ELSEVIER ESSENTIALS Onkologie:

Das Wichtigste für Ärzte aller

Fachrichtungen Bernd Alt-Epping
(Herausgeber)
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-aller-fachrichtungen-bernd-alt-epping-herausgeber/
Bernd Alt-Epping, Stefan Fuxius, Ulrich Wedding (Hrsg.)

ELSEVIER ESSENTIALS
Onkologie
Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen

Mit Beiträgen von:

Bernd Alt-Epping, Göttingen; Volker Arndt, Heidelberg; Stefan Delorme, Heidelberg; Norbert Frickhofen, Wiesbaden;
Susanne Friedrich, Heidelberg; Stefan Fuxius, Heidelberg; Uwe Haberkorn, Heidelberg; Uwe Haverkamp, Münster;
­Robert M. Hermann, Westerstede; Silke Hermann, Heidelberg; Christoph Kahl, Magdeburg; Matthias Kleiß, Kassel;
Herbert Koch, Augsburg; Florian Lordick, Leipzig; Bernd Oliver Maier, Wiesbaden; Ute Mons, Heidelberg; Sabine
­Mousset, Wiesbaden; Birgitt van Oorschot, Würzburg; Franz-Josef Prott, Wiesbaden; Konrad K. Richter, Invercargill
(N.Z.); Ulrich Wedding, Jena; ­Eva C. Winkler; Heidelberg; Hendrik A. Wolff, München; Stefan Zettl, Heidelberg
Adressen
Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping Priv.-Doz. Dr. med. Robert M. Hermann
Klinik für Palliativmedizin Zentrum für Strahlentherapie und Radioonkologie Westerstede/
Universitätsmedizin Göttingen, Georg-August-Universität Bremen
Robert-Koch-Straße 40 Mozartstraße 30
D-37075 Göttingen 26655 Westerstede

PD Dr. med. Volker Arndt Dr. rer. nat. Silke Hermann

Epidemiologisches Krebsregister Baden-Württemberg Epidemiologisches Krebsregister Baden-Württemberg
Deutsches Krebsforschungszentrum Deutsches Krebsforschungszentrum
Im Neuenheimer Feld 581 Im Neuenheimer Feld 581
69120 Heidelberg 69120 Heidelberg

Prof. Dr. med. Stefan Delorme, Dr. med. habil. Christoph Kahl
Abteilung Radiologie Klinik für Hämatologie und Onkologie
Deutsches Krebsforschungszentrum Klinikum Magdeburg
Im Neuenheimer Feld 280 Birkenallee 34
69120 Heidelberg 39130 Magdeburg

Prof. Dr. med. Norbert Frickhofen Dr. med. Matthias Kleiß

Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin Klinik für Interdisziplinäre Onkologie
HELIOS Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel
Ludwig-Erhard-Straße 100 Hansteinstraße 29
65199 Wiesbaden 34121 Kassel

Susanne Friedrich Herbert Koch

Epidemiologisches Krebsregister Baden-Württemberg Verdistraße 1
Deutsches Krebsforschungszentrum 86199 Augsburg
Im Neuenheimer Feld 581
69120 Heidelberg Prof. Dr. med. Florian Lordick
Direktor Universitäres Krebszentrum Leipzig
Dr. med. Stefan Fuxius Universitätsklinikum Leipzig
Onkologische Schwerpunktpraxis Heidelberg Liebigstraße 20
Kurfürstenanlage 34 04103 Leipzig
D-69115 Heidelberg
Dr. med. Bernd Oliver Maier
Prof. Dr. med. Uwe Haberkorn Med. Klinik III Palliativmedizin und Onkologie
Radiologische Universitätsklinik St. Josefs-Hospital Wiesbaden
Nuklearmedizin Beethovenstraße 20
Universität Heidelberg 65189 Wiesbaden
Im Neuenheimer Feld 400
D-69120 Heidelberg Dr. med. Ute Mons
Stabsstelle Krebsprävention
Prof. Dr. rer. medic. Uwe Haverkamp Deutsches Krebsforschungszentrum
Klinik für Strahlentherapie – Radioonkologie Im Neuenheimer Feld 280
Universitätsklinikum Münster 69120 Heidelberg
Albert-Schweitzer-Campus 1
48149 Münster
VIII Adressen

Dr. med. Sabine Mousset Priv.-Doz. Dr. Ulrich Wedding

Med. Klinik III Palliativmedizin und Onkologie Chefarzt Abteilung für Palliativmedizin
St. Josefs-Hospital Wiesbaden Universitätsklinikum Jena
Beethovenstraße 20 Bachstraße 18
65189 Wiesbaden 07743 Jena

Prof. Dr. med. Birgitt van Oorschot Prof. Dr. med. Eva C. Winkler
Interdisziplinäres Zentrum Palliativmedizin Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Im Neuenheimer Feld 460
Universitätsklinikum Würzburg 69120 Heidelberg
Josef-Schneider-Straße 2
D- 97080 Würzburg Priv.-Doz. Dr. med. Hendrik A. Wolff
Strahlentherapie Radiologie München
Prof. Dr. med. Franz-Josef Prott Maximiliansplatz 2
RNS Gemeinschaftspraxis Wiesbaden 80333 München
Radiologie, Strahlentherapie
Beethovenstraße 20 Dipl.-Psych./Dipl.-Biol. Stefan Zettl
65189 Wiesbaden Schwerpunktpraxis für Psychoonkologie
Bliesweg 10
Prof. Dr. med. Konrad K. Richter (FRACS) 69126 Heidelberg
Clinical Associate Professor und Consultant General Surgeon/
Surgical Oncologist
Southland Hospital and Dunedin School of Medicine University of
Otago
Kew Road
Invercargill 9879, New Zealand
Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an books.cs.muc@elsevier.com

ISBN 978-3-437-21431-8
eISBN 978-3-437-17312-7

Alle Rechte vorbehalten

1. Auflage 2017
© Elsevier GmbH, Deutschland

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Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses
Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indika-
tion, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht
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Werk abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen.

Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr.

Teile des Buches wurden in ähnlicher Form bereits im Universitätsverlag Göttingen erstveröffentlicht: Alt-Epping; Fuxius; Wedding
(Hrsg.): Onkologie in der Palliativmedizin, ISBN 978-3-86395-229-7. Göttingen 2015

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Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständ-
lich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Planung: Uta Lux, München

Projektmanagement: Karin Kühnel, München
Redaktion: Doris Tiu, Bonn
Satz: abavo GmbH, Buchloe
Druck und Bindung: Drukarnia Dimograf Sp z o.o. ul., Biélsko-Biała, Polen
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelbild: © AdobeStock.com/Mopic

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com.

Vorwort
Jedes Ding hat drei Seiten: eine, die ich sehe, eine, die du siehst und
eine, die wir beide nicht sehen.
(Chin. Sprichwort)
Die umfassende Behandlung und Begleitung krebskranker Patien-
ten und ihrer Angehörigen erfordert gerade in komplexen Thera-
pie- und Belastungssituationen eine Vielzahl an therapeutisch,
pflegerisch und in anderer Weise unterstützend tätigen Menschen.
Häufig genug wissen die verschiedenen Berufsgruppen und Fach-
disziplinen von der jeweiligen Expertise und den Mitbehandlungs-
möglichkeiten anderer Beteiligter nur wenig, mit entsprechenden
Auswirkungen auf wechselseitige Erwartungshaltungen und Kom-
munikation. Onkologisch tätige Spezialisten, zum Beispiel, werden
die konkreten häuslichen und nächtlichen Schwierigkeiten, die sich
bei einer ambulanten Tumortherapiesituation oder Begleitungssi-
tuation auftun, weniger unmittelbar erleben können als Berufs-
gruppen oder ärztliche Fachdisziplinen (Hausärzte, Mitarbeiter in
Palliativteams), die in Form von Hausbesuchen, auch rund um die
Uhr, in der Betreuung involviert sind. Umgekehrt jedoch stößt das
onkologische Tun ebenfalls – und möglicherweise zunehmend –
bei onkologisch nicht erfahrenen Ärzten und Mitarbeitern auf Un-
verständnis, zum Beispiel dann, wenn es um fortgesetzte Therapie-
sequenzen in einer inkurablen Erkrankungssituation geht, unter
Einsatz moderner, bei selektierten Patienten aber möglicherweise
hochwirksamer (und extrem teurer) Substanzen.
Das vorliegende Buch ist aus einem Projekt der AG Interdiszipli-
näre Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin
(DGP) hervorgegangen und adressiert vor allem diese letztgenannte
Richtung des Informationsdefizits: das, was die moderne Onkologie
leisten kann (und was nicht), anderen Kollegen und Mitarbeitern,
die nicht selber fachonkologisch tätig sind, zu vermitteln. Ziel ist,
die gegenseitigen Erwartungen und die Kommunikation zwischen
den verschiedenen Fachdisziplinen und Berufsgruppen zu verbes-
sern. Dies geschieht in dem Bewusstsein, dass die onkologische Tu-
mortherapie selbst nur eine Facette der umfassenden Behandlung
von Krebspatienten ist, dass andere Fachdisziplinen und Berufs-
gruppen weitere Kompetenzen einbringen können und dass letzt-
lich, als dritte Seite des Sprichwortes, auch andere, tiefere Dimensi-
onen des Krankeiterlebens bestehen, die vielleicht einen anderen
Zugang des Verstehens bedürfen als den begrenzten Zugang, den
unsere therapeutische Perspektive bieten kann.
Wir danken allen Autoren für ihre jeweiligen Beiträge, in die oft
ihre jahrzehntelange Erfahrung in der Betreuung onkologischer
­Patienten eingeflossen ist. Wir danken Uta Lux, Karin Kühnel und
Doris Tiu vom Elsevier-Verlag für das Interesse an ­diesem Buch
und die gute Betreuung des Entstehungsprozesses. Wir danken un-
seren Patienten, die uns zu ihren Begleitern auf einem wichtigen
Teil der Wegstrecke ihres Lebens machen.
Göttingen/Heidelberg/Jena, im Januar 2017
Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping
Dr. med. Stefan Fuxius
Priv.-Doz. Dr. Ulrich Wedding
Geleitwort
„Krebs“ bedeutet für fast alle davon Betroffenen und ihre Angehöri-
gen nach wie vor eine mit Angst und Verzweiflung besetzte Diagno-
se. Auch wenn inzwischen über die Hälfte der erkrankten Krebspa-
tienten langfristig überlebt oder mit der Diagnose lange leben wird,
so gibt es doch viele Entitäten mit nach wie vor schlechter Progno-
se.
„Krebs“ ist mehr als eine Volkskrankheit: ihre Bewältigung be-
trifft viele Personen des sozialen Umfelds von den engsten Famili-
enangehörigen bis hin zum Arbeitgeber. Von daher ist der professi-
onelle Umgang mit der Erkrankung sehr komplex und reicht von
der sicheren Diagnose über exzellente Akuttherapie bis zur Bewälti-
gung psychosozialer Probleme im Umgang mit den Folgen der Er-
krankung und der Therapie. Viele Patienten bedürfen auch einer
frühzeitigen palliativmedizinischen Anbindung.
Insofern war es überfällig, dass die Kollegen Alt-Epping, Fuxius
und Wedding sich einem Kompendium gewidmet haben, das als
rasches Nachschlagewerk nicht nur die gängige Diagnostik und
Therapie einzelner Krebserkrankungen vorhält, sondern sich in
großen Teilen des Buches der Supportivtherapie, der psychosozia-
len Onkologie, der Pflege und auch den Kommunikationsproble-
men widmet. Viele „Nicht-Onkologen“ sind in die Betreuung
krebserkrankter Patienten eingebunden und genau für diese ist die-
ses gut geschriebene Kompendium sehr hilfreich.
Die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) fördert die Zusammenar-
beit aller Disziplinen, die sich mit krebserkrankten Patienten be-
schäftigen. Die Einbindung aller Berufsgruppen, die sich für Krebs-
erkrankte einsetzen, wird durch solche intelligent geschriebenen
Kompendien sehr unterstützt. Ich wünsche den „Essentials“ die
Verbreitung, die sie sich verdient haben.
Peter Albers
Univ.-Prof. Dr. Peter Albers, Klinik für Urologie,
Universitätsklinikum Düsseldorf
Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft (2016-2018)
150 Abbildungsnachweis

Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Ab- W996 Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Deutsche Krebshilfe,
bildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF): Leitlinienprogramm Onkolo-
G593 Epping, Fuxius, Wedding: Onkologie für die Palliativmedi- gie, S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer
zin, Universitätsverlag Göttingen 2015. nicht heilbaren Krebserkrankung; Langversion 1.1 – Mai
L231 Stefan Dangl, München. 2015. AWMF-Registrierungsnummer: 128/001OL.
L234 Helmut Holtermann, Dannenberg. X358 Kaatsch P, Spix C, Katalinic A, Hentschel S, Luttmann S,
O572 Prof. Dr. Norbert Frickhofen, Wiesbaden. Stegmaier K. Krebs in Deutschland 2011/2012. Robert
P285 Prof. Dr. med. Stefan Delorme, Heidelberg. Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen
P286 Prof. Dr. med. Konrad K. Richter, Jena. Krebsregister in Deutschland e. V.(Hrsg.), 10. Ausgabe.
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146 Quellen
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 KAPITEL

1 Norbert Frickhofen

Tumorbiologie für Nichtonkologen

Kernaussagen
• Krebs entsteht durch eine Schädigung des Genoms, d. h. der Steuerzentrale
einer Zelle.
• Die genetischen Schäden können durch angeborene Defekte der Gene selbst
oder der Reparatursysteme des Genoms entstehen. Häufiger sind Schädi-
gungen durch krebserzeugende Umweltfaktoren oder durch zufällig auftre-
tende Fehler, die sich im Leben eines Menschen anhäufen.
• Krebszellen haben Fähigkeiten, die ein eigenständiges Überleben ermögli-
chen und den Körper schädigen, weil sie sich körpereigenen Kontrollme-
chanismen entziehen.
• Bis auf wenige Ausnahmen ist eine Heilung nur durch Diagnose in einem
frühen, nicht metastasierten Stadium möglich. Daher sind Vorbeugung
und Früherkennung essenziell.

