Therapie-Handbuch: Jahrbuch 2019 -

Mit Zugang zur Medizinwelt Tilman

Sauerbruch (Herausgeber)
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Therapie-Handbuch
Jahrbuch 2019

2. Auflage

Herausgegeben von

T. Sauerbruch, T. Benzing, T. Bieber, H. C. Diener, P. Falkai, M. Ghadimi, H. Kölbl, B. Manger,

S. C. Müller, F. Nauck, G. Nickenig, W. Niebling, K. Parhofer, W. Rascher, R.-J. Schulz, H. Serve,
U. Voderholzer, C. Vogelmeier und M. M. Weber (Hrsg.)
Herausgeber
Allgemeinmedizin Hämatologie und Onkologie
Prof. Dr. W. Niebling Prof. Dr. H. Serve
Universitätsklinikum Freiburg Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie, Infektiologie
Lehrbereich Allgemeinmedizin Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Hugstetterstraße 55 Theodor-Stern-Kai 7
79106 Freiburg 60590 Frankfurt a.M.

Bewegungsapparat Immunologie
Prof. Dr. B. Manger Prof. Dr. B. Manger
Med. Klinik III mit Poliklinik Med. Klinik III mit Poliklinik
Krankenhausstraße 12 Krankenhausstraße 12
91054 Erlangen 91054 Erlangen

Chirurgie und Notfallmedizin Kardiologie

Prof. Dr. B. M. Ghadimi Prof. Dr. G. Nickenig
Direktor der Klinik Medizinische Klinik und Poliklinik II
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum Bonn
Universitätsmedizin Göttingen Sigmund-Freud-Straße 25
Robert-Koch-Straße 40 53105 Bonn
37075 Göttingen
Leber, Gallenwege, Gastroenterologie, Pankreas
Dermatologie und Allergologie Prof. Dr. T. Sauerbruch
Prof. Dr. Dr. T. Bieber Medizinische Klinik der Universität
Universitätsklinikum Bonn Allgemeine Innere Medizin
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Sigmund-Freud-Straße 25
Exzellenz-Zentrum für klinisch allergologische Versorgung im 53127 Bonn
Rahmen des Global Allergy and Asthma European Network
Sigmund-Freud-Straße 25 Nephrologie
53127 Bonn Prof. Dr. T. Benzing
Direktor, Klinik II für Innere Medizin und
Endokrinologie Zentrum für Molekulare Medizin Köln
Prof. Dr. M. M. Weber Uniklinik Köln
I. Med. Klinik und Poliklinik Kerpener Straße 62
Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen 50937 Köln
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz Neurologie
Prof. Dr. H. C. Diener
Geriatrie Klinik u. Poliklinik f. Neurologie
Prof. Dr. R.-J. Schulz Universitätsklinik Essen
Lehrstuhl für Geriatrie Hufelandstraße 55
Universität zu Köln 45147 Essen
Kerpenerstraße 62
50937 Köln Pädiatrie und Infektiologie
Prof. Dr. Dr. h. c. W. Rascher
Gynäkologie Kinder- und Jugendklinik
Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz Kölbl Universitätsklinikum Erlangen
Leiter der Abteilung für Loschgestraße 15
Allgemeine Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie 91054 Erlangen
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien Palliativmedizin
Währinger Gürtel 18–20 Prof. Dr. F. Nauck
A-1090 Wien Direktor Klinik für Palliativmedizin
Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin
Georg-August-Universität Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
 Herausgeber VII

Pneumologie Stoffwechsel
Prof. Dr. C. Vogelmeier Prof. Dr. K. Parhofer
Universitätsklinik Marburg Medizinische Klinik II – Großhadern
Baldingerstraße 1 Klinikum der Universität München
35033 Marburg Marchioninistraße 15
81377 München
Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Prof. Dr. P. Falkai Urologie
Klinikum der Universität München Prof. Dr. S. C. Müller
Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik und Poliklinik für Urologie
Nußbaumstraße 7 Universität Bonn
80336 München Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn
Prof. Dr. U. Voderholzer
Ärztlicher Direktor/Chefarzt
Schön Klinik Roseneck
Am Roseneck 6
83209 Prien am Chiemsee
Elsevier GmbH, Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an books.cs.muc@elsevier.com

Therapie-Handbuch, Jahrbuch 2019, von T. Sauerbruch, T. Benzing, T. Bieber, H. C. Diener, P. Falkai, M. Ghadimi, H. Kölbl, B. Man-
ger, S. C. Müller, F. Nauck, G. Nickenig, W. Niebling, K. Parhofer, W. Rascher, R.-J. Schulz, H. Serve, U. Voderholzer, C. Vogelmeier
und M. M. Weber (Hrsg.)
© 2019 Elsevier GmbH, Deutschland

ISBN 978-3-437-24951-8
ISBN Gesamtwerk 978-3-437-22107-1

Alle Rechte vorbehalten

2. Auflage 2019
© Elsevier GmbH, Deutschland

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Wirkstoffe oder Experimente stets auf ihre eigenen Erfahrungen und Kenntnisse verlassen. Bedingt durch den schnellen Wissens-
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Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt.
Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Planung: Ursula Jahn, M. A., München

Projektmanagement: Karin Kühnel, München
Redaktion: Michaela Mohr/Michael Kraft, mimo-booxx|textwerk., Augsburg
Herstellung: Dietmar Radünz, Leipzig
Satz: abavo GmbH, Buchloe
Druck und Bindung: Drukarnia Dimograf Sp. z o. o., Bielsko-Biała/Polen
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de

Autoren
PD Dr. R. P. Andrié Prof. Dr. N. Blank
Medizinische Klinik und Poliklinik II Medizinische Klinik V
Universitätsklinikum Bonn Universität Heidelberg
Sigmund-Freud-Straße 25 Im Neuenheimer Feld 410
53105 Bonn 69120 Heidelberg

Dr. J. Angenendt Prof. Dr. E. Blind

Leitender Psychologe Universitätsklinikum Würzburg
Universitätsklinikum Freiburg Medizinische Klinik und Poliklinik I
Zentrum für Psychische Erkrankungen Zentrum Innere Medizin (ZIM)
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Oberdürrbacher Straße 6
Psychotraumatologische Ambulanz 97080 Würzburg
FAVT Ausbildungsambulanz
Hauptstraße 4 Prof. Dr. M. Buchfelder
79104 Freiburg Direktor der Neurochirurgischen Klinik
Universitätsklinikum Erlangen
Dr. H. Aubin Schwabachanlage 6
Universitätsklinikum Düsseldorf 91054 Erlangen
Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie
Moorenstraße 5 Dr. A. Burk
40225 Düsseldorf Max-Cahnbley-Straße 22
33604 Bielefeld
Prof. Dr. S. Baldus
Universitätsklinik Köln Prof. Dr. C. Detter
Klinik III für Innere Medizin Klinik und Poliklinik für Herz- und Gefäßchirurgie
Herzzentrum der Universität zu Köln Martinistraße 52
Kerpener Straße 62 20246 Hamburg
50937 Köln
Prof. Dr. R. Diel
Dr. J. Balzer LungenClinic Großhansdorf
Universitätsklinikum Düsseldorf Wöhrendamm 80
Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie 22927 Großhansdorf
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf Prof. Dr. H.-C. Diener
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Prof. Dr. J. Baltzer Universitätsklinik Essen
Jentgesallee 72 Hufelandstraße 55
47799 Krefeld 45147 Essen

Univ.-Prof. Dr. J. Behr Prof. Dr. Dr. W. Domschke

Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik V Med. Klinik und Poliklinik B der Universität
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Albert-Schweitzer-Straße 33
Campus Großhadern 48149 Münster
Marchioninistraße 15
81377 München Dr. K. Doppler
Neurologische Klinik
Dr. Marcus Benz Universitätsklinikum Würzburg
Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Josef-Schneider-Straße 11
Dr. von Haunerschen Kinderspital 97080 Würzburg
Lindwurmstraße 4
80337 München Dr. J. Ellinger
Universitätsklinikum Bonn
Prof. Dr. M. Berger Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Sigmund-Freud-Straße 25
Hauptstraße 5 53127 Bonn
79104 Freiburg
 Autoren IX

PD Dr. H.-J. Epple Prof. Dr. F.-D. Goebel

Charité – Universitätsmedizin Berlin Infektionsambulanz der LMU München
CBF: Campus Benjamin Franklin Pettenkoferstraße 8a
Charité Centrum Innere Medizin mit 80336 München
Gastroenterologie und Nephrologie CC 13
Medizinische Klinik I Prof. Dr. K. Grabitz
Hindenburgdamm 30 Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation
12200 Berlin Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
Prof. Dr. R. Erbel
Universitätsklinikum Essen A. Groeneveld
Institut für Medizinische Informatik, Universitätsmedizin Göttingen – Georg-August-Universität
Biometrie und Epidemiologie (IMIBE) Giftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg,
Hufelandstraße 55 Niedersachsen und Schleswig-Holstein (GIZ-Nord)
45147 Essen Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
Prof. Dr. S. Fichtner-Feigl
Universitätsklinikum Freiburg PD Dr. F. Gundling
Klinik für Chirurgie Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und
Hugstetter Straße 55 Gastroenterologische Onkologie
79106 Freiburg Klinikum Bogenhausen
Städtisches Klinikum München GmbH
Prof. Dr. M. Fischereder Englschalkinger Straße 77
Leiter der Nephrologie 81925 München
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Nephrologisches Zentrum Prof. Dr. C. N. Gutt
Klinikum der Universität München – Campus Großhadern Chefarzt der Allgemein-, Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Ludwig-Maximilians Universität München Klinikum Memmingen
Campus Großhadern Bismarckstraße 23
Marchioninistraße 15 97700 Memmingen
81377 München
Prof. Dr. G. Haidl
Prof. Dr. M. Forsting Universitätsklinikum Bonn
Direktor der Abteilung Neuroradiologie Klinik und Poliklinik für Dermatologie
Universitätsklinikum Essen Sigmund-Freud-Straße 25
Hufelandstraße 55 53105 Bonn
45122 Essen
Prof. Dr. U. Hartmann
Prof. Dr. M. Friedrich Leiter des Arbeitsbereichs Klinische Psychologie und
HELIOS Klinikum Krefeld Sexualmedizin
Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
Lutherplatz 40 Medizinische Hochschule Hannover
47805 Krefeld Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
PD Dr. U. Frommberger
Chefarzt der MediClin Klinik an der Lindenhöhe Dr. C. Hausteiner-Wiehle
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und
Bertha-von-Suttner-Straße 1 Psychotherapie
77654 Offenburg Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Langerstraße 3
Dr. B. C. Frye 81675 München
Universitätsklinikum Freiburg
Department Innere Medizin Prof. Dr. B. Herpertz-Dahlmann
Klinik für Pneumologie Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
Killianstraße 5 Neunhofer Weg 21
79106 Freiburg 52074 Aachen
X Autoren

Prof. Dr. D. Heuß Prof. Dr. C. Keck

Leiter des Neuromuskulären Zentrums Endokrinologikum Hamburg
Universitätsklinikum Erlangen Medizinisches Versorgungszentrum
Neurologische Klinik Lornsenstraße 4–6
Neuromuskuläres Zentrum 22767 Hamburg
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen Prof. Dr. M. Kelm
Universitätsklinikum Düsseldorf
Dr. P. Heußner Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie
Interdisziplinäres Zentrum für Psycho-Onkologie/IZPO Moorenstraße 5
OÄ der Med. Klinik III, Klinikum der Universität München – 40225 Düsseldorf
Großhadern
Marchioninistraße 15 A. Kilian
81377 München Universitätsmedizin Göttingen – Georg-August-Universität
Giftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg,
Prof. Dr. E. Hiller Niedersachsen und Schleswig-Holstein (GIZ-Nord)
Grundstraße 17 Robert-Koch-Straße 40
82061 Neuried 37075 Göttingen

