auf anderem Wege befrie- Herr G. ist zu Behandlungsbeginn 46 Jahre alt und
digt werden könnten. in zweiter Ehe verheiratet. Aus dieser Ehe sind zwei
Darüber hinaus existieren momentan vor allem in Töchter hervorgegangen, vier und zwei Jahre alt. Die
größeren Städten spezifische Selbsthilfegruppen, die auf jüngere Tochter ist so schwer herzkrank, dass immer
einem mit den Anonymen Alkoholikern vergleichbaren damit zu rechnen sei, dass sie bald sterben müsse.
12-Schritte-Modell basieren (AS, Anonyme Sexaholiker, Sozial fühle Herr G. sich gut integriert, berichtet da-
SLAA, Sex- und Liebessüchtige Anonym). von, im Freundeskreis und im Sportverein beliebt zu
Letztendlich ist ein stufenförmiger mehrschrittiger sein und gibt an, schon immer die Rolle des „Klas-
Behandlungsplan mit individueller Zielsetzung eine viel- senkaspers“ innegehabt zu haben.
versprechende Methode (Briken & Basdekis-Jozsa, 2010, Herr G. ist als zweitjüngstes Kind eines gläubig katho-
Kafka, 2007), das außer Kontrolle geratene sexuelle Ver- lischen Landwirtehepaares geboren worden, nach-
halten wieder in den Griff zu bekommen. dem deren Kinderplanung eigentlich bereits abge-
schlossen war, so dass vier seiner Geschwister deut-
lich älter als er selbst sind.
Sprechstunde bei exzessivem sexuellen Verhalten an Herr G. arbeitet als studierter Maschinenbauingeni-
der Medizinischen Hochschule Hannover eur in leitender Position. Sein Arbeitsalltag sei mit
vielen Auslandsreisen und dauerhaft erhöhtem Stress
Um Betroffenen, die sich für sexsüchtig halten, trotz verbunden.
bisher fehlender evaluierter Therapieansätze und aller
Sexsucht – Diagnose, Differentialdiagnose, Therapieansätze und ein Fallbeispiel 77
In den ersten Wochen lag dementsprechend der in vorherigen Beziehungen nicht erfüllen, bzw. ver-
Schwerpunkt der Therapie darin, Herrn G. v.a. mit- deutlichen konnte. Den Grund darin sieht Herr G.
tels verhaltenstherapeutischer Ansätze den Zusam- in seinem Wunsch, stets überlegen und souverän
menhang zwischen auslösenden Situationen (vor zu erscheinen, sich „keine Schwächen zu leisten“.
allem Stress, Überlastung und Hilflosigkeit bei der Jedoch steht dies in krassem Widerspruch zu dem
Arbeit, aber auch im Familienleben) und dem da- eigentlichen Wunsch, so akzeptiert zu werden, wie
raus resultierenden sexuellen Aktivitäten (Gang zu er ist, ohne dafür etwas „leisten“ zu müssen. Herr
Prostituierten nach der Arbeit oder Pornos während G. erkannte, dass er seine eigenen Bedürfnisse zu-
der Arbeit/abends zuhause am Laptop zu sehen) zu meist verschweige, um sein sich von ihm auferlegtes
verdeutlichen. Rollenmodell erfüllen zu können. So fühlte er sich
Herr G. erkannte, dass er einen vermehrten Drang beispielsweise zu diesem Zeitpunkt zuhause wie ein
verspürt, zu Prostituierten zu gehen, wenn er unter Besucher und wie der Ernährer, jedoch nicht als Teil
Stress steht. Die daraus resultierenden Verände- der Familie.
rungen waren: Diese zunächst kognitiv ausgerichtete Näherung er-
möglichte es Herrn G. nach einigen Wochen, sich
u Erlernen von Entspannungstechniken (PMR) auch emotional schrittweise auf die Therapie einzu-
u Mehr Zeit für sich nehmen lassen.
u Einen Hund anschaffen Mit dem Erkennen, wie nahezu unmöglich es ihm
zumeist ist, anzugeben, was er fühlt, wurde Herrn G.
Durch diese Veränderungen im Umgang mit Stress bewusst, dass hier ein wichtiger Baustein zum Ver-
sank das Bedürfnis, zu Prostituierten zu gehen deut- ständnis des eigenen problematischen Verhaltens
lich ab, konnte jedoch nicht vollständig aufgegeben liegt.
werden. Wieder änderte sich dadurch der Fokus in der Be-
Das Herunterladen und Ansehen pornographischen handlung, Herr G. wollte nun vor allem einen Zugang
Materials konnte durch die Auseinandersetzung mit zu seinen Gefühlen und Bedürfnissen bekommen, um
diesen Zusammenhängen bereits nach etwa drei Mo- sich letztendlich selbst akzeptieren zu können.Durch
naten deutlich reduziert werden und spielte nach die Bearbeitung dieses Themas ergaben sich im Ver-
einem Jahr so gut wie keine Rolle mehr. lauf der Therapie nach und nach weitere Verände-
Enttäuscht darüber, die Besuche bei Prostituierten rungen im Erleben und Verhalten von Herrn G.:
nicht auch so einfach aufgeben zu können, wurde im
nächsten Therapieabschnitt das Augenmerk darauf u weitgehende Befreiung von Schuldgefühlen
gelegt, mit Herrn G. zu erarbeiten, welche aufrecht- u verbringt mehr Zeit mit den Kindern
erhaltenden Faktoren dazu beitragen, dass er diese u spürt mehr Nähe zu den Kindern
Besuche nicht aufgeben kann. u sucht sich einen anderen, weniger stressigen Job
Dadurch änderten sich seine Behandlungsziele zum u vorsichtige Annäherung an die Ehefrau, zugleich
ersten Mal: offensiveres Verhalten ihr gegenüber
u der Drang zu Prostituierten zu gehen nimmt ab!
u Herr G. wollte nun vor allem verstehen, wozu er u daraus resultieren deutlich seltenere Besuche
die Prostituierten braucht. bei Prostituierten
Dahinter lagen verschiedene, bisher nicht erfüllte Be- Nach etwa anderthalb Jahren ist Herr G. mit sich und
dürfnisse: seinem Leben deutlich zufriedener, kann offener mit
seiner Ehefrau über persönliche Dinge sprechen und
u eine ausgeprägte Sehnsucht nach Intimität! die Annäherung zwischen beiden erfolgt schrittweise.
u der Wunsch, geliebt zu werden „ich fühle mich Seine Vaterrolle nimmt er mit deutlich mehr Freude
zu Hause wie ein Besucher“ und Initiative wahr, auch das Verhältnis zu seinen
u ein großes Bedürfnis nach Anerkennung (v.a. im Kindern ist deutlich wärmer und emotionaler. Herr
Job) und G. sagt nun, dass er spüren könne, zuhause erwartet
u die Angst, andere zu enttäuschen und gebraucht zu werden.
Durch regelmäßige Entspannung kann er in seinem
Herr G. erkannte für sich, dass er durch den Sex neuen Job mit den Anforderungen gelassen umge-
mit Prostituierten seine Sehnsucht nach Intimität hen. Pornographische Filme spielen im Leben von
zu befriedigen sucht, die er in seiner Ehe oder auch Herrn G. keine Rolle mehr, jedoch geht er weiterhin
Sexsucht – Diagnose, Differentialdiagnose, Therapieansätze und ein Fallbeispiel 79
etwa alle ein bis zwei Monate zu einer Prostituierten. male: A theoretical perspective. Neuroscience & Biobehavioral
Herr G. empfindet nach seinen Angaben jedoch kei- Reviews 23, 763–784.
Bancroft, J., 2009. Human sexuality and its problems, third ed.
nen Drang mehr, dorthin zu gehen, was er glaubhaft
Churchill Livingstone, Edinburgh.
verdeutlichen kann. In seiner Ehe gibt es nach wie Bancroft, J., Vukadinovic, Z., 2004. Sexual addiction, sexual
vor (noch) keinerlei Sexualität, diese lehnt die Ehe- compulsivity, sexual impulsivity or what? Toward a theoreti-
frau bisher ab. Den Besuch bei Prostituierten sieht cal model. J Sex Research 41, 225–234.
Herr G. daher als eine Art „Ersatz.“, da er durchaus Barth, R.J., Kinder, B.N., 1987. The mislabelling of sexual
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Auch ohne das Einbeziehen der Ehefrau waren bei Bird, M.H., 2006. Sexual addiction and marriage and family
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Herrn G. deutliche Verbesserungen im problema-
through couple therapy. J Sex Marital Ther 32, 297–311.
tischen Verhalten erreichbar. Der Schlüssel lag hier Briken, P., Hill, A., Berner, W., 2009. Syndrome sexueller Sucht,
eindeutig in einem unterdrückten Bedürfnis nach in: Batthyány, D., Pritz, A. (Eds.), Rausch ohne Drogen:
Intimität und fehlendem Zugang zu den eigenen Substanzungebundene Süchte. Springer, Wien, pp. 219–238.
Emotionen. Nachdem diese Bedürfnisse erkannt und Briken, P., Habermann, N., Berner, W., Hill, A., 2007. Diagnosis
schrittweise erfüllt wurden, nahm der Drang nach and treatment of sexual addiction: A survey among German
Sexualität als Ersatz spürbar und dauerhaft ab. sex therapists. Sexual Addiction & Compulsivity 14, 131ff.
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Dieses Fallbeispiel zeigt, wie wichtig es im Umgang
elles Verhalten außer Kontrolle gerät. Bundesgesundheitsbl
mit sexsüchtigen Patienten ist, genau zu erfassen, was 53, 313–318.
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Die Auseinandersetzung mit dem umstrittenen Konstrukt Cooper, A., Scherer, C., Boies, S.C., Gordon, B.L., 1999. Sexuality
Sexsucht macht nicht nur die Heterogenität der Gruppe on the internet: From sexual exploration to pathological
von Betroffenen deutlich, sondern ebenso die Vielzahl der expression. Pathological Psychology 30, 154–164.
Aspekte, die bei der Frage, ob es sich hierbei um ein ei- Cox, R.P., Howard, M.D., 2007. Utilization of EMDR in the
genes Störungsbild handelt, berücksichtigt werden müs treatment of sexual addiction: A case study. Sexual Addiction
& Compulsivity 14, 1–20.
sen. Auch die Erfahrungen in der klinischen Praxis un-
Ehrenthal, J.C., Dinger, U., Lamla, A., Funken, B., Schauenburg,
terstreichen die Vielfältigkeit relevanter Einflussfaktoren. H., 2009. Evaluation der deutschsprachigen Version des
Das vorgestellte Fallbeispiel wurde bewusst gewählt, da Bindungsfragebogens “Experiences in Close Relationships –
der Erfahrungsalltag immer wieder zeigt, dass genau Revised” (ECR-RD). Psychother Psych Med 59, 215–223.
diese beiden Bereiche, fehlende Intimität und fehlender Giese, H., 1962. Zur Psychopathologie der Sexualität. Enke,
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der Patienten, die sich für sexsüchtig halten, eine ent Goodman, A., 2008. Neurobiology of addiction. An integrative
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AutorInnen
Cand. Dr. Dipl.-Psych. Julia Kobs, M.Sc. Psych. Miriam Spenhoff, Prof. Dr. Uwe Hartmann, Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie,
Arbeitsbereich Klinische Psychologie, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover, email: Kobs.Julia@mh-hannover.de
Nach seriösen Schätzungen leben allein in Deutschland eine halbe Million Sexsüchtige. Sie werden von Kick zu
Kick getrieben, rastlos, wahllos und letztlich unbefriedigt. Von Außenstehenden wird Sexsucht hingegen oft als
“zu viel des Guten” verkannt und nicht als Suchterkrankung ernst genommen. Dabei sind die Folgen für Betroffene
und Angehörige gravierend, finanziell und gesundheitlich, besonders aber in den sozialen Beziehungen, am
Arbeitsplatz und in der Partnerschaft. Angehörige stehen den Problemen meist ratlos gegenüber: Was ist schon
süchtig und was noch normal? Kann dieses Verhalten beeinflusst werden, wo bekommt man Hilfe? Kornelius
Roth arbeitet seit Jahren als Psychotherapeut mit Sexsüchtigen. Anhand von Fallgeschichten schildert er Formen,
Probleme, Auswirkungen der Sexsucht und geht auf die Besonderheiten der Online-Abhängigkeit ein. Vor allem
zeigt er Wege auf, wie Betroffene der Sucht entkommen können.
Pressestimmen
“Besonders stark ist die Studie dort, wo Roth die Vernetzung der Sex- mit einer anderen Sucht schildert: jener
nach Online-Tätigkeiten: Menschen, die nach Cyber-Sex abhängig sind.” – Die Welt
“Das wichtigste Buch zur Sexsucht in Deutschland hat der Psychotherapeut Kornelius Roth geschrieben.” – 3sat
Themenschwerpunkt Sexuologie
The results of ambulatory sex therapy for wird die Ergebnisqualität der Maßnahme zum Zwecke der
Qualitätssicherung erfasst. Dazu werden neben der Einschätzung
couples and the quality of pair relations des kurzfristigen symptombezogenen Therapieerfolgs durch
den Therapeuten auch die retrospektive Beurteilung der
Abstract Intervention durch die Teilnehmer sowie Daten zu deren
The present investigation is a catamnesis of patients who com- aktueller subjektiver Zufriedenheit und Symptombelastung
pleted an ambulatory sex therapy for couples due to sexual erhoben, um Hinweise auf langzeitstabile Effekte zu erhal-
dysfunction at various times between 1990 and 2005. Firstly, ten. Ein weiterer Komplex von Fragestellungen betrifft den
the quality of the intervention is evaluated by several indicators Zusammenhang der verschiedenen Operationalisierungen von
of the results. Short-term effects are measured by symptom „Therapieerfolg“ mit Aspekten der Paarbeziehungsqualität. Das
reduction as rated by the therapist and by retrospective evalua- Therapeutenrating ergibt eine Besserungsrate nach Beendigung
tion of the intervention by the participant. Long-term effects are der Therapie von 95,8%. Deutliche Verbesserungen oder sogar
estimated with data about the current subjective satisfaction völlige Symptomfreiheit erzielen dabei 62,5% der Teilnehmer.
and current symptom-referred distress in the patients. A further Die Teilnehmer beurteilen die Intervention und somit das
complex of questions concerns the connection between the Therapeutenverhalten, das Programm an sich sowie dessen
different measures of “therapy success“ and aspects of the qua- Wirksamkeit rückblickend überwiegend positiv. Langfristig
lity of the pair relations. The rating of the therapists shows in berichtet ein Großteil der Teilnehmer wieder über sexuelle
an improvement rate of 95.8% after completion of the therapy. Probleme. Nur ein geringer Anteil dieser Beschwerden ist jedoch
Clear improvements or even complete symptom-freeness are als störungswertig einzuschätzen. Die subjektive Zufriedenheit
obtained by 62.5%. The participants retrospectively judge the ist überwiegend eher hoch und erweist sich als eng verbunden
intervention and thus the competence of the therapist, the mit dem Vorhandensein störungswertiger sexueller Symptome,
program itself and its effectiveness as predominantly positive. nicht aber mit dem Vorliegen allgemeiner sexueller Probleme.
