CME

Anaesthesiologie 2023 · 72:67–78

https://doi.org/10.1007/s00101-022-01241-5
Angenommen: 6. Dezember 2022
Online publiziert: 13. Januar 2023
© The Author(s), under exclusive licence to
Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2023, korrigierte Publikation 2023

Wissenschaftliche Leitung
Zertifizierte Fortbildung
T. Fuchs-Buder, Nancy
A.R. Heller, Augsburg
M. Rehm, München
M. Weigand, Heidelberg
A. Zarbock, Münster Organspende nach irreversiblem
Hirnfunktionsausfall
Rechtliche Aspekte und praktisches Vorgehen

Jan Sönke Englbrecht1 · Markus Holling2

1
Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Münster,
Münster, Deutschland
2
Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Münster, Münster, Deutschland

Zusammenfassung

Online teilnehmen unter: Die Voraussetzungen für eine postmortale Organspende in Deutschland beinhalten
www.springermedizin.de/cme die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA), die Zustimmung zur
Organspende und den Ausschluss von medizinischen Kontraindikationen. Gerade
Für diese Fortbildungseinheit
aufgrund des Mangels an Spenderorganen in Deutschland sowie wegen der teils
werden 3 Punkte vergeben.
kontrovers geführten gesellschaftlichen und medialen Diskussionen um das Thema
Kontakt Organspende müssen alle an diesem Prozess beteiligten Ärzte mit den relevanten
Springer Medizin Kundenservice Gesetzen, Richtlinien und Verfahrensanweisungen vertraut sein. Speziell gilt dies für
Tel. 0800 77 80 777 diejenigen, die den Nachweis des IHA durchführen sollen. Nur dann können sie in
(kostenfrei in Deutschland) dieser herausfordernden Situation sicher agieren und allen Beteiligten als kompetente
E-Mail: Ansprechpartner dienen.
kundenservice@springermedizin.de
Schlüsselwörter
Informationen Entscheidungslösung · Hirntod · Hirnstammreflexe · Apparative Zusatzdiagnostik · Rechtliche
zur Teilnahme und Zertifizierung finden
Aspekte
Sie im CME-Fragebogen am Ende des
Beitrags.
Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrags
– kennen Sie die rechtlichen Rahmenbedingungen der postmortalen Organspende.
– identifizieren Sie potenzielle postmortale Organspender (PMOS) zuverlässig.
– können Sie die Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA)
sicher anwenden.
– kennen Sie die unterschiedlichen Verfahren zum Irreversibilitätsnachweis.
– können Sie Angehörige von potenziellen postmortalen Organspendern kompetent
beraten.

Dr. med. Jan Sönke Englbrecht, DESAIC, ist Transplantationsbeauftragter des Universitätsklinikums
QR-Code scannen & Beitrag online lesen Münster und Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizinund Schmerztherapie.