1.1 Was ist Krebs?
1.1.1 Begriffsbestimmungen
Mit Krebs bezeichnet man bösartige Neubildungen (Neopla-
sien) als Folge eines unkontrollierten Zellwachstums.
Das wichtigste Merkmal von „Bösartigkeit“ ist die Fähig-
keit von Zellen, in Nachbargewebe einzuwachsen und/oder
über Blut- oder Lymphgefäße in entfernte Körperregionen zu
streuen und dadurch Tochtergeschwülste (Metastasen) fern-
ab des Entstehungsortes zu verursachen, z. B. in Leber, Lun-
gen, Knochen oder Gehirn. Neubildungen, die das nicht kön-
nen, bezeichnet man nicht als Krebs, sondern als gutartige
Neubildungen (› Kap. 1.1.2).
Das Wort Tumor meint prinzipiell das gleiche wie Neubil-
dung, d. h. es kann gut- oder bösartiges Zellwachstum be-
deuten. Tumor ist daher nicht das Gleiche wie Krebs, son-
dern ein Überbegriff von gut- und bösartigen Neubildungen.
Diese werden daher auch wertneutral als Raumforderungen
bezeichnet. Damit ist eine Gewebeformation gemeint, von
der noch nicht klar ist, ob sie unkontrolliertes Zellwachstum
im Sinne von Krebs darstellt. Eine Raumforderung kann
nicht nur durch gut- und bösartige Tumoren verursacht wer-
den, sondern auch Folge z. B. einer Entzündung (z. B. eines
Abszesses) oder einer Flüssigkeitsansammlung (z. B. einer
Zyste) sein. Diese feinen Unterschiede in der Sprache muss
man beachten, wenn man Befunde liest oder mit Patienten
spricht.
Metastasen haben vergleichbare Eigenschaften wie der
Primärtumor, d. h. wie der Krebs am Ausgangsort, von dem
sie abstammen.
PATIENTENBERATUNG
Für viele Patienten schwer verständlich: Die Lebermetastase eines
Dickdarmkrebses ist kein Leberkrebs. Sie verhält sich als Tochter-
geschwulst unter einer Therapie ähnlich wie der Primärtumor, z.B.
der primäre Dickdarmkrebs (Einschränkungen siehe › Kap. 1.3.2).
Ein Leberkrebs als Primärtumor (d. h. in der Leber entstanden) hät-
te ganz andere Eigenschaften und würde z. B. nicht auf Medika-
mente reagieren, die bei Dickdarmkrebs wirksam sind.
Die Klassifikation einer Raumforderung als Primärtumor
oder Metastase ist für die Einschätzung der Prognose und
Therapie einer Krebserkrankung essentiell. Dies entschei-
det häufig über eine kurative oder palliative Therapiestrate-
gie.
Man unterscheidet solide von hämatologischen Tumoren.
• Solide Tumoren stammen von abgrenzbaren, soliden Or-
ganen wie Brust, Lunge oder Darm ab.
• Hämatologische Tumoren sind Tumoren des Knochen-
marks und der lymphatischen Organe, die grundsätzlich
diffus im ganzen Körper auftreten, z. B. Leukämien, Mye-
lom (Plasmozytom) und Lymphome.
4 1 Tumorbiologie für Nichtonkologen
PATIENTENBERATUNG
Da hämatologische Tumoren grundsätzlich dazu neigen, sehr früh
im ganzen Körper aufzutreten, spricht man nicht von Metastasen,
wenn sie an mehreren Stellen im Körper nachgewiesen werden. So
entspricht der Leberbefall durch eine Leukämie dem normalen
Ausbreitungsmuster einer Leukämie, auch im Frühstadium. Der
Leberbefall bei einem Dickdarmkrebs ist dagegen eine Metastase
und Ausdruck einer fortgeschrittenen Krebserkrankung.
1.1.2 Klassifikation und Stadieneinteilung
Grundsätzlich kann sich jede Zelle des Körpers zu einem gut-
oder bösartigen Tumor entwickeln. Es gibt daher hunderte
verschiedene Tumorerkrankungen. Neben der Unterteilung
in solide und hämatologische Tumoren (› Kap. 1.1.2) ist
die Unterscheidung nach dem Entstehungsort üblich. Da
dies in der Regel von dem Pathologen festgelegt wird, nennt
man diese Unterteilung auch histopathologische Klassifika-
tion (› Tab. 1.1) im Unterschied zur molekularpathologi-
schen Klassifikation, die unter therapeutischen Gesichts-
punkten eine immer größere Rolle spielt (› Kap. 16).
Karzinome, d. h. von Geweben innerer oder äußerer Ober-
flächen (Epithelien) ausgehende Krebserkrankungen, stellen
die überwiegende Zahl der Tumoren dar. Sie werden weiter
unterteilt in Untergruppen, von denen die Adenokarzinome
und Plattenepithelkarzinome die häufigsten sind. Diese Un-
tergruppen spiegeln die Ähnlichkeit zum Ursprungsgewebe
wider.
Tab. 1.1 Histopathologische Einteilung von Krebserkrankungen. Es sind nur die wichtigsten Krebsformen aufgeführt. Gutartige Tu-
moren sind nicht berücksichtigt.
Herkunft Bezeichnung
Solide Tumoren
Epithel Karzinom
Stütz- und Bindegewebe Sarkom
Zentrales Nervensystem Hirneigene Tumoren
Sonderformen
Hämatologische Neoplasien
Blutbildendes Gewebe Leukämie
Lymphatisches Gewebe Lymphom
Plasmazellen Plasmazellerkrankung
Der Pathologe definiert nicht nur die Art der Tumorer-
krankung, sondern kann auch anhand einer Gewebeprobe
(Zytologie oder Histologie, › Kap. 4) erkennen, ob sie
Merkmale einer bösartigen, also Krebserkrankung erfüllt.
Neben Merkmalen der einzelnen Tumorzellen ist dabei v. a.
von Bedeutung, ob sich der Tumor vor Ort über die anatomi-
schen Grenzen hinaus ausgedehnt hat.
Durchbricht z. B. ein Brustkrebs die Epithelgrenzen (Ba-
salmembran), handelt es sich um Krebs, in diesem Fall um
ein Mammakarzinom.
Respektiert der Tumor die Basalmembran, liegt ein frühes
Tumorstadium vor, ein In-situ-Karzinom oder eine Präkan-
zerose.
Diese Unterschiede sind wichtig, da In-situ-Tumoren und
Präkanzerosen durch einfaches Entfernen heilbar sind
(› Kap. 3).
CAVE
Der Pathologe kann nur eine Aussage über das ihm überlassene
Gewebe machen. Ist die Gewebeprobe nicht repräsentativ für den
gesamten Tumor, indem sie z. B. in dem oben genannten Fall nur
den Teil des Tumors erfasst hat, der noch auf das Epithel begrenzt
ist, kann er mit seiner Klassifikation als gut- oder bösartiger Tumor
falsch liegen.
Der diagnostisch tätige Onkologe hat die Aufgabe, dem Pa-
thologen Material zu schicken, das repräsentativ für den ge-
samten Tumor ist. Darüber hinaus muss er feststellen, ob
Metastasen vorhanden sind. Ein Tumor kann am Entste-
Beispiele häufiger Krebserkrankungen
Brustkrebs, Lungenkrebs, Darmkrebs, Prosta-
takrebs, Kehlkopfkrebs, Melanom; auch hor-
monbildende Krebsformen wie Schilddrüsen-
krebs oder Nebennierenkrebs
Osteosarkom (Knochenkrebs), Fibrosarkom
(Bindegewebskrebs), Liposarkom (Fettge-
webskrebs), Angiosarkom (Blutgefäßkrebs)
Gliome (z. B. Glioblastom, Astrozytom) und
Tumoren der Nerven und der Hirnhäute
Neuroendokrine Tumoren, Keimzelltumore
(z. B. Hodenkrebs); Metastasen bei unbe-
kanntem Primärtumor (CUP-Syndrom)
Akute myeloische Leukämie (AML), chroni-
sche lymphatische Leukämie (CLL)
Hodgkin-Lymphom und Non-Hodgkin-­
Lymphome, z. B. diffus großzelliges Lymphom
oder follikuläres Lymphom
Multiples Myelom („Plasmozytom“)

Abb. 1.1 Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisationen an allen Krebssterbefällen in Deutschland 2012 [X358]
hungsort lokal begrenzt erscheinen, jedoch bereits über
Lymphbahnen oder Blutgefäße gestreut haben. Das kann nur
durch sog. Stadiendiagnostik oder (gebräuchlicher) Staging-
Diagnostik des übrigen Körpers mit Blutuntersuchungen,
Sonografie und anderen in › Kap. 4 beschriebenen Verfah-
ren festgestellt werden.
Aus der Gesamtschau der Befunde – Histologiebefund
und Staging-Diagnostik – definiert der Onkologe das TNM-
Stadium der Erkrankung und damit die voraussichtliche
Prognose und mögliche Therapieformen.
1.1.3 Epidemiologie
Tumorerkrankungen sind häufig. Die Mehrzahl aller Men-
schen entwickelt in ihrem Leben einen oder mehrere gut-
artige Tumoren, die entweder erfolgreich behandelt wer-
den oder mit dem Träger versterben, ohne ihn je zu gefähr-
den.
Häufigkeit von Krebserkrankungen
Etwa die Hälfte der Deutschen entwickelt eine Krebser-
krankung. Jeder vierte Mann und jede fünfte Frau verstirbt
an Krebs. Krebs ist nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen
die häufigste Todesursache. Wie häufig und welche Formen
von Krebserkrankungen auftreten, hängt entscheidend von
den Lebensumständen und der Altersstruktur einer Bevöl-
kerung ab. Darauf wird näher in › Kap. 1.3.1 eingegan-
gen.
1.2 Wie entsteht Krebs? 5
Tödlichkeit von Krebserkrankungen
Für die Patienten ist weniger entscheidend, wie häufig eine
Krebserkrankung diagnostiziert wird, sondern wie häufig ei-
ne Krebserkrankung zum Tode führt. In Deutschland sind
die tödlichsten Krebserkrankungen der Männer Lungen-,
Darm- und Prostatakrebs; bei den Frauen sind es Brust-,
Lungen- und Darmkrebs (› Abb. 1.1).
Häufigkeit und Tödlichkeit einer Krebserkrankung kön-
nen dramatisch unterschiedlich sein, abhängig von ihrem
natürlichen Verlauf und der Therapierbarkeit. So wird in
Deutschland der Prostatakrebs etwa doppelt so häufig dia­
gnostiziert wie der Lungenkrebs, führt aber viel seltener zum
Tode und steht daher nur an dritter Stelle der Krebs-Todes-
ursachen (› Abb. 1.1, [1]).
1.2 Wie entsteht Krebs?
Krebs ist eine Erkrankung des Genoms, meist in Form von
Mutationen. Diese Mutationen können in den Genen selbst
oder in Kontrollsystemen des Genoms auftreten. Mutationen
können erblich bedingt sein, als zufälliger Fehler der geneti-
schen Maschinerie auftreten oder durch die Umwelt ausge-
löst werden.
Zellen haben eine überschaubare Zahl von Schwachstellen,
die typischerweise bei Schädigungen zu Krebs führen. Geneti-
sche Defekte führen dazu, dass Krebszellen „mächtig werden“,
sich der Kontrolle entziehen und den Organismus schädigen.
6 1 Tumorbiologie für Nichtonkologen
Das Entstehen einer Krebsgeschwulst kann durch vermehr-
tes Wachstum oder durch vermindertes Absterben bedingt
sein.
1.2.1 Eine Erkrankung der genetischen
Maschinerie
Krebs entsteht, wenn das Zellwachstum so gestört ist, dass
ein Gewebe unkontrolliert wächst. Dies ist entweder Folge
einer Schädigung der Gene, die das geordnete Leben einer
Zelle regulieren, oder der Maschinerie, die diese genetische
Information in Strukturen und Funktionen umsetzt. Man
spricht von genetischen oder epigenetischen Mechanis-
men.
Krebs verursachende genetische oder epigenetische
Schädigungen können zu Störungen lebenswichtiger Funk-
tionen einer Zelle auf allen Ebenen führen. Betroffen sein
können
• die Zellteilung (Mitose),
• die Einordnung in den Gewebeverband (Motilität),
• die Reifung zur Erlangung der vollen Funktionalität (Dif-
ferenzierung),
• das Altern (Seneszenz) und
• das Sterben (Apoptose).
Wichtige betroffenen Gene sind sog. Onkogene und Tumor-
suppressorgene. Sie kodieren häufig Signalmoleküle (Tran-
skriptionsfaktoren) und Kommunikationsstrukturen (Re-
zeptoren).
Mutationen sind häufig
Wenn man weiß, dass z. B. täglich alleine etwa 10 Milliarden
weiße Blutzellen produziert werden, ist es nicht verwunder-
lich, dass bei dem täglich milliardenfachen Kopieren der ge-
netischen Information in den Zellen des Körpers mit der Zeit
Fehler auftreten. Außerdem wirken auf das Genom und des-
sen Steuerungsmaschinerie Schadstoffe wie Strahlen oder
Chemikalien ein, die zusätzlich Schäden in der DNA oder
Fehler bei der Umsetzung des genetischen Codes verursa-
chen können.
EVIDENZ
Dass Defekte im Genom mit zunehmendem Alter häufig sind,
zeigen Untersuchungen an gesunden Personen: Bei etwa 10 %
scheinbar gesunder 70- bis 80-jähriger Menschen finden sich
Genmutationen, wie man sie bei Blutkrebs findet. Diese Men-
schen entwickeln dann auch überzufällig häufig Leukämien und
sterben häufiger als Menschen ohne solche Spontanmutationen
an Krebs oder anderen Erkrankungen [2; 3]. Tausende weiterer
Mutationen finden sich im Genom älterer Menschen, ohne dass
bisher im Einzelnen geklärt ist, welche gesundheitlichen Folgen
sie haben.
Kontrollmechanismen korrigieren
Mutationen – oder auch nicht
Wir würden diese Genschäden nicht überleben, hätte die Na-
tur nicht Kontrollmechanismen entwickelt, die solche Fehler
erkennen und reparieren. Gelingt die Reparatur, besteht kei-
ne Gefahr, und die Zelle lebt weiter. Gelingt dies nicht und ist
der entstandene Schaden schwerwiegend, z. B. indem er die
Zelle zu unkontrolliertem Wachstum treibt, wird ein Selbst-
mordprogramm der Zelle aktiviert (Apoptose), und die Zelle
stirbt ab. So schützt sich der Körper vor der Weitergabe von
genetischen Defekten bei der Zellteilung. Ist die Apoptose ge-
stört, kann die abnorme Zelle weiterleben und gibt ihren ge-
netischen Schaden an die Tochterzellen weiter.
Sind die genetischen Reparatursysteme und/oder die Apo-
ptose defekt, häufen sich genetische Schäden mit zunehmen-
dem Alter an, und dies kann zur Entstehung von Krebs füh-
ren.
Mutationen in den Genen, die für Reparaturproteine ko-
dieren, können angeboren sein oder durch Mutationen des
genetischen Codes erworben werden. Angeborene Defekte
findet man bei 5–20 % aller Menschen mit Krebserkrankun-
gen.
Beispiel
Angeborene Defekte von Reparatursystemen
Der bekannteste angeborene Defekt eines Reparatursystem
betrifft das Gen „BRCA“: Wenn bei einer Frau von Geburt
an eine Mutation in dem BRCA-1-Gen vorliegt, steigt ihr
Risiko, an einem Brust- oder Eierstockkrebs zu erkranken,
bis zum Alter von 70 Jahren auf etwa 60 % an. Das Brust-
krebsrisiko kann durch Entfernung beider Brüste mini-
miert werden. Aus diesem Grund hat sich Angelina Jolie im
Alter von 37 Jahren zu dieser radikalen Maßnahme ent-
schlossen. Ihr Risiko eines Eierstockkrebses bleibt aber un-
verändert.
Krebs durch unkoordinierte Proliferation und
Apoptose
Das Wachstum von Geweben durch Proliferation (Zellver-
mehrung durch Zellteilung) ist eng mit dem Absterben durch
Apoptose verknüpft. Komplexe Signalwege koordinieren die-
sen Zu- und Abfluss von Zellen. Störungen in beiden Prozes-
sen können den Weg zur Entstehung von Krebs ebnen oder
direkt Krebs verursachen (› Abb. 1.2):
Krebs ist insbesondere durch vermehrte Proliferation,
also abnorm gesteigertes Zellwachstum, gekennzeichnet. Ein
Beispiel dafür ist ein aggressives Lymphom, charakterisiert
durch eine massiv gesteigerte Zellteilung. Die Apoptose hält