The majority of participants report sexual problems again in Die Daten zur Paarbeziehungsqualität leisten darüber hinaus
the long-term. However, only a small proportion of these com- einen großen Beitrag zur Aufklärung der vorhandenen Varianz
plaints can be classified as disturbing. The subjective satisfaction insbesondere der aktuellen subjektiven Zufriedenheit. Es zeigt
is predominantly high and proves closely connected with the sich das Bild mehrheitlich erfolgreicher, eher zufriedener und
presence of disturbing sexual symptoms, not however with unbelasteter Teilnehmer. Die Zusammenhänge zwischen
sexual problems in general. Beyond this, the pair relations qua- Ergebnis- und Paarbeziehungsqualität legen nahe, dass eine
lity contributes largely to the clearing-up of the variance in cur- systematische Erfassung der Beziehungsdimension und somit
rent subjective satisfaction. In conclusion, the majority of par- zentraler Risikofaktoren und Ressourcen einer Paarbeziehung
ticipants can be described as successful, content and healthy. sowie die Berücksichtigung dieser Ergebnisse innerhalb der
The connection between result quality and pair relations quality Therapieplanung zum Zwecke der Rückfallprophylaxe zur
suggests that dimensions of pair relations, central risk factors Verbesserung der Langzeiteffektivität beitragen können.
and resources of a pair relationship should be considered for Schlüsselwörter: Paar-Sexualtherapie, Sexuelle Funktionsstörung,
therapy planning because they contribute to long-term relapse Paarbeziehungsqualität, Rückfallprophylaxe
prevention.
Keywords: Sex therapy for couples, sexual dysfunction, pair
relations quality, relapse prevention
Methodik
Zusammenfassung
Die Untersuchung stellt eine Nachbefragung von Patienten Die hier vorgestellte schriftliche Patientennachbefragung
dar, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten zwischen den Jahren umfasst 33 Patienten, die sich zwischen 1990 und 2005 auf-
1990 und 2005 aufgrund einer sexuellen Funktionsstörung eine grund einer nichtorganischen sexuellen Funktionsstörung
ambulante Paar-Sexualtherapie absolviert haben. Zum einen in sexualtherapeutischer Behandlung befanden. Erhoben
Sexuologie 18 (1–2) 2011 81–84
2–3 / Akademie
/ Akademie
fürfür
Sexualmedizin
Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
http://www.akademie-sexualmedizin.de/sexuologie
82 Jantje Kramer, Wolfgang Weig
werden allgemeine sexuelle Probleme, Hinweise auf das der Stichprobe (r = 0,54; p = 0,03). Sexualität an sich wird
Vorliegen einer sexuellen Funktionsstörung (modifiziertes im Vergleich zu anderen Lebensbereichen eine mittlere
Screeninginstrument nach Müller & Gensch, 2003), aktu- Wichtigkeit eingeräumt, wobei interindividuell große Un-
elle subjektive Zufriedenheit (Items 5–22 des „Fragebogen terschiede in der Bedeutungszumessung von Sex bestehen,
zur Nachbefragung“ von Arentewicz et al., 1975, und Items wobei den Männern Sexualität tendenziell wichtiger zu
5–11 des „Nachbefragungsbogen zu Sexualität und Partner- sein scheint als den Frauen (F = 2,97, df = 1; p < 0,1).
schaft“ von Zimmer, 1988) sowie verschiedene Aspekte der Bis auf zwei Männer sind alle Indexpatienten (n = 24)
Paarbeziehungsqualität („Partnerschaftsfragebogen“ und noch mit dem Partner aus Zeiten der Sexualtherapie zu-
„Problemliste“ von Hahlweg, 1996; „Zufriedenheit in Paar- sammen. Die durchschnittliche Beziehungsdauer beträgt
beziehungen“ von Hassebrauck, 1991, „Paarklimaskalen“ M = 19 Jahre, bei einer Spannweite zwischen 3 und 50
von Schneewind & Kruse, 2002; „Marburger Einstellungs- Jahren (SD = 11, 92). 19 dieser Patienten sind verheira-
inventar für Liebestile“ von Bierhoff et al., 1993, „Tübinger tet, einer lebt in Scheidung, vier leben unverheiratet zu-
Skalen zur Sexualtherapie“ von Zimmer, 1988) und die re- sammen. Zum Zeitpunkt der Therapie waren die Paare im
trospektive Zufriedenheit mit der Intervention (Item 15 des Durchschnitt M = 10,48 Jahre zusammen. Dem aktuellen
„Nachbefragungsbogen zu Sexualität und Partnerschaft“ Bundesdurchschnitt entsprechend haben die Teilnehmer
von Zimmer, 1988, sowie Items 1–4 des „Fragebogen zur im Mittel 1,39 gemeinsame Kinder mit dem derzeitigen
Nachbefragung“ von Arentewicz et al., 1975). Zusätzlich Partner. Vier Patienten haben zudem Kinder aus anderen
wird die retrospektive Einschätzung des Therapieerfolgs Beziehungen. Das Alter bei der Geburt des ersten Kindes
durch den Therapeuten erfasst (sechsstufige Ratingskala in beträgt für die gesamte Stichprobe M = 29,61 Jahre (SD =
Anlehnung an Arentewicz & Schmidt, 1986). 4,86; Range = 20-40 Jahre). Dabei waren die Männer im
Schnitt 30,67 Jahre alt (SD = 5,12; Range = 25-40 Jahre).
Das durchschnittliche Erstgeburtsalter der Frauen beträgt
28,81 Jahre (SD = 4,65; Range = 20-36). Zum Zeitpunkt
Ergebnisse der Geburt des ersten Kindes waren die Paare im Schnitt
7,25 Jahre zusammen (SD = 4,46), bei einer großen Range
Die Stichprobe (N = 33) umfasst elf Patientenpaare und elf von 2 bis 16 Jahren.
Einzelpersonen. Die Geschlechter sind annähernd gleich Die Daten zur Paarbeziehungsqualität ergeben ge-
verteilt. Das Alter der Teilnehmer rangiert zwischen 30 schlechtsunabhängig ein recht homogenes Bild mehrheit-
und 69 Jahren (M = 45,76), wobei gut drei Viertel der In- lich zufriedener und auf der Beziehungsebene unbelasteter
dexpatienten in die Gruppe der unter 50jährigen fallen. Teilnehmer. Die Werte sind insgesamt durchgängig den
Die Teilnehmer setzen sich zusammen aus 24 Index- Vergleichswerten von Kontrollgruppen ähnlicher als de-
patienten, davon einem mit Doppeldiagnose und neun nen einer Therapiegruppe. Außerdem zeigen sich wie bei
Partnern ohne Diagnose. Drei Viertel der ehemaligen Hahlweg (1996) berichtet jeweils hohe Interkorrelationen
Patienten litten zu Beginn der Intervention unter einer in erwarteter Richtung zwischen der Problemliste (PL)
klassischen Funktionsstörung im engeren Sinne (haupt- und den Skalen Streitverhalten, Zärtlichkeit und Gemein-
sächlich Erregungsstörungen), die Appetenzstörungen samkeit/Kommunikation des Partnerschaftsfragebogens
sind mit einem Viertel der Fälle somit in der Minderheit. (PFB). Lediglich die Ergebnisse der Paarklimaskalen (PKS)
Die Behandlungen verteilen sich nahezu gleich auf die drei liefern – ebenfalls geschlechtsunabhängig – ein eher un-
Abschnitte 1990–1994, 1995–1999 und 2000–2005. Die günstiges Profil der Stichprobe bezüglich des Paarklimas:
mittlere Sitzungsanzahl beträgt M = 8,79 (SD = 4,83), ein Dieses ist bei jeweils etwa einem Drittel der Teilnehmer
Viertel der Patienten benötigte allerdings mehr als zehn durch erhöhte „Konfliktneigung“ und geringe „Verbun-
Sitzungen. denheit“ gekennzeichnet. Die Übereinstimmung der Ein-
Die Daten zur soziosexuellen Entwicklung zeigen ei- schätzungen des Paarklimas der Partner liegt mehrheitlich
nen im Mittel sehr späten ersten Geschlechtsverkehr (M = im mittleren Bereich.
21,36 Jahre), wobei die Spannweite der Werte sich von 13 Die Mittelwerte der Skalen des MEIL, verstanden als
bis 39 Jahren erstreckt (SD = 6,57). Dabei entfallen etwa Ausprägungen verschiedener Liebestile, unterscheiden
15% auf die unter 16jährigen, eine ebenso kleine Grup- sich nicht wesentlich von den bei Bierhoff und Mitarbei-
pe hatte erst mit 25 oder später zum ersten Mal koitalen tern (1993) berichteten Vergleichswerten. Nur die hohe
Geschlechtsverkehr. Die deutliche Mehrheit (über zwei Ausprägung der Altruistischen Liebe (Agape) der männ-
Drittel) erlebte den ersten Sex zwischen 16 und 25 Jah- lichen Teilnehmer fällt in den Bereich der klinischen Ver-
ren. Eine signifikante Korrelation zwischen Pubertätsein- gleichsstichprobe. Bei der Altruistischen Liebe zeigt sich
tritt (Menarchen- bzw. Spermarchenalter) und dem Alter zudem ein höchstsignifikanter Geschlechtsunterschied (F
beim ersten Koitus besteht allerdings nur bei den Frauen = 12,55; df = 1; p < 0,001). Des Weiteren ergibt ein Ver-
Zur Ergebnisqualität ambulanter Paar-Sexualtherapie 83
gleich der Skalenwerte zwischen den jeweiligen Partnern den und sexueller Zufriedenheit sowie die retrospektive
mit Hilfe von kritischen Differenzen insgesamt auf fast al- Beurteilung der Intervention die Grundlage zur Einschät-
len Skalen mehrheitlich deutliche bis sehr deutliche Über- zung des Therapieerfolgs. Diesbezüglich ist festzustellen,
einstimmungen, wenn auch einzelne Paare auf einzelnen dass zwei Drittel der Teilnehmer die Therapiemaßnahme
Skalen Unterschiede aufweisen. Insbesondere eine Diffe- rückblickend positiv einschätzen, das verbleibende Drittel
renz auf der Eros-Skala (Romantische Liebe), die immer- bildet eine gemischte Beurteilung ab. Die subjektive Zu-
hin über ein Drittel der Gruppe aufweist, gilt als inhaltlich friedenheit liegt überwiegend im mittleren bis hohen Be-
bedeutsam. Eine Ausnahme bildet die Skala Agape (Altru- reich, kein Teilnehmer bezeichnet sich als grundsätzlich
istische Liebe), bei der knapp 73% der Paare Differenzen unzufrieden.
zeigen, wobei mehrheitlich die Frauen bedeutsam nied- Konsistent mit kritischen Betrachtungen der Epi-
riger punkten als die Männer. Dieses Ergebnis steht im demiologie sexueller Probleme vs. Funktionsstörungen
krassen Gegensatz zu den von Bierhoff et al. berichteten zeigt sich, dass die Mehrheit der Teilnehmer zwar über
Intra-Paar-Korrelationen, bei denen diese Skala immer mit sexuelle Probleme klagt, nur bei einer Minderheit aller-
am höchsten zwischen den Partnern korreliert. Besonders dings tatsächlich noch oder wieder vom Vorliegen einer
hohe Übereinstimmungen werden in der vorliegenden störungswertigen Symptomatik auszugehen ist: Die Fra-
Stichprobe auf den Skalen Ludus (Spielerische Liebe) und ge nach allgemeinen sexuellen Problemen bejahen knapp
Mania (Besitzergreifende Liebe) erzielt (jeweils über 90% 60%, davon haben 42,1% funktionelle Schwierigkeiten.
der Paare übereinstimmend), was ebenfalls den Ergeb- 31,6% der belasteten Teilnehmer berichten Appetenzpro-
nissen von Bierhoff und Mitarbeitern widerspricht, bei bleme und 26,3% haben andere Missstände zu beklagen
denen Ludus inkonsistente und Mania geringe bis keine (bspw. eine Diskrepanz zwischen der erwünschten und der
Intra-Paar-Korrelationen aufweist. Von den Ergebnissen tatsächlichen Frequenz sexueller Interaktion). Eine stö-
bzgl. der Unterschiede zwischen Paaren mit und Paaren rungswertige Problematik dagegen ist lediglich bei 21,2%
ohne Kinder kann lediglich der Befund repliziert werden, der Teilnehmer festzustellen, davon bei 57,1% eine Funk-
dass Elternschaft mit geringerer Ausprägung der Roman- tionsstörung im engeren Sinne und bei 42,9% eine Appe-
tischen Liebe (Eros) einhergeht (p = 0,01). Des Weiteren tenzstörung. 78,8% der Teilnehmer weisen demnach keine
werden Zusammenhänge zwischen den Liebesstilen und klinisch bedeutsame sexuelle Störung auf, bei 15,2% dieser
Merkmalen der Partnerschaft untersucht. Genau wie bei Gruppe bestehen allerdings andere Probleme wie z.B. eine
Bierhoff und Mitarbeitern berichtet, sind insbesondere Diskrepanz zwischen der erwünschten und der tatsäch-
Eros und auch Agape jeweils positiv assoziiert mit Glück lichen Frequenz von Geschlechtsverkehr oder andere part-
in der Partnerschaft (Terman-Rating: „Wie glücklich wür- nerschaftliche Konflikte.
den Sie Ihre Partnerschaft im Augenblick einschätzen?“). Auf Grundlage dieser Daten lassen sich vier verschiedene
Ein hoher Ludus-Wert (Spielerische Liebe) hängt dage- Verlaufskategorien unterscheiden: Die neun teilnehmenden
gen negativ mit Partnerschaftsglück zusammen. Auch das Partner ohne Diagnose gehen als vorher und nachher unge-
Korrelationsmuster zwischen den Liebesstilen und den stört in die Statistik ein. Es gibt also niemanden, der ungestört
Skalen des PFB ist zum großen Teil gut mit den Ergebnis- an der Therapie teilnahm und nun störungswertige Sym-
sen von Bierhoff und Mitarbeitern vereinbar: Hohe Aus- ptome aufweist. Von den teilnehmenden Indexpatienten,
prägungen in der Romantischen Liebe (Eros) sind häufig also den zu Therapiebeginn sexuell gestörten Personen, wei-
mit viel Zärtlichkeit und Gemeinsamkeiten sowie positiver sen zum Erhebungszeitpunkt zwölf keine störungswertigen
Kommunikation und wenig negativem Streitverhalten as- Symptome auf. Bei acht der ehemaligen Indexpatienten
soziiert. Erwartungsgemäß umgekehrt stellen sich die Zu- bestehen zum Untersuchungszeitpunkt vermutlich immer
sammenhänge zwischen den Partnerschaftsskalen und der noch bzw. wieder sexuelle Probleme mit Krankheitswert. Die
Spielerischen Liebe (Ludus) dar. Zusätzlich zu den von den übrigen vier ehemaligen Indexpatienten klagen über andere,
Autoren berichteten Ergebnissen zeigen sich bei der vor- nicht kategorisierbare Probleme, die als nicht störungswer-
liegenden Stichprobe deutliche Zusammenhänge zwischen tig zu betrachten sind, aber auch nicht uneingeschränkt als
den Skalen des PFB und der Altruistischen Liebe (Agape), ungestört kategorisiert werden können. Von den 24 ehema-
die inhaltlich denen mit Eros entsprechen. ligen Indexpatienten erscheint also die Hälfte nun ungestört,
Zur Beurteilung des Erfolgs der Intervention selbst mindestens ein Drittel aber leidet noch bzw. wieder unter stö-
sei zunächst die anhand der Verlaufsprotokolle ermittelte rungswertigen sexuellen Problemen.