Dr. U. Hohenfellner Prof. Dr. A. Kleindienst

Fachärztin für Urologie Leiterin AG Neurotraumatologie und Neuroregeneration
Europäischer Hof Klinik für Neurochirurgie
Friedrich-Ebert-Anlage 1 Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
69117 Heidelberg Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
Prof. Dr. J. Honegger
Stv. Ärztlicher Direktor Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. H. Kölbl
Universitätsklinik für Neurochirurgie Leiter der Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und
Hoppe-Seyler-Straße 3 Gynäkologische Onkologie
72076 Tübingen Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien
Dr. T. Hornung Währinger Gürtel 18–20
Universitätsklinikum Bonn 1090 Wien
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Österreich
Sigmund-Freud-Straße 25
53127 Bonn Prof. Dr. M. E. Kreis
Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
PD Dr. F. Jansen Charité Universitätsmedizin Berlin
Medizinische Klinik II für Kardiologie, Angiologie und Campus Benjamin Franklin
Pneumologie Hindenburgdamm 30
Universitätsklinikum Bonn 12203 Berlin
Medizinische Klinik II
Sigmund-Freud-Str. 25 Prof. Dr. B. Kroener-Herwig
53127 Bonn Georg-August-Universität Göttingen
Abt. Klinische Psychologie und Psychotherapie
Prof. Dr. T. Jelinek Gosslerstraße 14
Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin 37073 Göttingen
Jägerstraße 67–69
10117 Berlin Dr. A. K. Külz
Praxis für Psychotherapie
Dr. B. Jordan Rathausgasse 15
Klinik und Poliklinik für Neurologie 79098 Freiburg
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Straße 40 Prof. Dr. F. Lammert
06097 Halle Direktor der Klinik für Innere Medizin II
Universitätsklinikum des Saarlandes
66421 Homburg
 Autoren XI

Prof. Dr. A. Lichtenberg PD Dr. F. Mellert

Universitätsklinikum Düsseldorf Universitätsklinikum Bonn
Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie Klinik für Herzchirurgie
Moorenstraße 5 Sigmund-Freud-Straße 25
40225 Düsseldorf 53127 Bonn

Prof. Dr. V. Limmroth Prof. Dr. G. Michels

Krankenhaus Köln-Merheim Universitätsklinik Köln
Klinik für Neurologie und Palliativmedizin Klinik III für Innere Medizin
Ostmerheimer Straße 200 Herzzentrum der Universität zu Köln
51109 Köln Kerpener Straße 62
50937 Köln
PD Dr. K. Lindner
Klinik für Chirurgie PD Dr. R.-U. Müller
UKSH Campus Lübeck Universitätsklinikum Köln
Ratzeburger Allee 160 Klinik II für Innere Medizin
23538 Lübeck Kerpener Straße 62
50937 Köln
Prof. Dr. R. Loddenkemper
Hertastraße 3 Prof. Dr. S. C. Müller
14169 Berlin Universitätsklinikum Bonn
Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie
Prof. Dr. H.-M. Lorenz Sigmund-Freud-Straße 25
Universitätsklinikum Heidelberg 53127 Bonn
Sektion Rheumatologie
Medizinische Klinik V Prof. Dr. S. Müller-Lissner
Im Neuenheimer Feld Internist – Gastroenterologe
69120 Heidelberg Eisenacherstraße 103D
10781 Berlin
Prof. Dr. N. Lügering
Marienkrankenhaus gGmbH Soest Prof. Dr. J. Müller-Quernheim
Widumgasse 5 Medizinische Klinik und Poliklinik
59494 Soest Abteilung Pneumologie
Universitätsklinikum Freiburg
Prof. Dr. P. Mallmann Kilianstraße 5
Direktor der Klinik und Poliklinik für 79106 Freiburg
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Köln
Universitätsklinikum Köln Dr. C. Neuhof
Kerpener Straße 34 SMK Sexualmedizinisches Kompetenzzentrum
50931 Köln Schmiedestraße 18
30159 Hannover
Dr. R. Max
Universitätsklinikum Heidelberg Prof. Dr. K. G. Parhofer
Sektion Rheumatologie Medizinische Klinik II – Campus Großhadern
Medizinische Klinik V Klinikum der Universität München (LMU)
Im Neuenheimer Feld Marchioninistraße 15
69120 Heidelberg 81377 München

Prof. Dr. U. Merle Prof. Dr. Dr. h.c. E. Petri

Med. Klinik IV Universitätsmedizin Greifswald
Gastroenterologie, Hepatologie, Infektionskrankheiten und Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Intoxikationen Ferdinand-Sauerbruch-Straße 1
Universitätsklinikum Heidelberg 17475 Greifswald
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg PD Dr. T. Pfeiffer
Klinik für Gefäßchirurgie − vaskuläre u. endovaskuläre
Chirurgie am Hegau-Bodensee-Klinikum Singen
Virchowstraße 10
78224 Singen
XII Autoren

PD Dr. Adrian Pilatz Prof. em. Dr. T. Sauerbruch

Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Med. Klinik der Universität
Andrologie Allgemeine Innere Medizin
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Sigmund-Freud-Straße 25
Rudolf-Buchheim-Straße 7 53127 Bonn
35392 Gießen
Dr. N. Schahab
Dr. C. Pizarro Universitätsklinikum Bonn
Universitätsklinikum Bonn Klinik für Herzchirurgie
Sigmund-Freud-Straße 25 Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn 53127 Bonn

Dr. C. Probst PD Dr. A. Schaper

Universitätsklinikum Bonn Direktor
Klinik für Herzchirurgie Clinical Toxicologist GfKT
Sigmund-Freud-Straße 25 GIZ-Nord Poisons Centre
53127 Bonn University Medical Center
Georg-August-Universität
Prof. Dr. Dr. h.c. W. Rascher Robert-Koch-Straße 40
Kinder- und Jugendklinik 37075 Goettingen
Universitätsklinikum Erlangen
Loschgestraße 15 Prof. Dr. W. Schepp
91054 Erlangen Klinik München-Bogenhausen
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und
Prof. Dr. F. Raue Gastroenterologische Onkologie
Endokrinologische nuklearmedizinische Gemeinschaftspraxis Englschalkinger Straße 77
Heidelberg 81925 München
Brückenstraße 21
69120 Heidelberg Dr. S. Schliep
Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
Dr. C. Reindl Ulmenweg 18
Rheumapraxis München-Pasing 91054 Erlangen
Gottfried-Keller-Straße 20
81245 München Prof. Dr. H.-G. Schnürch
Im Hunengraben 9
Dr. C. Riedner 41564 Kaarst
Psycho-Onkologische Praxis im Medizinisch Genetischen
Zentrum Prof. Dr. J. Schölmerich
Bayerstraße 3–5 Germanenstraße 8b
80335 München 65719 Hofheim

Univ.-Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. D. Riemann Dr. Ulf Schönermarck

Psychologischer Psychotherapeut/Supervisor KVT Oberarzt Nephrologie
Abteilungsleiter für Klinische Psychologie und Psychophysiologie Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Nephrologisches Zentrum
Universitätsklinikum Freiburg Klinikum der Universität München (LMU)
Hauptstraße 5 Campus Großhadern
79104 Freiburg Marchioninistraße 15
81377 München
V. Röckelein
Klinik für Neurochirurgie Prof. Dr. J. Schopohl
Universitätsklinikum Erlangen Klinikum der Universität München
Schwabachanlage 6 Medizinische Klinik und Poliklinik IV
91054 Erlangen Ziemmssenstraße 1
80336 München
Prof. Dr. Dr. h.c. W. Sandmann
Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
 Autoren XIII

Prof. Dr. A. Schuchert Prof. Dr. M. Stahl

Chefarzt Medizinische Klinik Ev. Huyssens-Stiftung/Knappschaft GmbH
FEK – Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster GmbH Kliniken Essen-Mitte
Friesenstraße 11 Henricistraße 92
24534 Neumünster 45136 Essen

Univ.-Prof. Dr. H. Schulze-Koops Prof. Dr. A. Stallmach

Leiter der Rheumaeinheit Universitätsklinikum Jena
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Klinik für Innere Medizin IV
Pettenkoferstraße 8a (Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie)
80336 München Erlanger Allee 101
07747 Jena/Lobeda-Ost
Dr. J. Schupp
Universitätsklinikum Freiburg Prof. Dr. M. Sticherling
Ärztlicher Direktor Klinik für Pneumologie Universitätsklinikum Erlangen
Department Medizin der Universität Freiburg Leitender Oberarzt und stellvertr. Klinikdirektor
Klinik für Pneumologie Hautklinik/Department of Dermatology
Killianstraße 5 Ulmenweg 18
79106 Freiburg 91054 Erlangen

PD Dr. S. E. Segerer Prof. Dr. Dr. h. c. W. Stremmel

Endokrinologikum Hamburg Abteilung für Gastroenterologie
Medizinisches Versorgungszentrum Universitätsklinik der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Lornsenstraße 4–6 Im Neuenheimer Feld 410
22767 Hamburg 69120 Heidelberg

Prof. Dr. N. Senninger Prof. Dr. U. Sure

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Universitätsklinikum Essen
Universitätsklinikum Münster Klinik für Neurochirurgie
Waldeyerstraße 1 Hufelandstraße 55
48149 Münster 45147 Essen

PD Dr. U. Seybold Prof. Dr. F. Tacke

Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität München Universitätsklinikum Aachen
Medizinische Klinik und Poliklinik IV Medizinische Klinik III
Pettenkoferstraße 8a Klinik für Gastroenterologie
80336 München Stoffwechselerkrankungen und Internistische Intensivmedizin
52074 Aachen
Prof. Dr. B. Siegmund
Charité – Universitätsmedizin Berlin PD Dr. T. Vloet
CBF: Campus Benjamin Franklin Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
Charité Centrum Innere Medizin mit des Kindes- und Jugendalters
Gastroenterologie und Nephrologie CC 13 Universitätsklinikum Aachen
Medizinische Klinik I Neuenhofer Weg 2152074 Aachen
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin Prof. Dr. U. Voderholzer
Schön Klinik Roseneck
Prof. Dr. D. Skowasch Am Roseneck 6
Universitätsklinikum Bonn 83209 Prien am Chiemsee
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn Prof. Dr. Y. von Kodolitsch
Universitäres Herzzentrum Hamburg
Prof. Dr. C. Sommer Martinistraße 52
Neurologische Klinik 20246 Hamburg
Universitätsklinikum Würzburg
Josef-Schneider-Straße 11
97080 Würzburg
XIV Autoren

Prof. Dr. F. Wagenlehner Prof. Dr. U. Wintergerst

Direktor der Klinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie Krankenhaus St. Josef Braunau GmbH der
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Franziskanerinnen von Vöcklabruck
– Standort Gießen – Ringstraße 60
Rudolf-Buchheim-Straße 7 5280 Braunau
35392 Gießen Österreich