Die Anaesthesiologie 1 · 2023 67

CME
Einleitung
Um einen potenziellen PMOS sicher zu identifizieren und Ange-
hörige im Prozess der Entscheidungsfindung kompetent beraten
zu können, sind Kenntnisse über die rechtlichen Rahmenbedin-
gungen der Organspende und die Diagnostik zur Feststellung des
IHA Voraussetzung.
Kurzkasuistik
Ein 69-jähriger männlicher Patient wird bewusstlos von seiner
Ehefrau aufgefunden. Bei einem Wert auf der Glasgow Coma
Scale von 6 erfolgt die direkte Intubation durch den herbeige-
rufenen Notarzt – dieser konstatiert ebenfalls eine Anisokorie
(links > rechts) und erhebt anamnestisch eine arterielle Hypertonie
und eine Acetylsalicylsäuremedikation als Sekundärprophylaxe bei
Beinarterienverschluss vor mehreren Jahren. Ebenso sei es rechts-
hemisphärisch vor vielen Jahren zu einem Schädel-Hirn-Trauma
gekommen; dieses sei ohne neurologisches Defizit ausgeheilt.
Nach Ankunft in der Klinik kommt in der unmittelbar durch-
geführten zerebralen bildgebenden Untersuchung eine linkshe-
misphärische Massenblutung mit Mittellinienverlagerung ohne
sinnhafte neurochirurgische Interventionsoption zu Darstellung
(Abb. 1). Aufgrund dieser Befundkonstellation wird der Patient als
potenzieller PMOS identifiziert.
Rechtliche Rahmenbedingungen
Die Organspende wird in Deutschland durch das Transplantations-
gesetz (TPG) [1] und 5 Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK)
verbindlich geregelt. Die Deutsche Stiftung Organtransplantation
(DSO) als vom Gesetzgeber beauftrage Koordinierungsstelle gibt
Abb. 1 8 Native Computertomographieaufnahme des Schädels mit Nach-
weis einer ausgedehnten linksseitigen intrazerebralen Blutung mit ausge-
prägter Mittellinienverlagerung und subfalziner Hernierung. Ferner ist eine
frühere Trepanation, wohl im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas, zu se-
hen
68 Die Anaesthesiologie 1 · 2023
Abstract
Organ donation after determination of brain death.
Legal aspects and practical approach
The prerequisites for post-mortem organ donation in Germany include
the determination of irreversible loss of brain function, consent to organ
donation, and the exclusion of medical contraindications. In addition,
mainly because of the shortage of donor organs in Germany and the
sometimes controversial social and media discussions on the topic of
organ donation, all physicians involved in the donation process must be
familiar with the relevant laws, guidelines, and procedural instructions.
This applies especially to those who are to carry out the verification of
irreversible brain death. Only then, can they act safely in this challenging
situation and serve as competent consultants for all involved.
Keywords
Opt-in consent · Brain death · Brain stem reflex · Ancillary testing · Legal
aspects
zusätzlich verbindliche Verfahrensanweisungen heraus [2]. Unter
Berücksichtigung der gesetzlichen Rahmenbedingungen kann ei-
ne postmortale Organspende in Deutschland nur nach erfolgter
Zustimmung und Feststellung des IHA erfolgen („donation after
brain death“, DBD; [3]).
7 Merke
– Obwohl an den Tod eines Menschen vielfältige Rechtsfolgen
geknüpft sind, ist dieser bis heute weder im bürgerlichen Recht
noch im Strafrecht legal definiert.
– Das Transplantationsrecht verlangt für eine Organentnahme bei
einem Menschen (neben anderen Voraussetzungen) kumulativ den
Tod des Organspenders sowie die Feststellung des IHA.
– Damit hat der Gesetzgeber keine Definition des Todes vorgenom-
men, sondern den IHA lediglich als notwendige Bedingung für die
postmortale Organspende festgeschrieben [4].
Transplantationsgesetz
Organspende und Organtransplantation sind in Deutschland seit
1997 im TPG rechtlich geregelt [1, 5]. Das TPG wurde seit Inkraft-
treten mehrfach geändert (für Details: u. a. [2, 6]). Im November
2018 legte die Bundesregierung einen neuen Gesetzesentwurf
vor. Es wurde beraten, ob durch die Einführung einer erweiterten
Widerspruchslösung das Spendenaufkommen langfristig erhöht
werden könnte. Nach kontrovers geführten Debatten in Parlament,
Medien und Öffentlichkeit entschieden sich die Abgeordneten im
Januar 2020 mehrheitlich für den alternativen Gesetzentwurf zur
Stärkung der Entscheidungsbereitschaft und damit gegen die Ein-
führung einer erweiterten Widerspruchslösung [2].
Zum 01.03.2022 trat das „Zweite Gesetz zur Änderung des Trans-
plantationsgesetzes – Verbesserung der Zusammenarbeit und der
Strukturen bei der Organspende“ in Kraft [7]. Die damit veränder-
ten Rahmenbedingungen sollen insbesondere den Kliniken ihre
Aufgaben im Organspendeprozess erleichtern und die Bevölkerung
besser über das Thema Organspende informieren.
 Tab. 1 Reihenfolge der entscheidungsbefugten Angehörigen, falls
keine schriftliche oder mündliche Willensbekundung des potenziellen
Organspenders bekannt ist
1. Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner
2. volljährige Kinder
3. Eltern, Vormund, Pfleger
4. volljährige Geschwister
5. Großeltern
Kommentar: Bei mehreren gleichrangigen nächsten Angehörigen
genügt es, wenn einer von ihnen beteiligt wird und eine Entscheidung
trifft; es ist jedoch der Widerspruch eines jeden von ihnen zu beach-
ten. Ist der Entscheidungsbefugte innerhalb einer angemessenen Zeit
nicht erreichbar (wobei „angemessen“ nicht genauer definiert wird),
genügt die Entscheidung des nachrangigen Angehörigen [1]
7 Merke
– In Deutschland gilt damit weiterhin die „Entscheidungslösung“.
Diese ist eine Abwandlung der in einigen Ländern angewendeten
„erweiterten Zustimmungslösung“.
– Die Bevölkerung wird regelmäßig neutral über die Organspende
informiert, und die Bereitschaft wird regelmäßig abgefragt.
– Liegt weder eine Einwilligung noch ein Widerspruch des möglichen
Organspenders vor, ist dessen nächster Angehöriger oder eine
entsprechend benannte Person zu befragen, ob ihm von diesem
eine Erklärung zur Organspende bekannt ist.
Organspende mit Einwilligung des Verstorbenen
Eine Organentnahme ist rechtlich zulässig, wenn zu Lebzeiten eine
mündliche oder schriftliche Zustimmung des Spenders abgegeben
wurde. Die Zustimmung ist an keinerlei besondere Formerforder-
nisse geknüpft [5].
7 Merke
Eine Einwilligung zur Organspende ist ab dem 16. Lebensjahr, ein Wi-
derspruch bereits ab dem 14. Lebensjahr zulässig [5].
Organspende mit Zustimmung anderer Personen
Liegt keine Willenserklärung des potenziellen Spenders vor, ist
dessen nächster Angehöriger (Tab. 1) zu befragen, ob ihm von
diesem eine Erklärung zur Organspende bekannt ist und er deshalb
unter Beachtung des mutmaßlichen Willens zustimmen kann.
Ist dem nächsten Angehörigen weder ein ausdrücklicher noch
ein mutmaßlicher Wille des Verstorbenen bekannt, kann er nach
eigenem ethisch verantwortbarem Ermessen eine Entscheidung
über die postmortale Organentnahme treffen [5].
7 Merke
– Ablauf, Inhalt und Ergebnis des Angehörigengesprächs müssen
dokumentiert werden (z. B. in Form eines Formulars, das von der
DSO online zur Verfügung gestellt wird [8]).
– Eine Unterschrift der Angehörigen ist nicht erforderlich [5].
7 Cave
– Nach § 4 Abs. 2 TPG ist der nächste Angehörige nur dann zu einer
Entscheidung befugt, wenn er in den letzten 2 Jahren vor dem Tod
des potenziellen Spenders zu diesem persönlichen Kontakt hatte.
– Der Arzt hat dies durch Befragung des nächsten Angehörigen
festzustellen.
Zustimmung gleichgestellter Personen oder Dritter
Dem nächsten Angehörigen gleichgestellt sind Personen, die dem
Verstorbenen zu Lebzeiten sehr nahestanden (z. B. Lebenspart-
ner, Verlobte etc.). Andere Personen kommen schließlich noch
als Zeugen für den mündlich zu Lebzeiten geäußerten Willen
des Spenders in Betracht. Sie geben in dieser Funktion keine
Zustimmung, sondern bezeugen lediglich den ihnen bekannten
Willen des Verstorbenen, sodass im Ergebnis eine Zustimmung
des Verstorbenen vorliegt [5].
7 Merke
Gesetzliche Betreuer sind grundsätzlich nicht entscheidungsbefugt, da
CME
die Betreuung mit dem Tod endet, es sei denn, sie sind gleichzeitig An-
gehörige oder Zeuge eines mündlich geäußerten Willens des Spenders
[5].
7 Cave
Sollte bei dem Verstorbenen eine ungeklärte oder nichtnatürliche To-
desart vorliegen, bedarf es vor einer Spende der Freigabe durch die
Staatsanwaltschaft [9].
Weitere relevante rechtliche Regelungen
Weitere medizinische Fragestellungen im Transplantationswesen
sind in Richtlinien der Bundesärztekammer geregelt. Gemäß den
Vorgaben des TPG stellt die BÄK den Stand der Erkenntnisse der
medizinischen Wissenschaft in diesen Richtlinien fest. Sie sind
für alle am Transplantationsprozess Beteiligten gemäß § 16 TPG
bindend [1].
Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen
Hirnfunktionsausfalls
Eine detaillierte Darstellung dieser Richtlinie erfolgt im Abschn.
„Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls“.
Richtlinie zur Spendererkennung
Diese Richtlinie definiert Prozesse zur Erkennung potenzieller PMOS
und unterstützt die Behandler bei der Beurteilung, ob eine Organ-
spende in Betracht kommt. Weiterhin schreibt die Richtlinie das
Angehörigengesprächvor,insbesondere, um im Vorfeld einer evtl.
geplanten Therapielimitierung die Einstellung zur Organspende
zu klären [10].
7 Cave
– Eine wichtige Richtlinienänderung trat am 01.09.2020 in Kraft. Sie
verpflichtet die behandelnden Ärzte, einen Organspendewillen
frühzeitig zu erkunden, spätestens vor Einleitung therapiebegren-
zender Maßnahmen.
– Solange eine Organspende nicht ausgeschlossen ist (z. B. bei
bekannter Ablehnung oder medizinischen Kontraindikationen),
müssen intensivmedizinische Maßnahmen zur Aufrechterhaltung
der Organfunktionen erfolgen [10].
Die Anaesthesiologie 1 · 2023 69
CME
– Die Evaluation des Organspendewillens sollte also in der Mehr-
zahl der Fälle vor der Feststellung des IHA erfolgen und auch
dokumentiert werden.
Weitere relevante Richtlinien und Verordnungen
Drei weitere Richtlinien der BÄK (zum Empfängerschutz [11], zur
Qualitätssicherung [12] und zur Wartelistenführung [13]) sowie
eine Verordnung über die Qualität und Sicherheit von Organen
[14] sind im Rahmen einer Organtransplantation relevant.
Verfahrensanweisungen der Deutschen Stiftung
Organtransplantation