Besserungsrate von 95,8% angeführt. Der Anteil deutlicher Bezüglich des Zusammenhangs zwischen subjektiver
Erfolge (Heilung sowie deutliche Verbesserungen) daran Zufriedenheit und Vorhandensein von sexuellen Proble-
beträgt 62,5%. Kein Patient hat sich im Vergleich zum men vs. Störungen ergibt sich, dass subjektive Zufrieden-
Therapiebeginn verschlechtert. Darüber hinaus bilden heit in der Regel mit der Abwesenheit sexueller Probleme
die patientenseitigen Informationen zu aktuellem Befin- einhergeht, während die Abwesenheit sexueller Probleme
84 Jantje Kramer, Wolfgang Weig
AutorInnen
Dipl.-Psych. Jantje Kramer, Humboldtstraße 33, 49074 Osnabrück, email: Jantje.Fiedler@web.de, Prof. Dr. med. Wolfgang Weig, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Chefarzt der
Magdalenen-Klinik, Bischofsstr. 28, 49074 Osnabrück, email: wolfgang.weig@magdalenen-klinik.de
Themenschwerpunkt Sexuologie
Syndyastic sexual Therapy – concept and Buch VIII, Kap. 12)1. Der Begriff verweist also auf die
bereits stammesgeschichtlich angelegte innere Program-
foundations mierung des Menschen auf Bindung und Beziehung, vor-
zugsweise in Form von Paarbeziehungen von der Mutter-
Abstract Kind- bis zur Mann-Frau-(Mann-Mann-, Frau-Frau-)
The concept Syndyastic Sexual Therapy (SST) designates an Dyade. Bindung und Beziehung sind überlebenswichtig
all-encompassing, relationship and communication orien- zur Erfüllung universeller Grundbedürfnisse (s. u.) an
ted form of sexual therapy. Its foundations, i.e., the concept den Wurzeln von Gesundheit, Lebensfreude und Lebens-
of human sexuality on which it rests, and its presuppositions qualität (vgl. Beier u. Loewit, 2004a, b).
and practical limitations are discussed in this article. SST Die zugrunde liegenden neurobiologischen Vorgän-
manifests specific characteristics that are not learned and ge bzw. beteiligten Gehirnstrukturen werden als Syndy-
practiced in regular medical studies. Thus additional training astisches System bezeichnet: „So haben wir immer wieder
is required. The principle of Syndyastic Focussing is explai- erfahren, wie die Angst verschwand, wenn jemand in
ned and its usefulness beyond the field of sexual medicine unserer Nähe war, der uns mit seiner Wärme Sicherheit
emphasized. und Schutz bot, der uns liebte. Das war die erste eigene
Keywords: Sexual therapy, syndyastic focussing, sexual com- Erfahrung, die wir in unserem Leben gemacht haben. Die
munication, psychosocial basic needs, additional training in Verschaltungen hierfür wurden immer wieder gebahnt
sexual medicine […] und tief in das Gehirn eines jeden Menschen ein-
gegraben“ (Hüther, 2005). Über diese Verschaltungen
Zusammenfassung sind inzwischen konkrete Details bekannt, etwa über das
Der Begriff Syndyastische Sexualtherapie (SST) bezeichnet komplexe Zusammenspiel zwischen Strukturen zur kri-
eine ganzheitliche, beziehungs- und kommunikationsorien- tischen sozialen Erkennung im präfrontalen Cortex und
tierte Form von Sexualtherapie. Ihre Grundlagen bzw. das den Mandelkernen, die an der emotionalen Situations-
dahinter stehende Konzept menschlicher Sexualität werden bewertung, der Entstehung von Angst, Aggression und
erläutert, Voraussetzungen und Grenzen ihrer Anwendung Stress mit den entsprechenden vegetativen Reaktionen
besprochen. SST weist charakteristische Besonderheiten auf, beteiligt sind, dem Belohnungssystem im Striatum, den
die im üblichen Medizinstudium nicht gelernt und eingeübt Sexualzentren einschließlich der entsprechenden Boten-
werden, sie erfordert daher eine zusätzliche Weiterbildung. stoffe, also von Neurotransmittern und Hormonen, vor
Das Prinzip des Syndyastischen Fokussierens wird darge- allem dem Bindungshormon Oxytocin, das bei positiven
stellt und seine Bedeutung über die Sexualmedizin hinaus Bindungs- / Beziehungserfahrungen freigesetzt wird. Es
betont. deaktiviert im präfrontalen Cortex sozialkritisches Urtei-
Schlüsselwörter: Sexualtherapie, syndyastisches Fo
kussieren, len und negative Emotionen, sodass Vertrauen zunimmt;
sexuelle Kommunikation, psychosoziale Grundbedürfnisse, es senkt die Aktivität in den Mandelkernen: Angst, Ab-
sexualmedizinische Weiterbildung scheu und Aggression, Stress wird vermindert; zugleich
aktiviert es das parasympathische und das Belohnungs-
System, ruft Glücksgefühle hervor, erhöht soziale Kon-
Auch nach beinahe 10 Jahre langer Verwendung des taktfähigkeit, fördert in Summe Bindung und Beziehung
Begriffes, ist Syndyastisch eine erklärungsbedürftige Be- direkt und indirekt (s. Abb. 1) (Bartels u. Zeki, 2004).
zeichnung: Der Name leitet sich vom altgriechischen Die Syndyastische Sexualtherapie (SST) – als eigen-
Wort ‚syndyastikós‘ – disponiert zur Paarbeziehung – ab, ständige Interventionsform der Sexualmedizin, die so-
mit dem Aristoteles (384–ca.322 v. Chr.) „die natürliche matische, pharmakologische, physikalische, psycho- und
Neigung des Menschen zur Paarbildung“ bezeichnete, sozio-therapeutische Optionen umfasst und nicht mit
„die stärker ist als die zur Bildung von größeren Gemein-
schaften, so wie ja auch die Hausgemeinschaft früher und 1 Herrn Dr. Thomas Poiss, Institut für Klassische Philologie der Hum
wichtiger ist als die des Staates“ (Nikomachische Ethik, boldt-Universität Berlin, verdanken wir den Hinweis auf diese Quelle.
Sexuologie 18 (1–2) 2011 85–94 / Akademie für Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
86 K. Loewit, K.M. Beier
Oxytocin als Vermittler der Bindungs-Dimension der Sexualität
Adrenalin, NorA.
Cortisol Parasympathisches System
Stress Oxytocin (z.B. innere u. äußere Geschlechtsor-
Sexualhormone
gane, Erektion, sexuelle Erregung)
Immunsystem
Sexualzentren:
◆ Ablehnung Ambivalenz ◆ Annahme Sexualhormone
◆ Misstrauen ◆ Vertrauen
◆ Angst ◆ Geborgenheit
◆ Aggression ◆ Glücksgefühl
Orgastische Lust
und
Beziehungs-Lust
Abb. 1 Rolle von Oxytocin als Vermittler der Bindungsdimension von Sexualität
Psychotherapie verwechselt werden darf, macht sich Rezeptieren „auf gut Glück“ eher die Regel, als die Aus-
diesbezügliches Wissen zu eigen und ist die therapeu- nahme dar. Konsequentes bio-psychosoziales Denken
tische Umsetzung eines Konzeptes menschlicher Sexu- ist also eine weithin noch nicht selbstverständliche, aber
alität, welches interdisziplinär humanwissenschaftliche unerlässliche Grundvoraussetzung (nicht nur) von SST.
Erkenntnisse aus Biologie, Medizin, Psychologie und
Soziologie, vergleichender Verhaltensforschung usw. in-
tegriert. Sie geht von einem biopsychosozialen, also mög-
lichst ganzheitlichen Ansatz aus: Was immer geschieht, Das Konzept menschlicher Sexualität
es betrifft den ganzen, unteilbaren Menschen zugleich
in seiner Körperlichkeit, in seiner psychischen Verfas- Das Konzept menschlicher Sexualität, welches der SST
sung und in seinen sozialen Bezügen. Damit sind alle zugrunde liegt, geht aus:
Aufspaltungen, etwa in somatisch oder psychisch (u.U.
mit Prozentangaben für organisch oder psychosozial u vom Menschen als biopsychosozialem Bezie-
bedingte Ursachen einer Störung) nicht realitätsgerecht hungswesen: Lange vor der naturwissenschaftlich
und müssten obsolet sein –, oder müsste durch und er- fundierten Medizin wurde der Mensch als ein auf
setzt werden. Davon kann leider noch keine Rede sein Gemeinschaft angewiesenes ‚Beziehungswesen‘ (zoon
(vgl. ICD 10!), daher müssen diese scheinbaren Selbst- politikon, ens sociale bei den antiken Griechen bzw.
verständlichkeiten und ihre unmittelbar therapeutisch- Römern) verstanden, wobei die Zweierbeziehung (Dy-
praktischen Auswirkungen immer wieder betont und be- ade) die kleinste Form von Gemeinschaft darstellt. In
wusst gemacht werden. Ein bezeichnendes Beispiel stellt heutiger Terminologie könnte man von der bei allen
der erst vereinzelt beginnende Wandel in der Verschrei- sozial organisierten Säugetieren und im besonderen
bung von PDE-Hemmern bei Erektiler Dysfunktion dar: beim Menschen stammesgeschichtlich angelegten und
Ohne Sexual- und Beziehungs-Anamnese, vor allem in der eigenen Biographie aktualisierten, überlebens-
ohne Einbeziehen der Partnerin im Paargespräch ist eine notwendigen inneren Programmierung auf Bindung
seriöse Indikationsstellung so wenig möglich wie ohne und Beziehung sprechen. Die salutogene und / oder
somatische Befunderhebung. Dennoch stellt reflexhaftes pathogene Bedeutung von Bindung und Beziehung
Syndyastische Sexualtherapie 87
für Gesundheit bzw. Krankheit stellt einen in den bis- dürfnisse aber unerfüllt bleiben (z.B. Pornographie,
herigen ätiopathogenetischen Ansätzen der Medizin Prostitution, Surrogatpartner, sexuelle Gewalt, Miss-
weitgehend vernachlässigten Einflussfaktor dar. brauch etc., aber ebenso anonymer Cyber-Sex bzw.
der Ersatz realer durch virtuelle Beziehungen).
u Die zentralen Inhalte aller Beziehungen, im be-
sonderen von Liebesbeziehungen, sind die univer- u Für das Verständnis von Sexualität spielt ihre in
sellen und unverzichtbaren menschlichen Grund- der Evolution entstandene Multifunktionalität eine
bedürfnisse bzw. Ur-Sehnsüchte. Das Ausmaß ihrer wichtige Rolle. So lassen sich drei verschiedene, je eige-
(Nicht-) Erfüllung bestimmt – von allem Anfang an nen „Gesetzen“ gehorchende, wenn auch nicht gänz-
– das Ausmaß an Lebens- (Un-) Zufriedenheit und lich voneinander unabhängige, Funktionsbereiche
Lebensqualität. Die subjektiv empfundene Qualität bzw. Dimensionen von Sexualität differenzieren.
einer Beziehung hängt also primär von der Erfül-
lung der in ihr gesuchten Akzeptanz, Zugehörigkeit,
Zuwendung, Nähe, Wärme ab, aus denen sich Ge- Die reproduktive Dimension
borgenheit und Sicherheit, d.h. Selbstwert, Entäng-
stigung, Stressbewältigung, und innere Harmonie Sie entwickelte sich aus der Parasexualität bei Protozoen
ergeben. Solche grundlegenden Sehnsüchte oder Be- zur Förderung der genetischen Rekombination, während
dürfnisse stellen universale psychosoziale Existenzmi- die Fortpflanzung im Sinne der Vermehrung asexuell er-
nima dar. Sie werden dann besonders intensiv erlebt, folgte. Erst bei höheren Vielzellern wurden genetische Re-
wenn Annahme, Zuwendung, Zugehörigkeit, „innere kombination und Fortpflanzung gekoppelt. Brunstzeiten
Verbundenheit“ etc. auch körperlich-sinnenhaft, also binden Sexualverhalten an Fortpflanzungsfähigkeit. Sie
körpersprachlich, vermittelt, „vollzogen“ werden. relativieren bzw. verlieren sich in der Entwicklung zum
Daher sind intime Beziehungen (im weitesten und Menschen hin. Zudem erfolgt ein Bedeutungs- und
im sexuellen Sinn) besonders geeignet diese Inhalte Funktions-Wandel des bisherigen reproduktiven Sexu-
zu vermitteln und zugleich zu erfüllen. Diese Grund- alverhaltens: es erhält zusätzlich soziale Bedeutung und
bedürfnisse sind in jedem Menschen angelegt, un- wird dadurch mehrdeutig und missverständlich (s.u.).
abhängig von sexueller Präferenz und Orientierung. Beim Menschen schließlich wurde die Reproduktions-
Gewisse sexuelle Präferenzen können möglicherweise funktion (erst nach dem Erkennen des Zusammenhanges
innerhalb einer Therapie vom Paar in eine partner- zwischen Koitus und Konzeption und unter der falschen
schaftliche Beziehung integriert werden, bei anderen Vorstellung des Samens als Träger des Lebens) über Jahr-
muss lebenslang auf die Erfüllung der Beziehungs- tausende als eigentlicher Sinn und Zweck der Sexualität
wünsche verzichtet werden (z.B. Pädophilie). Was angesehen. Genauere Kenntnisse sind erstaunlich jung: Z.
die sexuelle Orientierung betrifft, so beruht SST im B. erfolgte die Entdeckung der Spermien erst Ende des 17.
Prinzip bei heterosexuellen und homosexuellen Paa- Jh., der menschlichen Eizelle 1826 und der fruchtbaren/
ren auf denselben menschlichen „Lebensnotwendig- unfruchtbaren Zeiten im weiblichen Monatszyklus um
keiten“. Allerdings gibt es bei Mann-Mann und Frau- 1930! Die Reproduktionsfunktion ist zudem erst ab der
Frau-Beziehungen einige Besonderheiten, die sich Geschlechtsreife gegeben und erlischt bei der Frau mit
aus dem Fehlen sogenannt „typischer“ Geschlechts- der Menopause, obwohl der Mensch auch vor der Fort-
unterschiede ergeben. Es bleibt zwar die individuelle pflanzungsfähigkeit und nach ihrem Erlöschen ein sexu-
Fremdheit des/der „Anderen“ (Moeller, 1991) zu ak- elles Wesen ist und die Dauer der „postreproduktiven“
zeptieren, aber vom Geschlecht her ist man/frau sich Lebensphase deutlich zugenommen hat. Die Fortpflan-
vertrauter, während in der Mann-Frau-Beziehung zungsdimension stellt zudem eine von den unterschied-
zusätzliche Probleme aus der Geschlechtsverschie- lichsten Faktoren abhängige fakultative Dimension dar
denheit resultieren, nicht zuletzt im Erleben der Se- und lässt sich erstmals in der Geschichte durch verläss-
xualität. Wird in einer Paarbeziehung die Erfüllung liche Kontrazeption oder assistierte Reproduktion von
dieser Grundbedürfnisse frustriert, so kann es zu den anderen Dimensionen trennen.
den verschiedensten psychosomatischen Beeinträch-
tigungen, auch zu sexuellen Funktionsstörungen
kommen, wobei immer beide Partner involviert und Die soziale oder syndyastische Dimension
betroffen sind, auch wenn es scheinbar nur einen
Symptomträger gibt. Ähnliches trifft auf alle Arten Sie entstand in der Stammesgeschichte auf der Stufe
„beziehungslos“ gelebter Sexualität zu, wo zwar die der Vögel und Säugetiere und erlangte ihre größte Be-
Lustfunktion befriedigt werden kann, die Grundbe- deutung bei den Primaten. Weil sexuelle Signale ver-
88 K. Loewit, K.M. Beier
lässlich wahrgenommen und automatisch beantwortet Beziehung und an der Fähigkeit Eltern werden zu können
werden und weil jede Paarung die Überwindung von unterscheiden und diese drei Aspekte verleihen der Lust
Aggressions- bzw. Fluchttendenzen, sowie von Territo- eine sehr komplexe Qualität. Diese Komplexität wird
rialität und Rangunterschieden voraussetzt, erhält Se- durch „typische“ Geschlechtsunterschiede bezüglich des
xualverhalten auch eine soziale Bedeutung: Es fördert Stellenwertes und der Voraussetzungen von Lusterleben
individuelle Bindungen und den Gruppenzusammen- noch vergrößert. Doch gerade weil die Lustdimension
halt, baut Spannungen ab, hemmt Aggression und stellt der Sexualität so wichtig ist, lässt sie sich vordergründig
Vertrautheit her (z.B. Bonobos). Diese Effekte werden leicht missbrauchen: Sexualität kann zur Ware, Partner
auch in der neuen, sozialen Bedeutung erreicht, da sich können instrumentalisiert werden. Einschlägige Medien,
nicht das Verhalten an sich, sondern seine Bedeutung Porno- und Sex-Industrie etc. propagieren ein so einsei-
ändert (z. B.: Genitalpräsentieren). Das führt allerdings tiges Überwiegen der Lust-Dimension, dass die anderen
zur Mehrdeutigkeit und somit Missverständlichkeit: Dimensionen der Sexualität in den Hintergrund treten.