Prof. Dr. T. Wahlers Prof Dr. Gunter Wolf, MHBA

Universitätsklinik Köln Direktor der KIM III
Direktor der Klinik und Poliklinik für Herz- und Uniklinik Jena
Thoraxchirurgie der Uniklinik Köln Universitätsklinikum Jena
Herzzentrum der Universität zu Köln Bachstraße 18
Kerpener Straße 62 07743 Jena
50937 Köln
Prof. Dr. Dr. h.c. D. Ziegler, FRCPE
Prof. Dr. L. T. Weber Stellv. Direktor
Geschäftsführender Oberarzt Leiter Arbeitsgruppe Neuropathie
Ärztlicher Leiter der Kindernephrologie Institut für Klinische Diabetologie
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Deutsches Diabetes-Zentrum (DDZ)
Uniklinik Köln Leibniz-Zentrum für Diabetes-Forschung an der
Kerpener Straße 62 Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
50937 Köln Auf‘m Hennekamp 65
40225 Düsseldorf
Prof. Dr. W. Weidner
Dekanat des Fachbereichs Medizin der Prof. Dr. S. Zierz
Justus-Liebig-Universität Gießen Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurologie
Klinikstraße 29 Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
35392 Gießen Ernst-Grube-Straße 40
06097 Halle
Dr. B.T. Weis-Müller
St.-Franziskus-Hospital Prof. Dr. Th. Zimmermann
Hohenzollernring 72 Universitäts-Kinderklinik
48145 Münster Kinderkardiologie, MVZ
Ernst-Grube-Straße 30
Prof. Dr. N. Werner 06120 Halle
Medizinische Klinik II für Kardiologie, Angiologie und
Pneumologie
Universitätsklinikum Bonn
Medizinische Klinik II
Sigmund-Freud-Str. 25
53127 Bonn
Vorwort
Liebe Leserinnen und Leser des Therapie-Handbuchs,
wir freuen uns, Ihnen erneut Auszüge aus dem Elsevier Therapie-­
Handbuch in Form einer gedruckten Version vorzulegen. Das
Jahrbuch 2019 gliedert sich wiederum in Organsysteme und Quer-
schnittsbereiche. Das finden Sie nach Aufschlagen des Buchde-
ckels. Nur die aktuellsten Kapitel dieser Sektionen sind im Jahr-
buch gedruckt. Die Gesamtheit der Inhalte ist über die Online-Ver-
sion des Jahrbuchs jederzeit zugänglich. Hier finden die Kollegin-
nen und Kollegen Antworten auf ihre gezielten Fragestellungen
über eine einfache Suchfunktion.
Das Therapie-Handbuch soll vor allem die allgemeinmedi-
zinisch tätigen Ärztinnen und Ärzte bei der Behandlung ihrer Pa-
tientinnen und Patienten unterstützen. Beim Durchblättern des
Jahrbuchs 2019 werden sich Leserinnen und Leser immer wieder
voller Interesse in dem einen oder andere Kapitel aufhalten – die
anvertrauten Menschen mit ihren unterschiedlichen Krankheiten
vor Augen – und dabei hoffentlich auch auf neue Möglichkeiten
der Therapie stoßen. Die Gliederung in Kernaussagen, evidenzba-
sierte Empfehlungen und Warnhinweise (Cave-Aussagen) und
kurze Faustregeln hat sich bewährt. Kasuistiken sollen die Krank-
heitsbilder veranschaulichen. Ausgesuchte Algorithmen und Ta-
bellen ermöglichen einen raschen Überblick.
Die Inhalte geben den neusten Stand des Wissens teilweise auch
detailliert wieder. Nicht immer werden sich dann die Allgemein-
medizinerinnen oder die Allgemeinmediziner in den Betreuungs-
situationen für ihre Patienten wiederfinden. Hier wird die Mitbe-
handlung durch Spezialistinnen und Spezialisten anderer Fachrich-
tungen oder durch die Kliniken angesprochen. Aber gerade darin
liegt auch der Reiz. Die Fürsorge umfasst die Kenntnis und Einord-
nung des gesamten Krankheitsverlaufes. Die Herausgeber möchten
Sie dabei unterstützen. Häufige und seltenere Erkrankungen wer-
den im Jahrbuch 2019 angesprochen, alle aber kommen in der täg-
lichen Praxis vor. Einige seien erwähnt – die Schmerzbehandlung,
das akute Koronarsyndrom, obstruktive Atemwegserkrankungen
bei Kindern, die Tuberkulose, chronisch entzündliche Darm­
erkrankungen, die Harninkontinenz der Frau, die rheumatoide Ar­
thri­tis, Spätfolgen des Diabetes mellitus, die zerebrale Ischämie,
Angsterkrankungen, Schlafstörungen oder die HIV-Infektion.
Wir hoffen, dass unser Werk den Bedürfnissen und Erwartun-
gen der Kolleginnen und Kollegen in Praxis und Klinik entspricht.
Es ist unser Ziel, auf diese Weise das Therapie-Handbuch in Form
eines Jahrbuchs mit Online-Aktualisierungen fortführen und Ih-
nen jedes Jahr eine neue gebundene Printausgabe mit gleichzeiti-
gem Online-Zugang des Gesamtwerks präsentieren zu können.
Unser ausdrücklicher Dank gilt den zahlreichen Autoren, die
mit ihrer Kompetenz und Sorgfalt dieses Therapie-Handbuch
möglich gemacht haben.
Tilman Sauerbruch für die Herausgeber und den Verlag
Abbildungsverzeichnis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Ab-
bildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern.
Abbildungen, die nicht gesondert gekennzeichnet sind, wurden uns von
den Autoren zur Verfügung gestellt.
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einigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli-
chen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Natio-
nale VersorgungsLeitlinie Asthma – Langfassung, 2. Auf-
lage. Version 5. 2009, zuletzt geändert: August 2013
Abkürzungen
A DCM dilatative Kardiomyopathie
ABP akute bakterielle Prostatitis DES Drug-eluting Stents
ACC Acetylcystein DFT Defibrillation Threshold, Defibrillationsschwelle
AchEI Acethylcholin-Esterase-Inhibitoren DHEA topisches Dehydroepiandrosteron
ACS akutes Koronarsyndrom DM myotone Dystrophie/n, Dermatomyositis
ADHS Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom DNP diabetische Nephropathie
ADN autonome diabetische Neuropathie DSA digitale Subtraktionsangiographie
AED automatischer externer Defibrillator DSPN distal-symmetrische sensomotorische diabetische Poly-
AIDP akute inflammatorische demyeliniserende Polyradikulo- neuropathie
neuritis
AKE Aortenklappenersatz E
AKI Acute Kidney Injury, Aortenklappeninsuffizienz EBV Epstein-Barr-Virus
AML Anterior Mitral Leaflet, anteriores Mitralklappensegel, ECMO extrakorporale Membranoxygenierung
amyotrophe Lateralsklerose ED erektile Dysfunktion
ANV akutes Nierenversagen EGDT Early Goal Directed Therapy
aPPT Activated Partial Thromboplastin Time, aktivierte EKZ extrakorporale Zirkulation
­partielle Thromboplastinzeit EMDA Electro Motive Drug Administration, elektromotorische
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Medikamentenverabreichung
ARVC arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie EP Ejaculatio praecox
ASD Atriumseptumdefekt EPU elektrophysiologische Untersuchung
ASS Acetylsalicylsäure ER endoskopische Resektion
ATLS Advanced Trauma Life Support ERCP endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie
ATVC arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ESD endoskopische Submukosadissektion
AVK arterielle Verschlusskrankheit/en ES/EPT endoskopische Sphinkterotomie/endoskopische Papillo-
tomie
B ESWL extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
BAL Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage EVAR Endovascular Aortic Repair, endovaskuläres Vorgehen
BCG Bacille-Calmette-Guérin
BDI Beck-Depressions-Inventar F
bds. beidseitig, beidseits FFR fraktionelle Flussreserve
BLI β-Laktamase-Inhibitor
BPS Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter G
GBS Guillain-Barré-Syndrom
C GCS Glasgow Coma Scale, Glasgow-Koma-Skala
CAP Community Acquired Pneumonia, ambulant erworbene GDH Glutamat-Dehydrogenase
Pneumonien GERD gastroösophageale Refluxkrankheit
cART antiretrovirale Kombinationstherapie GFR glomeruläre Filtrationsrate
CBP chronische bakterielle Prostatitis GLM Good-Lives-Model
CCK Cholecystokinin GLOA ganglionäre lokale Opioidanalgesie
CDI Clostridium-difficile-Infektion GNEB gramnegative Enterobakterien
CI-AKI kontrastmittelinduzierte Nephropathie GOS Glasglow Outcome Scale
CIDP chronische inflammatorische demyelinisierende Poly­ GPA Granulomatose mit Polyangiitis
radikuloneuritis GvHD Graft-versus-Host-Erkrankung
CKD Chronic Kidney Disease, chronische Nierenerkrankung/
-insuffizienz H
cm Zentimeter h Stunde/n
CMP Kardiomyopathie HAART hochaktive antiretrovirale Therapie
CMV Zytomegalievirus HAP Hospital Acquired Pneumonia, nosokomiale Pneumonie
COP kryptogen organisierende Pneumonitis HBIG Hepatitis-B-Hyperimmunglobulin
CPA Cyproteronacetat HCC hepatozelluläres Karzinom
CP/CPPS chronische Prostatitis/chronisches Beckenschmerzsyndrom HCM hypertrophische Kardiomyopathie
CPPD Chondrokalzinose HCV Hepatitis-C-Virus
CRP C-reaktives Protein HF Herzfrequenz
CRRT kontinuierliches Nierenersatzverfahren HHE hypertensive Herzerkrankung
CRS kardiorenales Syndrom HHV humanes Herpesvirus
CRT kardiale Resynchronisationstherapie HIV humanes Immundefizienz-Virus
CRTZ kardiale Resynchronisationstherapie HLM Herz-Lungen-Maschine
CT Computertomographie HMSN hereditäre motorisch-sensorische Neuropathie/n
CVVH konvektives venovenöses Nierenersatzverfahren HP Helicobacter pylori
CYP Cytochrom-P450-System HPV humane Papillomaviren
HRS hepatorenales Syndrom
D HRT Hormone Replacement Therapy, Hormonsubstitution
d Tag/e HSAN hereditäre sensibel autonome Neuropathie/n
DALM Dysplasia Associated Lesion or Mass HSV Herpes-simplex-Virus
DAPT duale Thrombozytenaggregationshemmung HWI Harnwegsinfektion/en
DAS digitale Subtraktionsangiographie DCB (Drug-coated HZV Herzzeitvolumen
­Balloons)
XVI Abkürzungen