Die verbindlichen Verfahrensanweisungen der DSO regeln u. a. Ab-
läufe zu Spendermeldung, Identitätsprüfung, Einwilligung, Trans-
port, Meldung schwerwiegender Zwischenfälle („serious adverse
events“, SAE) und schwerwiegender unerwünschter Reaktionen
(„serious adverse reactions“, SAR; [9]).
Organspende nach Herz-Kreislauf-Stillstand
In den letzten Jahren wurde immer wieder diskutiert, ob anstelle
einer Spende nach Feststellung des IHA mithilfe eines „Herztod-
konzepts“ („donation after circulatory death“, DCD) eine Zunahme
an verfügbaren Spenderorganen erreicht werden könnte. Hierbei
wäre eine Organentnahme – unter den Voraussetzungen des Ma-
stricht-Protokolls (für Details: [3, 15]) – nach einem endgültigen
Herz-Kreislauf-Stillstand möglich, ohne dass der Hirntod schon
eingetreten ist. Eurotransplant hatte im Jahr 1998 erklärt, dass
der Herz- und Kreislaufstillstand von 10 min bei normaler Körper-
temperatur ein Äquivalent zum IHA sei [16]. Gemäß BÄK konnte
hierzu bislang kein zweifelsfreier Nachweis erbracht werden, des-
halb könne selbst ein Herz-Kreislauf-Stillstand von 10 min bei
normaler Körpertemperatur nicht den Nachweis sicherer Todes-
zeichen ersetzen [17].
7 Merke
– In Deutschland ist eine Organentnahme entsprechend dem DCD-
Konzept nicht zulässig. Ein im Ausland entnommenes Organ eines
DCD-Spenders darf in Deutschland nicht transplantiert werden [17].
– Sehr wohl kann jedoch das Organ eines DBD-Spenders, das in einem
Land mit einer (erweiterten) Widerspruchslösung entnommen
wurde, in Deutschland transplantiert werden [18].
Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls
Die Hirntodfeststellung markiert den Individualtod des Menschen
nach naturwissenschaftlich-biologischer Anschauung, auch wenn
dies etwas technischer mit der Bezeichnung „irreversibler Hirn-
funktionsausfall“ ausgedrückt wird [19]. Der IHA gilt als eines der
sicheren Todeszeichen und ist Voraussetzung für eine postmorta-
len Organspende in Deutschland [1, 20]. Konsequenterweise folgt
nach Feststellung des IHA entweder die umgehende Therapie-
limitierung, wenn keine Option zur Organspende besteht, oder
eine Fortführung organprotektiver Maßnahmen bis zur Klärung
einer evtl. Organspende. Die Regeln für dieses Verfahren werden in
der entsprechenden Richtlinie der BÄK beschrieben. Diese wurde
kürzlich aktualisiert und liegt jetzt in der 5. Fortschreibung vor [20].
70 Die Anaesthesiologie 1 · 2023
Sie ist für alle am Prozess der Organspende Beteiligten rechtlich
bindend.
7 Merke
– Die Diagnostik des IHA stellt ein in der Intensivmedizin unver-
zichtbares Instrument der Prognoseeinschätzung für weitere
Therapieentscheidungen dar, unabhängig von der Frage einer
Organspende [20].
– Es ist bis heute kein Fall eines falsch-diagnostizierten IHA in
Deutschland bekannt geworden, wenn der IHA richtlinienkonform
festgestellt wurde [21].
Konzept
Die Feststellung des IHA erfolgt nach einem 3-stufigen Schema:
1. Voraussetzungen: primäre und/oder sekundäre Hirnschä-
digung und Ausschluss reversibler Ursachen der klinischen
Symptome des Hirnfunktionsausfalls,
2. klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion:
a. Bewusstlosigkeit (Koma),
b. Hirnstammareflexie,
c. Atemstillstand (Apnoe),
3. Nachweis der Irreversibilität: klinische Verlaufsuntersuchungen
oder ergänzende Untersuchungen (apparative Zusatzdiagnos-
tik).
7 Merke
– Die Einhaltung der oben genannten Reihenfolge ist obligat.
– Zum richtlinienkonformen Nachweis des IHA ist es nicht zulässig,
eine apparative Zusatzdiagnostik vor dem Nachweis der klinischen
Symptome durchzuführen.
7 Cave
– Bei Kindern bis zum vollendeten 2. Lebensjahr unterscheidet sich
der grundsätzliche Ablauf der Untersuchung nicht.
– Jedoch gibt es insbesondere beim Irreversibilitätsnachweis einige
Besonderheiten, auf die im vorliegenden Beitrag nicht näher
eingegangen werden kann, hierzu wird auf die Richtlinie verwiesen
[20].
Voraussetzungen seitens der Untersucher
Die generelle Fähigkeit zur Feststellung des Todes anhand von si-
cheren Todeszeichen (Totenflecke, Leichenstarre, Fäulnis, nicht mit
dem Leben zu vereinbarende Verletzungen) ist eine wesentliche
Qualifikation zur ärztlichen Berufsausübung, die von jedem Arzt
mit der Approbation erworben wird [20]. Dagegen ist die Durch-
führung der IHA-Diagnostik so spezifisch, dass sie Teil einzelner
Weiterbildungsordnungen geworden ist. Nicht nur zerebrale pa-
thologische Veränderungen müssen hinsichtlich Kausalität und
Symptomatik beurteilt werden können. Ebenso muss ein sicherer
Umgang im Hinblick auf Reflexerhebung und Reflexinterpreta-
tion nebst Medikamenteninteraktionen im intensivmedizinischen
Setting vorliegen. Daraus resultierend müssen 2 Fachärzte unab-
hängig voneinander den IHA feststellen und protokollieren. Sie
müssen mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von
Patienten mit akuten schweren Hirnschädigungen haben. Einer
der Beteiligten muss Facharzt für Neurologie oder Neurochirur-
gie sein. Bei Patienten bis zum vollendeten 14. Lebensjahr muss
ein Untersucher Facharzt für Kinder-/Jugendmedizin oder Kinder-/
Jugendchirurgie sein. Die Untersucher müssen unabhängig von
etwaigen Transplantationsbegehren sein und dürfen sich gegen-
seitig nicht weisungsbefugt sein. Die Untersuchung selbst kann von
beiden Fachärzten gleichzeitig durchgeführt werden, beide erhe-
ben allerdings den Befund selbst und dokumentieren unabhängig
voneinander.
7 Cave
An der ggf. folgenden Organentnahme dürfen keine Ärzte beteiligt sein,
die den beiden Ärzten, die den IHA festgestellt haben, weisungsbefugt
sind.
Voraussetzungen seitens des Patienten
Die IHA-Diagnostik ist in allen Altersstufen durchführbar und ist
weder aufklärungs- noch zustimmungspflichtig. Einzige Ausnahme
sind Frühgeborene (unter 37 Schwangerschaftswochen postmen-
struell) und bei Anenzephalie, da dann das der Richtlinie zugrunde
liegende Konzept der Feststellung des IHA nicht anwendbar ist
[20].
Die Behandler sollten an einen möglichen IHA denken, wenn
ein Patient mit nachgewiesener Hirnschädigung tief komatös
ist und einen progredienten Verlust von Hirnstammreflexen zeigt.
Begleitet wird der eintretende Hirnfunktionsverlust häufig von
vegetativen Zeichen, wie bradykard-hypertensiver Kreislaufdys-
regulation, Hypothermie oder Polyurie infolge eines Diabetes insi-
pidus centralis. Kenntnisse über diese pathophysiologischen Vor-
gänge sind Voraussetzung für eine adäquate intensivmedizinische
organprotektive Behandlung [22].
7 Merke
– Absolute Kontraindikationen sind unbehandelbare System- oder In-
fektionserkrankungen, die eine vitale Bedrohung für die Empfänger
darstellen könnten (Human-Immunodeficiency-Virus[HIV]-Infekti-
on, floride Tuberkulose, nicht kurativ behandelte Malignome).
– Das Alter ist keine Kontraindikation.
– Auch ein positiver Befund bezüglich einer Infektion mit dem Severe
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) stellt keine
absolute Kontraindikation, sondern eine Einzelfallentscheidung dar.
Praktisches Vorgehen
Das Vorgehen im Rahmen der klinischen Untersuchung ist ein-
deutig festgelegt und orientiert sich streng am vorgegebenen
Protokollbogen der Richtlinie. Es empfiehlt sich, neben der si-
cheren Identitätsfeststellung des Patienten auch zwischen den
beiden Untersuchern für Klarheit von Fachrichtung und Qualifika-
tion zu sorgen.
Prüfung der Voraussetzungen
Es folgen die praktische Feststellung und schriftliche Doku-
mentation der Erfüllung sämtlicher geforderten Voraussetzungen.
Ebenso sollten zu diesem Zeitpunkt eindeutig pathologische Zu-
stände und Kausalität (Art und Lokalisation der Hirnschädigung)
festgelegt werden. Es sollte eindeutig verifiziert werden, wann
schmerz- und bewusstseinsmodulierende Medikamente zuletzt
verabreicht wurden, oder ob Hinweise auf Intoxikationen beste-
hen. Auch müssen Hypothermie, endokrines Koma, Kreislaufschock
oder reversible Erkrankungen des Hirnstamms oder des peripheren
Nervensystems ausgeschlossen sein.
7 Merke
– In der Praxis stellt sich immer wieder die Frage, wie weit die
letzte Gabe sedierender/schmerzmodulierender Medikamente
CME
zurückliegen muss, um die Untersuchung durchführen zu können.
– Die Richtlinie gibt dazu keine exakten Zeiträume vor. Sie schreibt
auch keine Bestimmung von Serum- oder Plasmaspiegeln vor.
– Bei Verdacht auf eine zum Zeitpunkt der Diagnostik des IHA noch
relevante Intoxikation ist eine gezielte toxikologische Analytik
erforderlich.
– Im Zweifelsfall muss der zerebrale Zirkulationsstillstand nachgewie-
sen werden.
Klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion
Das Koma wird durch fehlende vegetative oder motorische Re-
aktionen auf Ansprache, Manipulation und Applikation starker,
adäquater Schmerzreize (Manipulation des Nasenseptums, z. B.
mit einer Pinzette; Druck auf supraorbitale Nervenaustrittspunkte)
nachgewiesen.
Die Hirnstammareflexie wird durch Fehlen folgender Reflexe
nachgewiesen:
– Pupillenreflex auf Licht beidseits (Cave: evtl. vorhandenes
Glasauge),
– Kornealreflex (Berührung der Kornea – nicht Sklera! – z. B. mit
einem Wattestäbchen),
– okulozephaler Reflex (fehlende Bulbusabweichung zur Gegen-
seite bei passiver Kopfseitwärtsdrehung [„Puppenkopfphäno-
men“, Cave: Halswirbelsäulenverletzungen]),
– vestibulookulärer Reflex (alternativ zur Prüfung des okulozepha-
len Reflexes: beiderseitige, kalt-kalorische Vestibularisprüfung
mit fehlender Augenbewegung; Wartezeit vom 5 min zwischen
den Spülungen beider Seiten),
– motorische oder vegetative Reaktionen auf adäquate Schmerz-
reize im Trigeminusbereich beidseits und außerhalb des
Trigeminusbereichs,
– Pharyngealreflex (mehrfache Spatelberührung im Rachen),
– Trachealreflex (Reizauslösung mithilfe eines in den Trachealtu-
bus bis zur Carina eingeführten Katheters).
Der Apnoetest mit der Frage nach spontaner Atemaktivität unter
Hyperkapnie (Zielkriterium: keine Eigenatmung bei einem arte-
riellen Kohlendioxidpartialdruck [paCO2] ≥ 60 mmHg) stellt den
Abschluss dieser Testung dar (Abb. 2). Hierbei ist zu beachten,
dass die Blutgasanalysen(BGA)-Werte temperaturkorrigiert ausge-
geben werden und vor Beginn des Apnoetests ein normwertiger
Die Anaesthesiologie 1 · 2023 71
CME