Ist ein bestimmtes Verhalten als sexuell oder als sozi- Gleichzeitig ist aber Lustlosigkeit die derzeit am weitesten
al zu verstehen? (Wickler, 1969, Wickler u. Seibt, 1984) verbreitete sexuelle Funktionsstörung.
Beim Menschen (der sich von seinen tierischen Vor-
fahren in spezifischer Weise durch Sprache und Kultur Syndyastische Sexualtherapie, die sich als fokussierende
unterscheidet) wird diese soziale Funktion zur sozial- Kurztherapie versteht, geht nach diesem Konzept also
kommunikativen (syndyastischen) Bindungs-Funktion. davon aus, dass der Mensch existentiell auf Bindung pro-
Wegen der „Unmöglichkeit nicht zu kommunizieren“ grammiert ist und seine Lebensqualität von der Qualität
(Watzlawick et al., 1969) bzw. „nicht in Beziehung zu seiner Beziehungen, d.h. vom Ausmaß der in ihnen er-
treten“ ist sie eine obligatorische, nicht der willkürlichen lebten Erfüllung seiner psychosozialen Grundbedürf-
Verfügbarkeit unterworfene, lebenslang relevante Funk- nisse abhängt. Sofern es der Qualität der Partnerschaft
tion und ermöglicht als körpersprachliche Kommunika- entspricht, ermöglicht die syndyastische Dimension der
tion zugleich Ausdruck und Erfüllung der in allen Bezie- Sexualität als körpersprachliche Kommunikation von
hungen (einschließlich der „Beziehung zu sich selbst“) Angenommensein, Nähe und Geborgenheit zugleich
zentralen biopsychosozialen Grundbedürfnisse nach Ausdruck und Erfüllung dieser Grundbedürfnisse auch
Akzeptanz, Nähe, Geborgenheit und Sicherheit. Die „Ge- auf sexuelle Weise als „Sprache der Sexualität“ (Loewit,
schlechts- oder Fortpflanzungsorgane“ sind auch „Kom- 1992). Sexuelle Lust wird dadurch mehrdimensional und
munikationsorgane“ geworden. Diese Bindungs-/Bezie- mit persönlicher Beziehung verknüpft: Genital-orga-
hungsfunktion der menschlichen Sexualität scheint die stische Lust und Lust und Freude an und aus der Bezie-
am wenigsten bekannte oder in ihrer Bedeutung bewusst hung (z. B.: über das Erwählt- und Angenommen-Sein)
wahrgenommene der drei Dimensionen zu sein. potenzieren sich, wenn die Beziehung stimmt. Dann
kann Sexualität ihr salutogenes (heilendes und gesunder-
haltendes) Potential entfalten, andernfalls wird ihr pa-
Die Lust-Dimension thogenes überwiegen, indem beziehungsloses, liebloses,
gewalttätiges und menschenverachtendes Sexualverhal-
Sie steht zumeist im subjektiven Erleben von Autoerotik ten anstatt die unverzichtbaren Grundbedürfnisse zu er-
oder Koitus, in der Erfahrung von erotischer Anziehung, füllen, sie verweigert oder ins Gegenteil verkehrt.
Leidenschaft und Ekstase im Vordergrund. Die sexuelle Dementsprechend ist auch das Ziel von SST nicht
Lust-Dimension gibt der Sexualität durch das einzigartige (eindimensional) nur die rasche Beseitigung einer Funk-
sinnliche Erleben von sexueller Erregung und Orgasmus tionsstörung, sondern (mehrdimensional) die Erhöhung
eine besondere Qualität, die sie von anderen menschli- der sexuell-partnerschaftlichen Zufriedenheit insgesamt
chen Erfahrungsmöglichkeiten abhebt. Sie begründet und damit die (Wieder-)Freisetzung grundlegender bio-
die motivationale Eigenschaft der Sexualität und stellt psychosozialer Ressourcen, eben des salutogenen Po-
gleichsam den Antrieb und die Belohnung sexuellen Ver- tentials der Sexualität im engeren und weiteren Sinn.
haltens dar (Beier et.al., 2001). Im dualistisch geprägten Dieses Ziel kann von allem Anfang an und unabhängig
leib- und lustfeindlichen Abendland steht sie seit jeher von sexuellem Verlangen, Erektion oder Orgasmus in
im Spannungsfeld zwischen Verteufelung und Verherr- jeder vom Paar vereinbarten „neuen Erfahrung“ erreicht
lichung. Sie kann – von Fortpflanzung und Beziehung werden, nicht erst am Ende von therapeutisch verord-
getrennt – isoliert gelebt werden, lässt sich aber dennoch neten „Übungen“ als Vorstufen des „Eigentlichen“! Das
nur schwer isoliert betrachten, weil sie mit den anderen zu erfassen, sind wesentliche (erste) Lern- bzw. Arbeits-
Funktionen eng verbunden ist. So lässt sich neben der schritte. Damit sind auch die wichtigsten Unterschiede
genitalen Lust an sich, auch die Lust und Freude an der zu bisherigen Therapieformen benannt.
Syndyastische Sexualtherapie 89
Voraussetzungen und Grenzen von SST nil nocere (niemals schaden) zu verstoßen. Im Gegenteil
können in den allermeisten Fällen für die Patienten/Paare
Evidenzerlebnisse ermöglicht und – mit relativ wenig Auf-
Da der Beziehungsaspekt der Sexualität und die authen- wand – wesentliche Hilfestellungen gegeben werden.
tische Erfüllung der Grundbedürfnisse bei der SST eine
zentrale Rolle spielen und dementsprechend echte Zu-
neigung, Akzeptanz etc. den Schlüssel zum Erfolg dar- Im Medizinstudium nicht/kaum abgedeckte
stellt, ist SST überall dort kontraindiziert, wo diese we- Besonderheiten der Sexualmedizin/SST
sentlichen Voraussetzungen nicht gegeben, nicht möglich
und auch nicht (wieder) herstellbar sind. Dies trifft z. B. Von der ganzheitlich-biopsychosozialen Sicht des Men-
bei floriden Süchten (unbehandelter Alkoholismus), bei schen und seiner Sexualität, von seiner Angewiesenheit
akuten Psychosen oder Wahnvorstellungen, bei schwers- auf Bindung und von den universellen Grundbedürfnis-
ten Persönlichkeitsstörungen zu. Dasselbe gilt für gleich- sen als den zentralen Inhalten seiner Beziehungen sowie
zeitig bestehende sexuelle Außenbeziehungen, die beibe- von den drei Dimensionen Lust, Bindung und Fortpflan-
halten werden wollen, während das Thema Seitensprung zung seiner Sexualität war bereits die Rede. Darüber hin-
an sich nicht selten Anlass zur (Wieder-) Besinnung auf aus sind weitere Besonderheiten zu beachten:
die Beziehung und Grund zur Therapie ist. Es ist also ab-
zuklären ob „das Feuer im Herd“ wirklich erloschen, oder Ein anderer Krankheitsbegriff
noch „Glut unter der Asche“ vorhanden ist, was erstaun- Anstelle organ- oder psychopathologischer Störungen
lich oft zutrifft. innerhalb von Individuen handelt es sich um biopsycho-
Positive Voraussetzungen sind also die Therapie- soziale Beziehungsstörungen in Systemen: Menschen mit
motivation beider Partner, d.h. ihre Beziehung und die sexuellen Störungen – die primär u./o. sekundär zugleich
Erhöhung der partnerschaftlich-sexuellen Beziehungszu- Beziehungsstörungen darstellen – sind zumeist weder so-
friedenheit (nicht bloß eine rasche Symptombeseitigung) matisch noch psychopathologisch krank , sondern „me-
ist ihnen ein Anliegen und beide sind bereit und in der dizinisch gesund“, aber dennoch Leidende (DSM IV !),
Lage die nötigen zeitlichen und ev. finanziellen Aufwen- also „Patienten“. Sofern auch somatische Befunde vorlie-
dungen mitzutragen. gen, dürfen die eigentlichen (Mit-)Ursachen bzw. Aus-
Des Weiteren ist zu klären, ob gleichzeitig eine an- wirkungen nicht übersehen werden.
dere Therapie durchgeführt wird und welche Prioritäten
bestehen. Die Frage der Empfängnisverhütung muss ge- Ein ungewohnter Patientenbegriff
regelt sein und – vor allem zu Beginn – ein zusammen- Anstelle erkrankter Individuen liegt eine „kranke Bezie-
hängender Zeitraum für wöchentliche oder vierzehntä- hung“ vor und bei Paaren handelt es sich nicht um zwei
gige Sitzungen und dazwischen für gemeinsame „neue Einzelpatienten, sondern um eine neue Ganzheit: „das
partnerschaftliche Erfahrungen“ zur Verfügung stehen. Paar ist der Patient“.
Letztlich bestimmen individuelle Beziehungsfähig-
keit (sicher, unsicher/ambivalent Gebundene, vgl. Bowlby Eine andere Arzt–Patient–Beziehung
1969) und der Wille zur Beziehung seitens der Paare, bzw. Die gewohnte Arzt-Patient-Zweierbeziehung wird zur
die Identifikation mit dem beziehungsorientierten, syndy- – allparteilichen – „Arzt-Paar-Beziehung“, das ärztliche
astischen Konzept seitens der TherapeutInnen die Grenzen Gespräch zum Arzt-Paar-Gespräch mit seinen Besonder-
der Methode. Wer nie die Erfahrung erfüllter Grundbe- heiten. Die Behandlung von Störungen innerhalb einer
dürfnisse machen konnte oder den Glauben an diese Mög- Paarbeziehung mit nur einem Partner ist buchstäblich „eine
lichkeit verloren hat, wer „Sex“ nicht als Kommunikation halbe Sache“, daher von Anfang an defizitär und entspricht
und Sprache der Beziehung verstehen kann oder will, bei nicht dem „state of the art“ (s. Abb. 2). Die erste Wahl bei
dem kann SST nicht andocken, es fehlen die „Rezeptoren“ SST ist von Beginn an das Gespräch mit beiden Partnern,
bzw. der/die kann mit diesem Konzept als Therapeut/in nur unter besonderen Umständen kann eine Einzeltherapie
nicht arbeiten: Wer nur den Mangel, die syndyastische De- daraus werden. In der ärztlichen (auch psychotherapeu-
privation kennt, weiß eigentlich nicht, worüber gesprochen tischen) Praxis findet es in der Regel genau umgekehrt statt:
wird, wonach gefragt werden soll. Eigene syndyastische (Fach-) Ärzte behandeln ihre/n Patienten/in und ziehen,
Kompetenz ist die Conditio sine qua non für SST. wenn überhaupt, einmal auch den/die Partner/in hinzu.
Wenn es somit auch Patienten/Paare gibt, die mit dem
Behandlungskonzept der SST, der syndyastischen Fokus- Ein doppeltes Behandlungsziel
sierung, kaum erreicht werden können, so besteht doch Es geht, wie erwähnt, nicht nur (falls dies überhaupt not-
andererseits keine Gefahr, gegen das oberste Prinzip des wendig ist) um die Beseitigung organisch-funktioneller
90 K. Loewit, K.M. Beier
Syndyastische Sexualtherapie
Syndyastisches Fokussieren
Bisherige berufliche Tätigkeit / Identität überwiegend als
Mediziner/in Psychotherapeut/in Berater/in
Rolle und Gewicht berichteter Fakten können erst eingeschätzt werden, ◆ Grundlegend biopsychosoziales / ganzheitliches Verständnis
wenn ihre Bedeutung für den/die Betroffene/n in Bezug auf die Erfüllung ◆ Bereitschaft zur Arbeit mit dem Paar, Paar- statt Einzelgespräche
oder Frustrierung der Grundbedürfnisse abgeklärt ist. ◆ Verzicht auf Expertenrolle als Macher, Behandler, Heiler, Ratge-
ber. Das Paar ist „der Patient“ und heilt sich selbst
Der Syndyastische Fokus: ◆ Neue (zusätzliche) therapeutische Identität als„Gehilfe“, „Dol-
syndyastische Erfüllung metscher“, Änderungsassistent u.ä.m.
versus ◆ Bisherige Qualifikationen werden nicht obsolet, jedoch in den
syndyastische Deprivation Dienst des syndyastischen Fokussierens gestellt
Abb. 3 Syndyastisches Fokussieren als methodisches Prinzip der SST Abb. 4 Der syndyastische Fokus als generell anwendbares therapeutisches Prinzip
Auszüge aus einem Fallbeispiel zur Illustration des den verletzt fühl(t)en. Spielt dieses Thema auch sonst
Syndyastischen Fokussierens im Alltag Ihrer Beziehung eine Rolle? Wie äußert
sich das und waren Ihnen diese Zusammenhänge
Ein Ehepaar in den 50ern, eine zarte Frau und ein „Bär bewusst? Wie ließe sich besser damit umgehen, was
von einem Mann“, beide in zweiter Ehe seit 10 Jahren könnten Sie ändern? Hätten Sie den Wunsch es bis zu
verheiratet, beide mit bereits erwachsenen Kindern, unserem nächsten Treffen zu versuchen oder gibt es
führen eine Wochenendbeziehung, da sie zwischen dringendere Wünsche? Im Sinne Ihrer Abmachung,
getrennten Wohnsitzen pendeln und kommen we- sich Zeit für neue Erfahrungen zu nehmen, ist es
gen der Lustlosigkeit und Dyspareunie der Ehefrau in ganz wichtig, dass Sie gute Erfahrungen machen, was
Behandlung. Seit einem Jahr findet kein Geschlechts- möchten Sie sich also ganz konkret vornehmen und
verkehr und kein Körperkontakt mehr statt. Die Frau glauben Sie (beide Partner befragen), dass es so Aus-
hat in ihrer ersten Ehe „Sex als Pflicht“ gegenüber sicht auf Erfolg haben kann? Sie erinnern sich an un-
dem Mann erlebt, als Grenzüberschreitung und Miss- ser einleitendes Gespräch: Die entscheidenden Dinge
achtung ihr gegenüber und obwohl sie ihren jetzigen geschehen zwischen den Therapiestunden.“
Mann als sehr liebevoll beschreibt, „erstarrt“ sie bei
jedem Versuch einer körperlichen Annäherung. Sie Im weiteren Verlauf gelingt es dem Therapeuten bei die-
wirft ihm vor, sie viel zu fest anzufassen. sem Paar nicht, den Partner von seinen stereotypen Ant-
Als Konsequenz aus der Bewusstmachung der ver- worten „Du musst dich doch nicht verkrampfen, ich tue
letzten Grundbedürfnisse können diese als der ei- dir doch nichts. Ich liebe dich doch und darum will ich
gentliche Störfaktor angesprochen werden: mit dir schlafen, das ist doch nur natürlich“, also von sei-
ner Außensicht auf der Sach- und Handlungsebene weg
„Also geht es eigentlich gar nicht darum wie Ihr zu einer „Innensicht“ und auf die emotionale Ebene zu
Partner Sie anfasst, sondern, dass Sie sich in Ihrem führen. Der Therapeut fühlt sich ohnmächtig, schach-
Grundbedürfnis nach Achtung und Respektiert-wer- matt gesetzt und verspürt Ärger aufsteigen. Das Erkennen
92 K. Loewit, K.M. Beier
Der Praxisleitfaden Sexualmedizin dient der schnellen Orientierung über die wichtigsten sexualmedizinisch-
en Störungsbilder und der erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweise. Zahlreiche
Indikationsgebiete, z.B. Störungen der geschlechtlichen Identität oder auch Störungen des sexuellen Verhaltens,
die im klinischen Alltag zu beachten sind, werden prägnant charakterisiert und erlauben Ärzten/innen,
Psychologen/innen sowie professionelle Helfern/innen im Gesundheitssystem, sich schnell zu orientieren, um
adäquate Schritte einzuleiten.