Abb. 1.2 Die unkontrollierte Wucherung von Krebszellen im Sinne einer
Gewebsvermehrung (Tumor) kann entweder durch eine vermehrte Pro-
duktion von Zellen (Proliferation, rechts oben) oder durch ein verminder-
tes Absterben (Apoptose, rechts unten) verursacht werden. Links der
Normalzustand, in dem Proliferation und Apoptose eines Gewebes so
koordiniert ablaufen, dass immer eine konstante, normale Menge an
Zellen vorhanden ist. [G593]
mit der Anhäufung der Zellen nicht Schritt, und es entsteht
ein Zuviel an Zellen.
Neben diesem landläufig bekannten Modell „Krebs durch
vermehrtes Zellwachstum“ kann die Proliferation normal
sein, aber die Zellen sterben als Folge eines Apoptosedefekts
nicht ab und häufen sich an. Ein Beispiel dafür ist die chroni-
sche lymphatische Leukämie.
Beides ergibt in der Bilanz ein Zuviel an Zellen, einen Tu-
mor, vergleichbar der Überschwemmung einer Flussland-
schaft, die sowohl durch zu viel Regen (Proliferation) als
auch durch einen gestörten Abfluss des Wassers (Apoptose)
verursacht werden kann. Beide Prozesse können parallel ab-
laufen, mit Überwiegen des einen oder anderen.
Kritische Anzahl und Qualität von
Mutationen
Im Verlauf eines Lebens häufen sich nicht korrigierte geneti-
sche Defekte an. Es ist nur eine Frage der Zeit, wann Schädi-
gungen in der Summe problematisch werden oder kritische
Stellen im Regelsystem einer Zelle betroffen sind und sie da-
durch unkontrolliert wächst. Kritische Stellen kennt man
heute in etwa 140 regulatorisch wichtigen Genen. Diese Gene
gehören zu zwölf Signalwegen, die drei lebensnotwendige
Prozesse einer Zelle betreffen:
1. Wachstum und Entwicklung (Differenzierung)
2. Überleben
3. Erhalt der Integrität des Genoms
1.2 Wie entsteht Krebs? 7
EVIDENZ
Anzahl kritischer Mutationen
Am besten belegt ist das Zusammenspiel von Mutationen für den
Dickdarmkrebs: Hier reichen 2–8 kritische Mutationen in den ge-
nannten Signalwegen, um eine Zelle zu einer Krebszelle zu ma-
chen. Wenn diese kritischen Mutationen in einer Zelle mit Stamm-
zelleigenschaften auftreten, ist damit eine unsterbliche Krebszelle
entstanden [4].
Krebs erzeugende Mutationen treten selten plötzlich und in
einem Schritt auf, sondern in der Regel langsam und schritt-
weise im Verlauf von vielen Jahren. Bei den meisten soliden
Tumoren dauert es 10–30 Jahre, in denen eine Zelle eine kri-
tische Mutation nach der anderen erwirbt.
Man bezeichnet die oben geschilderten kritischen Mutati-
onen als „Fahrermutationen“ und die vielen Tausend Gen-
veränderungen, die man zusätzlich in den meisten Krebszel-
len nachweisen kann, als „Passagier-Mutationen“ (im Engli-
schen „driver“ und „passenger“). Wie in einem Bus ist es der
Fahrer, der die Richtung der Fahrt entscheidet. Aber die Pas-
sagiere können ihn beeinflussen, sind also für das weitere
Schicksal der Fahrt durchaus bedeutsam.
1.2.2 Außerordentliche Fähigkeiten
Defekte Gene erklären, wie eine Zelle entartet und zu einer
Krebszelle „transformiert“. Diese genetischen Veränderun-
gen in Schlüsselpositionen der Steuerung einer Zelle verlei-
hen der Krebszelle außerordentliche, für den Organismus
aber gefährliche Fähigkeiten. Es werden lebenserhaltende
Abläufe destabilisiert und Programme reaktiviert, die sonst
nur in der Embryonalzeit benutzt werden. Beides bringt Cha-
os in einen erwachsenen Organismus, der auf hochgradig
koordinierte Abläufe angewiesen ist.
Die hoch komplexen Merkmale von Krebszellen und Ein-
flussfaktoren auf die Krebsentstehung haben Hanahan und
Weinberg in einem Schema zusammengefasst, das in
› Abb. 1.3 in deutscher Übersetzung wiedergegeben ist [5].
Es soll zeigen, warum sich Krebszellen vermehren und aus-
breiten:
• Sie nutzen überschießende Wachstumssignale, sind
gleichzeitig resistent gegen Wachstumsblocker, inaktivie-
ren den natürlichen Zelltod (Apoptose) und aktivieren
Unsterblichkeitsprogramme.
• Sie können dies, weil sie den Stoffwechsel für ihr eigenes
Wachstum anpassen und dafür sorgen, dass sich neue
Blut- und Lymphgefäße für die Energieversorgung bil-
den.
• Die neuen Blut- und Lymphgefäße verschaffen ihnen An-
schluss an die normalen Verkehrswege des Körpers und
ermöglichen damit eine Verbreitung von Tochterge-
schwülsten in andere Organe (Metastasen).
8 1 Tumorbiologie für Nichtonkologen
• Begünstigt wird dies durch Entzündungsprozesse, bei de-
nen eigentlich nützliche Abwehrreaktionen zu Wachs-
tumshilfen missbraucht werden.
• Das alles geschieht, indem Immunreaktionen gegen das
abnorme Zellwachstum unterlaufen werden, weil sich die
Zellen unsichtbar machen können oder in der Lage sind,
Immunreaktionen zu blockieren.
Grundlage von all dem ist eine genomische Instabilität, wie
sie in › Kap. 1.2.1 beschrieben wurde.
1.3 Was verursacht Krebs?
Ursachen von Krebserkrankungen sind individuell unter-
schiedlich. Die Vererbung von Stoffwechselanomalien, z. B.
von defekten Gen-Reparatursystemen, ist wahrscheinlich für
5–20 % aller Krebserkrankungen verantwortlich. Schadstoffe
aus der Umwelt und Zufallsfehler in der genetischen Maschi-
nerie verursachen die Mehrzahl der Krebserkrankungen.
Vorbeugung und Früherkennung sind wirksam. Der Zeit-
punkt des Einsatzes dieser Maßnahmen richtet sich nach den
Ursachen, die bei dem Individuum zu vermuten sind.
1.3.1 Vererbung, Umwelt oder einfach nur
Pech
Es gibt nicht „die eine Ursache“ von Krebs. Alleine der
Blick auf epidemiologische Zahlen verdeutlicht, dass die Ur-
sachen von Krebs in der Welt sehr unterschiedlich sein müs-
sen.
So ist Brustkrebs ein typischer Krebs der Industrienatio-
nen. Ursachen sind v. a. Ernährungsfaktoren und das damit
zusammenhängende Übergewicht. Die Häufigkeit von Lun-
genkrebs hängt mit dem Anteil von Rauchern in der Bevölke-
Abb. 1.3 Merkmale von Krebszellen und Ein-
flussfaktoren auf das Krebswachstum. Gesicherte
Merkmale von Krebszellen sind grau unterlegt.
Deregulation des Stoffwechsels und Unterlaufen
der Immunabwehr sind neue, in ihrer Bedeutung
noch nicht ausreichend einschätzbare Merkmale.
Genomische Instabilität ist Grundlage der
Krebsentstehung, und Entzündungen als Wachs-
tumsreiz sind neu erkannte Einflussfaktoren.
(Modifiziert nach Hanahan und Weinberg [5]).
[O572]
rung und mit dem Grad der Umweltverschmutzung zusam-
men. In Asien und im südlichen Afrika sind infektionsgetrig-
gerte Krebserkrankungen von Leber, Magen und Gebärmut-
terhals häufiger als im Rest der Welt.
Alle diese Beobachtungen weisen auf Umweltfaktoren hin.
Diese erklären jedoch nicht alles. Lebenszeit und erbliche
Faktoren tragen ebenfalls zum Krebsrisiko bei.
Beispiel
Ursachen eines Autounfalls als Analogie zu Ursachen
von Krebs
Eine Publikation in „Science“ im Jahr 2015 hat die Diskussi-
on darüber in Gang gebracht, welche Anteile die einzelnen
Faktoren für die Entstehung einer Krebserkrankung haben
[6]. Aus der Diskussion um diesen Artikel wurde die griffige
Analogie zu einem Autounfall geboren (siehe › Tab. 1.2):
So wie das Risiko eines Unfalls mit der Länge der Autofahrt
steigt, steigt das Krebsrisiko mit zunehmendem Alter. Al-
terskrebs ist daher nach Meinung der Autoren zu einem
großen Anteil auf die Anhäufung zufällig aufgetretener Feh-
ler im Genom oder in der Genregulation zurückzuführen.
Dieses Altersrisiko muss man als Basisrisiko annehmen,
dem jeder Mensch unterliegt. Es ist „einfach Pech“, wie es
die Autoren in dieser Publikation formulierten, wenn im Al-
ter kritische Mutationen zusammenkommen und Krebs ver-
ursachen. Darauf pfropfen sich Umweltfaktoren auf, so wie
es eher zu einem Autounfall kommen kann, wenn die Stra-
ßen- oder Wetterverhältnisse schlecht sind. Schließlich brin-
gen 5–20 % der Menschen angeborene Defekte mit, die wie
bei einem „Montagsauto“ zu einem gehäuften und i. d. R.
vorzeitigen Auftreten von Schäden, in dem Fall Krebs, füh-
ren können.
Welche Anteile die einzelnen Faktoren spielen, ist heftig um-
stritten. Als Reaktion auf den Science-Artikel wurden nicht