Untersuchung Wert Wert Einheit

Säure-Basen-Haushalt
pH (BGA) 7.39 7.27 LL
pCO2 42.5 61.7 HH mmHg
pO2 266.0 HH 225.0 HH mmHg
Aktuelles Bikarbonat 25.2 27.3 H mmol/l
Aktueller BE 0.6 -0.7 mmol/l
Standard-BE 0.8 1.1 mmol/l
SO2 99.3 H 98.8 H %
Natrium (BGA) 147 148 mmol/l Abb. 2 9 Arterielle Blutgasanaly-
Kalium (BGA) 3.6 3.4 L mmol/l se (BGA) des in der Kurzkasuistik
Kalzium ionisiert (BGA) 1.18 1.23 mmol/l beschriebenen Falls vor (a) und
zum Abschluss des Apnoetests (b)
Chlorid (BGA) 117 H 117 H mmol/l
zur Dokumentation des arteriel-
len Kohlendioxidpartialdrucks
A B (paCO2). BE „base excess“ (Basen-
14:25 Uhr: 14:36 Uhr: überschuss), H erhöht, HH stark
Nachweis paCO2 35-45 mmHg Nachweis paCO2 ≥60 mmHg erhöht, L erniedrigt, LL stark er-
vor Apnoe-Test mit fehlender Eigenatmung niedrigt, pCO2 Kohlendioxidpartial-
druck, pO2 Sauerstoffpartialdruck,
SO2 Sauerstoffsättigung

paCO2 (35–45 mmHg) vorliegen muss – dies gilt auch für Patien-
ten mit einer venovenösen oder venoarteriellen extrakorporalen
Membranoxygenierung (vv-/va-ECMO).
Beim praktischen Vorgehen ist auf eine ausreichende Präoxy-
genierung und passive Insufflation von Sauerstoff (apnoische
Oxygenierung) während der Untersuchung zu achten. Dadurch
ist die Gefahr einer Hypoxie bei sonst lungengesunden Patienten
gering (beachte den arteriellen Sauerstoffpartialdruck [pO2] von
225 mmHg nach 11 min Apnoephase in Abb. 2).
7 Merke
Wenn nicht alle klinischen Ausfallsymptome geprüft werden können
(z. B. kein paCO2-Ausgangswert von 35–45 mmHg erreichbar ist), ist ein
ergänzender Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes erforder-
lich.
7 Cave
– Die 5. Fortschreibung der Richtlinie zur Feststellung des IHA geht
etwas spezifischer auf die Durchführung des Apnoetests bei ECMO-
Therapie ein.
– Beim sog. Harlekin-Phänomen konkurrieren die Blutströme des
linken Ventrikels und der va-ECMO. Dabei hängt sowohl von der
kardialen Pumpleistung als auch vom ECMO-Blutfluss ab, wo genau
diese beiden Ströme (meist im Aortenbogen) aufeinandertreffen.
Somit besteht die Möglichkeit, dass paO2 und paCO2 regional
unterschiedlich sind [23].
– Die Richtlinie fordert deshalb, dass bei ECMO-Patienten die Un-
tersuchung mit Unterstützung der mit der ECMO und deren
physiologischen Besonderheiten vertrauten Ärzte durchgeführt
wird, ohne allerdings die Durchführung des Apnoetests weiter zu
spezifizieren. Vorschläge zur Durchführung finden sich aber in der
Literatur [23].
Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallsym-
ptome
Der Nachweis der Irreversibilität kann mit einer erneuten klini-
schen Untersuchung nach einem festgelegten Zeitintervall (> 12 h
bei supratentorieller Hirnschädigung, > 72 h bei sekundärer Hirn-
schädigung) erfolgen. Aus organisatorischen Gründen bietet sich
jedoch – sofern zugelassen und möglich – der unmittelbare An-
schluss einer apparativen Zusatzdiagnostik an, wofür keine War-
tezeit erforderlich ist. Hierfür zugelassen sind Verfahren zum Nach-
weis des zerebralen Zirkulationsstillstandes oder elektrophysio-
logische Untersuchungen (Tab. 2). Bei primär infratentorieller
Schädigung ist eine apparative Zusatzdiagnostik (Elektroenzepha-
lographie oder Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands –
ohne Wartezeit) obligat.
7 Cave
Die 5. Fortschreibung der Richtlinie zur IHA-Diagnostik erlaubt nicht
mehr die CT-Angiographie, Perfusionsszintigraphie oder Doppler-/
Duplexsonographie als apparatives Zusatzverfahren bei Patienten mit
va-ECMO, da diese Verfahren in diesem Fall nicht ausreichend validiert
oder nicht geeignet sind.
Abschluss des Verfahrens
Nach Wartezeit und erneutem Nachweis des klinischen Symptoms
bzw. nach Erhalt der Befundung der apparativen Zusatzdiagnostik
(signierter Befund eines dafür qualifizierten Facharztes) erfolgen
die zusammenfassende Betrachtung und Unterzeichnung der ab-
schließenden Todesfeststellung durch die beiden Untersucher –
die hier festgehaltene Uhrzeit entspricht dem Todeszeitpunkt.