Dabei berücksichtigt das Buch auch neue Herausforderungen, die sich durch Internet und neue Medien ergeben
und keineswegs nur das„Patientenwissen“ beeinflussen, sondern sexuelles Selbstbild, Geschlechtsrollendefinition
und letztlich auch die sexuelle Präferenz bzw. das Sexualverhalten der heranwachsenden Generationen beeinflus-
sen könnten. Schließlich aber gibt es neue Erkenntnisse zur Prävention von sexuellen Verhaltensstörungen, über
die dieser Praxisleitfaden genauso informiert, um auch diesbezüglich klinisch relevantes Wissen für eine möglichst
große Fachöffentlichkeit verfügbar zu machen.
94 K. Loewit, K.M. Beier
Autoren
Prof. em. Dr. med. Kurt Loewit, Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie der Medizinischen Universität Innsbruck, A-6020 Innsbruck , Schöpfstr. 23a, mail: kurt.loewit@i-med.ac.at
Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus. M. Beier, Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin, Zentrum für Human- und Gesundheitswissenschaften, Universitätsklinikum Charité Campus Mitte, Freie
Universität und Humboldt-Universität zu Berlin, Luisenstraße 57, D-10117 Berlin-Mitte, email: klaus.beier@charite.de
Themenschwerpunkt Sexuologie
„We developed a good basis for feeling Grundvoraussetzung, um das Störungsbild komplex zu
diagnostizieren und zu therapieren. Mit der Syndyas
secure with one another” – a sexual thera- tischen Sexualtherapie wird auf die Verwirklichung bzw.
peutic case report Frustration psychosozialer Grundbedürfnisse fokussiert.
Damit soll die Bedeutung von Sexualität für die Betrof-
Abstract fenen von einer anfänglich lustorientierten Betrachtung
Sexual function disturbances lead to considerable suffering um die Bindungsdimension erweitert werden. Die Be-
in relationships, no matter what their cause. Therefore both handlungsmethode ist besonders für Patientenpaare mit
partners must be involved in the diagnosis and treatment: einer sexuellen Funktionsstörung geeignet. Letztendlich
the couple is the patient. The focus on psycho-social basic ist aber eine syndyastische Fokussierung bei allen Sexu-
needs offers broader access to sexuality in that not only the alstörungen sinnvoll, da die innere stammesgeschicht-
desire dimension is considered but the relationship dimen- lich angelegte Programmierung auf Bindung und die
sion as well. The case presented here shows that sexuality Bedeutsamkeit von Sexualität für die Bindung ubiquitär
without fear and the pressure to succeed is possible when sind. Im nachfolgenden Fallbericht wird der Ablauf einer
the meaning of sexuality, desire and partnership is suc- 10stündigen Syndyastischen Sexualtherapie am Beispiel
cessfully broadened both verbally and non-verbally. einer Orgasmusstörung des Mannes (vorzeitiger Orgas-
Keywords: Syndyastic sexual therapy, psycho-social basic mus: ICD 10 F52.4, DSM IV 302.75) dargestellt.
needs, sexual function disorder, early orgasm
Zusammenfassung
Störungen der sexuellen Funktion führen unabhängig Fallbericht
von den Verursachungsmechanismen zu erheblichem
Leidensdruck innerhalb einer Beziehung. In Diagnose und Ein Paar stellt sich in der Sprechstunde vor. „Wir haben
Therapie sind daher beide Partner einzubeziehen, Patient ist Probleme mit unserem Sexualleben“. Die sexuellen Kon-
das Paar. Der Fokus auf die psychosozialen Grundbedürfnisse takte würden seit über einem Jahr sehr selten stattfinden.
bietet einen erweiterten Zugang zur Sexualität, wenn neben Die Erektion wäre nicht zufriedenstellend. Seine Lust auf
der Lustdimension die Beziehungsdimension beachtet wird. Sexualität wäre erloschen. Er berichtet über Arbeitsstress,
Der vorliegende Fall zeigt, dass ein angsfreier und nicht er sei Geschäftsführer von drei Firmen und häufig un-
leistungsorientierter Umgang mit Sexualität dann möglich terwegs. Der Druck, sexuell funktionieren zu müssen, sei
wird, wenn es gelingt, die Bedeutung von Sexualität, Lust zu groß, und deshalb habe er sich immer weiter zurück-
und Beziehung verbal und non-verbal zu erweitern. gezogen. Seine Frau ist Hebamme und habe sich bei ihrer
Keywords: Syndyastische Sexualtherapie, psychosoziale Gynäkologin auf Grund rezidivierender Scheidenbe
Grundbedürfnis, sexuelle Funktionsstörung, vorzeitiger schwerden vorgestellt. Die Schmerzen würden auch beim
Orgasmus selten stattfindenden Geschlechtsverkehr auftreten. Sie
habe sich nun getraut, ihren Mann anzusprechen und
Sexualität entzieht sich einer eindimensionalen Sicht freue sich, dass er mitgekommen ist. „Wir haben lange
weise. Sie ist durch Multifunktionalität und Multidimen- gebraucht, überhaupt darüber zu reden“. Jetzt hätten
sionalität geprägt. Für die Frage, wodurch eine Sexual- sie eine gute Basis gefunden und hofften auf Hilfe. Die
störung ausgelöst bzw. aufrechterhalten werden kann, Sexualanamnesen werden einvernehmlich mit dem Paar
ist neben der Lustdimension und der reproduktiven Di- gemeinsam erhoben.
mension die Beziehungsdimension entscheidend. Dies Herr W. ist Ende 30 und körperlich gesund, Medi-
spielt auch dann eine Rolle, wenn die Symptomatik auf kamente werden nicht regelmäßig eingenommen. Die
einen organischen Ursprung verweist. Ein bio-psycho- beklagte Erektionsstörung ist situativ; bei Selbstbefriedi-
soziales Verständnis einer Sexualstörung ist somit die gung könne er ohne Probleme eine Erektion erreichen.
Sexuologie 18 (1–2) 2011 95–97
2–3 / Akademie
/ Akademie
fürfür
Sexualmedizin
Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
http://www.akademie-sexualmedizin.de/sexuologie
96 Dirk Rösing
Das Orgasmuserleben ist geprägt von fehlender Kon- gefühlt. Sie fand sich nie hübsch und beschreibt sich als
trollierbarkeit und wird als vorzeitig beschrieben. Diese Einzelgängerin. Sie sei oft unglücklich gewesen, habe viel
Vorzeitigkeit würde schon immer bestehen, hätte aber gegrübelt und geweint. Mit 16 Jahren habe sie eine Lehre
in den ersten drei Jahren der Beziehung keine so bedeut- zur Hebamme angefangen und sei von zu Hause wegge-
same Rolle gespielt. Die anfänglich beklagte Lustlosigkeit gangen. Im Internat habe sie Freundschaften geschlossen
ist Folge der Funktionsstörung im Sinne einer Vermei und sich deutlich besser gefühlt. Mit 17 kommt der erste
dungsstrategie vor Versagensgefühlen. Freund, mit dem sie auch Geschlechtsverkehr hat. Das sei
Das Paar ist seit 12 Jahren zusammen. Nach der Ge- „ganz gut gelaufen“. Die Beziehung hält 8 Jahre. Selbst-
burt der Kinder (6 und 4 Jahre alt) habe sich die Sexuali befriedigung sei in der Pubertät eher unbewusst, aber mit
tät verändert. Sie sei häufig frustriert gewesen, „wenn es Mitte 20 sehr bewusst durchgeführt worden. Nach der
wieder schnell vorbei war“. Sie habe gemerkt, wie unan- Trennung sucht sie Bestätigung in verschiedenen kurzen
genehm ihm dies war. „Um ihn nicht seelisch zu verlet- Männerbekanntschaften. Ihren jetzigen Partner lernt sie
zen“, habe sie nichts gesagt. auf einer Segeltour kennen. Begeistert ist sie von seinem
Seine Frau wäre schon immer „die Aktivere“ ge- Äußeren und seiner ruhigen, aber bestimmten Art. Sie
wesen; er liebe sie und müsse auch dafür sorgen, dass sie kann kaum glauben, dass er sich für sie interessiere. Ver-
ihre Sexualität gut erleben könne. Da er zunehmend das trauen sei ihr in einer Beziehung das Wichtigste. Sexuell
Gefühl habe, dass sie sich nicht wohl fühle, ziehe er sich sei ihr der Penis sehr wichtig. In ihren sexuellen Phanta-
zurück. sien spielen das Fesseln des Partners eine erregende Rolle
Aus der Vorgeschichte ist zu erfahren, dass er mit sowie sich komplett wehrlos hingeben zu können. Sie sei
einer 6 Jahre älteren Schwester aufwächst, zu der er ein in der partnerschaftlichen Sexualität in den ersten Jahren
sehr gutes Verhältnis beschreibt. Er berichtet, zu den leicht erregbar und orgasmusfähig gewesen. Verzweifelt
Eltern kein gutes Verhältnis zu haben. Der Vater, ein wirkend, sagt sie: „Liebe und Sexualität kann man tren-
Ingenieur, sei alkoholkrank gewesen. Die Mutter, eine nen“. „Manchmal habe ich mir gewünscht, dass er in ein
Krankenschwester, habe er oft weinend und mit dem Bordell geht, um Erfahrungen zu sammeln“.
Vater streitend erlebt. Sie habe sich aber nicht von ihrem Damit gelingt ein guter Einstieg in die Frage, welche
Mann trennen wollen. Anerkennung habe er über schuli Bedeutung der Sexualität und deren Erleben über die
sche und sportliche Leistungen erfahren. Mit 14 Jahren Spanne der Beziehung beigemessen wird. Die Problema-
wechselt er auf eine Sportschule und trainiert auf hohem tik würde ja schon immer bestehen, sei aber nun deutlich
Leistungsniveau. Die Pubertät vollzieht sich ohne große präsenter in den Blick beider geraten.
Besonderheiten, Selbstbefriedigung findet regelmäßig Das Paar vermisse die gegenseitige Bestätigung. Für
statt. Er ist ausschließlich auf Frauen orientiert, der erste ihn, sich als Mann „potent“ und für sie, sich als „Frau
GV erfolgt mit 16 Jahren. Paraphile Phantasien oder Ver- begehrt zu fühlen“. Die Arbeitsbelastung beider im Beruf
haltensmuster sind nicht eruierbar. und mit den Kindern habe die Achtsamkeit füreinander
Nach dem Abitur und Zivildienst folgt ein Studium vermissen lassen. „Sein Geruch, seine Berührungen und
zum Speditionskaufmann und Finanzwirt. Mit 20 Jahren Zärtlichkeiten“ seien ihr immer wichtig gewesen. Der
hat er die erste feste Partnerin. Er habe immer Probleme Orgasmus habe dabei für sie eine geringere Rolle gespielt.
gehabt, Mädchen anzusprechen. Seit zwei Jahren nimmt Für ihn sei immer der Orgasmus seiner Frau ganz wichtig
er seine Sexualität als Problem wahr. Dies steht zeitlich gewesen. Sie befriedigen zu können, habe einen hohen
im Zusammenhang mit beruflichen Problemen, die sich Stellenwert und er wolle alles tun, damit sie sexuelle Zu-
auch auf die Beziehung des Paares ausgewirkt hätten. Die friedenheit erlebe.
Vorzeitigkeit des Orgasmus wird für ihn deutlich präsent- Beide erkennen in den Gesprächen sehr schnell den
er, er zieht sich immer mehr zurück und begründet dies selbst auferlegten Leistungsaspekt und die Notwendig-
mit seiner Lustlosigkeit auf Sex. Sie habe es in der Ver- keit, sich ohne diesen wieder begegnen zu können und
gangenheit zwar versucht, anzusprechen, habe aber keine eine Sprache zu finden, die die entstandene Sprachlosig-
echte Reaktion gespürt. Sie sei nun aber an dem Punkt, keit überwinden hilft. Eine deutliche Entlastung erfahren
eine Veränderung einleiten zu müssen, da sie die fehlende beide, da sie nun Wünsche und Bedürfnisse ansprechen
Intimität so nicht mehr akzeptieren möchte. sollen und können. Sein Rückzug resultiert aus der Angst
Sie berichtet, mit einem zwei Jahre jüngeren Bruder zu versagen, die Erwartungen nicht erfüllen zu können
aufgewachsen zu sein. Die Mutter wäre wegen einer De- und sich in seiner Männlichkeit gekränkt zu fühlen. Er
pression schon lange in Behandlung, die Eltern hätten hört dabei nicht ihre Sehnsucht nach Zuwendung und
sich vor 4 Jahren getrennt. Auch sie habe viel Streit zu Geborgenheit, unabhängig von sexuellen körperlichen
Hause erlebt. Für Außenstehende habe die Familie in- Reaktionen. Therapeutisch unterstützt, einigen sich beide
takt gewirkt. In der Pubertät habe sie sich mehr als Junge darauf, neue Erfahrungen sammeln zu wollen, in denen
„Es ist eine gute Basis entstanden, sich sicher zu fühlen“ – ein sexualtherapeutischer Fallbericht 97
es um Achtsamkeit füreinander geht. Im Vordergrund sei wieder hergestellt. Sexualität findet nun unverkrampft
soll dabei das wechselseitige Wahrnehmen körperlicher statt. Man sei „geistig auf einer Ebene“.