Tab. 1.2 Risiken der Entstehung von Krebs ähneln den Risiken einer Autofahrt
Ursache eines Autounfalls Analogie für die
Krebsentstehung
Anhäufung geneti-
scher Defekte in ei-
nem langen Leben
Lange Autofahrt
Krebs erzeugende
Umweltfaktoren
Schlechte Straßen- oder
Wetterverhältnisse
Angeborene,
vererbbare Defekte
„Montagsauto“
* Zur Erklärung der Bezeichnungen für angeborene Krebsdispositionen sei auf andere Kapitel dieses Buches und die Fachliteratur verwiesen.
weniger prominent Untersuchungen publiziert, die Umwelt-
faktoren die größte ursächliche Rolle zuweisen [7]. Unstrittig
ist, dass das Risiko individuell unterschiedlich ist:
• Der gesund lebende Mensch in einer heilen Umwelt wird
am ehesten einen Alterskrebs als Folge von Zufallsmutati-
onen entwickeln.
• Der rauchende Mensch in China oder anderen Ländern
mit hoher Belastung der Umwelt wird am ehesten einen
durch selbst zugeführte oder Umweltschadstoffe verur-
sachten Krebs entwickeln.
• Schließlich wird der Krebs des Menschen aus einer
„Krebsfamilie“ am ehesten durch angeborene Defekte sei-
nes Genoms bedingt sein.
1.3.2 Bedeutung für Vorbeugung und
Früherkennung von Krebs
Die in › Tab. 1.2 erläuterten Ursachen für die Entstehung
von Krebs haben unmittelbare Konsequenzen für die Vor-
beugung und Früherkennung von Krebs:
• Durch Vermeiden Krebs erzeugender Schadstoffe und
Umweltfaktoren kann man das Risiko von Krebs vermin-
dern, also Krebsentstehung vorbeugen, Prophylaxe betrei-
ben. Vorbeugung ist z. B. ein Thema beim Lungenkrebs
(nicht rauchen) oder Melanom (Sonnenschutz).
• Die Früherkennung ist Domäne der Alterskrebse und der
Krebserkrankungen durch angeborene Defekte. Für Ersteres
ist der Darmkrebs ein Beispiel (Vorsorge-Darmspiegelung),
für Letzteres die Kernspintomografie und andere Untersu-
chungen bei erblichem Brustkrebs. Der Zeitpunkt der Früh-
erkennung richtet sich nach dem typischer Erkrankungsal-
1.4 Welche Auswirkungen hat Krebs? 9
Mechanismen der Beispiele
Krebsentstehung
Zufällige Mutationen in Lungenkrebs des Nichtrauchers, Dickdarm-
Stammzellen, umso häufiger, krebs, Altersleukämie
je mehr Stammzellen sich in
einem Gewebe teilen und je
länger der Mensch lebt
Schädigung der Gene, der Krebs von Lunge, Bauchspeicheldrüse, Blase
genetischen Maschinerie u. a. Organen durch Rauchen und kanzero-
oder des Immunsystems gene Umweltstoffe, Leberkrebs durch Hepa-
titis B-Virus, Gebärmutterhalskrebs durch
Papillomaviren, follikulärer Schilddrüsen-
krebs durch radioaktive Strahlen
Defektes Reparatursystem Brustkrebs durch BRCA-Mutationen, Dick-
des Genoms darmkrebs bei Lynch-Syndrom, Krebs der
endokrinen Drüsen bei MEN-Syndrom*
ter: sie erfolgen spät im Leben bei den Alterskrebsen und
früh bei den angeborenen Krebserkrankungen.
1.4 Welche Auswirkungen hat
Krebs?
Krebs breitet sich zunächst lokal und dann über Lymphbah-
nen und Blutgefäße aus. Krankheitssymptome können am
Ort der Entstehung und in der Umgebung von Metastasen
auftreten. Krebs kann aber auch den ganzen Organismus in
Form von „Paraneoplasien“ krank machen.
Früherkennung und Beseitigung der Krebszellen am Ort der
Entstehung durch Operation oder Bestrahlung bieten die größ-
te Chance auf Heilung. Medikamente können zur Heilung bei-
tragen, wirken aber meist nur symptomlindernd und lebens-
verlängernd. Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankun-
gen müssen umfassend palliativmedizinisch betreut werden.
1.4.1 Effekte am Ort des Krebswachstums
Am Ort des Krebswachstums kommt es zu Raumforderung
und zu lokalen Komplikationen wie der Verdrängung und
Schädigung von Nachbargeweben.
Raumforderungen sind z. B. sicht- oder tastbare Knoten
oder Verhärtungen des Gewebes. Diese können, müssen aber
nicht schmerzhaft sein. Es können Entzündungen als lokale
Reaktion auf den Tumor auftreten, die sich stärker bemerk-
bar machen als der Tumor selbst.
10 1 Tumorbiologie für Nichtonkologen
Lokale Komplikationen entstehen durch
• Einwachsen in das Nachbargewebe, z. B. Brustkrebs in die
Haut oder die Brustwand;
• Aufstau von Hohlorganen, z. B. Aufstau des Harnleiters
und der Nieren durch einen Blasenkrebs;
• Blutungen aus angegriffenen Blutgefäßen, z. B. durch
Krebs von Dickdarm, Gebärmutter oder Blase;
• Schleimhautschäden durch einwachsenden Tumor, z. B.
Hustenreiz oder Blutung bei Lungenkrebs;
• Schädigung der Funktion von Organen, z. B. Knochen-
bruch durch eine Knochenmetastase oder Krampfanfall
durch Hirntumoren oder Hirnmetastasen.
1.4.2 Effekt auf den gesamten Organismus
Tumoren haben nicht nur Auswirkungen am Ort des Tumor-
wachstums, sondern können den ganzen Organismus belas-
ten. Am wichtigsten sind Auswirkungen von Fernmetastasen
und von Abwehrreaktionen des Körpers.
Fernmetastasierung
Eine Fernmetastasierung, d. h. die Absiedelung von Tochter-
geschwülsten in Körperregionen, die nicht unmittelbar dem
Tumor benachbart sind, kann über die örtlichen Lymphbah-
nen oder Blutgefäße geschehen (lymphatische oder hämato-
gene Metastasierung).
• Eine lymphatische Metastasierung folgt den lymphati-
schen Abflussbahnen eines Organs. Ein Beispiel ist die
Entstehung von Lymphknotenmetastasen in der Achsel-
höhle oder in der Gegend des Schlüsselbeins beim Brust-
krebs. Lymphknotenmetastasen sind ein Zeichen für ei-
nen fortgeschrittenen Tumor, müssen aber nicht Unheil-
barkeit bedeuten. Wenn man eine Heilung erreich will,
müssen sie in der Regel radikal entfernt werden. Daran
schließt sich meist eine sog. adjuvante Therapie an, um
kleinste, nicht erkennbare Metastasen in den Abflusswe-
gen oder im übrigen Körper zu beseitigen (› Kap. 3).
• Eine hämatogene Metastasierung führt zu einem Befall
der Organe, die im venösen Abflussgebiet des Tumors
und darüber hinaus liegen. Typisch hierfür sind Leberme-
tastasen bei Tumoren im Bauchraum. Finden Tumorzel-
len Anschluss an den gesamten Blutkreislauf, können
prinzipiell alle Organe befallen werden, am häufigsten
Lunge, Knochen oder Gehirn. Welche Organe befallen
werden, hängt auch damit zusammen, ob sie für die ein-
zelnen Tumorzellen gute Wachstumsbedingungen bieten.
So ist der Knochen ein typisches Organ für Metastasen
des Prostatakrebses und des Brustkrebses, und Metasta-
sen des Lungenkrebses siedeln sich besonders gerne in
der nicht befallenen Lunge und der Nebenniere ab.
Paraneoplasien
Krebs kann unabhängig von dem Grad der Ausbreitung den
betroffenen Menschen krank machen. So sind Fieber, Appe-
titlosigkeit und Gewichtsabnahme charakteristische Allge-
meinsymptome z. B. von bestimmten Lymphomen oder me-
tastasierten soliden Tumoren. Es können Symptome und
Komplikationen auftreten, die wie eigenständige Organer-
krankungen aussehen.
Man spricht dann von Paraneoplasien, also Nebener-
scheinungen einer Krebserkrankung. Sie sind Ausdruck von
Entzündungsprozessen und immunologischen Abwehrreak-
tionen des Organismus gegen den Krebs. Paraneoplasien
können die Betroffenen stärker beeinträchtigen als der Krebs
selbst und viele Monate vor Diagnosestellung auftreten.
Beispiel
Beispiele für Paraneoplasien
• Allgemeinsymptome wie Fieber, Appetitlosigkeit und Ge-
wichtsabnahme
• Hauterscheinungen wie Juckreiz und Ausschlag
• Thrombosen und Embolien
• Blutarmut, Vermehrung von weißen Blutzellen
• Veränderte Blutsalze, z. B. erhöhtes Kalzium oder ernied-
rigtes Natrium
• Rheumatische Beschwerden
• Lähmungen, Verwirrtheit, Gedächtnisstörungen oder
Verhaltensstörungen wie bei echten Psychosen
1.4.3 Bedeutung für Diagnostik und
Therapie
Ob ein Tumor im Früh- oder Spätstadium diagnostiziert
wird, hängt v. a. von der Lokalisation und den Symptomen
ab, die er verursacht. Ein kleiner Tumor an einer sichtbaren
oder für die Funktion kritischen Stelle wird früh erkannt. Tu-
moren, die nicht sichtbar sind oder in unkritischen Regionen
wachsen, können dagegen sehr groß werden, bevor sie diag-
nostiziert werden. Paraneoplastische Syndrome weisen meist
auf eine fortgeschrittene Krebserkrankung hin.
Häufig früh erkannt werden
• Hauttumoren, die früh sichtbar sind;
• Brustkrebs, der früh ertastet wird;
• Nieren- oder Blasentumoren, die bluten oder den Harn-
leiter blockieren.
Häufig spät erkannt werden
• Lungentumoren mitten im Lungengewebe, die weder
Schmerzen noch Blutungen verursachen;
• Weichgewebstumoren (Sarkome), die langsam im Mus-
kelgewebe oder im Bauchraum wachsen.

Einzelheiten zur Therapie von Krebserkrankungen sind in
› Kap. 3 beschrieben. Hier sei nur auf Folgendes hingewie-
sen:
• Chirurgie und Strahlentherapie sind die wirksamsten
Krebstherapien. Sie können einen krebskranken Men-
schen aber nur heilen, wenn der Krebs entweder nicht ge-
streut hat oder lediglich „Mikrometastasen“ vorliegen, die
durch wirksame Medikamente beseitigt werden können
(adjuvante medikamentöse Therapie).
• Systemische Therapien mit Antihormonen, Zytostatika,
molekular gezielt wirkenden Medikamenten und Immun-
therapien (› Kap. 8 und › Kap. 16) können bei fortge-
schrittenen soliden Tumoren meist nur palliativ, d. h.
symptomkontrollierend und/oder lebensverlängernd wir-
ken.
• Eine Heilung durch Medikamente ist nur bei hochgradig
Chemotherapie-sensiblen Tumoren wie bestimmten
Leukämien und Lymphomen oder bei einigen wenigen
soliden Tumoren wie z. B. Hodentumoren möglich.
1.4 Welche Auswirkungen hat Krebs? 11
LEITLINIEN
Es sollte alles daran gesetzt werden, einen Tumor so frühzeitig zu
erkennen, dass man ihn lokal behandeln kann. Das bietet die
größte Chance auf Heilung. Das ist Ziel der Früherkennung von
Krebsvorstufen oder Krebs in früheren Stadien. Früherkennung
muss gezielt erfolgen, wie allgemein in › Kap. 1.3.2 beschrieben.
Näheres dazu definieren die Leitlinien spezifisch für jeden einzel-
nen Tumor. Sie sind im Leitlinienprogramm der Arbeitsgemein-
schaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
e.V. (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und
der Deutschen Krebshilfe veröffentlicht und abrufbar unter
http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html
INTERPROFESSIONELLES TEAM
Wenn eine Heilung nicht möglich ist, braucht der Patient nicht nur
kompetente medizinische Betreuung, sondern auch Hilfestellung
im Umgang mit seiner lebensverkürzenden Erkrankung. Das er­
fordert ein multiprofessionelles Team aus Haus- und Fachärzten,
Pflegenden und Vertretern anderer Professionen wie Physiothera-
peuten, Schmerztherapeuten, Psychologen und Seelsorgern. Diese
müssen sich darauf einrichten, dass die Art der Hilfestellung sich
im Verlauf der Erkrankung ändert. Kompetente Hilfestellung ist für
solche Menschen am besten durch palliativmedizinisch geschulte
und vernetzte Experten gewährleistet.
 KAPITEL

2
Silke Hermann, Susanne Friedrich, Ute Mons, Volker Arndt

Prävention am Beispiel
von Krebs­erkrankungen
Kernaussagen
• Maßgebliche Risikofaktoren für das Entstehen einer Krebserkrankung sind
Tabak- und Alkoholkonsum, ungesunde Ernährung, fehlende körperliche
Aktivität und Übergewicht, schädliche Strahlung und Infektionen.
• Primärprävention zielt auf die Förderung der Gesundheit und die Verringe-
rung gesundheitsschädigender Verhaltensweisen und Einflüsse.
• Sekundärprävention richtet den Fokus auf die Früherkennung von Krank-
heiten möglichst noch vor einer klinischen Manifestation.
• Tertiärprävention setzt bei der Therapie einer Krebserkrankung und der
Nachsorge an. Ihr Ziel ist es, die Krankheitsfolgen zu mildern, die Ver-
schlimmerung der Erkrankung oder einen Rückfall zu verhindern.
• Präventionsmaßnahmen können in der Einwirkung auf das öffentliche Be-
wusstsein und Wertesystem bestehen, in gesetzlichen Vorschriften zum
Gesundheitsschutz oder in medizinischen Maßnahmen (Früherkennung,
Impfung, ärztliche Beratung).
• Die Wirksamkeit von Krebsfrüherkennungsmaßnahmen wird kritisch dis-
kutiert. Überdiagnostik und Übertherapie können durch risikoadaptierte
Früherkennungsuntersuchungen vermieden werden.