72 Die Anaesthesiologie 1 · 2023

 Tab. 2 Ergänzende Verfahren zum Irreversibilitätsnachweis, die jeweils ohne Wartezeit im Anschluss an den Nachweis des klinischen Symptoms
durchführbar sind
Apparative Verfahren Kommentar
zum Irreversibilitäts-
nachweis
Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes
CT-Aa Ab einem Patientenalter von 18 Jahren zugelassen
MAD > 60 mmHg während der Untersuchung
Doppler-/ Kann nur gewertet werden, wenn derselbe Untersucher bei gleicher Geräteeinstellung bei einer früheren Untersuchung
Duplexsonographiea eindeutig ableitbare intrakranielle Strömungssignale dokumentiert hat, oder wenn an den extrakraniellen hirnversorgen-
den Arterien die Zeichen des zerebralen Kreislaufstillstands nachweisbar sind
MAD > 60 mmHg während der Untersuchung
Perfusionsszintigraphiea Zusätzlich Szintigraphien von Thorax und Abdomen zur Prüfung der physiologischen Verteilung des Radiopharmakons
als In-vivo-Qualitätskontrolle
Konventionelle arterielle Indikationsstellung setzt Möglichkeiten therapeutischer Konsequenzen voraus, Indikation nur zum Nachweis der Irrever-
Angiographie sibilität nicht erlaubt

CME
MAD > 80 mmHg während der Untersuchung
Elektrophysiologische Untersuchungen
EEG Mindestens 30 min einwandfrei auswertbare, artefaktarme EEG-Registrierung
Keine Altersgrenze
SEP Bei primär supratentoriellen und sekundären Hirnschädigungen
Erst ab Beginn des 3. Lebensjahres zugelassen
Bei primär infratentoriellen Schädigungen nicht zugelassen
FAEP Progredienter, konsekutiver Verlust der Wellen mit schließlich bilateralem Ausfall aller Komponenten
Der primäre bilaterale Ausfall aller FAEP-Wellen schon bei der Erstuntersuchung ist nicht als Irreversibilitätsnachweis
geeignet
Bei primär infratentoriellen Schädigungen nicht zugelassen
CT-A Computertomographie-Angiographie, MAD mittlerer arterieller Druck, EEG Elektroenzephalographie, SEP somatosensorisch evozierte Potenziale,
FAEP frühe akustisch evozierte Potenziale
a
Nicht bei Patienten mit venoarterieller (va-)ECMO zugelassen

7 Merke Neuerungen in der 5. Fortschreibung der Richtlinie zur

– Festgestellt wird nicht der Zeitpunkt des eintretenden, sondern der
Zustand des bereits eingetretenen IHA.
– Als Todeszeit wird die Uhrzeit registriert, zu der die Diagnose und
die Dokumentation des IHA abgeschlossen sind.
– Dies ersetzt nicht die amtliche Todesbescheinigung, die zusätzlich
ausgefüllt werden muss, mit identischem Todeszeitpunkt.
– Bei Zustimmung zur Organspende und medizinischer Eignung als
Spender besteht die Verpflichtung, spätestens nach Feststellung
des IHA die DSO zu informieren [9].
Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls
Die Grundlagen zur Feststellung des IHA bleiben auch in der 5. Fort-
schreibung der Richtlinie unverändert. Die Feststellung des IHA
bei Patienten mit ECMO wurden präzisiert (s. Klinische Symptome
des Ausfalls der Hirnfunktion), die ärztliche Qualifikation um die
Fachärzte für Kinder- und Jugendchirurgie erweitert und die Ver-
wendung digitaler EEG-Geräte beschrieben. Außerdem erfolgten
redaktionelle Anpassungen der Protokollbogen.

7 Cave
– Im Fall einer Organentnahme müssen die Protokollbogen ent-
sprechend der in § 15 TPG geregelten Aufbewahrungspflicht und
Aufbewahrungsfrist mindestens 30 Jahre archiviert werden.
– Es empfiehlt sich, klinikintern sicherzustellen, dass alle relevanten
Dokumente entsprechend lange archiviert werden (Thermopapier
[beachte: Ausdruck des BGA-Befundes] hat eine begrenzte Haltbar-
keit).
7 Merke
Zur Protokollierung der Feststellung des IHA sollten die aktuellen Do-
kumentationsbogen von der Homepage der BÄK heruntergeladen und
verwendet werden [20].
Regelungen zur Organspende im deutschsprachigen
Ausland
Eine postmortale Organspende ist nur nach Feststellung des Todes
möglich („dead donor rule“ [3, 24]). Für die meisten Rechtsord-
nungen in Europa ist hierzu die Feststellung des IHA erforderlich
[3]. Die Einwilligungsarten unterscheiden sich dagegen teilweise.
In Österreich muss vor einer Spende der Tod festgestellt wer-
den, durch Nachweis des Hirntodes bei erhaltenem Kreislauf (DBD)