Zuwendung und Annahme stehen. Als Sicherheit für ein Eine Nachkontrolle nach zwei Monaten, es ist die
geschütztes Einlassen auf diese Erfahrungen vereinbaren zehnte Therapiestunde, bestätigt den guten Verlauf. Man
beide, auf einen koitalen Verkehr zu verzichten, Erregung habe wieder mehr Verständnis für den Anderen, der
und Orgasmus sollen dabei ebenso in den Hintergrund Alltag sei leichter zu bewältigen, beide experimentieren
gerückt werden. Es findet hier also eine bewusste Ent- sexuell miteinander und wollen sich dafür Zeit nehmen.
kopplung zwischen der Lust- und Beziehungsdimension Sie betonen, wie wichtig das Reden miteinander ist. Das
statt. Anders allerdings, als sie es in ihrer Verzweiflung gelegentliche Ausbleiben der Erektion und die fortbeste-
einst eingefordert hatte („er solle sich im Bordell Erfah- hende Vorzeitigkeit seines Orgasmus besetzen beide nicht
rungen holen“ also beziehungslose Sexualität praktizie- mehr negativ. Er habe vor allem gelernt, ihre wirklichen
ren, was per se nicht gegangen wäre). Bedürfnisse zu hören und fühle sich nun nicht mehr un-
Das Paar pflegt einen sehr zugewandten, liebevollen ter einem so starken Leistungsdruck. Beide verbalisieren
Umgang miteinander. Beide erleben die neuen Erfahrun- nicht nur, sondern zeigen auch körpersprachlich, dass sie
gen als sehr wohltuend und können den Austausch von sich wohl fühlen und den eingeschlagenen Weg fortset-
Zärtlichkeiten entlastend erleben. Sie berichten über eine zen wollen.
weitere Vereinbahrung, die Unterwäsche anzubehalten,
um ganz bewusst nicht unter Druck zu geraten. Durch
die bereits verbesserte Kommunikation über Sexualität
und das konkrete Erleben körperlicher Zuwendung i. S. Fazit
einer bewussteren non-verbalen Kommunikation wird
dem Paar die Bedeutungserweiterung von Sexualität Das Reden über die eigene Sexualität mit dem Partner,
schnell deutlich. Äußerungen wie: „ich habe gemerkt, sich zu trauen, Bedürfnisse aber auch Enttäuschungen
er liebt mich so wie ich bin, […] es war total schön und anzusprechen, das Benennen von Bedeutungen sexuel-
entspannend, […] ich kann ihren Körper bewusster wahr- len Erlebens und Handelns und das Erfahren körperlicher
nehmen, […] ich spüre ihre Akzeptanz, […] es macht Zuwendung als besondere Form durch Sexualität mitein-
mich glücklich, wenn ich ihn richtig merke“ können gut ander in Verbindung zu gelangen, sich also auch körper-
genutzt werden, um auch die Genitalien mit Bedeutung sprachlich etwas mitzuteilen, sind wichtige Vorausset-
zu besetzen und die Untrennbarkeit von Lust und Bezie- zungen für Sicherheit in einer sexuellen Beziehung. Dies
hung im wahrsten Sinn des Wortes „greifbar zu machen“. bedarf wie im vorliegenden Fall einer Moderation, die
Zunehmend fallen „alle Hüllen“ und die schrittweise Ein- auf die basalen Bedürfnisse beider Partner fokussiert und
beziehung der Brust, der Scheide und des Penis ist in den damit den Weg begleitet, den das Paar selber gehen muss.
darauf folgenden Wochen gut möglich. Die Geschwindig- Dabei ist es wichtig, in der Diagnostik die Voraussetzun-
keit der einzelnen Schritte wird dabei vom Paar bestimmt. gen herauszufinden, die ein Paar mitbringt, wenn es um
Den nun erlebten Orgasmus und seine Erektion kön- die Frage geht, wie Anerkennung, Wertschätzung, Nähe
nen beide entspannt genießen und erleben dies als beson- und Sicherheit im Alltag und in der sexuellen Begegnung
deres Maß an Offenheit zueinander. „Ich habe dadurch gelingen. Ist es möglich, in seiner Sexualität mehr als einen
das Gefühl, dass er mich attraktiv findet, ich ihn erregen Lustgewinn zu erleben, d. h. die Bedeutung auf die Bezie-
kann.“ „Wenn er nun schnell kommt, bedeutet das für hung zu richten? Im vorliegenden Fall war es für das Paar
mich sogar ein Kompliment, weil es wegen mir ist“. Sie möglich, die Erweiterung in der Bedeutungszuteilung
spüre keine Enttäuschung mehr bei ihm, was er bestätigt. von Sexualität nicht nur durch das gesprochene Wort,
„Darüber zu reden entlastet mich am meisten“, sagt er. sondern eben auch durch direkt erlebte Körperlichkeit,
Sie sei ebenso orgasmusfähig und könne das entspannt unabhängig vom Funktionieren müssen, zu erfahren.
genießen. Das Angebot, die Vorzeitigkeit mittels Start- Wenn dies gelingt, ist mit wenigen Sitzungen langfristig
stopp-Methode besser kontrollieren zu lernen oder me- eine Verbesserung erreichbar. „Es ist eine gute Basis ent-
dikamentös zu unterstützen, lehnen beide ab. Sie seien standen, sich sicher zu fühlen. Das kann uns nicht mehr
sehr zufrieden mit dem Erreichten, die Nähe zueinander genommen werden.“
Autor
Dr. med. Dirk Rösing,Universitätsklinikum der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Klinik und Poliklinik für Urologie, Fleischmannstr. 42–44, 17475 Greifswald, email: roesing@uni-greifswald.de
Fortbildung Sexuologie
Physical needs of geriatric patients in care- Gefühle haben, besteht in unseren Köpfen und unseren
Empfindungen immer noch die Vorstellung, dass sich Se-
giving facilities xualität im Alter „nicht gehört“.
Wenn alte Menschen in der Öffentlichkeit Zärtlich-
Abstract keiten austauschen, wird dies oft als abweichendes, nicht
This article calls attention to a particular problem of care- normgerechtes Verhalten betrachtet. Es ist nicht leicht,
giving. It is important that care-givers develop a viewpoint that wirklich zu akzeptieren, dass Sexualität bis ins hohe Alter
is characterized by discretion and tact and by a good balance zur Individualität des Menschen gehört. Auch auf unserer
between distance and understanding. In order to appreciate Station erntete ein sich küssendes älteres Paar von jungen
the need for sexuality and intimacy among geriatric patients, it und älteren Mitarbeitern viele missbilligende Blicke und
is necessary to accept one’s own attitude toward sexuality and Bemerkungen. Auf diese Weise versucht man, sexuelle
intimacy and integrate them into one’s own life. At the same Äußerungen zu ignorieren oder zu sanktionieren.
time, every effort should be made to overcome the tabu sur-
rounding the topic in order to be able to speak openly about
it in geriatric institutions.
Keywords: Care-giving, intimacy, sexuality, physical needs Was ist das Besondere des Pflegeberufes?
geriatric patients,
Pflege ist eine der intimsten „Dienstleistungen“ in un-
serer Gesellschaft – sie ist oft sogar intimer als intim. Im
Zusammenfassung Privatleben sind wir auf der Toilette allein und schließen
Dieser Beitrag soll für ein Thema, das in besonderer Weise uns ein. Insbesondere in der Geriatrie, in der es viele
die Pflege berührt, sensibilisieren. Für Pflegende ist es schwerstpflegebedürftige Menschen gibt, muss die Pflege-
wichtig, eine Haltung zu entwickeln, die sich sowohl durch kraft auf der Toilette dabei sein – und oft noch viel dich-
Diskretion und Taktgefühl auszeichnet als auch durch ein ter: Sie wechselt das Inkontinenzmaterial und führt die
gutes Gleichgewicht zwischen Abstand und Anteilnahme. Intimpflege durch, oder wie wir sagen: das „Untenrum-
Um mit dem Bedürfnis nach Sexualität und Intimität selbst- waschen“. Die Pflege muss in Körperöffnungen eindrin-
verständlicher umgehen zu können, muss einerseits das gen und z.B. die Ohren säubern, den Mund mit Mund-
eigene Verhältnis zu Sexualität und Intimität akzeptiert und pflegestäbchen reinigen, beim Essenanreichen den Löffel
in das eigene Leben integriert werden. Andererseits sollte in den Mund führen oder den Blasenkatheter versorgen.
jedoch auch daran gearbeitet werden, das Thema zu entta- Pflege muss also oft über die Intimität hinausgehen, die
buisieren, um in geriatrischen Einrichtungen offen darüber Menschen in einer sexuellen Beziehung miteinander ha-
sprechen zu können. ben. Sie ist eine Grenzen überschreitende Dienstleistung
Schüsselwörter: Pflege, Intimität, Sexualität, Körpererleben, ger- und berührt insofern kulturelle Tabus.
iatrische Patienten Menschen sind nirgends so kränkbar wie im Bereich
der Intimität und Sexualität. Das gilt für zu pflegende
Alte Menschen werden oft noch als geschlechtslose Men- Menschen, aber umgekehrt auch für die Pflegenden.
schen betrachtet. Auch besteht in unserer Gesellschaft das Wenn Tabus oder bestimmte Normen berührt werden,
Vorurteil, ältere Menschen würden keinerlei sexuelle Ge- löst dies oft Scham- und Schuldgefühle aus. „Wenn die
fühle mehr kennen. Der Pflegewissenschaftler Alex Com- Pflegenden in Kontakt mit Dingen geraten, die als Tabu
fort sagte: „Ältere Menschen wurden noch nie über ihre gelten“, so schreibt die schwedische Pflegewissenschaftle-
sexuellen Aktivitäten befragt, weil jeder annahm, sie hät- rin Astrid Norberg2, „ruft dies bei ihnen unangenehme
ten keine – und jeder nahm an, sie hätten keine, weil man Gefühle hervor, wie Peinlichkeit, Scham- und Schuldge-
sie nie befragt hat“1. Und so sie nun doch noch sexuelle fühle, und sie versuchen, diesen Kontakt zu meiden.“
1 Comfort, A., 1990. zit. n. Platt, D. Sexualität im Alter. Dtsch Ärztebl, 87: 2 Norberg, A., 1996. Nähe und Distanz. Tabus in der Pflege. In: Gero-Care
1438–1440. Report 5: 23–33.
Sexuologie 18 (1–2) 2011 98–101
2–3 / Akademie
/ Akademie
für Sexualmedizin
für Sexualmedizin
http://www.akademie-sexualmedizin.de/sexuologie
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
Körpererleben in der Pflege geriatrischer Patienten 99
Es ist deshalb wichtig, dieses Thema zu benennen und unterschiedlich: „Das gehört nicht ins Krankenhaus!“
diskutabel zu machen. Hier wollen wir Beispiele nennen, oder: „Das gehört sich überhaupt nicht!“ – „Ich gehe nicht
wo und wie Pflegekräfte solche Situationen erleben und mehr in das Zimmer, ich weiß nicht, was mich dort erwar-
wie ein konstruktiver Umgang damit aussehen könnte. tet.“ – „Das ist doch schön, das kann ich gut verstehen.“
Bevor an dieser Stelle detailliertere Beispiele geschildert Es gibt ein Bedürfnis danach, zu diskutieren, was
werden, soll ein wenig in die Atmosphäre einer geriat- richtig und was erlaubt ist. Wäre es z.B. vorstellbar, dass
rischen Station eingeführt werden. vor dem Patientenzimmer – ähnlich wie im Hotel – ein
Zunächst sei darauf hingewiesen, wie wichtig es ist, „Bitte nicht stören“-Schild hängt, das den Patienten und
mit der Intimität und Entblößung des Körpers einfühl- Pflegende schützt? Wie verhält es sich dann mit der Auf-
sam und sorgsam umzugehen. Wie oft etwa wird in einem sichtspflicht? In solchen Situationen entsteht auch das
Mehrbettzimmer an einen Sichtschutz gedacht? Ist es not- Bedürfnis nach professioneller und institutioneller Absi-
wendig, den Körper zum Waschen vollständig zu entblö- cherung. Darf man solche Situationen überhaupt zulas-
ßen oder kann man sensibler vorgehen? Was für eine Be- sen? Was sagen der Chefarzt, der Pfarrer oder die Psycho-
ziehung nehme ich dabei auf? Nehme ich die Gefühle des login dazu? Die Schwester ist unangenehm berührt, weil
zu pflegenden Menschen und meine eigenen wahr? Beim
Umgang zwischen Schwestern und pflegebedürftigen u sie ungewollt in den Raum der Intimität eines frem-
Frauen gibt es seltener Probleme. Es fällt auf, dass diese den Paares eindringt,
sich anders verhalten als pflegebedürftige Männer: Sie u dieses Verhalten unter Umständen ihrem eigenen
werden z.B. nicht übergriffig. Manche, insbesondere die, Verhaltenskodex widerspricht,
die ohne Beziehung sind, genießen die Versorgung und u sie verunsichert ist, ob sie dies überhaupt zulassen
den Körperkontakt, manche schätzen insbesondere jun- darf oder ob solch ein Verhalten „meldepflichtig“ ist,
ge Pfleger. Manchmal merken sich sogar demente Frauen u und sie unvorbereitet auf eine Situation trifft, für die
den Namen eines jungen Mannes. Andere Frauen wie- es kein Verhaltensmuster gibt, weil solche Situati-
derum möchten nicht von Männern gepflegt werden. Es onen normalerweise kein Gegenstand der Diskussi-
gibt Männer, die lieber von der eigenen Frau versorgt wer- on in Teamsitzungen oder auf Leitungsebene sind.
den wollen. Deshalb ist es wichtig, einen angemessenen
Umgang mit Intimität und Sexualität zu entwickeln, der Angesichts dieser Situation ist unsere Professionalität ge-
sowohl die menschliche Würde als auch das Selbstwertge- fordert, aber gibt es wirklich eine Lösung?
fühl und die Identität des Menschen erhält und im besten
Fall positiv beeinflusst. Bislang machen wir uns das viel
zu selten bewusst.
Wie also geht das Pflegepersonal damit um, wenn es Beispiel 2: Das alte Ehepaar
unvorhergesehen in Situationen involviert wird? Ein ein-
faches, zugleich aber doch komplexes Beispiel soll dies Ein Ehepaar, sie 80, er 90 Jahre, werden gemeinsam ins
anschaulich machen. Krankenhaus aufgenommen. Sie hatten sich im Alten-
heim kennen und lieben gelernt und geheiratet. Die Frau
hat eine Oberschenkelhalsfraktur, er leidet unter einer
Demenz und hat verschiedene internistische Probleme.
Beispiel 1: Sexualität im Krankenhaus? Von Anfang an war im Team klar, dass das Paar in einem
Doppelzimmer untergebracht werden soll. Das Pfle-
Ein Patient Ende 60, Künstler, an Enzephalitis erkrankt, gepersonal macht auf Wunsch aus den zwei Betten ein
liegt im Einzelzimmer. Er ist oft unruhig, zeitweise zeitlich Ehebett. Es ist schön zu sehen, dass Bedürfnisse nach In-
und örtlich desorientiert. Mehrmals versucht er das Kran- timität und Sexualität auch im hohen Alter nicht verloren
kenhaus zu verlassen, um nach Hause zu seiner Lebens- gehen. Beide schlafen nachts eng aneinandergekuschelt,
gefährtin zu gehen. Sie ist deutlich jünger, besucht ihn streicheln und küssen sich auch tagsüber, ohne dass Pein-
regelmäßig. Eines Tages, als eine Schwester unvorbereitet lichkeit entsteht. Der allgemeine Tenor der Schwestern
eintritt, liegen die beiden halb ausgezogen gemeinsam im lautet: „Das ist aber süß!“ Es wirkt auf alle harmlos. Die
Bett, kuscheln und küssen sich. Die Schwester ist sehr un- Intimität dieses Paares wird befürwortet und gefördert –
angenehm berührt, als sie auf diese unerwartete Situation ganz im Gegensatz zu der des Paares im ersten Beispiel.
trifft. Sie empfindet die Situation als peinlich und weiß Es ist offensichtlich, dass das Alter des Paares den Unter-
nicht, wie sie zukünftig damit umgehen soll. schied ausmacht.