I N
IABP intraaortale Ballongegenpulsation NDT Neurological Development Treatment
IC Kardioversion NERD nicht erosive Refluxerkrankung
ICD interner/implantierbarer Kardioverter-Defibrillator nhl Non-Hodgkin-Lymphom
ICP Intracranial Pressure, intrakranieller Druck NMH niedermolekulare/s Heparin/e
ICU Intensive Care Unit NNRTI nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor
i. d. R. in der Regel NOAK neue orale Antikoagulanzien
IE infektiöse Endokarditis NRTI Nukleosid-, Nukleotid-Analoga
IEN intraepitheliale Neoplasie NSAID nichtsteroidales Antiphlogistikum, nichtsteroidale anti­
Ig Immunglobulin/e inflammatorische Substanzen
IHD intermittierende Hämodialyse NSAR nichtsteroidales Antirheumatikum
ILR interner Loop-Rekorder NSVN nichtsystemische vaskulitische Neuropathie
i. m. intramuskulär NYHA New York Heart Association
IMC Intermediate Care
IMH intramurales Hämatom O
INI Integraseinhibitor OAB Overactive Bladder, überaktive Blase
INR International Normalized Ratio OCT optische Kohärenztomographie
IRMA intraretinale mikrovaskuläre Anomalie ODS Obstruktions-Defäkations-Syndrom
ITS Intensivstation ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie
i. v. intravenös OSAS obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
IVDA intravenöser Drogenabusus
IVOM intravitreale operative Medikamenteneingabe P
PA Arteria pulmonalis
J PAF Pure Autonomic Failure, Plättchenaktivierungsfaktor
J. Jahr/e PAH primärer Hyperaldosteronismus
PAOP pulmonalarterielle Okklusionsdruckposition
K PAP pulmonalarterieller Druck
KADN kardiale autonome diabetische Neuropathie PAU penetrierendes Aortenulkus
KCl Kaliumchlorid pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
kg Kilogramm PBC primär biliäre Zirrhose
KG Körpergewicht PBSZ periphere Blutstammzellen
KHK koronare Herzkrankheit PCI perkutane Koronarintervention
KÖF Klappenöffnungsfläche PCP Pneumocystis-Pneumonie
KOF Körperoberfläche PCT Procalcitonin
KS Kaposi-Sarkom/e PDD photodynamische Diagnostik
PDT photodynamische Therapie
L PEEP positiver endexspiratorischer Druck
l, L Liter PEG perkutane endoskopische Gastrostomie
LA linkes Atrium PEJ perkutane endoskopische Jejunostomie
LE Lungenembolie PESI Pulmonary Embolism Severity Index
Lj./LJ. Lebensjahr/e PFO persistierendes Foramen ovale
LNE Lymphonodektomie PH pulmonale Hypertonie
LSS Lewis-Sumner-Syndrom pHpt primärer Hyperparathyreoidismus
LV linkes Ventrikel PHT plötzlicher Herztod
LVAF linksventrikuläre Auswurffraktion PI Proteaseinhibitor
LVESD linksventrikulärer endsystolischer Durchmesser PM Polymyositis
LVEDP rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck PMK perkutane Mitralkommissurotomie
LVH linksventrikuläre Hypertrophie PML Posterior Mitral Leaflet, posteriores Mitralklappensegel
PNF propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation
M PNP Polyneuropathie/n
MAO Monoaminooxidase-Inhibitor/en p.o. peroral, per os
MAP Mean Arterial Pressure, mittlerer arterieller Blutdruck POPQ Pelvic Organ Prolaps Quantification
MCU Miktionszystourethrogramm POTS Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome
MD Muskeldystrophie/n PPI Protonenpumpenhemmer
MDCT Multidetektorcomputertomographie PSC primär sklerosierende Cholangitis
mg Milligramm PSE portosystemische hepatische Enzephalopathie
MH maligne Hyperthermie PTH Parathormon
MI Myokardinfarkt PTLD posttransplantationslymphoproliferative Erkrankung
Min. Minut/e
ml Milliliter R
mm Millimeter RA rechter (Herz-)Vorhof
MMN multifokale motorische Neuropathie RCM restriktive Kardiomyopathie
MODS Multiorgan Dysfailure Syndrome, Multiorganversagen RLS Restless-legs-Syndrom
Mon. Monat/e RNR Risk-Need-Responsivity-Prinzip
MRCP Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatikographie ROSC Return of Spontaneous Circulation
MRSA Methicillin-resistente Staphylococcus aureus RSV respiratorisches Synzytial-Virus
MRT Magnetresonanztomographie rtPA rekombinanter Plasminogenaktivator des Gewebes
MSA multiple Systematrophie, Multisystematrophie RV rechte (Herz-)Kammer, rechtventrikulär
MSSA Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus RVEDP rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck
MSU Miktionsurosonographie
 Abkürzungen XVII

S TPMT Thiopurin-Methyltransferase
s Sekunde/n TTE transthorakale Echokardiographie
SBP spontan bakterielle Peritonitis TTR Transthyretin
s. c. subkutan TURB transurethrale Resektion des Blasentumors
SERM selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren TVT tiefe Beinvenenthrombose
SHT Schädel-Hirn-Trauma TZA trizyklisches Antidepressivum
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
SLE systemischer Lupus erythematodes U
SLEDD Slow Low Efficient Daily Dialysis u. a. unter anderem, und andere
SN Sentinel-Lymphknoten UAW unerwünschte/n Arzneimittelwirkung/en
SNB Sentinel-Lymphknotenbiopsie UE unerwünschte Ereignisse
SNRI selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-­ UFH unfraktioniertes Heparin
Inhibitor
SOD Sphincter-Oddi-Dysfunktion V
SOTP Sex Offender Treatment Program V. a. Verdacht auf
sPESI Simplified Pulmonary Embolism Severity Index VAP beatmungsassoziierte Pneumonie
SSRI selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer VES ventrikuläre Extrasystole/n
STD Sexually Transmitted Disease/s VKA Vitamin-K-Antagonist/en
SVT supraventrikuläre Tachykardie VKOF verbrannte Körperoberfläche
VSD Vorhofseptumdefekt
T VT ventrikuläre Tachykardie/n
TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation, Aortenprothe- VTE venöse Thromboembolie
senimplantation VZV Varicella-Zoster-Virus
Tbl. Tablette/n
TEE transösophageale Echokardiographie W
TEN toxische epidermale Nekrolyse Wo. Woche/n
TENS Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation
TEVAR Thoracic Endovascular Aortic Repair Z
TI Trikuspidalklappeninsuffizienz z. B. zum Beispiel
TINU tubulointerstitiellen Nephritis mit Uveitis ZKRD Zentrales Knochenmarkspender-Register
TIPS transjugulärer intrahepatischer Stent-Shunt ZVD zentraler Venendruck
 KAPITEL

1 C. Sommer, B. Kröner-Herwig und W. Rascher

Schmerzbehandlung

1.1 Anamnese und Schmerzmessung 1.3 Beispielhafte ausgewählte

C. Sommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Schmerzsyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2 Spezifische Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . 4 1.4 Psychologische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.5 Pädiatrische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Kernaussagen
Die Anamnese muss ergeben, ob es sich um akute oder chro­ Einige Schmerzformen wie bestimmte Kopfschmerzentitä­
nische Schmerzen handelt und ob es sich um ein primäres ten und neuropathische Schmerzen erfordern den Einsatz spe­
Schmerzsyndrom oder um Schmerzen bei organpathologi­ zifischer Pharmaka.
scher Ursache handelt. Für die Schmerzbehandlung bei Kindern gilt, dass ge­
Die medikamentöse Therapie basiert auf Nichtopioid-­ wichtsadaptiert und unter besonderer Berücksichtigung der
Analgetika, Opioid-Analgetika und Ko-Analgetika und wird Nebenwirkungen behandelt werden muss.
insbesondere bei Tumorschmerz nach WHO-Schema ange­ Bei chronischen Schmerzen ist eine psychologische Dia­
wendet. gnostik und ggf. Mitbehandlung angezeigt.

1.1 Anamnese und Schmerzmessung Schmerzen, zu Vorbehandlungen, Arztwechseln und stationären

C. Sommer Aufenthalten mit Punkten versehen, die in der Summe ein Maß für
die Chronifizierung ergeben. Dies hilft, unnötige Behandlungsversu­
Für die Anamnese bei Schmerzpatienten gelten zunächst die all­ che zu vermeiden und den Therapieerfolg realistisch einzuschätzen.
gemeinen Regeln der Anamneseerhebung, sodass aktuelle Be­ Für die standardisierte Schmerzanamnese sind Fragebögen
schwerden und deren Vorgeschichte, Vorkrankheiten, System­ana­ hilfreich, z. B. in der Kombination wie sie die Deutsche Schmerz­
mnese, soziale Anamnese sowie Medikamenten- und Toxin­ana­ gesellschaft e. V. empfiehlt (www.dgss. org/schmerzfragebogen).
mnese erhoben werden müssen. Danach entscheidet sich rasch, ob Der Fragebogen erfasst biografische Daten, Schmerzbeschreibung,
es sich um Beeinträchtigung durch die Schmerzen und das Erleben und Ver­
• akute Schmerzen handelt, deren organpathologische Ursache halten des Schmerzpatienten modulierende psychologische und
zunächst identifiziert werden muss (z. B. akuter abdomineller soziale Bedingungen. Zudem gibt es Screening-Fragebögen, die
Schmerz), ob es sich um ein dabei helfen, neuropathische Schmerzen zu detektieren, wie den
• akutes, idiopathisches Schmerzsyndrom handelt (z. B. Mi­ painDETECT (www.pain-detect.de).
grä­ne­attacke) oder ob eine
• chronische Schmerzkrankheit vorliegt. Zudem muss zwischen
nozizeptiven, entzündlichen und neuropathischen Schmerzen Als Faustregel gilt
unterschieden werden. Fragebögen ersetzen nicht das ärztliche Gespräch, können aber
In den beiden letzteren Situationen ist eine spezifische Schmerz­ als Basis dafür verwendet werden und sind hilfreich bei der stan­
anamnese erforderlich. Diese soll dardisierten Dokumentation.
• die Schmerzlokalisation und -ausstrahlung erfassen,
• die Schmerzstärke und -qualität, Verfahren zur Schmerzmessung sind erforderlich für die Erhe­
• den zeitlichen Verlauf, bung der Ausgangssituation und für die Beurteilung des Therapie­
• verstärkende und lindernde Faktoren, erfolgs. Eine Objektivierung von Schmerz ist heute noch nicht
• Begleitsymptome, möglich. Daher wird in der klinischen Praxis das subjektiv emp­
• bisherige Therapieversuche sowie fundene Schmerzerleben der Patienten dokumentiert.
• die Beeinträchtigung und Befürchtungen des Patienten. • Ein einfaches klinisches Verfahren ist die Angabe der Schmerz­
Bei länger dauernden Schmerzen ist es wichtig, ein Maß für die stärke in Zahlenwerten von 0 bis 10 (numerische Ratingskala,
Chronifizierung zu erhalten, z. B. durch Berechnung des Chronifi­ NRS).
zierungsscores nach Gerbershagen. Hierbei werden Angaben zum • Es kann auch eine visuelle Analogskala (VAS) verwendet wer­
zeitlichen Verlauf der Schmerzerkrankung, zur Ausbreitung der den, von der anschließend die Zahlenwerte übertragen werden.
4 1 Schmerzbehandlung
Diese Hilfsmittel werden auch in Schmerztagebüchern verwen­
det, sodass die Schmerzstärke im Verlauf und unter Therapie do­
kumentiert werden kann. Zusätzlich sollte die Schmerzstärke an­
hand einer verbalen Skala abgefragt werden (kein Schmerz, ge­
ring, mäßig, mittel, stark, sehr stark) sowie bei Verlaufsuntersu­
chungen das Ausmaß der Veränderung (deutlich gebessert, leicht
gebessert, unverändert, leicht verschlechtert, deutlich verschlech­
tert). Speziell bei neuropathischen Schmerzen sind Fragebögen
hilfreich, die die verschiedenen Schmerzqualitäten quantifizieren
(brennend, stechend etc.), wie das Neuropathic Pain Symptom In­
ventory (NPSI).
1.2 Spezifische Therapieverfahren
Symbole zur wissenschaftlichen Evidenz der Empfehlung
• ⇈ Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere ad­
äquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische
Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen
oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.
• ↑ Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest ei­
ne adäquate, valide klinische Studie (z. B. randomisierte klini­
sche Studie). Positive Aussage belegt.
• ↓ Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine
oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. rando­
misierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanaly­
sen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.
• ↔ Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine
günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann be­
dingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch
durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Stu­
dien­ergeb­nisse.
1.2.1 Pharmakotherapie
Die Pharmaka zur Behandlung von Schmerzen werden nach dem
Stufenschema der WHO in
• Nichtopioidanalgetika (Stufe I),
• schwache Opioide (Stufe II) und
• starke Opioide (Stufe III) eingeteilt.
Andere in der Schmerzbehandlung eingesetzte Medikamente, die
jedoch aus anderen Stoffgruppen kommen (Antidepressiva, Anti­
konvulsiva, Bisphosphonate etc.) werden als Ko-Analgetika be­
zeichnet.
Nichtopioid-Analgetika
• Bei akuten Nozizeptorschmerzen, die überwiegend durch die
Freisetzung endogener, algogener oder inflammatorischer Me­
diatoren, z. B. Prostaglandine und Bradykinine, entstehen, wir­
ken Pharmaka wie Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Metami­
zol oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR).
• Bei viszeralen, kolikartigen Schmerzen sind Spasmolytika
und Metamizol Mittel der ersten Wahl (⇈).
• Chronische entzündliche Schmerzen (z. B. bei rheumatoider
Arthritis, Osteoarthrose) sprechen ebenfalls meist auf NSAR an
(⇈).
Hier wird allerdings der Langzeiteinsatz durch die Nebenwir­
kungen (gastrointestinale Ulzera) limitiert.
Die selektiven COX-2-Inhibitoren weisen zwar ein geringeres
Risiko von gastrointestinalen Komplikationen auf, jedoch ein er­
höhtes Risiko kardiovaskulärer Zwischenfälle.
Als Faustregel gilt
• Bei den NSAR sind lang wirksame Präparate nach festem
Einnahmeschema vorzuziehen (z. B. retardiertes Diclofenac
2 ×/d),
• die Kombination von NSAR mit Kortikosteroiden sowie die
Kombination zweier NSAR sollte vermieden werden.
Opioid-Analgetika
Wenn andere Schmerzmittel nicht ausreichen, werden bei akuten
starken Schmerzen und bei Tumorschmerz Opioide eingesetzt
(⇈). Der Einsatz von Opioiden bei chronischen nichtmalignen
Schmerzen ist umstritten.
• Der Vorteil der Opioide ist, dass die Dosis bis zum Erreichen
der Schmerzfreiheit gesteigert werden kann, ohne dass eine To­
xizität auftritt.
• Nachteile sind mögliche Nebenwirkungen (Sedierung, Or­
thostasebeschwerden, Übelkeit, Obstipation, Juckreiz), wovon
die Obstipation keiner Toleranzentwicklung unterliegt und
dauerhaft antagonisiert werden muss. Die oft zitierte Atemde­
pression spielt im klinischen Alltag mobiler Schmerzpatienten
keine Rolle, ist jedoch zu beachten bei Patienten mit zentraler
Atemdämpfung oder Vorerkrankungen der Atemwege.
• Ein Problem der Langzeitanwendung von Opioiden kann die
Toleranzentwicklung darstellen, wobei das Nachlassen des
anal­getischen Effekts Dosiserhöhungen erforderlich machen
kann.
Opioide werden nach ihrer intrinsischen Aktivität unterteilt in
• Agonisten (z. B. Morphin),
• partielle Agonisten (z. B. Buprenorphin) sowie
• reine Antagonisten (z. B. Naloxon).
Schwach wirksame Opioid-Analgetika
Schwach wirksame Opioid-Analgetika haben eine geringe Affini­
tät zu den Opioidrezeptoren und werden bei mittelstarken
Schmerzen gegeben. Hierzu gehören
• Codein,
• Dihydrocodein,
• Tramadol und
• Tilidin.
Tilidin ist nur in Kombination mit Naloxon verfügbar und führt
daher nur in geringerem Maße zu Obstipation.
Tramadol hat neben der Opioidwirkung noch noradrenerge
und serotonerge Wirkmechanismen, was möglicherweise die gute
Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen erklärt.
Sowohl für Tilidin/Naloxon als auch für Tramadol sind retar­
dierte Präparate verfügbar, auf die nach Eindosierung mit kurz
wirksamen Präparaten umgestellt werden sollte.