Die Anaesthesiologie 1 · 2023 73

CME
oder durch Nachweis eines anhaltenden Herz-Kreislauf-Stillstands,
der die Durchblutung bis zum irreversiblen Funktionsausfall des
gesamten Gehirns unterbricht (Hirntod nach Kreislaufstillstand,
DCD; für Details: [25]). Bezüglich der Einwilligung wird in Ös-
terreich die Widerspruchslösung angewendet. Es besteht die
Möglichkeit, sich in das „Widerspruchsregister gegen Organspen-
de“ des Bundesinstituts für Gesundheitswesen eintragen zu lassen,
auch als Ausländer. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass ohne
dokumentierten Widerspruch eine Organspende zulässig ist; die
Angehörigen haben in diesem Fall kein Widerspruchsrecht; eine
Zustimmung ist nicht erforderlich [15].
Auch in der Schweiz ist eine Spende nach Todesfeststellung
durch Nachweis des IHA (DBD) oder nach Kreislaufstillstand (DCD)
möglich (für Details: [26]). Eine Zustimmung durch den Verstor-
benen bzw. seine nächsten Angehörigen ist erforderlich. Am
15.05.2022 wurde in einem Volksentscheid über ein neues Trans-
plantationsgesetz abgestimmt und die erweiterte Widerspruchs-
lösung angenommen. Hat der Spender nicht widersprochen, kön-
nen Organe entnommen werden. Angehörige können allerdings
widersprechen. Sie haben dabei den mutmaßlichen Willen der
verstorbenen Person zu beachten. Bis zur Einführung des neu-
en Gesetzes – frühestens im Jahr 2024 – gilt in der Schweiz die
erweiterte Zustimmungslösung [27].
Eine Übersicht über die verschiedenen europäischen Regelun-
gen zur Organspende nach Kreislaufstillstand findet sich z. B. bei
Abb. 3 8 Befund der Perfusionsszintigraphie ohne Nuklidanreicherung supra- und infratentoriell, zusätzlich Darstellung von Thorax und Abdomen zur Prü-
fung der physiologischen Verteilung des Radiopharmakons als in vivo Qualitätskontrolle. a Anterior, b Posterior, c links lateral, d rechts lateral, e Abdomen
anterior, f Abdomen posterior
74 Die Anaesthesiologie 1 · 2023
Lomero et al. [28] und zur Art der Einwilligung z. B. bei Gevers
et al. [29].
7 Merke
Für Fragen der Organspende gilt nicht die eigene Staatsangehörigkeit,
sondern es gelten die Regeln des Landes, in dem sich der potenzielle
PMOS gerade aufhält.
Fortsetzung der Kurzkasuistik
Bei patientenseits mithilfe des Organspendeausweises dokumen-
tierter Bereitschaft zur Organspende erfolgen intensivmedizinische
organerhaltende Maßnahmen und die Einleitung der Diagnostik
zur Feststellung des IHA am Folgetag. Dabei werden durch 2 qua-
lifizierte Untersucher zunächst die Voraussetzungen geprüft (CT-
Nachweis einer primären supratentoriellen Hirnschädigung, Aus-
schluss reversibler Ursachen für das Koma). Es schließt sich der
Nachweis der klinischen Symptome des Ausfalls der Hirnfunktionen
an. Der Irreversibilitätsnachweis wird ohne Wartezeit mithilfe der
Perfusionsszintigraphie durchgeführt (Abb. 3), danach wird um-
gehend die DSO informiert. Weniger als 48 h nach dem Ereignis
erfolgt die Organentnahme.
 Fazit für die Praxis
5 Die rechtlichen Grundlagen der Organspende sind verbindlich im
Transplantationsgesetz, in den Richtlinien der Bundesärztekammer
und Verfahrensanweisungen der Deutschen Stiftung Organtrans-
plantation (DSO) festgelegt.
5 Alle Patienten, bei denen aufgrund der ursächlichen Erkrankung und
der neurologischen Symptomatik der Verdacht auf einen irreversi-
blen Hirnfunktionsausfall (IHA) gestellt wird, sind – wenn aus ärztli-
cher Sicht eine Organspende möglich erscheint – der entsprechen-
den Diagnostik zu unterziehen.
5 Die praktische Anwendung entspricht vollumfänglich der Richtlinie
gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 des Transplantationsgesetzes (TPG) und
besteht aus Prüfung der 3 Stufen Voraussetzungen, klinisches Symp-
tom des Hirnfunktionsausfalls und Irreversibilitätsnachweis.
5 Der Nachweis der Irreversibilität erfolgt/erfolgen entweder durch ei-
ne erneute klinische Untersuchung nach vorgeschriebener Wartezeit
oder geeignete ergänzende Untersuchungen.
5 Entscheidend für das Verständnis und die Akzeptanz der Untersu-
chung – auch im Hinblick auf eine potenzielle Organspende – ist die
eindeutige und verständliche Kommunikation mit den Angehörigen
auf dem Boden der eigenen Expertise.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Jan Sönke Englbrecht, DESAIC
Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie,
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A1, 48149 Münster, Deutschland
Jan.Englbrecht@ukmuenster.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden
Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und
Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen
und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren. J.S. Englbrecht: A. Finanzielle Interessen: J. Englbrecht gibt an, dass kein
finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt des
Universitätsklinikums Münster, Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin
und Schmerztherapie; Transplantationsbeauftragter des Universitätsklinikums Müns-
ter | Mitgliedschaften: DGAI, DIVI. M. Holling: A. Finanzielle Interessen: M. Holling gibt
an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen:
Stellvertretender Klinikdirektor der Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum
Münster, Münster.
Wissenschaftliche Leitung. Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der
Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.
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Der Verlag erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsoren-
gelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tie-
ren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen
ethischen Richtlinien.
Literatur
1. Bundesamt für Justiz (1997) Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung
von Organen und Geweben (Transplantationsgesetz – TPG). https://www.
gesetze-im-internet.de/tpg/BJNR263100997.html. Zugegriffen: 29. Sept. 2020
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Auswirkungen auf das Spenderaufkommen in Deutschland. Chirurg 91:905–912.
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und Kreislauftod. Nervenarzt 87:150–160. https://doi.org/10.1007/s00115-015-
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4. Deter G (2012) Hirntod Eine kritische Betrachtung des Konzeptes unter
Berücksichtigung medizinischer, juristischer und ethischer Aspekte. https://www.
bundestag.de/resource/blob/192656/05a989e71e04a7c7747168729b081feb/
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5. Bulach D, Bösebeck D, Eisenreich S (2019) Transplantationsgesetz. In: Rossaint R,
Werner C, Zwißler B (Hrsg) Die Anästhesiologie. Springer, Berlin, Heidelberg,
S 2209–2213
6. FriedersdorffF, Putz J(2020)OrgandonationinGermanyunderthenewlegislation.
Urologe A 59:17–20. https://doi.org/10.1007/s00120-019-01092-w
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7. Bundesgesetzblatt im Internet (2020) Gesetz zur Stärkung der Entscheidungs-
bereitschaft bei der Organspende. http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?
startbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl120s0497.pdf. Zugegriffen: 22.
Dez. 2020
8. DeutscheStiftungOrgantransplantation(2022)DokumentationvonAblauf, Inhalt
und Ergebnis der Beteiligung der Angehörigen oder gleichgestellter Personen.
https://www.dso.de/SiteCollectionDocuments/DSO_Angehoerigengespraech.
pdf. Zugegriffen: 3. Nov. 2022
9. Deutsche Stiftung Organtransplantation (2021) Verfahrensanweisungen
der DSO gemäß § 11 des Transplantationsgesetzes. https://dso.de/
SiteCollectionDocuments/DSO_Verfahrensanweisungen_Gesamt.pdf. Zugegrif-
fen: 20. Mai 2022
10. Bundesärztekammer (2020) Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 TPG zur
ärztlichen Beurteilung nach § 9a Abs. 2 Nr. 1 TPG (RL BÄK Spendererkennung).
Dtsch Arztebl 117(35–36):A1–12
11. Bundesärztekammer (2021) Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 a) und
b) TPG betreffend die Anforderungen an die im Zusammenhang mit einer
Organentnahme zum Schutz der Organempfänger erforderlichen Maßnahmen
(RL BÄK Empfängerschutz). Dtsch Ärztebl Online. https://doi.org/10.3238/arztebl.
2021.RiliOrgaEmpfaengerschutz20211015
12. Bundesärztekammer (2001) Richtlinie zur Organtransplantation gemäß § 16
Transplantationsgesetz. Dtsch Arztebl 98(34–35):A-2207/B-1873/C-1765
13. Bundesärztekammer (2020) Richtlinien für die Wartelistenführung und
die Organvermittlung gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG. https://
www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/richtlinien/transplantationsmedizin/
richtlinien-fuer-die-wartelistenfuehrung-und-die-organvermittlung/. Zugegrif-
fen: 21. Sept. 2021
14. Bundesamt für Justiz (2013) Verordnung über die Anforderungen an die
Organ- und Spendercharakterisierung und an den Transport von Organen
sowie über die Anforderungen an die Meldung schwerwiegender Zwischenfälle
und schwerwiegender unerwünschter Reaktionen. https://www.gesetze-im-
internet.de/tpg-organv/BJNR018810013.html. Zugegriffen: 21. Sept. 2021 ((TPG-
Verordnung über Qualität und Sicherheit von Organen – TPG-OrganV))
15. Eschertzhuber S (2015) Spenderidentifikation, Todesfeststellung, Spendermana-
gement, Organspende. Wien Klin Mag 18:70–75. https://doi.org/10.1007/s00740-
015-0052-7
16. Bundesärztekammer (1998) Organentnahme nach Herzstillstand („Non heart-
beating donor“). Dtsch Arztebl 95(50):A-3235
17. Vilmar K, Brandt T, Hanrath P, Haverich A (1998) Organentnahme nach
Herzstillstand („Non heart-beating donor“). Dtsch Arztebl 95(50):A-3235
18. Bakhschai B, BlasczykR(2021)DürfenimAuslandunterderWiderspruchsregelung
gewonnene Organe nach deutschem Transplantationsrecht in Deutschland
verwendet werden? Transfusionsmedizin 11:253–257. https://doi.org/10.1055/a-
1521-8068
19. Hansen H-C, Günther U (2019) Neue Richtlinien zur Diagnostik des irreversiblen
Hirnfunktionsausfalls: Konzept und Limitationen, organisatorische Vorgaben und
Ausführung. Med Klin Intensivmed Notfmed 114:114–121. https://doi.org/10.
1007/s00063-018-0527-6
20. Bundesärztekammer (2022) Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG für
die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die
Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der
Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2
Nr. 2 TPG, Fünfte Fortschreibung. Dtsch Aerztebl Online. https://doi.org/10.3238/
arztebl.2022.rl_hirnfunktionsausfall_02
Die Anaesthesiologie 1 · 2023 75
CME
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and arterial blood gases to confirm brain death on venoarterial extracorporeal
membrane oxygenation. ASAIO J 66:e23–e28. https://doi.org/10.1097/MAT.
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24. Truog RD, Miller FG (2008) The dead donor rule and organ transplantation. N Engl J
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swisstransplant.org/de/infocenter/news/news-detail/transplantationsgesetz-
angenommen. Zugegriffen: 18. Mai 2022
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updated overview of the European landscape. Transpl Int 33:76–88. https://doi.
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29. Gevers S, Janssen A, Friele R (2004) Consent systems for post mortem organ
donation in Europe. Eur J Health Law 11:175–186. https://doi.org/10.1163/
1571809041457422