Es ist möglich, die Situation im Team zu besprechen. Im Verlauf verschlechtert sich der Gesundheitszu-
Die Meinungen, wie damit umgegangen werden soll, sind stand des Mannes. Er wird zunehmend unruhig, verwirrt
100 Edina Corbic
und manchmal aggressiv. Der Frau macht der Ehemann dass sie es schwer ertragen könne. Es „stinke“ ihr einfach
Angst, so kennt sie ihn nicht. Er benötigt schließlich im- zu sehr. Ich bitte sie, dies nicht mehr in seiner Gegenwart
mer mehr Hilfe bei der Pflege. Zu unserem Erstaunen re- auszusprechen, weil es für ihn auch sehr schwer sei, die-
agiert die Ehefrau jetzt bei der Intimpflege und Inkonti- se Situation zu ertragen. Sie äußert, dass sie in Zukunft
nenzversorgung des Mannes eifersüchtig. Sie beschimpft überlegter damit umgehen will.
ihn heftig. Für sie ist es schwer zu ertragen, dass er es zu- In diesem Beispiel wird die Pflege ungewollt Zeuge
lässt, dass ich als Schwester intim mit ihm umgehe, ihn einer massiven Störung der Paarbeziehung. Weswegen
wasche, Hautkontakt habe und den Blasenkatheter pflege. wir dazu gemacht werden, wissen wir nicht. Deutlich
Zunächst bin ich überrascht über die Reaktion der Frau, wird jedoch, dass die Frau vor ihrem Mann und der
die Situation ist mir peinlich und ich bekomme Schuld- Schwester in unangemessener Weise über ihn redet und
gefühle. Mein Problem ist, dass ich offensichtlich durch ihn damit in seiner Würde verletzt. Aufgabe der Pflege ist
meine professionelle Tätigkeit die Gefühle der Ehefrau es auch, den Patienten und seine Würde zu schützen und
verletze. In diesem Beispiel bin ich unangenehm berührt, dies angemessen zu vertreten. Wenn wir uns das nicht be-
wusst machen, kommt es oft zur Distanzierung von den
u weil die Frau die Pflege als Eindringen in ihre Intim- Angehörigen, ohne dass ihnen klar wird, weshalb dies ge-
sphäre als Paar erlebt; schieht.
u auch wenn ich eine klare innere Haltung habe und
Respekt zeige und tue, was ich tun muss, wirkt die
Pflege in dieser Situation „grenzüberschreitend“.
Beispiel 4: Unbewusste Übergriffigkeit
Im Team spreche ich darüber, dass es wichtig ist, mit der
Ehefrau in erster Linie über die Notwendigkeit der Pflege- Ein dementer Patient Anfang 80 reagiert, wenn eine
maßnahmen zu sprechen. Uns fällt auf, dass es ebenfalls Schwester das Zimmer betritt, verbal und körperlich
wichtig ist, sie um ihre Erlaubnis zu bitten, dies tun zu übergriffig. Bei jeder pflegerischen Tätigkeit, sei es die
dürfen. Damit kann ich zeigen, dass ich mir der Grenz Essensvorbereitung oder das Waschen, fasst er die Schwe-
überschreitung bewusst bin. So kann die Ehefrau diese stern „überall“ (insbesondere an den sekundären Ge-
besser zulassen. Dies ermöglicht schließlich einen besse- schlechtsmerkmalen) an und versucht, sie zu sich ins Bett
ren Umgang für alle Beteiligten. zu ziehen. Eine Schwester wird von seinem Verhalten so
überrascht und ist so perplex, dass sie schreiend aus dem
Zimmer läuft und sich weigert, diesen Patienten weiter
zu versorgen. Ein männlicher Pfleger steht nicht zur Ver-
Beispiel 3: Öffentliche Herabsetzung fügung. Um uns vor seinen Übergriffen schützen zu kön-
nen, legen wir fest, nur zu zweit zu ihm zu gehen und ihn
Eine Angehörige, Anfang 70, klingelt nach der Schwester. anzuweisen, sich an der Bettstange festzuhalten, während
Als ich das Vierbettzimmer betrete, sagt sie vor dem im wir ihn versorgen. Trotzdem befinden wir uns ständig in
Bett liegenden Ehemann zu mir: „Mein Mann stinkt.“ einer Habachtstellung und in körperlicher Spannung.
Auch hier entsteht das Gefühl der Peinlichkeit. Ich erlebe, Der Patient versteht, dass wir eine Grenze setzen, wir
dass der Mann vor meinen Augen und Ohren gekränkt müssen ihn jedoch immer wieder auf deren Einhaltung
wird. Durch seinen Gesichtsausdruck merke ich, wie un- hinweisen. Die Stationsärztin wird informiert, und im
angenehm dies für ihn ist. Team sprechen wir darüber.
Ich bitte die Frau, vor dem Zimmer zu warten, um Bei diesem Patienten sind die gesellschaftlich ad-
weitere aggressive Äußerungen ihrerseits zu vermeiden. äquaten Hemmungen unter der Demenz entfallen, er
Während ich ihn versorge, bringe ich ihm Verständnis wird übergriffig, kann aber gleichzeitig nicht dafür ver-
entgegen und spreche ihn auf seine Situation an. Ich antwortlich gemacht werden. Wir verstehen, dass der
sage ihm, dass es sicher schwer für ihn ist, den Stuhlgang Patient ein Bedürfnis nach Körperkontakt hat und er of-
nicht spüren und halten zu können, und habe den Ein- fensichtlich denkt, wenn wir ihn berühren, dürfe er das
druck, dass er sich angenommen fühlt. Außerdem spüre auch. Mit Recht versuchen wir Schwestern uns zu schüt-
ich Ärger auf die Ehefrau und frage mich, warum diese zen, Verstärkung zu holen und mit Anweisungen den
ihren Mann so verletzend behandelt. Vor der Zimmertür Übergriffen Herr zu werden. Fallen uns aber aus einer
kommt es zu einem Gespräch mit ihr. Ich spreche sie an größeren Distanz weitere, bessere Lösungen ein?
und frage sie, ob ihr bekannt ist, dass ihr Mann inkonti-
nent ist. Sie ist darüber informiert, habe aber nicht be-
dacht, was für Ausmaße die Inkontinenz annehme und
Körpererleben in der Pflege geriatrischer Patienten 101
Beispiel 5: Bewusste sexuelle lebe, kann ich nicht reagieren. Ich gehe hinaus und frage
mich, wie er so mit mir umgehen kann; ich bin innerlich
Übergriffigkeit empört. Ich setze schließlich eine klare Grenze und sage
ihm, dass ich nicht angefasst werden möchte. Er guckt
Ein relativ junger Patient Anfang 60 nach einem Schlag- daraufhin sehr böse und beleidigt und sagt nichts mehr.
anfall mit einem komplexen rechtshirnigen Störungsbild Es kommt zu keinen weiteren Grenzüberschreitungen.
ist desorientiert. Wir zeigen ihm viel Zuwendung, weil er Im Team wird über die Übergriffigkeit gesprochen, aber
diese besonders braucht. Wir erfahren, dass seine Frau nicht darüber, was sie für die einzelne Schwester bedeutet.
vor kurzer Zeit verstorben ist, worunter er noch immer Ich selbst gehe auf Abstand zu dem Patienten und rede
leidet. Er hat zwei Söhne, die sich seither intensiv um ihn nicht mehr so viel mit ihm. Diese Distanz hat er gespürt.
kümmern. Seine Pflege ist mit viel körperlichem Kontakt Im Gegensatz zum vorherigen Beispiel ist dieser
verbunden. Mann verantwortlich für sein Tun. Der Druck ist noch
Nach einiger Zeit nutzt er jedoch beim Transfer jede viel massiver als bei dem übergriffigen dementen Pa-
Gelegenheit, die Schwestern sexuell übergriffig zu berüh- tienten. Es löst Ängste, Wut und Trauer bei mir aus. Es
ren, und äußert Aufforderungen wie „Komm in mein stellt sich die Frage, warum man überhaupt in diesem Be-
Bett“. Hatten wir anfangs Verständnis für sein Bedürfnis ruf tätig ist. In diesem letzten Beispiel wird deutlich, wie
nach Körperkontakt, so reagieren wir jetzt mit Distanz dicht es in der Pflege auch um das persönliche Erleben
und wollen ihn nur noch so wenig wie möglich berüh- geht und wie wenig es doch bisher möglich ist, dies im
ren. Als ich ihn das erste Mal so grenzüberschreitend er- professionellen Rahmen zu besprechen.
Autorin
Edina Corbic, Stellvertretende Stationsleitung, Wichern-Krankenhaus im Evangelischen Johannesstift, Schönwalderallee 26, 13587 Berlin, email: edina.corbic@johannesstift-berlin.de
Aktuelles Sexuologie
ellen Kindesmissbrauchs von der Gedächtnispsychologie
her genähert. Sie hinterfragt auf Grundlage ihrer Befunde
die nach wie vor gängige Erklärung für psychische Be-
einträchtigungen nach sexuellem Kindesmissbrauch als
Posttraumatische Belastungsstörung. Sie vertritt die An-
sicht, dass dieses Modell bzw. diese Diagnose den Opfern
in vielen Fällen Schaden zufügt und stellt eine andere
Erklärung für ihre Beobachtung auf, dass viele Opfer zu-
nächst unbeeinträchtigt weiterleben, ehe das Erlebte Jah-
re später zu gravierenden Problemen führt.
Für das Fehlen von Traumatisierung nennt die Auto-
rin drei Gründe, welche die meisten Missbrauchsdelikte
charakterisieren. Es handelt sich dabei nicht um neue Er-
kenntnisse, sie werden in der (öffentlichen) Diskussion
aber nach wie vor oft vernachlässigt und sind wichtig für
das Verständnis von sexuellem Kindesmissbrauch. Ers-
tens handelt es sich bei fast allen Tätern um Personen,
denen das Opfer glaubt vertrauen zu können. Zweitens
fehlen in vielen Fällen (über 90% in Clancys Stichprobe)
physische Gewalt oder Bedrohung. Drittens verstehen
Clancy, Susan A.: The Trauma Myth: The truth about the sexual abuse die Opfer nicht die Bedeutung dessen, was ihnen wider-
of children – and its aftermath, New York: Basic Books 2010 (236 S., geb., fährt, da sie keinen Begriff von (erwachsener) Sexualität
ISBN-13: 978-0465016884, Preis, je nach Bezugsquelle, ca. 18,00 €) besitzen. Dass der Missbrauchstäter Verbotenes tut, wird
Der Titel dieses Buches, das in Amerika einiges Auf- zwar häufig erahnt, es fehlt Kindern aber die Möglichkeit,
sehen erregt hat, könnte zu der Annahme verleiten, die dies mit Sicherheit beurteilen zu können. Auch wenn sie
Autorin halte Traumatisierung durch sexuellen Kindes- die Handlungen nur widerwillig über sich ergehen lassen,
missbrauch für einen Mythos. Und auch der Subtitel ist dies für sie kein hinreichendes Kriterium dafür, sich
weckt einige Erwartungen. Immerhin sind über zweihun- wehren zu dürfen oder Hilfe holen zu müssen. Kinder
dert Interviews mit Erwachsenen, die als Kinder sexuell sind an die Autorität Erwachsener gewöhnt und finden
missbraucht worden waren, in dieses Buch eingeflossen. nichts Ungewöhnliches daran, dass vertraute Personen
Ist die Erwartung berechtigt, der Wahrheit durch die wie Lehrer, Betreuer, Priester, Onkel, Tanten ebenso wie
Lektüre ein Stück näher zu kommen? ihre leiblichen Eltern gelegentlich Dinge von ihnen ver-
Die Interviewten, die über Anzeigen in der Tages- langen, die sie nur widerwillig tun.
presse zur Mitarbeit gewonnen wurden, berichteten zu Allerdings liegt die Annahme, kindliche Opfer erleb-
etwa 90% bei den Missbrauchserlebnissen in ihrer Kind- ten bei den Missbrauchshandlungen mehr oder weniger
heit Befremdung, Irritierung, Abscheu, Ekel, gelegentlich zwangsläufig psychische Traumata, nahe. Sexuelle Hand-
aber auch Spaß erlebt zu haben, manchmal auch einver- lungen von Erwachsenen mit Kindern, für die Kinder ge-
ständig mitgemacht zu haben, jedenfalls keiner körperli- nerell nicht verantwortlich sind und zu denen sie kein
chen Gewalt und auch keiner Traumatisierung ausgesetzt Einverständnis (im Sinne eines informed consent) geben
gewesen zu sein. Etwa 10% schilderten die Erlebnisse können, werden von Erwachsenen automatisch aus der
als erschreckend, überwältigend, lebensbedrohlich oder eigenen, adultozentrischen Perspektive beurteilt. Es wird
schockierend und insgesamt als traumatisierend, was das Wertesystem und das Verständnis der Sexualität Er-
meistens mit dem Erleben von physischer Gewalt und wachsener angelegt.
Bedrohung einherging. Fast sämtliche 100% der Befrag- Eigene Ängste und Abneigungen gegenüber dem
ten haben indessen angegeben, in ihrem späteren Leben Delikt, bei dem Kinder unschuldig sexuell ausgenutzt
unter den Folgen des Erlebten gelitten zu haben. und betrogen werden, werden auf die Opfer projiziert.