Als Faustregel gilt
• Mittlere Dosen liegen bei 2 × 100 mg,
• die obere Grenzdosis ist für beide Präparate etwa 400 mg/d.
• Weitere Dosissteigerungen sind nicht sinnvoll, da im höhe­
ren Dosisbereich die Nebenwirkungen überproportional zu­
nehmen. Stattdessen ist eine Umstellung auf starke Opioide
(Opiate) sinnvoll.
Stark wirksame Opioid-Analgetika
Stark wirksame Opioid-Analgetika haben eine hohe Affinität zu
den Opioidrezeptoren. Das Referenzopioid ist Morphin, wofür
die meisten Erfahrungen und Applikationsformen (von oral bis
intrathekal) vorhanden sind.
Anhand der Referenzwirkstärke von oralem Morphin, die auf
1 gesetzt wird, werden die Äquivalenzdosen für andere Opioide
angegeben, z. B. 0,02 für Buprenorphin.
Morphin ist in Form von Tropfen, Tabletten, Retardtabletten,
Granulatkapseln für die Sondenernährung, Suppositorien und zur
parenteralen Applikation verfügbar, mit Wirkzeiten von 4–24 h.
• Man überprüft zunächst mit Gabe eines nicht retardierten Prä­
parats, ob die Schmerzen opioidsensitiv sind,
• stellt dann auf ein Retardpräparat ein und
• adaptiert die Dosis bis zur ausreichenden Schmerzlinderung.
Es gibt die klinische Beobachtung, dass ein Teil der Patienten, bei
denen eine Opioidtherapie aufgrund von Wirkungsverlust oder
Nebenwirkungen nicht erfolgreich ist, nach Wechsel auf ein ande­
res Opioid gebessert werden kann. Eine mögliche Erklärung hier­
für liegt in genetischen Varianten der Opioid-(MOR-1-)Rezepto­
ren.
Alternativen zu Morphin sind in diesen Fällen Hydromor­
phon, Levomethadon oder Oxycodon.
Fentanyl und Buprenorphin sind als transdermale Systeme
(„Pflaster“) verfügbar, die von den Patienten meist sehr gut ange­
nommen werden.
CAVE
! Bei transdermalen Systemen (Pflaster) handelt es sich um eine sys-
temische Applikation eines Opioids mit entsprechenden Nebenwirkun-
gen.
Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva, v. a. solche mit kombinierter Wir­
kung auf das noradrenerge und serotonerge System, sind anal­
getisch wirksam (⇈). Die Hauptwirkung beruht wahrscheinlich
auf einer Modulation des endogenen schmerzhemmenden Sys­
tems.
CAVE
! Die Patienten sollten sorgfältig über die Indikation, die anal-
getische Potenz des Medikaments und die möglichen Neben-
wirkungen aufgeklärt werden.
Das Lesen der Packungsbeilage mit der Indikation „Depression“
und der Aufzählung der unerwünschten Wirkungen führt ohne vor-
herige Aufklärung häufig zum Abbruch der Therapie.
1.2 Spezifische Therapieverfahren 5
• Die Therapie beginnt mit einer niedrigen Abenddosis, z. B. mit
10–25 mg Amitriptylin.
• Diese Dosis kann bei guter Verträglichkeit auf ein retardiertes
Präparat umgesetzt und wöchentlich in 25-mg-Schritten gestei­
gert werden, bis ein Effekt eintritt oder bis Nebenwirkungen ei­
ne weitere Steigerung verbieten, max. auf 75–100(–150) mg.
Der sedierende Effekt zur Nacht ist erwünscht, um den häufig ge­
störten Schlaf zu verbessern.
Die limitierenden Nebenwirkungen sind
• anticholinerge Effekte,
• Orthostasebeschwerden,
• sexuelle Dysfunktion und
• Tagessedierung.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben sich
bei einigen chronischen Schmerzsyndromen als mäßig wirk­
sam erwiesen.
Bei Patienten mit Unverträglichkeit oder Kontraindikatio­
nen für Trizyklika kann daher ein Therapieversuch mit SSRI ge­
rechtfertigt sein.
Antidepressiva mit kombinierter noradrenerger und
serotonerger Wirkung
Von den neueren Antidepressiva mit kombinierter Noradrena­
lin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmung haben sich Du­
loxetin und Venlafaxin in kontrollierten Studien insbesondere bei
neuropathischen Schmerzen als wirksam erwiesen (⇈).
Antikonvulsiva
Aus der Gruppe der Antikonvulsiva sind einige der effektivsten
und am besten verträglichen Medikamente für neuropathische
Schmerzen entwickelt worden. Dazu gehören
• Gabapentin und Pregabalin in der Behandlung verschiede­
ner Formen neuropathischer Schmerzen (⇈) und
• Carbamazepin bei der Trigeminusneuralgie (⇈).
Diese Substanzen können auch bei Tumorschmerz hilfreich sein,
wenn eine neuropathische Komponente besteht.
Weitere Substanzen
Zahlreiche weitere Substanzen werden bei bestimmten Indikatio­
nen alternativ oder ergänzend in der Schmerzbehandlung verwen­
det oder befinden sich in der Erprobung, z. B.
• Antispastika,
• Clonidin,
• NMDA-Antagonisten,
• Calcitonin,
• Bisphosphonate,
• selektive Natriumkanalblocker,
• Botulinumtoxin.
Für Einzelheiten wird auf die weiterführende Literatur verwiesen.
6 1 Schmerzbehandlung
1.2.2 Nichtmedikamentöse Verfahren
Nichtinvasive Verfahren
Die Liste der physikalischen Therapieformen ist lang, und für die
wenigsten Therapieverfahren gibt es auf hoher Evidenz beruhende
Empfehlungen. Dennoch gilt, dass nichtinvasive, unschädliche
Therapieverfahren bei chronischen Schmerzen probatorisch ange­
wendet und bei Erfolg weitergeführt werden sollen (↔). Hierzu ge­
hören Kälte- und Wärmebehandlungen, Massagen, Physiothera­
pie, manuelle Therapie und Elektrotherapie.
TENS
Als transkutanes Verfahren hat die Transkutane Elektrische Ner­
ven-Stimulation (TENS) eine beträchtliche Verbreitung gefun­
den. Die Wirksamkeit der TENS ist theoretisch gut begründet. Es
sollen Aβ-Fasern stimuliert werden, was im Sinne der Gate-­
Control-Theorie die nozizeptive Übertragung im Rückenmark
blockieren soll. Niederfrequente TENS-Therapie aktiviert segmen­
tal inhibitorische Bahnen, vermutlich über endogene Opioide.
• In der Regel beginnt man mit hochfrequenter Stimulation (50–
120 Hz) im Zentrum des Schmerzareals.
• Es wird eine Behandlungsdauer von 30–45 Min. mehrfach täg­
lich empfohlen.
• Bei fehlendem Effekt können die niederfrequente TENS (1–4 Hz)
oder die Akupunktur-TENS (hochfrequente Salven, die mit
niedriger Frequenz von 2 Hz verabreicht werden) versucht
werden.
Akupunktur
Die Akupunktur ist ein weiteres Verfahren, das trotz uneinheitli­
cher Studienlage und noch nicht abgeschlossener wissenschaftli­
cher Bewertung aufgrund der guten Verträglichkeit und Akzep­
tanz bei chronischen nichtmalignen Schmerzen empfohlen wer­
den kann. Inzwischen wird eine Wirksamkeit der Akupunktur
auf Rücken- und Knieschmerzen akzeptiert (↑).
Ein Zyklus von fünf bis sieben Sitzungen sollte dazu dienen, das
individuelle Ansprechen des Patienten auf die Therapie zu beurtei­
len.
Interventionelle Verfahren
Lokal- und Regionalanästhesie
Bei myofaszialen Schmerzsyndromen können als schmerzhaft
palpable Bezirke, sog. Triggerpunkte, mit Injektionen von Lokal­
anästhetika behandelt werden.
• Regionalanästhetische Blockaden von Nervenstämmen, -wur­
zeln oder eines Nervenplexus dienen der Diagnostik und kön­
nen eine Aussage über die lokale Schmerzentstehung machen.
• Eine durch die Blockade entstehende akute Schmerzfreiheit
kann im Rahmen einer kombinierten Therapie für passive und
aktive Mobilisation genutzt werden.
Die passagere Ausschaltung sympathischer Efferenzen durch In­
jektion von Lokalanästhetika an ein sympathisches Ganglion wird
als Sympathikusblockade bezeichnet. Von klinischer Bedeutung,
weil bei guter Indikationsstellung rasch wirksam und nebenwir­
kungsarm, ist die ganglionäre lokale Opioidanalgesie (GLOA)
mit Injektion eines Opioids (0,03 mg Buprenorphin) an das
­Ganglion cervicale superior (Gesichtsschmerz) oder das Ganglion
­stellatum (komplex regionales Schmerzsyndrom [CRPS] des Ar­
mes; ↔).
Rückenmarknahe Verfahren
Die elektrische Stimulation des Rückenmarks über eine epidurale
Sonde (SCS, Spinal Cord Stimulation) ist die am häufigsten an­
gewandte invasive Neurostimulationstechnik. Der lang anhalten­
de schmerzsupprimierende Effekt wird durch elektrophysiologi­
sche Veränderungen und durch Beeinflussung lokaler Transmit­
tersysteme, z. B. durch Erhöhung der Konzentration von β-Endor­
phin und Serotonin erklärt.
• Die häufigste Indikation für SCS ist das Postdiskotomiesyn­
drom (Failed-Back-Surgery-Syndrom), wobei die Therapie­
ergebnisse bei adäquater Patientenselektion überwiegend gut
sind (↑). Weitere Indikationsgebiete sind Phantom- und
Stumpfschmerzen, das CRPS (⇈) und Postherniotomieschmer­
zen.
Bei Patienten mit anderweitig therapierefraktären Schmerzen
kann eine intrathekale Opioidapplikation erwogen werden (↑).
Hierbei wird Morphinhydrochlorid über einen temporären Spi­
nalkatheter in aufsteigenden Dosierungen von initial 0,5–1 mg/
24 h unter stationärer Überwachung mit einer externen Pumpe
appliziert. Nach erfolgreicher Testung kann eine Implantation von
Pumpe und Spinalkatheter erfolgen.
• Langzeitergebnisse sind weitgehend positiv.
• Limitierende Faktoren sind Nebenwirkungen, Toleranzent­
wicklung, technische Defekte (Katheterbruch, -dislokation,
-verschluss, Pumpenversagen etc.) und medizinische Kompli­
kationen (Infektionen, Liquorfistel).
Tiefenhirnstimulation
Als intrakranieller Eingriff ist die Tiefenhirnstimulation ein Spe­
zialverfahren bei anders nicht beherrschbaren Schmerzen.
Stimuliert wird im periaquäduktalem Grau (PAG) und im late­
ralen Thalamus mit den Nuclei ventroposterolateralis (VPL) und
ventroposteromedialis (VPM). Nach zufriedenstellender mehrtä­
giger Testphase über externe Stimulation wird die Elektrode mit
einem implantierten Sender konnektiert. Die Langzeiterfolge
sind sehr variabel.
Neurodestruktive Verfahren
Als Faustregel gilt
Destruktive Verfahren haben durch die verbesserten Möglichkei­
ten der Pharmakotherapie und der spinalen Opioidtherapie weit­
gehend an Bedeutung verloren. Die früher geübten Rhizotomien,
Neurotomien oder Hypophysektomien mit der gefürchteten Folge
eines zentralen Schmerzphänomens, der Anaesthesia dolorosa,
werden kaum noch angewendet.
Deafferenzierungsschmerzen durch Wurzelausriss und Rücken­
marksläsionen sprechen häufig unzureichend auf eine medika­
mentöse Therapie an, sodass für diese Patienten eine mikrochir­