2.1 Einleitung vention. Angesichts der steigenden Zahl von Langzeitüberle-

In Deutschland erkranken derzeit annähernd 500.000 Männer
und Frauen pro Jahr an Krebs, und etwa 220.000 versterben
daran [1]. Damit repräsentiert Krebs nach den Herz-Kreislauf-
Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache. Die Zahl der
Krebsneuerkrankungen und Krebssterbefälle hat in den ver-
gangenen Jahren stetig zugenommen, jedoch ist diese Zunah-
me in erster Linie durch die alternde Bevölkerungsstruktur in
Deutschland bedingt. Ungeachtet der aktuellen Entwicklung
bei den Neuerkrankungsfällen gehen Schätzungen für
Deutschland davon aus, dass ca. 43–65 % der Krebserkran-
kungen durch äußere Bedingungen verursacht wurden
und somit evtl. durch Präventionsmaßnahmen hätten verhin-
dert werden können [2]. Allerdings reduziert sich dieser Wert
nochmals, da nicht alle Risikofaktoren gänzlich vermeidbar
sind. So wird das realisierbare Präventionspotenzial in
Deutschland auf 18–31 % geschätzt. Die Tatsache, dass die
überwiegende Zahl der Krebserkrankungen – über alle Tumo-
rentitäten zusammen betrachtet – nicht vermeidbar ist, betont
die Wichtigkeit der Krebsfrüherkennung, der Sekundärprä-
benden werden aber auch Anstrengungen im Bereich der
Nachsorge (Tertiärprävention) immer bedeutsamer.
2.2 Prävention
Das Bundesministerium für Gesundheit definiert Prävention
als einen Oberbegriff für zielgerichtete Maßnahmen und Ak-
tivitäten, um Krankheiten oder gesundheitliche Schädigun-
gen zu vermeiden, das Risiko der Erkrankung zu verringern
oder ihr Auftreten zu verzögern. Um zwischen primärer, se-
kundärer und tertiärer Prävention zu differenzieren, ist der
Durchführungszeitpunkt der Präventionsmaßnahme ent-
scheidend (› Tab. 2.1).
Präventionsmaßnahmen können zudem von verschiedenen
Richtungen auf die Bevölkerung einwirken:
I. Öffentliches Bewusstsein und Wertesystem: Die gesell-
schaftliche Einstellung zu einem Sachverhalt kann über öffent-
14 2 Prävention am Beispiel von Krebs­erkrankungen

Tab. 2.1 Primäre, sekundäre und tertiäre Prävention

Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention
Zeitpunkt Vor Entstehung der Erkrankung Vor klinischer Manifestation Während Therapie und Nachsorge
(subklinisch) (präklinisch)
Ziel • Verhütung von Krankheiten Früherkennung von Krankheiten • Krankheitsfolgen zu mildern
• Förderung der Gesundheit • Einen Rückfall zu vermeiden
• Verschlimmerung der Erkrankung zu
verhindern
Maßnahmen • Beseitigung ursächlicher Faktoren Krebsfrüherkennungsprogramme, • Veränderung von gesundheitsschädigenden
der Krebs­ • Veränderung von gesundheitsschä­ z. B. für Einstellungen und Verhaltensweisen
prävention digenden Einstellungen und Verhal­ • Brust • Verhinderung/Milderung von Begleiterkran­
tensweisen • Gebärmutter kungen und Spätfolgen
• Erhöhung der Widerstandsfähigkeit • Darm • Erhöhung der Widerstandsfähigkeit und Le­
• Erkennung von Krebsvorstufen • Haut bensqualität
• Prostata

liche Kampagnen (z. B. 5-am-Tag-Kampagne für eine gesünde- Tab. 2.2 Quantitative Einschätzung einzelner Risikofaktoren in
re Ernährung), über ärztliche Beratungsgespräche, den Schul- den USA [3]
unterricht sowie über das Verhalten von Vorbildern (Charak- Faktor Attributabler
teren aus Film und Fernsehen, Musiker) geprägt werden. Anteil
II. Gesetzliche Prävention: Einige Präventionsmaßnah- Tabakkonsum 33 %
men werden über Gesetze implementiert. So wird über das Übergewicht 20 %
Bundes- und die Landesnichtraucherschutzgesetze Primärprä- Infektionen 16 %
vention betrieben, indem die Rauchexposition von Nicht-Rau- Spezifische Ernährungsfaktoren 5%
chern reduziert werden soll und ggf. auch Raucher zum Auf- Fehlende körperliche Aktivität 5%
hören motiviert werden. Als Beispiel für Sekundärprävention
Arbeitsplatz 5%
sind die Krebsfrüherkennungsprogramme zu nennen. Diese
sind in Deutschland im Sozialgesetzbuch verankert. Die Kos- Alkohol 3%
ten für die dort aufgeführten Angebote werden von allen Kran- Hormonelle Faktoren 3%
kenkassen übernommen. Ionisierende und UV Strahlung 2%
III. Medizinische Prävention: Unter medizinischer Prä- Umweltbelastungen 2%
vention sind die Durchführung der gesetzlich geregelten Prä- Arzneimittel 1%
ventionsmaßnahmen (Früherkennung, Impfungen) sowie Unbekannt 5%
individuelle Beratungsgespräche und daraus folgende Emp-
fehlungen (Ernährungsberatung, Tabakentwöhnung) zu ver-
stehen. Weiterhin haben Krankenkassen Bonusprogramme nom) werden genetisch bedingte Stoffwechselvarianten ver-
etabliert, um ihre Mitglieder für ein gesundheitsbewusstes antwortlich gemacht. Eine grobe quantitative Bewertung der
Verhalten zu belohnen. externen Faktoren zeigt › Tab. 2.2.

2.3 Maßgebliche Krebsrisikofak-
toren
Krebserkrankungen entstehen üblicherweise aufgrund einer
Wechselwirkung zwischen genetischen und externen krebs-
erzeugenden oder krebsfördernden Faktoren. Schätzungs-
weise 5 bis 10 % aller von Krebs betroffenen Patientinnen
und Patienten weisen eine angeborene Veränderung in der
Erbsubstanz (DNA) auf, die Krebs begünstigt (wie z. B. das
Li-Fraumeni-Syndrom oder die familiäre adenomatöse Poly-
posis) [3]. Bei weiteren 20 % (v. a. Brust-, Eierstock-, Prosta-
ta-, Dickdarm- und Enddarmkrebs sowie das Maligne Mela-
2.3.1 Rauchen
Rauchen ist der wichtigste vermeidbare Risikofaktor der
Krebsentstehung. Bei der Verbrennung von Tabak entsteht
ein Gemisch aus Tausenden von Substanzen, darunter 90
Stoffe, die nachgewiesenermaßen Krebs erzeugen oder die
im Verdacht stehen, Krebs zu erzeugen. Ein kausaler Zusam-
menhang zwischen Rauchen und der Krebsentstehung gilt
für eine Reihe von Krebsentitäten mittlerweile als gesichert:
• Lungenkrebs (über 90 % aller Lungenkrebsfälle sind durch
das Rauchen verursacht)
• Krebs der Mundhöhle, des Mund- und Nasenrachen-
raums, der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhle sowie
des Kehlkopfs