76 Die Anaesthesiologie 1 · 2023

CME-Fragebogen
Organspende nach irreversiblem
Hirnfunktionsausfall

Zu den Kursen dieser Zeitschrift: Scannen Sie den QR-Code

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? Wie ist die Einwilligung zur Organspen-
de in der Kurzkasuistik zu bewerten?
◯ Durch den Organspendeausweis liegt eine
schriftliche Einwilligung des Patienten vor,
eine Organspende ist nach Feststellung
des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls und
bei medizinischer Eignung deshalb mög-
lich.
◯ Es liegt noch keine Einwilligung vor; die
Zustimmung der Ehefrau als nächste An-
gehörige ist zusätzlich erforderlich.
◯ Die Evaluation einer Einwilligung zur Or-
ganspende darf erst nach Feststellung des
irreversiblen Hirnfunktionsausfalls erfol-
gen.
◯ Der Organspendeausweis ist keine ausrei-
chende Willensbekundung, es muss zu-
sätzlich eine Patientenverfügung mit dort
dokumentiertem Organspendewunsch
vorhanden sein.
◯ Da sinnhafte therapeutische Behandlungs-
optionen fehlen, ist eine Organspende
auch ohne Einwilligung möglich.
? Wie ist der Irreversibilitätsnachweis in
der Kurzkasuistik zu bewerten?
◯ Sobald die beiden Untersucher des klini-
schen Symptoms des Hirnfunktionsausfalls
die Befunde der Perfusionsszintigraphie
gesichtet haben, können sie den irreversi-
blen Hirnfunktionsausfall bestätigen.
◯ Nach Durchführung der Perfusionsszinti-
graphie muss wegen der supratentoriellen
Schädigung eine erneute klinische Unter-
suchung erfolgen.
◯ Da die Szintigraphie eine erhaltene Perfu-
sion der Oberbauchorgane zeigt, ist eine
Feststellung des irreversiblen Hirnfunkti-
onsausfalls nicht möglich.
◯ Erst wenn ein dafür qualifizierter Facharzt
den Befund der Perfusionsszintigraphie
signiert hat, ist die Untersuchung als Nach-
weis der Irreversibilität verwendbar.
◯ Wegen der massiven intrakraniellen Blu-
tung sollte nach der Perfusionsszintigra-
phie noch ein EEG zur Bestätigung der
Irreversibilität erfolgen.
? Sie befinden sich bei der Feststellung
der Hirnstammareflexie bei einem
Patienten mit instabiler HWS-Frak-
tur. Welches Ergebnis erwarten Sie
bei einem Patienten mit irreversiblem
Hirnfunktionsausfall beim Auslösen
des vestibulookulären Reflexes?
◯ Die Augen zeigen einen Nystagmus zur
Kältequelle hin.
◯ Die Augen zeigen eine Konvergenzbewe-
gung.
◯ Die Augen zeigen eine Divergenzbewe-
gung.
◯ Die Augen zeigen eine Rotationsbewe-
gung.
◯ Die Augen zeigen keine Bewegung relativ
zum Schädel.
? Neben dem Nachweis von Koma und
Hirnstammareflexie erfolgt im Rah-
men der klinischen Untersuchung auch
eine Testung des Atemzentrums. Wie
wird der Apnoetest korrekt durchge-
führt?
◯ Als Zielparameter wird ein arterieller Sau-
erstoffpartialdruck (paO2) < 60 mmHg zum
Abschluss des Apnoetests festgelegt.
◯ Es erfolgt eine durchgehende Beatmung
mit einer Frequenz von ca. 12/min, um
eine ausreichende Oxygenierung sicherzu-
stellen.
◯ Eine Präoxygenierung darf vor der Durch-
führung des Apnoetests auf keinen Fall
erfolgen.
◯ Zur Stressminimierung des Patienten ist
die i.v.-Gabe von Morphin sinnvoll und
erlaubt.
◯ Für die Bestätigung des Apnoetests muss
die fehlende Eigenatmung bei einem ar-
teriellen Kohlendioxidpartialdruck (paCO2)
≥ 60 mmHg vorliegen.
? Neben den Voraussetzungen und der
klinischen Untersuchung muss auch
der Nachweis der Irreversibilität ge-
führt werden. Was ist hinsichtlich der
korrekten Durchführung der CT-An-
giographie als apparative Zusatzdia-
gnostik zum Irreversibilitätsausweis zu
beachten?
◯ Bei der CT-Angiographie spielt der mittlere
arterielle Druck keine Rolle.