urgische Operationstechnik zur selektiven Ausschaltung der ent­
sprechenden Nervenfasern in der Eintrittszone in das Hinterhorn
(Dorsal Root Entry Zone, DREZ) entwickelt wurde. Hierbei wer­
den unter operationsmikroskopischer Sicht mittels einer miniatu­
risierten Spezialelektrode serielle Radiofrequenzläsionen gesetzt.
Die Erfolgsrate nach 5 J. beträgt etwa 50%. Die Komplikationsrate
des Eingriffs liegt bei 5–10% und resultiert meist aus einer Mit­
schädigung benachbarter Rückenmarksbahnen in Form von ipsi­
lateralen Paresen, Blasenstörungen und Störungen der Proprio­
zeption.
Trigeminuswurzel-Dekompression nach Janetta
Ausgehend von der Hypothese einer parapontinen Gefäßkom­
pression der Trigeminuswurzel wird heute bei Patienten mit the­
rapierefraktärer Trigeminusneuralgie und gutem Allgemeinzu­
stand die mikrovaskuläre Trigeminuswurzel-Dekompression
nach Janetta als Eingriff der ersten Wahl betrachtet (⇈). Auf­
grund der in großen Studien gut dokumentierten exzellenten Ope­
rationsergebnisse mit niedrigen Komplikations- und Nebenwir­
kungsraten ist diese Methode mittlerweile zu einem Standardver­
fahren geworden.
Für ältere Patienten, Patienten in schlechtem Allgemeinzustand
und solchen, die einen offenen intrakraniellen Eingriff nicht wün­
schen, kann alternativ die selektive perkutane Hochfrequenz-­
Thermoläsion im Ganglion Gasseri verwendet werden. Dieser
Eingriff hat zwar eine höhere Rezidivrate als die neurovaskuläre
Dekompression (ca. 25%), kann jedoch wiederholt werden.
1.2.3 Allgemeine diagnostische und therapeu-
tische Prinzipien bei chronischen Schmerzen
Als Faustregel gilt
Die komplexen pathophysiologischen und psychopathologischen
Bedingungen, die bei Patienten mit chronischen Schmerzen vor­
liegen können, erfordern im Gegensatz zum Akutschmerz eine
fachübergreifende Diagnostik und Therapie.
Die multidisziplinäre und multimodale Vorgehensweise wird
heute als Standard angesehen, kann aber aus Strukturgründen
nicht an allen Orten verwirklicht werden. Eine wichtige Einrich­
tung sind interdisziplinäre Schmerzkonferenzen, auf denen das
Vorgehen bei Problempatienten zwischen Vertretern verschiede­
ner Fachgebiete diskutiert werden kann.
Zu beachten ist, dass bei Patienten mit chronifizierten Verläu­
fen mit Beeinträchtigung in vielen Lebensbereichen ein realisti­
scher Grad der Schmerzlinderung und eine Minderung der Be­
einträchtigung als Therapieziel angestrebt werden muss. Die
­behandelnden Ärzte und Therapeuten müssen zwischen den An­
forderungen abwägen, einerseits den ätiologisch oft schwer einzu­
ordnenden Schmerzphänomenen diagnostisch und therapeutisch
gerecht zu werden, andererseits aber unnötige Verfahren zu ver­
meiden, um nicht noch zusätzlich – iatrogen – zur Chronifizie­
rung beizutragen.
1.3 Beispielhafte ausgewählte Schmerzsyndrome 7
1.3 Beispielhafte ausgewählte Schmerz-
syndrome
1.3.1 Kopf- und Gesichtsschmerz
Spannungskopfschmerzen
• Akuter Kopfschmerz vom Spannungstyp kann mit Paracet­
amol oder NSAR behandelt werden (⇈), allerdings sollten
10 Einzeldosen/Mon. wegen der Gefahr des medikamenten­
induzierten Kopfschmerzes nicht überschritten werden.
• Bei chronischem Kopfschmerz vom Spannungstyp kommen
neben psychologisch basierten Verfahren, z. B. Entspannungs­
verfahren, trizyklische Antidepressiva oder Mirtazapin zum
Einsatz.
Migräne
Migräneattacken können mit NSAR und einem Antiemetikum
(Metoclopramid) kupiert werden (⇈). Alternativ können die mi­
grä­ne­spezifischen Triptane verwendet werden (⇈).
Bei zu häufigen oder schweren Migräneattacken, die durch psy­
chologisch basierte Verfahren wie z. B. die progressive Muskel­
relaxation nicht zu kontrollieren sind, wird eine Prophylaxe emp­
fohlen. Mittel der ersten Wahl sind Betablocker (z. B. Metopro­
lol), Flunarizin oder Topiramat (⇈), bei chronischer Migräne
auch Botulinumtoxin. Die Rolle der neuen anti-CRP (Rezeptor)-­
Antikörper muss sich noch in der klinischen Praxis zeigen.
Cluster-Kopfschmerz
Beim Cluster-Kopfschmerz reagieren die Attacken ebenfalls auf
Triptane, zudem auf Sauerstoff.
In der Prophylaxe bzw. zur Verkürzung des Clusters sind
Verapamil, Kortikosteroide und Lithium wirksam.
Gesichtsneuralgien
Bei den meisten Gesichtsneuralgien (z. B. Trigeminusneuralgie
› Kap. 1.3.4) ist Carbamazepin das Mittel der ersten Wahl (⇈).
Bei (primären oder sekundären) medikamentösen Therapiever­
sagern stehen verschiedene operative Maßnahmen zur Verfü­
gung, z. B.
• die neurovaskuläre Dekompression nach Janetta oder
• die perkutane Hochfrequenz-Thermoläsion im Ganglion Gasse­
ri.
Der anhaltende idiopathische Gesichtsschmerz (früher: atypi­
scher Gesichtsschmerz) wird mit Antidepressiva und Verhal­
tenstherapie behandelt (↔).
! Bei diesem heute noch schwer behandelbaren Schmerzsyndrom
ist der wichtigste Grundsatz, Patienten nicht mit invasiven
Maßnahmen zu schaden.
8 1 Schmerzbehandlung
1.3.2 Tumorschmerz
Tumorschmerzen werden meist durch den Tumor selbst verur­
sacht, können jedoch auch Folge diagnostischer und therapeuti­
scher Maßnahmen sein, zudem gibt es tumorassoziierte Schmer­
zen wie durch Infektionen bedingte Schmerzen oder solche bei
paraneoplastischen Syndromen.
Pathophysiologisch liegt häufig eine Kombination von nozi­
zeptiven, entzündlichen und neuropathischen Schmerzkompo­
nenten vor.
Für die medikamentöse Therapie von Tumorschmerzen gibt
es nationale und internationale Leitlinien. Bei Vorgehen nach
den dort beschriebenen Prinzipien kann bei 90% aller Patienten
mit Tumorschmerz eine befriedigende Analgesie erreicht werden.
Als Faustregeln gilt
• Grundsätzlich sollte die Therapie oral (oder auch rektal oder
transdermal) verabreicht werden, um den Patienten eine ge­
wisse Unabhängigkeit zu erhalten.
• Die Medikamente sollten stufenweise aufgebaut werden, nicht
wirksame Medikamente sollten im Verlauf wieder abgesetzt
werden.
• Die Einnahme der Medikamente sollte nach einem festen
Zeitplan erfolgen, der ihre Wirkdauer berücksichtigt.
• Für Schmerzspitzen und Durchbruchsschmerz sollte eine Be­
darfsmedikation bereitstehen.
• Die Medikamente sollen der individuellen Schmerzstärke
entsprechend nach dem WHO-Stufenplan gegeben werden.
Dabei erfolgt der Wechsel auf die nächsthöhere Therapiestufe,
wenn trotz Erreichen der maximalen Dosis der Analgetika ei­
ner Stufe weiterhin Schmerzen bestehen oder Nebenwirkungen
eine weitere Dosissteigerung auf der gleichen Therapiestufe
verhindern.
• Auf jeder Therapiestufe soll dem WHO-Stufenplan zufolge
überprüft werden, ob die Gabe von sog. Ko-Analgetika aus der
Gruppe der Antidepressiva oder Antikonvulsiva nützlich sein
kann (vor allem bei neuropathischer Komponente der Schmer­
zen).
• Begleitmedikamente zur Therapie von Nebenwirkungen der
Schmerzmedikation dürfen nicht vergessen werden (Magen­
schutz bei NSAR, Laxanzien bei Opiaten/Opioiden).
Falls eine Schmerzkontrolle durch medikamentöse Therapie nicht
ausreichend möglich ist, können invasive Maßnahmen zum Ein­
satz kommen. Hierzu gehören
• die regionale analgetische Therapie,
• Nervenblockaden sowie
• Elektrostimulationsverfahren.
Bei Skelettmetastasen kann die analgetische Bestrahlung hilf­
reich sein.
Zudem sollten, auch wenn eine kausale Therapie nicht mehr
möglich ist, chirurgische und chemotherapeutische Verfahren
unter palliativer Indikation erwogen werden, da durch Reduktion
des Tumors auch eine Schmerzlinderung zu erwarten ist.
1.3.3 Rückenschmerzen
Akute Rückenschmerzen sind eine der häufigsten Ursachen für
Arztbesuche in Deutschland. Die Differenzialdiagnose ist breit.
Häufige Ursachen sind
• degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule (z. B. Bandschei­
benvorfälle mit Lumboischialgie),
• metabolische Knochenerkrankungen (z. B. Osteoporose) und
• muskulär-ligamentäre Funktionsstörungen („Blockierungen“).
Akute Rückenschmerzen
In den meisten Fällen liegen nichtradikuläre, benigne Lumbal­
gien vor, die mit Analgetika (Paracetamol oder NSAR), kurzfristi­
ger Entlastung und Physiotherapie innerhalb weniger Tage bis
Wochen remittieren.
Patienten mit solchen akuten Rückenschmerzen ohne neurolo­
gische Ausfälle sollen keine Bettruhe einhalten, die Basistherapie
besteht in Paracetamol oder NSAR (↑).
Bei unzureichender Schmerzlinderung können Kombinati­
onspräparate aus Paracetamol und Codeinphosphat, Muskelrela­
xanzien oder Opioide verabreicht werden (↑). Für einen Vorteil
der parenteralen Applikation gibt es keine Evidenz.
CAVE
! Bei bis zu 10% der Patienten, die wegen akuter Rückenschmerzen ei-
nen Arzt aufsuchen, liegt eine spezifische Ursache vor, die nicht
übersehen werden darf. Auf solche zugrunde liegenden Erkrankungen
(Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule, Tumoren, Bandscheibenvor-
fälle, Spondylitiden etc.) weisen sogenannte Red Flags hin, ­also Auf-
fälligkeiten bei der körperlichen Untersuchung oder im Rou-
tinelabor. In solchen Fällen ist eine Bildgebung, i. d. R. ein spi-
nales MRT, angezeigt.
Bandscheibenvorfälle
Akute Lumboischialgien durch Bandscheibenprotrusionen kön­
nen, solange keine neurologischen Ausfälle vorliegen, konservativ
mit Stufenbettlagerung, Analgesie und anschließender Mobili­
sierung behandelt werden.
Traditionellerweise wurde als Ursache von Schmerzen bei
Bandscheibenvorfällen die mechanische Irritation der Nerven­
wurzel durch das Bandscheibengewebe angesehen. In den letzten
Jahren hat sich allerdings herausgestellt, dass aus dem Bandschei­
bengewebe freigesetzte Entzündungsmediatoren für die Schmerz­
auslösung mindestens genauso wichtig sind. In der klinischen Pra­
xis erklärt die entzündliche Komponente die gute Wirksamkeit
von NSAR und Kortikosteroiden bei akuten Lumboischialgien.
Chronische Rückenschmerzen
Bei Persistenz über 3 Mon. spricht man von chronischen Rücken­
schmerzen. Dabei wirken Analgetika und NSAR meist nicht mehr
und die Prognose verschlechtert sich. Daher ist schon frühzeitig
nach Risikofaktoren für eine Chronifizierung zu fahnden.
Zu möglichen Prädiktoren für die Entwicklung von chroni­
schen Rückenschmerzen, sogenannten Yellow Flags gehören