• Speiseröhrenkrebs
• Magenkrebs
• Darmkrebs
• Leberkrebs
• Bauchspeicheldrüsenkrebs
• Gebärmutterhalskrebs
• Blasenkrebs und Harnleiterkarzinom
• Nierenkrebs
• Myeloische Leukämien, eventuell auch Lymphome
Die Beziehung zwischen Tabakkonsum und Lungenkrebs ist
dabei besonders auffallend. In Deutschland sind bei Männern
neun von zehn, bei Frauen mindestens sechs von zehn Lun-
genkrebserkrankungen auf das Rauchen zurückzuführen.
Auch Nichtraucher, die Tabakrauch ausgesetzt sind (Passiv-
rauchen), weisen ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko auf. Ebenso
ist für Kehlkopfkrebs und Tumoren des Rachenbereichs ein
Zusammenhang mit dem Passivrauchen beschrieben worden.
PATIENTENBERATUNG
Auch Personen, die bereits an Krebs erkrankt sind, wird empfoh­
len, mit dem Rauchen aufzuhören. Nicht nur weisen Raucher nach
einer Krebsdiagnose eine deutlich höhere Mortalität auf als dieje­
nigen, die nach einer Krebsdiagnose mit dem Rauchen aufgehört
haben, sondern auch eine höhere Rate an behandlungsrelevanten
Komplikationen, welche wiederum teilweise zu einer frühzeitigen
Einstellung der Behandlung führen können. Somit ist davon auszu­
gehen, dass eine Tabakentwöhnung zu jeder Zeit die Gesundheit,
wie auch das Überleben, verbessert.
Präventionsmaßnahmen
I. Öffentliches Bewusstsein und Wertesystem:  Eine Ein-
schränkung der gesellschaftlichen Akzeptanz (Denormalisie-
rung) von Rauchen und eine Bewusstseinsbildung hinsicht-
lich des Gefährdungspotenzials von Tabakrauch (sowohl
durch Rauchen wie auch durch Passivrauchen) sollte ange-
strebt werden.
II. Gesetzliche Prävention:  Aufgrund dieser Ergebnisse empfiehlt die WHO keine Nahrungser­
• Es hat sich gezeigt, dass eine signifikante Erhöhung der
Tabaksteuer das effektivste Mittel ist, um den Tabakkon-
sum zu senken.
• Das Jugendschutzgesetz sieht vor, dass Tabakwaren nicht
an Kinder und Jugendliche abgegeben werden dürfen und
auch das Rauchen nikotinhaltiger Produkte ist unter 18
Jahren in der Öffentlichkeit nicht erlaubt.
• Das Bundesnichtraucherschutzgesetz vom 20. Juli 2007
sowie die Landesnichtraucherschutzgesetze regeln Rauch-
verbote in öffentlichen Einrichtungen, in Gesundheits-,
Kultur-, Sport-, und Bildungseinrichtungen sowie in gast-
ronomischen Betrieben. In der Arbeitsstättenverordnung
ist der Schutz vor Passivrauchen am Arbeitsplatz geregelt.
III. Medizinische Prävention:  Von vielen gesetzlichen
Krankenkassen werden Maßnahmen zur Raucherentwöh-
nung bezuschusst. Bereits innerhalb von vier bis fünf Jahren
2.3 Maßgebliche Krebsrisikofaktoren 15
nach dem Rauchstopp geht das Krebsrisiko deutlich zurück,
jedoch dauert es 20–30 Jahre, bis das Lungenkrebsrisiko mit
dem eines Nie-Rauchers zu vergleichen ist.
PATIENTENBERATUNG
Auch Ärzte sollten im ärztlichen Alltag den Rauchstatus ihrer Pati­
enten abklären und rauchende Patienten zum Aufhören motivie­
ren. Nicht aufhörwillige Raucher können durch eine motivierende
Intervention nach den 5 „R“s (Relevanz aufzeigen, Risiken benen­
nen, Reize und Vorteile eines Rauchstopps verdeutlichen, „Road­
blocks“ und Hindernisse ansprechen, Repetition) zum Nachdenken
angeregt werden. Aufhörbereite Raucher können durch eine Kurz­
intervention nach den 5 „A“s (Abfragen des Rauchstatus, Anraten
des Rauchverzichts, Ansprechen der Aufhörmotivation, Assistieren
beim Rauchverzicht, Arrangieren der Nachbetreuung) beim Rauch­
stopp unterstützt werden.
2.3.2 Ernährung, Übergewicht und
fehlende körperliche Aktivität
Die drei Faktoren Ernährung, Übergewicht und körperliche
Aktivität werden hier gemeinsam betrachtet, da ein enger
Zusammenhang zwischen den Faktoren besteht.
Nach Ansicht der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
könnte ein Drittel der häufigsten Krebserkrankungen durch
die richtige Ernährung, das optimale Gewicht und genügend
körperliche Aktivität vermieden werden.
Ernährung
EVIDENZ
In zahlreichen Studien wurde ein moderater protektiver Effekt von
Gemüse- und Obstverzehr auf das Krebsrisiko beschrieben. Ob ein­
zelne Nährstoffe einen positiven Effekt aufweisen, wird aber kont­
rovers diskutiert. Einige Studien haben gezeigt, dass hochdosiertes
Beta-Carotin bei Rauchern das Lungenkrebsrisiko erhöhen kann.
gänzungsmittel zur Krebsprävention zu konsumieren, sondern sich
gesund zu ernähren.
Die aktuellen Ernährungsempfehlungen ([4], Stand 2016),
um das Krebsrisiko zu senken, sind:
• hochkalorische Lebensmittel sowie zuckerhaltige Geträn-
ke zu vermeiden,
• einen hohen Verzehr von Getreide, Gemüse, Obst und
Hülsenfrüchte anzustreben,
• den Verzehr von rotem Fleisch sowie von verarbeiteten
Fleischwaren zu limitieren,
• weniger Salz aufzunehmen,
• keine verdorbenen (schimmeligen) Lebensmittel zu ver-
zehren.
Besonders die Empfehlung, den Verzehr von rotem Fleisch
sowie von verarbeiteten Fleischwaren zu limitieren, hat zu
16 2 Prävention am Beispiel von Krebs­erkrankungen
lebhaften Diskussionen geführt. Das Internationale Krebs-
forschungszentrum der WHO (IARC, International Agency
for Research on Cancer) beauftragte 2014 eine interdiszipli-
näre Arbeitsgruppe mit der Begutachtung von dem Verzehr
von rotem Fleisch und verarbeiteten Fleischwaren als mögli-
chen Risikofaktor für Krebserkrankungen. Die Arbeitsgrup-
pe kam zu dem Ergebnis, dass ein erhöhter Verzehr von ro-
tem Fleisch und verarbeiteten Fleischwaren mit einem leicht
erhöhten Risiko einiger Krebserkrankungen assoziiert ist.
Obwohl die Risikoerhöhung an sich von geringem Ausmaß
ist, könnte sie aufgrund der Tatsache, dass weltweit viele
Menschen Fleisch und Fleischwaren konsumieren, von ho-
her Relevanz sein.
Die obengenannten Empfehlungen gelten auch für Perso-
nen, die schon an Krebs erkrankt sind.
Übergewicht
Starkes Übergewicht (BMI > 30) wird für ca. 9 % aller Krebs-
erkrankungen in Europa verantwortlich gemacht [5]. Nach
Ansicht der WHO erhöht ein zu hohes Körpergewicht das
Erkrankungsrisiko bei den folgenden 10 Krebsarten: Kolon/
Rektum, Brust, Gallenblase, Niere, Leber, Speiseröhre, Eier-
stöcke, Pankreas, Prostata und Endometrium.
EVIDENZ
Untersuchungen über den Zusammenhang zwischen BMI und
eventueller Gewichtszunahme nach der Diagnose haben sich bis­
lang überwiegend mit Frauen, die bereits an Brustkrebs erkrankt
sind, beschäftigt. Die Ergebnisse der Studien zeigten, dass ein ho­
her BMI sowie eine Gewichtszunahme nach der Diagnose mit ei­
nem erhöhten Risiko sowohl für Rezidive als auch für Mortalität
einhergehen. Somit kann davon ausgegangen werden, dass Ange­
bote zur Gewichtsreduzierung für Brustkrebspatientinnen (tertiäre
Präventionsmaßnahme) sich positiv auf die Gesundheit sowie auf
das Überleben auswirken würden.
Körperliche Aktivität
Die Evidenz bezüglich einer krebspräventiven Wirkung kör-
perlicher Aktivität hat in den letzten Jahren erheblich zuge-
nommen. Das US-amerikanische National Cancer Institute
fasst zusammen, dass sich körperliche Aktivität vor allem
vorteilhaft auf das Risiko von Kolon-, Brust- und Endometri-
umkrebs auswirkt. Die Forschungsergebnisse zu einem mög-
lichen protektiven Effekts körperlicher Aktivität auf die Ent-
wicklung von weiteren Krebsarten (Bronchialtrakt, Pankre-
as, Magen, Prostata und Ovarien) sind entweder nicht in al-
len Untersuchungen einheitlich oder nicht zahlreich genug,
um einen kausalen Zusammenhang zu belegen.
Aufgrund der aktuellen Forschungsergebnisse wird eine
vermehrte körperliche Aktivität zur Primärprävention für
Krebs empfohlen. Für Erwachsene sind wöchentlich entwe-
der 150 Minuten mäßig anstrengende oder 75 Minuten in-
tensive körperliche Aktivität anzustreben. Diese Betätigung
sollte im Idealfall mit zusätzlichen muskelstärkenden Aktivi-
täten (mindestens zweimal die Woche) ergänzt werden.
PATIENTENBERATUNG
Auch für Personen, die bereits eine Krebserkrankung aufweisen,
ist ein körperlich aktiver Lebensstil empfehlungswert. Eine ausrei­
chende körperliche Aktivität führt unter anderem zu einer guten
körperlichen Leistungsfähigkeit, mindert die Ermüdungserschei­
nungen und steigert die Lebensqualität von Krebspatienten. Wei­
terhin gibt es Hinweise, dass sich körperliche Aktivität positiv auf
das Rezidiv- und Mortalitätsrisiko auswirkt.
Präventionsmaßnahmen
I. Öffentliches Bewusstsein und Wertesystem:  Noch
weit verbreitet ist die Einstellung, dass zu jeder Mahlzeit
ein Stück Fleisch gehört. Es ist anzustreben, dass sich diese
Einstellung wandelt und der Gemüse- und Obstanteil der
Mahlzeiten in Kantinen und Schulküchen erhöht wird.
Weiterhin wäre es ratsam, Informationen über gesundes
Essen sowie körperliche Aktivität an Schulen und in Betrie-
ben zu vermitteln.
II. Gesetzliche Prävention:  In Deutschland gibt es keine
gesetzliche Regelung, welche den Bereich Ernährung, Über-
gewicht und körperliche Aktivität abdeckt. Allerdings wurde
in der Vergangenheit über eine Steuer für adipogene Lebens-
mittel (Zucker-/Fettsteuer) sowie über Einschränkungen der
Werbung für ungesunde Lebensmittel und Getränke disku-
tiert. Jedoch zeigen die Erfahrungen aus anderen europä­
ischen Ländern (z. B. Frankreich, Belgien und Finnland), die
bereit eine Zuckersteuer eingeführt haben, dass die Steuer
nicht zu deutlich veränderten Verbraucherverhalten oder zu
einem geringeren Anteil von Übergewicht in der Bevölke-
rung führte.
III. Medizinische Prävention:  Ernährungsberatung sowie
Angebote zur Gewichtsreduktion werden von vielen Kran-
kenkassen angeboten und/oder bezuschusst.
2.3.3 Alkohol
Die IARC hat im Jahr 2010 alkoholhaltige Getränke als Karzi-
nogen der Gruppe 1 (krebserzeugend für Menschen) einge-
stuft.
EVIDENZ
Viele Studien haben eine dosisabhängige Assoziation zwischen
dem Konsum von Alkohol und dem Risiko, an Mund-, Rachen-,
Speiseröhren-, Larynx-, Leber-, Kolorektal- und Brustkrebs zu er­
kranken, aufgezeigt. Epidemiologische Studien haben gezeigt,
dass dieser Effekt durch das Rauchen weiter verstärkt wird.
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hands of Abdi Nibbe-ben-Attaia Towerga, for the sum of thirty-six
Spanish dollars, which the said Abdi Nibbe has received—Rais
Khaleel giving freedom to the said slave, over whom he has no
power, nor any other person whatever; and the said Abdelahy is
in full enjoyment of all the privileges of Musselmans. In the
presence of us, the parties being in possession of their senses
and faculties. Given this 16 Rabbia-attani, 1240, di Hegira—
Mohamed-ben-Zein-Abeedeen-ben-Hamet-Ben-Mohamed-Ben-
Omeran, Mahmoud-ben-Hagi, Solyman.”
 SUPPLEMENTAL CHAPTER ON BORNOU.