Aus diesen Befunden werden zwei Dinge abgeleitet: Es wird vorausgesetzt, dass Kinder gleich oder zumin-
Erstens die Bestätigung, dass sexueller Kindesmissbrauch dest ähnlich empfinden. Dies trifft auf das Erleben eines
ein Risikofaktor für eine Vielzahl psychischer Probleme Kindes schlicht nicht zu. Kinder haben ihr eigenes „Ver-
und Störungen ist, und zweitens Zweifel daran, dass sich ständnis“ des Erlebten, welches vor allem durch Nicht-
diese psychischen Folgen unterschiedslos demselben Stö- Verstehen gekennzeichnet ist.
rungsmodell zuordnen lassen, welches deren Genese ei- Wie kam es zur Konzeptualisierung von sexuellem
ner Traumatisierung zuschreibt. Kindesmissbrauch als Psychotrauma und warum besteht
Susan Clancy, ursprünglich Kognitionspsychologin diese so unverrückbar im Bewusstsein der Öffentlichkeit
an der Harvard Universität, hat sich dem Gebiet des sexu- und auch in den Köpfen vieler Professioneller? Clancy
führt dies auf die starke Politisierung des Themas zu-
Sexuologie 18 (1–2) 2011 102–108/ Akademie für Sexualmedizin
http://www.sexualmedizin-akademie.de/sexuologie
Rezensionen 103
rück, für die sie wissenschaftshistorische Gründe anführt. nerungen. Mehr als die Hälfte der von Clancy Interview-
Während der längsten Zeit des zwanzigsten Jahrhunderts, ten gab an, die Taten niemals zuvor anderen gegenüber
und auch zuvor, wurde sexueller Kindesmissbrauch und erwähnt zu haben. Mit der Zeit entwickeln sich Erinne-
dessen schädliche Auswirkungen gerade auch von der rungen an diese Missbrauchserlebnisse ebenso wie ande-
Fachwelt in Abrede gestellt oder bagatellisiert. Nicht nur re Erinnerungen an Unangenehmes und Unverstandenes
die Folgen wurden auf perfide Art auf vermeintlich vorbe- (und nicht Traumatisierendes) auch: Es wird immer sel-
stehende psychische Probleme der Opfer zurückgeführt, tener oder gar nicht mehr daran gedacht. Dieser Zustand
auch die Verantwortung für sexuelle Handlungen zwi- findet allerdings ein Ende, wenn sich die Betroffenen,
schen Erwachsenen und Kindern wurde häufig den Op- nun herangereift und mit einem erwachsenen Konzept
fern zugeschrieben. Dies änderte sich erst in den 1960er von Sexualität ausgestattet, früher oder später wieder
und 70er Jahren. Die Fachwelt begann die Auswirkungen an das Geschehene erinnern und es einer Rekonzeptu-
körperlicher Misshandlungen von Kindern anzuerken- alisierung unterziehen. Mit diesem neuen Verständnis
nen, was recht bald auch zu gesetzgeberischen Aktivitäten von Sexualität bekommen die Geschehnisse der Vergan-
führte. Damit geriet auch sexueller Kindesmissbrauch in genheit eine völlig andere Bedeutung. Den Opfern wird
das Blickfeld der Wissenschaft. Mehr noch trug die auf- klar, dass die Menschen, denen sie einstmals vertrauten,
kommende Emanzipations- und Frauenrechtsbewegung sie betrogen und für eigene Zwecke missbraucht haben.
dazu bei, das Thema ins öffentliche Bewusstsein zu rufen, Wie bei der Rückschau auf vergangenes Handeln häufig,
Kinder von einer Mitschuld an Missbrauchshandlungen beurteilen auch die Opfer von sexuellem Kindesmiss-
freizusprechen und dessen schädliche Folgen für die Op- brauch ihr Empfinden und Handeln der Vergangenheit
fer anzuerkennen. Unglückseligerweise wurde sexueller mit den Maßstäben der Gegenwart und fragen sich, wie
Kindesmissbrauch in diesem Zuge mit Vergewaltigung sie die Handlungsweise der Täter zulassen konnten, war-
gleichgesetzt und als sexuelles Gewaltdelikt definiert. Dies um sie sich nicht dagegen wehrten, oftmals mitmachten
trifft die objektiven Tatsachen indes nur in den Fällen, die und vielleicht sogar versuchten, dem Ganzen Positives
mit körperlicher Gewalt oder Bedrohungen einhergehen. abzuringen. Sie verstehen ihr eigenes Empfinden und
Nachdem sexueller Kindesmissbrauch von der Öf- Handeln nicht, beginnen, sich dafür zu verurteilen und
fentlichkeit und der Wissenschaft zur Kenntnis genom- schreiben sich (Mit‑)Verantwortung für das Geschehe-
men worden war, stellte sich das Problem, für die un- ne zu. Daraus entsteht schließlich Scham über das eigene
einheitlichen Beschwerden, die Opfer beklagen, eine Verhalten und wird fortan zur dominierenden Emotion.
diagnostische Kategorie zu finden und einen Kausalzu- Hinzu kommt, dass angesichts der verbreiteten An-
sammenhang zu ihren Missbrauchserlebnissen herzu- sicht, dass sexueller Kindesmissbrauch per se traumati-
stellen. Ein Modell, welches beides ermöglichte, wurde sierend wirkt und mit überwältigenden Emotionen ein-
gefunden, als in den 1980er Jahren die Posttraumatische hergehen muss, Opfer sich nach der Neubewertung des
Belastungsstörung (PTSD) klinisch beschrieben wurde Geschehenen fragen, warum sie dies nicht so erlebt ha-
und Eingang in die diagnostischen Systeme fand. Die ben. Sie beginnen ihren Erinnerungen und ihrem Emp-
Symptomatik war bei Kriegsveteranen zwar bereits be- finden zu misstrauen. Zu allem Überfluss erleben sie oft,
kannt, erhielt aber erst durch ihr Auftreten bei den Vetera- wenn sie sich hilfesuchend an andere Menschen wenden,
nen des Vietnamkrieges wissenschaftliche Anerkennung. dass sie mit Unverständnis konfrontiert werden. Geben
Die Diagnose (lt. DSM-IV) setzt voraus, dass eine für das sie an, das Erlebte eben nicht im Sinne der erwarteten
Leben oder die körperliche Unversehrtheit bedrohliche Traumatisierung verarbeitet zu haben, wird häufig mit
Situation erlebt wurde, in der intensive Furcht, Hilflosig- Schuldzuweisungen und/oder Bagatellisierung reagiert.
keit oder Entsetzten bestand. Ein solches Erleben wurde Mit dieser tiefgreifenden Verunsicherung quälen sich
der Autorin jedoch nur von Betroffenen berichtet, die Opfer über Jahre herum, in der Regel die Jahre der Pu-
auch körperliche Gewalt oder Bedrohung bei den sexuel- bertät oder Adoleszenz, in denen diese Problematik zu
len Übergriffen erlebt hatten. Clancy kritisiert, dass PTSD allen anderen entwicklungsbedingten Problemen hinzu-
als pars pro toto für das psychopathologische Geschehen kommt. Kein Wunder, wenn dies zu einer Beeinträchti-
bei allen Fällen von sexuellem Kindesmissbrauch über- gung der gesamten Persönlichkeitsentwicklung führt.
nommen wurde. Dies werde den meisten Opfern nicht Besonders fatal wird lt. Clancy die Situation für Be-
gerecht. troffene, wenn professionelle Helfer oder Helferinnen
Stattdessen wird eine alternative Erklärung für die das Fehlen von Erinnerungen an Gewalt, Zwang und
Folgen von sexuellem Kindesmissbrauch beim Fehlen von Traumatisierung als „Verdrängung“ interpretieren und
Traumatisierung angeführt. Diese treten allerdings nicht die psychischen Probleme ihrer Patientinnen und Pati-
unmittelbar ein, sondern entwickeln sich erst nach gerau- enten durch Aufdeckung vermeintlicher Erinnerungen
mer Zeit. Nach Auffassung der Autorin sind die meisten zu „heilen“ versuchen.
Opfer zunächst einmal froh, wenn die Handlungen des An dieser Stelle greift die Autorin das Paradigma der
Täters, aus welchem Grund auch immer, zu einem Ende recovered memories an. Sie stellt klar, dass es gerade die
kommen. Die Opfer bleiben meist allein mit ihren Erin- mit überwältigenden Emotionen einhergehenden, trau-
104 Aktuelles
matisierenden Erlebnisse im Sinne der PTSD sind, die Umso wichtiger ist aber, dass mit dem vorliegenden Buch
nicht vergessen oder „verdrängt“ werden. Im Gegensatz der Versuch unternommen wurde, diese Erkenntnisse
zu nicht traumatisierenden Erlebnissen, bei denen man einer breiteren Öffentlichkeit zugänglich zu machen, um
froh ist, irgendwann nicht mehr daran denken zu müs- deren Vorstellungen von den Folgen sexuellen Kindes-
sen, und die im Laufe der Zeit tatsächlich immer weiter missbrauchs der Wirklichkeit ein Stück näher zu bringen.
aus dem Bewusstsein geraten können. Der Inhalt ist sehr gut und umfangreich recher-
Clancy hat ihre Untersuchungen im Wesentlichen chiert, stringent und nachvollziehbar dargestellt und gut
im Zeitraum von 1996 bis 2005 durchgeführt. Sie wirft lesbar, wenn auch bislang nur in englischer Sprache. Es
schließlich die Frage auf, was sich in der Zeit seit den Sieb- wäre zu begrüßen, wenn die Diskussion über sexuellen
zigerjahren des letzten Jahrhunderts für die Opfer sexuel- Kindesmissbrauch, der nach wie vor hauptsächlich im
len Kindesmissbrauchs geändert hat und kommt zu dem Verborgenen stattfindet und dort oftmals auch verbleibt,
ernüchternden Ergebnis: Nicht viel. Sexueller Missbrauch unter Einbeziehung dieser Überlegungen sachlich wei-
ist immer noch ein großes Tabu, und es ist für Betroffene tergeführt würde. Die Chancen dafür stehen nicht gut,
kaum leichter geworden, darüber zu reden. Für mehr als wie es die Autorin, die sich während ihrer Arbeit heftigen
die Hälfte ihrer Stichprobe war Clancy die erste Person, Anfeindungen ausgesetzt sah, in einem Interview mit der
mit der die Interviewten über ihren Missbrauch sprachen Süddeutschen Zeitung im Sommer vergangenen Jahres
(eine hohe Zahl im Vergleich zu anderen Studien). Für selbst einschätzt (http://www.sueddeutsche.de/wissen/
viele war es besonders schmerzhaft, dass ihnen bislang sexueller-missbrauch-die-kinder-fuehlen-sich-im-stich-
nicht richtig zugehört worden war. Der Autorin zufolge gelassen-1.959798): „Das Thema regt die Menschen zu
wünschen sich Opfer aber genau dieses, dass man ihnen sehr auf“. Vielleicht ist ja diesseits des Atlantiks etwas we-
genau zuhört und ernst nimmt, was sie sagen. Sie hält für niger Aufregung möglich.
notwendig, ihnen zu vermitteln, dass sie nicht falsch ge- Martin Budde (Kiel)
handelt oder empfunden haben, sondern aufgrund ihres
Entwicklungsstandes schlicht nicht anders konnten und
ihnen zu ermöglichen, ihr Scham- und Schuldgefühl zu
bewältigen, indem man ihnen unmissverständlich klar
macht, für das Geschehene in keiner Weise verantwort- Claire Denis: J’ai pas sommeil / Ich kann nicht schlafen. DVD, Edition Salz-
lich gewesen zu sein. geber, Berlin 2011, 110 m., PAL, deutsche Synchronfassung; französische Oiginal-
Im Verlauf des Buches beschreibt die Autorin auch fassung mit deutschen Untertiteln, 11,95 €
den Wandlungsprozess ihrer eigenen Vorstellung über
sexuellen Kindesmissbrauch und dessen Auswirkungen. Seit fast 20 Jahren produziert die Berliner Edition Salz-
Sie sei beim Einstieg in die Thematik absolut von der geber Videos und DVDs – auch für den häuslichen Ge-
Richtigkeit der gängigen Vorstellungen zwangsläufiger brauch. Diese Filme sind durchweg von hoher Qualität
Traumatisierung überzeugt gewesen. Aber bereits die und zählen oft – aber keineswegs immer – zur Gattung
ersten Interviews hätten ihre Erwartungen durchbrochen des anspruchsvollen Schwulen- und Lesbenfilms. Salz-
und im Verlauf habe sie erhebliche Zweifel an den Er- geber brachte Dokumentarfilme wie „Before Stonewall“,
gebnissen, an der Zusammensetzung der Stichprobe (die „Blue Note – A Story of Modern Jazz“ und „Paris was a
umfangreich, aber selbstverständlich nicht repräsentativ Woman“ heraus, Spielfilme von Regisseurinnen wie Ul-
ist, was bei der enormen Dunkelziffer auch nicht erwartet rike Ottinger und Monika Treut oder von Regisseuren
werden kann) und an ihrem wissenschaftlichen Vorgehen wie Derek Jarman und Gus van Sant. 2004 war die Firma
gehabt und sich häufig ungläubig hinterfragt. Clancy be- Mitinitiator von CinemaNet Europa, einem Netzwerk zur
tont an vielen Stellen die gravierenden Auswirkungen von Einführung des digitalen Kinos. 2006 begann eine neue
sexuellem Kindesmissbrauch, und es ist grotesk, ihr Baga- Reihe „Classica im Kino“ mit Opern- und Ballett-Insze-
tellisierung oder Banalisierung vorwerfen zu wollen. Sie nierungen. Traditionell wird der Nachwuchs gefördert.
vertritt aber dezidiert die Ansicht, dass sich die Situation Dazu gehören Hochschul-Abschlußfilme und Kurzfilme.
Betroffener nur verbessern lässt, wenn die theoretischen Ein Beispiel für die gute Kooperation von Produzenten
Vorstellungen weiterentwickelt und dabei sämtliche em- und Künstlern ist wohl, dass Volker Koepp seit „Herr
pirischen Befunde, gerade auch dem gängigen Paradigma Zwilling und Frau“ seine professionelle Heimat bei Salz-
widersprechende, integriert werden. geber hat.
Wer von dem vorliegenden Buch die Darstellung Mit „J’ai pas sommeil / Ich kann nicht schlafen“ wird
umfangreicher statistischer Analysen erwartet, wird ent- nun ein bereits 1994 entstandenes Werk von Claire De-
täuscht werden. Zahlen sind eher Mangelware. Dafür nis wieder zugänglich. Denis ist Regisseurin und Autorin
werden Thesen des Buches durch zahlreiche exemplari- zugleich. Sie wurde zwar in Paris geboren, wuchs aber
sche Ausschnitte aus Interviews mit den Betroffenen illus- in Afrika auf. Ihr Handwerk lernte sie bei Jim Jarmusch,
triert und untermauert. Auch muss man sich klar darüber Jacques Rivette und und Wim Wenders. Sie selbst führ-
sein, dass viele der dargestellten Aspekte nicht neu sind. te erstmals Regie in „Chocolat (Verbotene Sehnsucht,
Rezensionen 105
Tagungsleitung
Prof. Dr. Uwe Hartmann, Hannover und Prof. Dr. Hartmut A. G. Bosinski, Kiel
Die Tagung findet auf dem Campus Westend der Goethe-Universität Frankfurt am Main statt
(Grüneburgplatz 1 | 60323 Frankfurt am Main)
Kongressorganisation: cpo-hanser-service
Büro Hamburg, Hanser & Co GmbH, Postfach 1221, 22882 Barsbüttel, Telefon: +49 – 40 – 670 88 20, Fax: +49 – 40 – 670 32 83,
Online auf www.sexualmedizin-kongress.de oder smk2011@cpo-hanser.de
Im Text: 1. Single author: the author’s name (without initials, unless there is ambiguity) and the year of
publication;
2. Two authors: both authors’ names and the year of publication;
3. Three or more authors: first author’s name followed by ‘et al.’ and the year ofpublication.
Citations may be made directly (or parenthetically). Groups of references should be listed first alphabeti-
cally, then chronologically.
Examples:
“as demonstrated (Allan, 1996a, 1996b, 1999; Allan and Jones, 1995). Kramer et al. (2000) have recently
shown ....”
Literaturliste: References should be arranged first alphabetically and then further sorted chronologically if
necessary. More than one reference from the same author(s) in the same year must be identified by the
letters “a”, “b”, “c”, etc., placed after the year of publication.
Examples:
Reference to a journal publication:
Van der Geer, J., Hanraads, J.A.J., Lupton, R.A., 2000. The art of writing a scientific article. J. Sci. Commun.
163, 51–59.
Reference to a book:
Strunk Jr., W., White, E.B., 1979. The Elements of Style, third ed. Macmillan, New York.
Reference to a chapter in an edited book:
Mettam, G.R., Adams, L.B., 1999. How to prepare an electronic version of your article, in: Jones, B.S.,
Smith, R.Z. (Eds.), Introduction to the Electronic Age. E- Publishing Inc., New York, pp. 281–304.