Informationen zur zertifizierten Fortbildung

Diese Fortbildung wurde von der
Ärztekammer Nordrhein für das
„Fortbildungszertifikat der Ärztekammer“
gemäß § 5 ihrer Fortbildungsordnung mit
3 Punkten (Kategorie D) anerkannt und ist
damit auch für andere Ärztekammern
anerkennungsfähig.
Anerkennung in Österreich und der
Schweiz: Für das Diplom-Fortbildungs-
Programm (DFP) werden die von
deutschen Landesärztekammern
anerkannten Fortbildungspunkte
aufgrund der Gleichwertigkeit im gleichen
Umfang als DFP-Punkte anerkannt (§ 14,
Abschnitt 1, Verordnung über ärztliche
Fortbildung, Österreichische Ärztekammer
(ÖÄK) 2013). Die Schweizerische
Gesellschaft für Anästhesiologie und
Reanimation vergibt 1 Credit für die
zertifizierte Fortbildung in „Die
Anaesthesiologie“.
Hinweise zur Teilnahme:
– Die Teilnahme an dem zertifi-
zierten Kurs ist nur online auf
www.springermedizin.de/cme möglich.
– Der Teilnahmezeitraum beträgt
12 Monate. Den Teilnahmeschluss
finden Sie online beim Kurs.
– Die Fragen und ihre zugehörigen
Antwortmöglichkeiten werden
online in zufälliger Reihenfolge
zusammengestellt.
– Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort
zutreffend.
– Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen
70% der Fragen richtig beantwortet
werden.
– Teilnehmen können Abonnenten
dieser Fachzeitschrift und e.Med- und
e.Dent-Abonnenten.

Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme Die Anaesthesiologie 1 · 2023 77

CME-Fragebogen
◯ Die CT-Angiographie kann auch bei Pati-
enten mit venoarterieller extrakorporaler
Membranoxygenierung (va-ECMO) ange-
wendet werden.
◯ Die CT-Angiographie kann auch vor der
klinischen Untersuchung des Hirnfunkti-
onsausfalls erfolgen.
◯ Nach der CT-Angiographie muss bei Nach-
weis eines zerebralen Perfusionsstillstan-
des noch eine erneute klinische Untersu-
chung erfolgen.
◯ Die CT-Angiographie ist nur bei Erwachse-
nen erlaubt.
? Sie befinden sich in einem kollegialen
Gespräch mit einem Unfallchirurgen,
der auf Ihrer Intensivstation zur Er-
langung seiner intensivmedizinischen
Zusatzbezeichnung arbeitet. Was ist
hinsichtlich des irreversiblen Hirnfunk-
tionsausfalls richtlinienkonform zu
beachten?
◯ Zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunk-
tionsausfalls können motorisch evozierte
Potenziale genutzt werden.
◯ Im Falle eines Irreversibilitätsnachweises
durch eine apparative Zusatzdiagnostik ist
bei Erwachsenen eine weitere Beobach-
tungszeit notwendig.
◯ Die Feststellung des irreversiblen Hirnfunk-
tionsausfalls kann durch jeden approbier-
ten Arzt/jede approbierte Ärztin erfolgen.
◯ Beim erwachsenen Patienten mit primär
supratentorieller Schädigung kann der irre-
versible Hirnfunktionsausfall durch 2 klini-
sche Untersuchungen mit einer Wartezeit
von mindestens 12 h zwischen beiden
Untersuchungen erfolgen.
◯ Der irreversible Hirnfunktionsausfall muss
durch 2 intensivmedizinisch erfahrene Kol-
legen zeitlich unabhängig voneinander
diagnostiziert werden.
? Im Rahmen einer internen Weiterbil-
dung rekapitulieren Sie die Vorausset-
zung für die Durchführung der Diag-
nostik zum Nachweis des irreversiblen
Hirnfunktionsausfalls. Was müssen Sie
vor der Durchführung der Hirntoddia-
gnostik ausschließen?
◯ Positives „Puppenkopfphänomen“
◯ Vegetative Reaktion auf trigeminale
Schmerzreize
78 Die Anaesthesiologie 1 · 2023
◯ Vorliegen einer Hypothermie
◯ Reaktion auf endotracheale Reizungen
◯ Existenz einer Mydriasis
? Aus dem erweiterten Bekanntenkreis
werden Sie des Nachts telefonisch
kontaktiert, da bei einer 56-jährigen
Patientin mit aneurysmatischer Sub-
arachnoidalblutung die Hirntoddia-
gnostik abgeschlossen wurde und
man seitens der Angehörigen Zweifel
an der Rechtmäßigkeit habe. Unter
welchen Umständen wäre ein Einwand
berechtigt?
◯ Man habe alle Medikamente, die Schmer-
zen lindern (u. a. Opioide), vorher abge-
stellt, was als Zumutung für die Patientin
empfunden wird.
◯ Bei der Patientin wurde lediglich 2-mal
innerhalb von 6 h eine klinische Untersu-
chung des Hirnfunktionsausfalls durchge-
führt und dadurch der irreversible Hirn-
funktionsausfall bestätigt.
◯ Die Hirntoduntersuchung erfolgte durch
2 nicht in die Therapie der Patientin in-
volvierte Ärzte (Fachärzte für Neurologie
und Anästhesie mit intensivmedizinischer
Zusatzbezeichnung).
◯ Man sei als Angehörige nicht nach ei-
ner Zustimmung zur Hirntoddiagnostik
gefragt worden.
◯ Die Patientin leide aktuell an einer Infek-
tion mit dem Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
und könne deshalb ohnehin nicht Organ-
spender werden.
? Was ist hinsichtlich des Todeszeitpunk-
tes in der amtlichen Todesbescheini-
gung des Organspenders zu beachten?
◯ Der Todeszeitpunkt wird als der Zeitpunkt
registriert, ab dem die Diagnose und Do-
kumentation des irreversiblen Hirnfunkti-
onsausfalls abgeschlossen sind.
◯ Der Todeszeitpunkt muss dem Zeitpunkt
der offiziellen Leichenschau nach der Or-
ganentnahme entsprechen.
◯ Der Todeszeitpunkt ist mit dem Ende der
durchgeführten klinischen Untersuchung
im Rahmen der Hirntoddiagnostik gleich-
zusetzen.
◯ Der Todeszeitpunkt ist definiert als der Zeit-
punkt, an dem die klinische Symptomatik
der Hirnschädigung einsetzte.
◯ Der Todeszeitpunkt entspricht dem End-
zeitpunkt der operativen Organentnahme.
? Sie werden als Neurologe auf eine In-
tensivstation zur Durchführung der
Hirntoddiagnostik gerufen. Die Kol-
legen vor Ort teilen Ihnen mit, dass
der betroffene Patient 42 Jahre alt
sei und nach einem tätlichen Angriff
mit konsekutivem Sturz für ca. 40 min
reanimiert wurde. Ein kraniales Com-
putertomogramm (CCT) zeigt keine
Traumafolgen oder sonstige patho-
logischen Veränderungen; die Anal-
gosedierung wurde vor 12 h beendet.
Aktuell zeigt der Patient aber keine
Reaktionen auf Schmerzreize. Die An-
gehörigen geben unaufgefordert an,
dass der Patient einen Organspende-
ausweis besitzt. Wie verfahren Sie in
diesem konkreten Fall?
◯ In diesem Fall kommt die „erweiterte Ent-
scheidungslösung“ zum Tragen; in dieser
kann direkt mit der Hirntoddiagnostik
begonnen werden.
◯ Sie verweisen auf die Richtlinie mit der
impliziten Notwendigkeit zur kraniellen
Diagnostik mithilfe der Magnetresonanz-
tomographie.
◯ Sie empfehlen, weitere 12 h zur warten, da
dies für Patienten < 50 Lebensjahren im
Rahmen der Voraussetzungen so empfoh-
len wird.
◯ Sie führen umgehend die Hirntoddiagnos-
tik durch und benötigen keinen Nachweis
der Irreversibilität.
◯ Sie betrachten die Voraussetzungen zur
Durchführung der Hirntoddiagnostik als
nicht gegeben und geben entsprechende
Empfehlungen ab.
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