Bornou, a kingdom of Central Africa, is comprehended, in its

present state, between the 15th and 10th parallel northern latitude,
and the 12th and 18th of east longitude. It is bounded on the north
by part of Kanem and the desert; on the east, by the Lake Tchad,
which covers several thousand miles of country, and contains many
inhabited islands; on the south-east by the kingdom of Loggun and
the river Shary, which divides Bornou from the kingdom of Begharmi,
and loses itself in the waters of the Tchad; on the south by Mandara,
an independent kingdom, situated at the foot of an extensive range
of primitive mountains; and on the west by Soudan. The heat is
excessive, but not uniform; from March to the end of June being the
period when the sun has most power. At this season, about two
hours after noon, the thermometer will rise sometimes to 105 and
107; and suffocating and scorching winds from the south and south-
east prevail. The nights are dreadfully oppressive; the thermometer
not falling much below 100°, until a few hours before day-light; when
86 or 88 denote comparative freshness. Towards the middle of May,
Bornou is visited by violent tempests of thunder, lightning, and rain.
Yet in such a dry state is the earth at this time, and so quickly is the
water absorbed, that the inhabitants scarcely feel the inconvenience
of the season. Considerable damage is done to the cattle and the
people by the lightning. They now prepare the ground for their corn;
and it is all in the earth before the end of June, when the lakes and
rivers begin to overflow; and from the extreme flatness of the
country, tracks of many miles are quickly converted into large lakes
of water. Nearly constant rains now deluge the land with cloudy,
damp, sultry weather. The winds are hot and violent, and generally
from the east and south.
In October the winter season commences; the rains are less
frequent, and the harvest near the towns is got in; the air is milder
and more fresh, the weather serene: breezes blow from the north-
west, and with a clearer atmosphere. Towards December, and in the
beginning of January, Bornou is colder than from its situation might
be expected. The thermometer will, at no part of the day, mount
higher than 74 or 75; and in the morning descends to 58 and 60.
It is these cold fresh winds from the north and north-west that
restore health and strength to the inhabitants, who suffer during the
damp weather from dreadful attacks of fever and ague, which carry
off great numbers every year. The inhabitants are numerous; the
principal towns or cities are thirteen. Ten different languages, or
dialects of the same language, are spoken in the empire. The
Shouaas have brought with them the Arabic, which they speak
nearly pure. They are divided into tribes, and bear still the names of
some of the most formidable of the Bedouin hordes of Egypt. They
are a deceitful, arrogant, and cunning race; great charm writers; and
by pretending to a natural gift of prophecy, they find an easy
entrance into the houses of the black inhabitants of the towns, where
their pilfering propensities often show themselves. The strong
resemblance they bear, both in features and habits, to some of our
gipsy tribes, is particularly striking. It is said that Bornou can muster
15,000 Shouaas in the field mounted. They are the greatest
breeders of cattle in the country, and annually supply Soudan with
from two to three thousand horses. The Bornou people, or Kanowry,
as they are called, have large unmeaning faces, with fat Negro
noses, and mouths of great dimensions, with good teeth, and high
foreheads. They are peaceable, quiet, and civil: they salute each
other with courteousness and warmth; and there is a remarkable
good-natured heaviness about them which is interesting. They are
no warriors, but revengeful; and the best of them given to commit
petty larcenies, on every opportunity that offers. They are extremely
timid; so much so, that on an Arab once speaking harshly to one of
them, he came the next day to ask if he wished to kill him.
As their country produces little beside grain, mostly from a want of
industry in the people, so are they nearly without foreign trade.
In their manner of living, they are simple in the extreme. Flour
made into a paste, sweetened with honey, and fat poured over it, is a
dish for a sultan. The use of bread is not known; therefore but little
wheat is grown. Indeed it is found only in the houses of the great.
Barley is also scarce; a little is sown between the wheat, and is
used, when bruised, to take off the brackish taste of the water.
The grain most in use amongst the people of all classes, and
upon which also animals are fed, is a species of millet called gussub.
This grain is produced in great quantities, and with scarcely any
trouble. The poorer people will eat it raw or parched in the sun, and
be satisfied without any other nourishment for several days together.
Bruised and steeped in water, it forms the travelling stock of all
pilgrims and soldiers. When cleared of the husk, pounded, and made
into a light paste, in which a little meloheia (the eboo ochra of
Guinea) and melted fat is mixed, it forms a favourite dish, and is
called kaddell. Kasheia is the seed of a grass, which grows wild and
in abundance near the water. It is parched in the sun, broken, and
cleared of the husk. When boiled, it is eaten as rice, or made into
flour; but this is a luxury.
Four kinds of beans are raised in great quantities, called
mussaqua, marya, kleemy, and kimmay, all known by the name of
gafooly, and are eaten by the slaves, and poorer people. A paste
made from these and fish was the only eatable we could find in the
towns near the river. Salt they scarcely knew the use of. Rice might
have been cultivated in Bornou, before it became the scene of such
constant warfare as has for the last fifteen years defaced the
country. It is now brought from Soudan, in the neighbourhood of
Maffatai: in Bornou, it is scarce, and of an inferior quality. Indian
corn, cotton, and indigo, are the most valuable productions of the
soil. The two latter grow wild, close to the Tchad and overflowed
grounds. The senna plant is also found wild, and in abundance. The
indigo is of a superior quality, and forms a dye which is used in
colouring the tobe (the only dress the people wear) dark blue, which
probably is not excelled in quality in any part of the world. The only
implement of husbandry they possess is an ill-shaped hoe, made
from the iron found in the Mandara mountains; and the labours of
their wretched agriculture devolve, almost entirely, on women. Most
of their grain is reaped within two or three months of its being
scattered on the earth (for it can scarcely be called sowing); and
probably there is no spot of land between the tropics, not absolutely
desert, so destitute of either fruit or vegetable as the kingdom of
Bornou. Mangoes are only found growing in the neighbourhood of
Mandara and to the west; and with the exception of two or three
lemon, or rather lime trees, and as many fig trees, in the garden of
the sheikh at Kouka, raised on a spot of ground watched by himself,
the care and culture of which give employment to about fifty negroes,
not a fruit of any description can be found in the whole kingdom.
Date trees there are none south of Woodie, four days north of
Kouka, where they are sickly, and produce but an indifferent fruit.
Onions are to be procured near the great towns only, but no other
vegetable. The people indeed have nothing beyond the bare
necessaries of life; and are rich only in slaves, bullocks, and horses.
Their dress consists of one, two, or three tobes, or large shirts,
according to the means of the wearer: a cap of dark blue is worn on
the head by persons of rank. Others, indeed generally all, go bare-
headed; the head being kept constantly free from hair, as well as
every other part of the body. They carry an immense club, three or
four feet in length, with a round head to it, which they put to the
ground at every step, and walk with great solemnity, followed by two
or three slaves: they have what we should call a rolling gait. Red
caps are brought by the Tripoli and Mesurata merchants; but are
only purchased by sultans and their immediate attendants. They are
Musselmans, and very particular in performing their prayers and
ablutions five times a day. They are less tolerant than the Arabs; and
I have known a Bornouese refuse to eat with an Arab, because he
had not sully’d (washed and prayed) at the preceding appointed
hour.
They seldom take more than from two to three wives at a time,
even the rich, and divorce them as often as they please, by paying
their dower. The poorer class are contented with one. The women
are particularly cleanly, but not good-looking: they have large
mouths, very thick lips, and high foreheads. Their manner of
dressing the hair is also less becoming than that of any other Negro
nation I have seen: it is brought over the top of the head in three
thick rolls; one large, one in the centre, and two smaller on each
side, just over the ears, joining in front on the forehead in a point,
and plastered thickly with indigo and bees’ wax. Behind the point it is
wiry, very finely plaited, and turned up like a drake’s tail. The Scarin,
or tattoos, which are common to all Negro nations in these latitudes,
and by which their country is instantly known, are here particularly
unbecoming. The Bornouese have twenty cuts or lines on each side
of the face, which are drawn from the corners of the mouth, towards
the angles of the lower jaw and the cheek-bone; and it is quite
distressing to witness the torture the poor little children undergo who
are thus marked, enduring, not only the heat, but the attacks of
millions of flies. They have also one cut on the forehead in the
centre, six on each arm, six on each leg and thigh, four on each
breast, and nine on each side, just above the hips. They are,
however, the most humble of females, never approaching their
husbands except on their knees, or speaking to any of the male sex,
otherwise than with the head and face covered, and kneeling.
Previous to marriage, there appears to be more jealousy than after.
Adultery is not common: the punishment is very severe, if caught
in the fact, and secured on the spot; and this is the only evidence on
which conviction is granted. The guilty couple are bound hand and
foot, cast on the ground, and their brains dashed out by the club of
the injured husband and his male relations.
Girls rarely marry until they are fourteen or fifteen; often not so
young. The age of puberty does not arrive here at so early a period
as in Barbary; females there not unfrequently becoming mothers at
the age of twelve, and even eleven. In Bornou, such a circumstance
is unknown: for a woman to have twins is extremely rare; and to
make them believe that more were ever brought into the world at one
time, in any country, would be difficult.
The domestic animals are dogs, sheep, goats, cows, and herds of
oxen, beyond all calculation. The Shouaas on the banks of the Tchad
have probably 20,000, near their different villages; while the shores
of the great river Shary could furnish double that number. They also
breed multitudes of horses, with which they furnish the Soudan
market, where this animal is very inferior.
 The domestic fowl is common, and is the cheapest animal food
that can be purchased: a dollar will purchase forty. They are small,
but well flavoured.
The bees are so numerous, as in some places to obstruct the
passage of travellers. The honey is but partially collected. That
buzzing noisy insect, the locust, is also a frequent visitor. Clouds of
them appear in the air; and the natives, by screams and various
noises, endeavour to prevent their descending to the earth. In the
district where they pitch, every particle of vegetation is quickly
devoured. The natives eat them with avidity, both roasted and boiled,
and formed into balls as a paste.
The game is abundant, and consists of antelopes, gazelles,
hares, an animal about the size of a red deer, with annulated horns,
called koorigum, partridges very large, small grouse, wild ducks,
geese, snipes, and the ostrich, the flesh of which is much esteemed.
Pelicans, spoonbills, the Balearic crane, in great numbers, with a
variety of other large birds of the crane species, are also found in the
marshes. The woods abound with the Guinea fowl.
The wild animals are, the lion, which in the wet season
approaches to the walls of the towns, panthers, and a species of
tiger-cat, are in great numbers in the neighbourhood of Mandara, the
leopard, the hyena, the jackal, the civet cat, the fox, hosts of
monkeys, black, grey, and brown, and the elephant, the latter so
numerous as to be seen near the Tchad in herds of from fifty to four
hundred. This noble animal they hunt, and kill for the sake of his
flesh, as well as the ivory of his tusk. The buffalo, the flesh of which
is a delicacy, has a high game flavour. The crocodile and the
hippopotamus are also numerous; and the flesh of both is eaten.
That of the crocodile is extremely fine: it has a green firm fat,
resembling the turtle, and the callipee has the colour, firmness, and
flavour of the finest veal. The giraffe is seen and killed by the buffalo
hunters in the woods and marshy grounds near the Tchad. Reptiles
are numerous; they consist of scorpions, centipedes, and disgusting
large toads, serpents of several kinds, and a snake said to be
harmless, of the congo kind, sometimes measuring fourteen and
sixteen feet in length.
 The beasts of burden used by the inhabitants are the bullock and
the ass. A very fine breed of the latter is found in the Mandara
valleys. Strangers and chiefs, in the service of the sheikh or sultan,
alone possess camels. The bullock is the bearer of all the grain and
other articles to and from the markets. A small saddle of plaited
rushes is laid on him, when sacks made of goats-skins, and filled
with corn, are lashed on his broad and able back. A leather thong is
passed through the cartilage of his nose, and serves as a bridle,
while on the top of the load is mounted the owner, his wife, or his
slave. Sometimes the daughter or the wife of a rich Shouaa will be
mounted on her particular bullock, and precede the loaded animals;
extravagantly adorned with amber, silver rings, coral, and all sorts of
finery, her hair streaming with fat, a black rim of kohol, at least an
inch wide, round each of her eyes, and I may say, arrayed for
conquest at the crowded market. Carpets or tobes are then spread
on her clumsy palfrey: she sits jambe deçà jambe delà, and with
considerable grace guides her animal by his nose. Notwithstanding
the peaceableness of his nature, her vanity still enables her to
torture him into something like caperings and curvetings.
The price of a good bullock is from three dollars to three dollars
and a half.
The Bornou laws are arbitrary, and the punishment summary.
Murder is punished by death: the culprit, on conviction, is handed
over to the relations of the deceased, who revenge his death with
their clubs. Repeated thefts by the loss of a hand, or by burying the
young Spartan, if he be a beginner, with only his head above ground,
well buttered or honeyed, and so exposing him for twelve or eighteen
hours, to the torture of a burning sun, and innumerable flies and
mosquitoes, who all feast on him undisturbed. These punishments
are, however, often commuted for others of a more lenient kind.
Even the judge himself has a strong fellow-feeling for a culprit of this
description. When a man refuses to pay his debts, and has the
means, on a creditor pushing his claims, the cadi takes possession
of the debtor’s property, pays the demand, and takes a handsome
per centage for his trouble. It is necessary, however, that the debtor
should give his consent; but this is not long withheld, as he is
pinioned and laid on his back until it is given; for all which trouble
and restiveness, he pays handsomely to the cadi; and they seldom
find that a man gets into a scrape of this kind twice. On the other
hand, should a man be in debt, and unable to pay, on clearly proving
his poverty, he is at liberty. The judge then says, “God send you the
means;”—the bystanders say, “Amen:” and the insolvent has full
liberty to trade where he pleases. But if, at any future time, his
creditors catch him with even two tobes on, or a red cap, on taking
him before the cadi, all superfluous habiliments are stripped off, and
given towards payment of his debts.
The towns generally are large, and well built; they have walls,
thirty-five and forty feet in height, and nearly twenty feet in thickness.
They have four entrances, with three gates to each, made of solid
planks eight or ten inches thick, and fastened together with heavy
clamps of iron. The houses consist of several court-yards, between
four walls, with apartments leading out of them for slaves; then a
passage, and an inner court, leading to the habitations of the
different wives, who have each a square space to themselves,
enclosed by walls, and a handsome thatched hut. From thence also
you ascend a wide stair-case of five or six steps, leading to the
apartments of the owner, which consist of two buildings like towers
or turrets, with a terrace of communication between them, looking
into the street, with a castellated window. The walls are made of
reddish clay, as smooth as stucco, and the roofs most tastefully
arched on the inside with branches, and thatched on the out with a
grass known in Barbary by the name of lidthur. The horns of the
gazelle and the antelope serve as a substitute for nails or pegs.
These are fixed in different parts of the walls, and on them hang the
quivers, bows, spears, and shields of the chief. A man of
consequence will sometimes have four of these terraces and eight
turrets, forming the faces of his mansion or domain, with all the
apartments of his women, within the space below. Not only those en
activité (as the French would say), but those on the superannuated
list, are allowed habitations. Horses and other animals are usually
allowed an enclosure near one of the court-yards forming the
entrance. Dwellings, however, of this description are not common.
Those generally used by the inhabitants are of four kinds:—
 Coosie, which is a hut built entirely of straw.
Bongo, a hut with circular mud walls, thatched with straw.
N’Geim kolunby, and fatto-sugdeeby,—huts of coarse mats, made
from the grass which grows near the lake. Our dwellings were called
bongos, and were about eight feet in diameter inside, about the
shape of a hay-stack, and with a hole at the bottom, about two feet
and a half high, which we used to creep in and out at. Air, or light
holes, we were obliged to dispense with, as they admitted both flies
and mosquitoes, which were worse than darkness.
Their utensils are few, and consist of earthen pots, which they
make beautifully for cooking, and wooden bowls for dishes. Water,
which is their only beverage, is drunk from a large calabash, which
grows wild near the rivers, after being cooled in earthen jars. They
sleep on mats covered with the skins of animals. Married women are
extremely superstitious, in having their beds covered with the skins
of particular animals when their husbands visit them; and never fail
to predict the fate and fortune of a child, in consequence of these
arrangements. A panther or a leopard’s skin is sure to produce a
boy, or nothing. Should the father be a soldier, and a chief, the boy
will be a warrior, bold, but bloody. A lion’s skin is said to prevent
child-bearing altogether; yet exceptions to this rule sometimes occur.
It is then always a boy, and a wonderful one. He puts his foot on the
necks of all the world, and is alike brave, generous, and fortunate.
Leather cushions of various colours, and fancifully ornamented, are
brought from Soudan, and are used as pillows by persons of
superior rank; who also have a small Turkey carpet, on which they sit
or sleep, and the price of which is a young female slave.
The amusements of the people consist in meeting together in the
evening, either in the court-yard of one of the houses of the great, or
under the shades formed with mats, which are in the open places of
the town, where prayers are said at the different appointed hours by
the Iman or priest. Here they talk, and sometimes play a game
resembling chess, with beans, and twelve holes made in the sand.
The Arabs have a game similar to this, which they play with camels’
dung in the desert; but the Bornouese are far more skilful.
 Like the birds, their day finishes when the sun goes down; but
very few, even of the great people, indulge in the luxury of a lamp,
which is made of iron, and filled with bullocks’ fat. They have no oil.
A few jars are brought by the Tripoli merchants from the valleys of
the Gharian, as presents only. Soap is also an article they are greatly
in want of. An oily juice, which exudes from the stem of a thorny tree,
called Kadahnia, or mika dahniah, resembling a gum, enables the
people of Soudan to make a coarse soap, by mixing it with bullocks’
fat and trona. It is something like soft soap, and has a pleasant
smell. This is brought in small wooden boxes, holding less than half
a pound, which sell for seven rottala each, two-thirds of a dollar.
From this tree is also procured a nut, from which a purer oil is
extracted, which they burn in Soudan, and is also used by the
women, to anoint their heads and bodies. This tree is not found in
Bornou.
The skin of their sheep is covered with a long hair; wool therefore
they have none. Brass and copper are brought in small quantities
from Barbary. A large copper kettle will sell for a slave. The brass is
worked into leglets, and worn by the women.
A small brass basin tinned is a present for a sultan, and is used to
drink out of. Four or five dollars, or a Soudan tobe, will scarcely
purchase one. Gold is neither found in the country, nor is it brought
into it. The Tuaricks are almost the only merchants visiting Soudan
who trade in that metal, which they carry to Barbary and Egypt. It is
said the sheikh has a store, which is brought him directly from
Soudan.
Iron is procured in the Mandara mountains, but is not brought in
large quantities, and it is coarse. The best iron comes from Soudan,
worked up in that country into good pots and kettles. The money of
Bornou is the manufacture of the country. Strips of cotton, about
three inches wide, and a yard in length, are called gubbuk; and
three, four, and five of these, according to their texture, go to a
rottala. Ten rottala are now equal to a dollar.
The government of Bornou has ever been, until during the last
fifteen years, an elective absolute monarchy, the brother sometimes
succeeding, to the exclusion of the son. Achmet Ali, who, descended
from a royal line of ancestors, was sultan in 1808, contended for
several years with a powerful people from the westward, called the
Felatah. These people had gradually been increasing in power for
more than half a century, had established themselves firmly in
Soudan; where Bello their chief, assuming the government, dictated
laws to a numerous and powerful black population.
Soon after the conquest of Bornou by the Felatahs, El Kanemy
formed a plan for delivering that country from the bondage into which
it had fallen; and, stirring up the Kanemboo to assist him by a well
planned tale of having been called by a vision to this undertaking, he
made his first campaign with scarcely 400 followers, and defeated an
army of the Felatahs nearly 8,000 strong. He followed up this victory
with great promptitude and resolution, and in less than ten months
had been the conqueror in forty different battles.
He refused the offer of being made sultan; and placing
Mohammed, the brother of sultan Achmet, on the throne, he, first
doing homage himself, insisted on the whole army following his
example. The sheikh built for Sultan Mohammed his present
residence, New Birnie, establishing himself at Angornou, three miles
distant, and retaining the dictatorship of the kingdom, pro tempore.
Such a commencement was extremely politic, on the part of the
sheikh; but his aspiring mind was not calculated to rest satisfied with
such an arrangement.
The whole population now flocked to his standard, and appeared
willing to invest him with superior power, and a force to support it.
One of the first offers they made was to furnish him with twenty
horses per day, until a more regular force was organized, which
continued for four years[63]. He now raised the green flag, the
standard of the Prophet, refused all titles but that of the “servant of
God!” and after clearing the country of the Felatahs, he proceeded to
punish all those nations who had given them assistance, and with
the slaves, the produce of these wars, rewarded his faithful
Kanemboo and other followers for their fidelity and attachment.
 Even in the breasts of some of the Bornouese, successful war
had raised a passion for conquest: their victories, no less a matter of
surprise than delight, crest-fallen and dispirited as they were, gave a
stimulus to their exertions, and they became accustomed to warfare
and regardless of danger.
For the last eight years the sheikh has carried on a very
desperate and bloody war with the sultan of Begharmi, who governs
a powerful and warlike people, inhabiting a very large tract of country
south of Bornou, and on the eastern bank of the Shary. Although
meeting with some reverses, and on one occasion losing his eldest
son in these wars, who was greatly beloved by the people, he has,
upon the whole, been successful; and is said to have, from first to
last, destroyed and led into slavery more than thirty thousand of the
sultan of Begharmi’s subjects, besides burning his towns and driving
off his flocks.
The late sultan of Bornou, who always accompanied the sheikh to
the field, also lost his life in these wars: his death was attributable to
his immense size and weight; the horse he rode refused to move on
with him from fatigue, although at the time not more than 500 yards
from the gates of Angala, and he fell into the hands of the enemy. He
died, however, with great dignity, and six of his eunuchs and as
many of his slaves, who would not quit him, shared his fate. A sultan
of Bornou carries no arms, and it is beneath his dignity to defend
himself: sitting down, therefore, under a tree, with his people around
him, he received his enemies, and hiding his face in the shawl which
covered his head, was pierced with a hundred spears.
Ibrahim, his brother, succeeded him, who is now not more than
twenty-two years old. The sultanship of Bornou is but a name: the
court still keeps up considerable state, and adheres strictly to its
ancient customs, and this is the only privilege left them. When the
sultan gives audience to strangers, he sits in a kind of cage, made of
the bamboo, through the bars of which he looks on his visitors, who
are not allowed to approach within seventy or eighty yards of his
person.
 Their dresses are extremely rich, and consist of striped silks and
linens of various colours, from Cairo and Soudan. When they take
the field, their appearance is truly grotesque: the sultan is preceded
by six men, bearing frum-frums (trumpets) of cane, ten feet long: an
instrument peculiar to royalty, but which produces a music neither
agreeable nor inspiring. Their own heads, and those of their horses,
are hung round with charms, sewed up in leather cases, red, green,
and white; and altogether, with their wadded doublets and large
heads, they would be more apropos in a pantomime than in a field of
battle.
At the present moment there is but one power in central Africa to
be at all compared to the sheikh of Bornou in importance,—that of
Bello, the Felatah chieftain; and from the sensation created
throughout the neighbourhood of Kano and Kashna, on his late
defeat of the Begharmi force, I imagine he would find but little
difficulty in extending his empire in that direction: he has turned all
his victories to the advantage of those for whom he conquered, by
attending to their improvement in moral and religious duties. His
subjects are the most strict Mussulmans in all the black country, and
their respect for us gradually increased on ascertaining that we really
had a religion of our own, and obeyed its ordinances by praying, if
not by fasting,—which they at first doubted. Our determination to
travel fearlessly and boldly in our own characters, as Englishmen
and Christians, mistrusting no one, so far from proving an
impediment to our progress, as we were assured from all quarters it
would do, excited a degree of confidence to which we may, in a great
measure, attribute the success which has attended our steps.
Wherever El Kanemy has power, Europeans, and particularly
Englishmen, will be hospitably and kindly received.
Bornou was always infested by robbers, who way-laid and
plundered travellers within sight of the walls of the capital: such an
event now never occurs, and the roads through the sheikh’s
government are probably as safe as any even in happy England
itself.
 Although harassed by the constant wars in which he has been
engaged, yet has not the sheikh been unmindful of the benefits
which an extended commerce would confer upon his people, nor of
the importance of improving their moral condition, by exciting a
desire to acquire, by industry and trade, more permanent and certain
advantages than are to be obtained by a system of plunder and
destructive warfare. Arab or Moorish merchants, the only ones who
have hitherto ventured amongst them, are encouraged and treated
with great liberality. Several of them are known to have returned,
after a residence of less than nine years, with fortunes of fifteen and
twenty thousand dollars; and which might, perhaps, by a more
intelligent trader, have been doubled, as the commodities with which
they barter are mostly European produce, purchased at Tripoli, at
prices full two hundred and fifty per cent. above their prime cost.
The usual calculation of a Moorish merchant is, that a camel load
of merchandize, bought at Mourzuk for 150 dollars, will make a
return, in trading with Bornou, of 500 dollars, after paying all
expenses. Persons in Fezzan will send three camel loads in charge
of one man, and, after paying all the expenses out of the profits, give
him a third of the remainder for his labour.
From the circumstance, however, of there being no direct trade
from this country with Tripoli, or, I believe, with any of the ports of
Barbary, English goods (the demand for which is daily increasing
amongst a population of not less than five millions), within six
hundred miles of the coast, are sold at enormous prices, although
frequently of the very worst description[64].
The principal return which Moorish merchants obtain for their
goods consists in slaves; but Bornou is scarcely any thing more than
a mart or rendezvous of kafilas from Soudan. These unhappy victims
are handed over to the Tripoli and Fezzan traders, who are waiting
with their northern produce to tempt the cupidity of the slave
merchants of Soudan. I think I may say, that neither the sheikh
himself, nor the Bornou people, carry on this traffic without feelings
of disgust, which even habit cannot conquer. Of the existence of a
foreign slave trade, or one which consigns these unfortunates to
Christian masters, they are not generally aware at Bornou; and so
contrary to the tenets of his religion—of which he is a strict observer
—would be such a system of barter, that one may easily conclude,
the sheikh of Bornou would be willing to assist, with all the power he
possesses, in any plan which might have for its object the putting a
final stop to a commerce of this nature.
Already the desire of exchanging whatever their country
produces, for the manufactures of the more enlightened nations of
the North, exists in no small degree amongst them: a taste for luxury,
and a desire of imitating such strangers as visit them, are very
observable; and the man of rank is ever distinguished by some part
of his dress being of foreign materials, though sometimes of the
most trifling kind. It is true that these propensities are not yet fully
developed; but they exist, and give unequivocal proof of a tendency
to civilization, and the desire of cultivating an intercourse with
foreigners.
Every approach which the African has made towards civilization,
even to the knowledge of, and the belief in, the existence of a
Supreme Being, is attributable to the intrepid Arab spirit, which,
despising the dread of the apparently interminable deserts that
separate the Black from the White population, has alone penetrated
to any extent into the country of these before unenlightened
savages,—carrying with him his religion and his manners, and
converting thousands to the Mohammedan faith.
The eagerness with which all classes of people listened to our
proposals for establishing a frequent communication by means of
European merchants, and the protection promised by the sheikh to
such as should arrive within the sphere of his influence, particularly if
they were English, excites an anxious hope that some measures will
be adopted for directing the labours of a population of millions to
something more congenial to the humanity and the philanthropy of
the age we live in, than the practice of a system of predatory
warfare, which has chiefly for its object the procuring of slaves, as
the readiest and most valuable property to trade with, on every
appearance of the merchants from the north at their markets.
 Every probability is against such a barter being preferred by the
African black. Let the words of the sheikh himself, addressed to us in
the hearing of his people, speak the sentiments that have already
found a place in his bosom:—“You say true, we are all sons of one
father! You say, also, that the sons of Adam should not sell one
another, and you know every thing! God has given you all great
talents, but what are we to do? The Arabs who come here will have
nothing else but slaves: why don’t you send us your merchants? You
know us now; and let them bring their women with them, and live
amongst us, and teach us what you talk to me about so often, to
build houses and boats, and make rockets.” The reader will conceive
with what exulting hearts we heard these words from the lips of a
ruler in the centre of Africa.
The return which European traders might, in the first instance,
obtain, would not, probably, be sufficient to employ large capitals, but
that would annually improve; and the great profits would, in some
measure, compensate for the deficiency. The propensity in the
natives to war upon and plunder their neighbours, from the profit
arising from such a system, would gradually subside, when other
more profitable occupations were encouraged amongst them. The
Kanemboos who inhabit the northern and eastern borders of the lake
Tchad are a bold and hardy people, extremely expert with the spear,
swift of foot, and practised hunters.
The tusk of the elephant, the horns of the buffalo, both which may
be obtained at a very low price, and in exchange for English goods,
are eagerly bought even at Tripoli, and at all the European ports in
the Mediterranean, at high prices: the cultivation of indigo, also, of a
very superior kind, might be carried to any extent, as it now grows
wild, as well as senna, in many parts of the country. The zibet, or
musk from the civet cat, is also to be procured, about two hundred
per cent. lower than it will sell for in Tripoli.
The following are the prices in Bornou, of some of those articles
which would be most esteemed in Europe, viz.—
Ostrich skins, from three to six dollars each.
Elephants’ teeth, two dollars the 100 lbs.
 Raw hides may also be purchased, at about two dollars for 100
skins.
Probably the strong desire of the sheikh to improve the state of
his country, and the habits of his people, cannot be better
exemplified than in his having given me the designs for three coins,
which he entreated might be laid before the king of England, with his
request to have the stamp and apparatus for striking money, so that
he might introduce a more convenient medium of exchange than the
one at present in use amongst them; one of these pieces of money
he intended should be of gold, a second of silver, and the third of
iron. This chief, also, as well as all the principal people, entreated
that some one of our party should remain in their country, “to
receive,” as they said, “the English merchants that were coming.”
And it was under the idea of securing to ourselves the great
advantages we had gained, by so firm a footing in the very centre of
Africa, as the sheikh’s friendship enabled us to boast of, that I
recommended Mr. Tyrwhitt’s remaining at Kouka, with all the
privileges granted to Barbary consuls, until the pleasure of His
Majesty’s Government should be known.
I consider the establishment of a friendly intercourse with this
potentate beyond the Great Desert, by whose means the unknown
parts of Africa may at no distant period be visited, of the greatest
importance, in every point of view. By encouraging a commercial
intercourse, all the objects of African discovery must be advanced:
not alone will the cause of science and research be benefited, but
the real philanthropist must see, that an opening is now made, by
means of which, with judicious arrangements, thousands of his
fellow beings may be saved from slavery.
Until introduced by the Moors, the trading in slaves was little
known amongst them; the prisoners taken in battle served them, and
were given as portions to their children, on their marriage, for the
same duties; but they were seldom sold. Even now the greater part
of the household of a man of rank are free, with the exception of the
women, who often die in the service of the master of their youth.
They are treated always like the children of the house, and corporal
punishment is a rare occurrence amongst them. I have more than
once known a Bornouese, on his morning visit to my hut, say, with
tears, that he had sent a slave to be sold, who had been three years
a part of his family: then he would add, “but the devil has got into her,
and how could I keep her after that?”
In short, it is to the pernicious principles of the Moorish traders,
whose avaricious brutality is beyond all belief, that the traffic for
slaves in the interior of Africa not only owes its origin, but its
continuance. They refuse all other modes of payment for the articles
which they bring with them; they well know the eagerness with which
these articles are sought after; and by offering what appears to the
natives an amazing price, tempt them to sell their brethren, to the
most inhuman of all human beings, while they gain in Fezzan,
Bengazi, and Egypt, sometimes a profit of 500 per cent. I am not,
however, without hopes, that a more extended intercourse with
Barbary might detach even the proverbially unfeeling Moor from
dealing in human flesh; and it was with feelings of the highest
satisfaction that I listened to some of the most respectable of the
merchants, when they declared, that were any other system of
trading adopted, they would gladly embrace it, in preference to
dealing in slaves: knowing, too, how often we interfered to
ameliorate the situation of any of these unfortunates, when they
were oppressed or ill-treated, they would continually point out to us,
as if to excite our approbation, how well dressed, and well fed, their
own slaves were, in comparison with those of others, as we
traversed the Desert, on our return to Tripoli.
D. D.