• unangemessene Ängste und Passivität der Patienten,
• Vermeidungsverhalten,
• Probleme am Arbeitsplatz oder ein laufendes Rentenverfahren
sowie
• emotionale Störungen.
Wenn solche Anzeichen sichtbar werden, sollten die Patienten ei­
ner intensiven multidisziplinären biopsychosozial und verhal­
tenstherapeutisch orientierten Behandlung zugeführt werden.
Ein Effekt hinsichtlich Schmerzreduktion und funktionaler Ver­
besserung konnte jedoch nur für tägliche intensive Therapiepro­
gramme (über insgesamt > 100 h) gezeigt werden. Diese sollten
aus
• körperlichem Training in Kombination mit
• psychologischen, sozialen oder ergotherapeutischen, auf die
Arbeitsplatzbedingungen ausgerichteten Maßnahmen beste­
hen.
Eine dauerhafte Medikation mit NSAR ist i. d. R. nicht wirksam
und nicht angezeigt.
1.3.4 Neuropathischer Schmerz
Beim neuropathischen Schmerz liegt eine Störung im schmerzlei­
tenden oder schmerzmodulierenden System selbst vor. Die Ursa­
che für neuropathische Schmerzen kann auf jeder Ebene des
schmerzverarbeitenden Systems liegen.
• Häufig entstehen neuropathische Schmerzen aufgrund von Er­
krankungen des peripheren Nervensystems, z. B. bei diabeti­
scher Polyneuropathie.
• Ein weiteres typisches Syndrom ist die postherpetische Neur­
algie.
Auch wenn es keine für alle Arten von neuropathischen Schmer­
zen charakteristische Symptomatik gibt, so sind doch spontane
Brennschmerzen, Dysästhesien und einschießende elektrisierende
Schmerzen häufig zu finden.
• Typisch ist die Kombination von sensiblen Ausfalls- und
Reiz­erscheinungen.
Als Faustregel gilt
Neuropathische Schmerzen sprechen nur in sehr geringem Maße
auf Standardanalgetika an.
Die gebräuchlichen wirksamen Substanzen sind Noradrenalin-/
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Natrium- oder Kalzium­
kanalblocker und Opioide. Daneben stehen einige Substanzen
zur lokalen Applikation zur Verfügung.
• Unter den Antidepressiva werden in erster Linie die Trizykli­
ka verwendet. Die am besten untersuchten Medikamente sind
Amitriptylin und Imipramin, beides kombinierte Serotonin-
(5-HT-) und Noradrenalin-(NA-)Wiederaufnahmehemmer
(⇈).
– In der Praxis beginnt man mit einer niedrigen Abenddosis,
z. B. mit 10–25 mg Amitriptylin, um die Nebenwirkungen
gering zu halten.
– Bei guter Verträglichkeit kann auf ein retardiertes Präparat
umgesetzt und wöchentlich in 25-mg-Schritten gesteigert
werden, bis ein Effekt eintritt oder bis Nebenwirkungen eine
weitere Steigerung verbieten, maximal bis 75–100(–150) mg.
1.4 Psychologische Aspekte 9
• Bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie kann Duloxetin
(30–60 mg morgens) eingesetzt werden.
• Unter den Antikonvulsiva sind Gabapentin und Pregabalin
die Mittel der Wahl. Für beide Substanzen wurde in großen
Studien eine Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen bei
guter Verträglichkeit nachgewiesen (⇈).
– Gabapentin wird mit 3 × 300 oder 3 × 400 mg/d begonnen
und wochenweise um 300–400 mg gesteigert, bis ein ausrei­
chender Effekt eintritt oder bis Nebenwirkungen die weitere
Dosissteigerung verhindern.
– Pregabalin wird mit 2 × 75 mg begonnen und kann nach 3 d
auf die Zieldosis von 2 × 150 mg gesteigert werden.
• Carbamazepin ist das Mittel der ersten Wahl bei der Trige­
minusneuralgie (⇈), alternativ Oxcarbazepin.
• Bei therapierefraktären neuropathischen Schmerzen ist ein
Therapieversuch mit Tramadol oder starken Opioiden (Oxy­
codon, Fentanylpflaster) angezeigt.
• Als lokale Maßnahmen können bei umschriebenen neuropa­
thischen Schmerzen (z. B. bei postherpetischer Neuralgie) Li­
docainpflaster oder Capsaicinpflaster verwendet werden (↑).
1.4 Psychologische Aspekte
Indikation
B. Kröner-Herwig
Psychologische Schmerztherapie ist bei chronischen Schmerzen
indiziert, bei denen eine hohe Beeinträchtigung des Verhaltens
und Erlebens vorliegt und psychosoziale Prozesse das Ausmaß der
Beeinträchtigung sowie die Aufrechterhaltung der Schmerzstö­
rung mit beeinflussen.
Die Möglichkeiten der Einflussnahme sind im Buch zur Multi­
axialen Schmerzklassifikation – psychosoziale Dimension (MASK-P,
Klinger et al. 2016) – beschrieben.
Als Faustregeln gilt
• Die Beteiligung somatischer Faktoren am Schmerzsyndrom
stellt keine Kontraindikation dar.
• In den meisten Fällen ist ein multimodaler Therapieansatz
sinnvoll, indem psychologische Schmerztherapie, schmerzme­
dizinische sowie u. a. sporttherapeutische Interventionen kom­
biniert werden.
Psychologische Diagnostik
Die psychologische Mitbeteiligung an der Schmerzstörung ist
durch eine umfassende psychologische Diagnostik abzusichern.
Bestandteil der psychologischen Diagnostik sind sowohl
• ein problemanalytisches Interview, das die Bereiche des
MASK-P abdeckt, als auch
• psychometrische Testverfahren.
• Selbst- und auch Fremdbeobachtungsverfahren (z.B. durch den
Partner) kommen infrage.
Hinweise auf einsetzbare Verfahren sind in Kröner-Herwig B. und
Lautenbacher S. (2017) sowie Klinger R. et al. (2016) beschrieben.
10 1 Schmerzbehandlung