FOOTNOTES:

[63]Tirab, his favourite Shouaa chief, was intrusted with this

duty, and acquired the name of Bagah-furby, Gatherer of horses.
A horse of the best breed in this country, which was sent by the
Sheikh of Bornou as a present to His Majesty, is described by Mr.
Sewell as possessing great strength, to be supple, and extremely
active. He also adds, “His movements remind me strongly of the
brown Dongala horse, whose picture I have.”
[64]The articles most in request amongst the Negro nations
are:—

Writing paper, on which the profit is enormous.

Coral barrelled, and imitation coral.
Printed cottons of all kinds, with a great deal of red and yellow
in the pattern.
Coloured silks, in pieces for large shirts and shifts, of the most
gaudy patterns.
Imitations of damask, worked with gold thread, and flowers.
Common red cloth.
Green do.
White barracans, purchased in Tripoli.
Small looking-glasses.
White bornouses, purchased in Tripoli.
Small carpets, five or six feet long, purchased in Tripoli.
English carpets of the same size would sell better, and might
be bought at one-third of the price of Turkish ones.
Ornamented cheap pistols, with long barrels.
Common razors.
Red caps, purchased in Tripoli.
Turbans of all descriptions, large amber, for the Kanemboo
women, and the Shouaas.
Common China basins, much esteemed.
Coffee cups.
Brass basins, tinned in the inside.
Red breeches, made up.
Cotton caftans, striped, made up.
Pieces of striped cotton.
Handkerchiefs, and coarse white muslin.