Therapeutische Verfahren unmittelbar auf die Veränderung von kognitiven Prozessen zielen,
eingesetzt werden (› Tab. 1.1).
Die Überprüfung der Effektivität bezieht sich im Wesentlichen
Als Faustregel gilt auf Therapiepakete, in denen verschiedene Interventionsmodule
Wesentliches Ziel psychologischer Therapieprogramme ist die Min­ zusammengebunden sind, die aber zwischen Studien variieren
derung der subjektiven Beeinträchtigung des Patienten in seinen können. Einzelinterventionen sind nur in sehr begrenzter Weise
diversen sozialen Rollen und die Verbesserung des Wohlbefindens. auf Effektivität geprüft worden, dazu gehören Entspannungstrai­
Die Minderung des sensorischen und affektiven Schmerzerlebens nings (insbesondere die Progressive Muskelrelaxation) und Bio­
fördert die Zielerreichung, ist aber nicht unbedingte Voraussetzung. feedback (Lücking u. Martin 2016). Eine schmerzsyndromspezifi­
sche Ausrichtung der Behandlung ist bis heute kaum gegeben.
Beschreibungen des therapeutischen Vorgehens und Evidenz­ Typische Therapiemodule der verhaltenstherapeutisch ausge­
nachweise liegen bisher ausschließlich für psychologische Inter­ richteten Schmerztherapie sind
ventionen der Verhaltenstherapie vor. Diese wird auch als kogni­ • systematische Selbstbeobachtung,
tiv-behaviorale Therapie bezeichnet, da auch Interventionen, die • Entspannungstraining,
• Aktivitätenaufbau und -regulation,
• kognitive Umstrukturierung,
Tab. 1.1 Übersicht über das Marburger Schmerzbewältigungspro- • Schmerzbewältigungstraining,
gramm. • Regulation des Inanspruchnahmeverhaltens sowie
Sitzung 0 • Informationsvermittlung zum Programm • Stress- und Problembewältigung.
• Einführung in das Schmerztagebuch Konkrete Therapieprogrammbeschreibungen gibt es in Deutsch­
• Vermittlung der häuslichen Übungen (A*)
land in der Form von Manualen (Basler u. Kröner-Herwig 1998;
Sitzung 1 • Besprechung der Hausaufgaben der letzten Woche (B*) Basler et al. 2001). Sie haben nicht den Stellenwert von Leitlinien.
• Aktiver Bewegungsausgleich (C*)
• Patientenschulung zum Schmerzsyndrom (D*)
• Psychologische Schmerztherapie lässt sich in Gruppen- wie
im Einzelsetting durchführen.
Sitzung 2 • B, C, D
Die Empfehlung der Durchführung von Verhaltenstherapie (⇈)
• Einführung in die progressive Muskelrelaxation und
Übungen (E*) ist abgesichert durch verschiedene Metaanalysen (Kröner-Herwig
• A u. Frettlöh 2016), in denen Biofeedback und Entspannung sowie
Sitzung 3 • B, C, E kognitiv-behaviorale Therapie untersucht wurden, wobei sich alle
• Einführung in die Verhaltensanalyse (Auslöser und Ver- Behandlungsansätze im Vergleich zu Wartegruppen als effektiv
stärkung von Schmerzen) und Übungen (F*) erwiesen (El = 1).
• A ! Dies gilt insbesondere für den chronischen Rückenschmerz,
Sitzung 4 • B, C, E, F aber auch für andere Schmerzsyndrome (Frettlöh u. Hermann
• Informationsvermittlung zur medikamentösen Schmerz- 2016). Ein Review von Palermo et al. (2010) weist psychologi­
behandlung (durch ärztliche Schmerztherapeuten) sche Therapie (kognitiv-behaviorale Therapie/Entspannung/
• A Biofeedback) als effektiv bei kindlichem oder jugendlichem
Sitzung 5 • B, C, E, F Kopfschmerz auf (⇈; Kröner-Herwig u. Zernikow 2016).
• Aufmerksamkeitslenkung bei Schmerz und Aktivitäten- Für die einzelnen genannten psychologisch basierten Behand­
planung (G*)
lungsformen gibt es keine empirisch belegten differenziellen Indi­
• A
kationsregeln und ebenso wenig Hinweise auf eine differenzielle
Sitzung 6 • B, C, E, G Wirksamkeit bei verschiedenen Patientengruppen.
• Genussübungen (H*)
• A
Sitzung 7 • B, C, E, G, H, A
1.5 Pädiatrische Aspekte
Sitzung 8 • B, C, E
• Exploration operanter Aspekte des Schmerzes (die indivi-
duelle Bedeutung von Schmerzfreiheit) und Übungen (I*)
1.5.1 Schmerzerfassung
• A W. Rascher
Sitzung 9 • B, C, E
• Problemlösen (Einführung und Übungen; J*) CAVE
• Kognitionen und Schmerz (Einführung: die Bedeutung ! Schon bei Früh- und Neugeborenen ist die Nozizeption sehr gut aus-
dysfunktionaler Kognitionen) und Übungen (K*) gebildet und auch Neugeborene und Säuglinge empfinden Schmerzen
• A in individueller Qualität und Quantität. Bei unzureichender Schmerz-
therapie besteht auch bei Kindern die Gefahr der frühen Chronifizie-
Sitzung 10 • B, C, E, K
rung von Schmerzen.
• A
• Aufgrund der fehlenden sprachlichen Ausdrucksfähigkeit der Früh-
Sitzung 11 • C, D, K, A und Neugeborenen und der Säuglinge werden die Schmerzen bei die-
Sitzung 12 • B, C, E, K ser Patientenpopulation häufig unterschätzt.
• Rückfallprophylaxe • Akute Schmerzen treten häufig bei Infektionskrankheiten, bei
• Reflexion des Erlernten, Ziele für den Alltag schmerzhaften diagnostischen Eingriffen und nach Operationen auf.
• Handlungsplanung • Die Prävalenz für Kopfschmerzen bei Schülern (11–18 J.) liegt für pri-

* Die Buchstaben kennzeichnen Programmmodule, die in den folgenden Sit- märe Kopfschmerzen bei etwa 30% und für sekundäre Kopfschmerzen
zungen wiederholt bzw. vertieft werden. < 5%. Bei Kindern und Jugendlichen sind Migräne oder Spannungs-
 1.5 Pädiatrische Aspekte 11

kopfschmerz häufig. Eine eindeutige Unterscheidung von Migräne
oder Spannungskopfschmerz bei Kindern ist zunächst nicht möglich,
aber im Verlauf.
• Auch muskuloskelettale Schmerzen sind bei Kindern häufig und erfor-
dern eine sorgfältige Abklärung.
Die Einschätzung der Schmerzen und ihrer Ausprägung erfolgt
durch Fremdbeobachtung, vor allem durch Pflegepersonal, aber
auch durch Ärzte und Eltern. Objektiviert wird der Schmerz durch
die Erfassung des kindlichen Befindens mithilfe von Schmerzska­
len. Dabei ist die Verwendung von validierten Skalen wichtig.
Schmerzskalen wie z. B. die COMFORT-Behavior Scale (COM­
FORT-B) werden auf vielen Intensivstationen der Neonatologie
und Kinderintensivmedizin verwendet.
Bei größeren Kinder und Jugendlichen kann die Intensität des
akuten Schmerzes mit einer visuellen Analogskala (VAS) erfasst
werden.
1.5.2 Medikamentöse Therapie
• periphere Analgetika (Stufe I)
• schwache Opioide (Stufe II)
• starke Opioide (Stufe III)
Wenn möglich sollten für Kinder zugelassene Medikamente ein­
gesetzt und die Off-label-Anwendung begrenzt werden
(› Tab. 1.2).
Die Applikation der entsprechenden Analgetika ist initial in
festgelegten Zeitabständen regelmäßig als prophylaktische Ga­
be durchzuführen.
CAVE
! Die Zeitintervalle sind unbedingt einzuhalten. Es hat sich als besser er-
wiesen, das Kind zur Medikamenteneinnahme aufzuwecken, als es ei-
nige Zeit später wegen der Schmerzen aufwachen zu lassen.
Um Schmerzfreiheit vor kleinen schmerzhaften Eingriffen wie
Venenpunktionen oder auch Lumbalpunktionen zu erreichen,
findet die lokale Applikation einer lokalanästhetischen Salbe
(Emla®) mittlerweile eine breite Anwendung.

Zur primären Schmerztherapie ist der Einsatz von Pharmaka in

richtiger Dosierung essenziell. Und auch bei Kindern gilt das
WHO-Stufenschema:

Tab. 1.2 Zugelassene Analgetika bei Kindern und Jugendlichen.

Stufe I
Substanz Alter/Gewicht Einzeldosis Gaben/d Maximaldosis
Paracetamol
p. o. 0–18 J. 15 mg/kg 4 60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
i. v. < 10 kg 7,5–10 mg/kg 4 30 mg/kg/d
> 10 kg 15 mg/kg 4 60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
Bei der ersten i.v. Gabe kann unabhängig vom Alter einmalig eine Loading Dose von 20 mg/kg (max. 1.000 mg) verabreicht werden
Ibuprofen
p. o. 6 Mon.–18 J. 10 mg/kg 4 40 mg/kg/d bzw. 2.400 mg
Metamizol
p. o. > 3 Mon.– 8 J. (10)–15 mg/kg 4 60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
1 Tr. = 25 mg
1 Tbl. = 500 mg
i. v. > 1 J. (10)–15 mg/kg 4 60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
Acetlysalicylsäure
p. o. 12–18 J. 15 mg/kg 4 60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
Naproxen
p. o. > 1–18 J. 10 mg/kg 2–3 30 mg/kg/d bzw. 1.000 mg
Stufe II
Tramadol
p. o. > 1–18 J. (1)–2 mg/kg 4 8 mg/kg/d oder 4.000 mg
i. v. >1–18 J. (1)–2 mg/kg 4 8 mg/kg/d oder 4.000 mg
Stufe III
Morphin
p. o. 0–18 J. 0,25–0,50 mg/kg 4
0,5% Tr. 1 Tr. = 0,31 mg
2,0 % Tr. 1 Tr. = 1,25 mg
i. v. 0,05–0,2 mg/kg 4
Piritramid
i. m., s. c. 0–18 J. 0,05 – 0,2 mg/kg 4
i. v. 0–18 J. 0,05 – 0,1 mg/kg 4
12 1 Schmerzbehandlung
Paracetamol
Paracetamol (Acetaminophen) wirkt antipyretisch und ist ein
schwaches Analgetikum. Es ist bei Kindern gut untersucht und
schon für Neugeborene zugelassen. Wegen der Lebertoxizität ist
unbedingt die Tageshöchstdosis (max. 60 mg/kg KG/d) einzuhal­
ten.
• Die Einzeldosis beträgt 15 mg/kg KG und kann 4 ×/d p. o.,
rektal oder i. v. verabreicht werden.
• Zur Schmerztherapie sind gelegentlich höhere Dosen notwen­
dig (z. B. 30 mg/kg KG als Einzeldosis). Dann kann das Medi­
kament aber nur 2 ×/d verabreicht werden.
• Wegen seiner befriedigenden rektalen Wirksamkeit wird Para­
cetamol gerne als Mittel der Wahl zur Behandlung von leichten
Schmerzen im Kindesalter angesehen. Dies gilt sicher für die
antipyretische Wirkung der Substanz, zur Schmerztherapie gibt
es aber bessere Alternativen.
CAVE
! Zur Vermeidung einer Lebertoxizität, die auch zum Leberversagen füh-
ren kann, beträgt die max. Tagesdosis 60 mg/kg KG bzw. max. 4 g.
Ibuprofen
Ibuprofen ist gut analgetisch und antiphlogistisch wirksam und
wird heute breit in der Schmerztherapie nicht nur zur Behandlung
entzündlicher und rheumatischer Schmerzen eingesetzt. Ibupro­
fen eignet sich zur Behandlung von mäßigen Schmerzzuständen
und ist in der analgetischen Wirksamkeit der Acetylsalicylsäure
überlegen.
Die Einzeldosis beträgt 10 mg/kg KG; Ibuprofen kann 4 ×/d
verabreicht werden.
Metamizol
Metamizol (Novaminsulfon) ist ein gut wirksames Analgetikum,
das auch antipyretische Wirkung entfaltet und gut i. v. verabreicht
werden kann. Deswegen ist es in Deutschland ein beliebtes Medi­
kament zur postoperativen Schmerzbehandlung bei Kindern.
• Die Einzeldosis beträgt 15 mg/kg KG und wird oft als Kurzin­
fusion über 15–30 Min. i. v. verabreicht. Es kann 4 ×/d einge­
setzt werden.
• Eine rasche i. v. Injektion kann einen starken Blutdruckab­
fall bis hin zum Schock bewirken.
CAVE
! Als Nebenwirkung treten selten Agranulozytosen auf. Wegen eines
Schocks mit Todesfolge ist die rasche i. v. Injektion untersagt.
! Die Anwendung sollte auf kurzzeitige akute Schmerzen be-
schränkt werden, wenn eine i. v. Schmerztherapie, z. B. postopera-
tiv, angezeigt ist.
Acetylsalicylsäure
Acetylsalicylsäure ist ein Analgetikum mit antiphlogistischer Wir­
kung, das bei Jugendlichen zur Behandlung von mäßigen
Schmerzen geeignet ist.
Die Einzeldosis beträgt 15 mg/kg KG und kann 4 ×/d verab­
reicht werden.
CAVE
! Acetylsalicylsäure hemmt die Cyclooxygenase in den Thrombozy-
ten irreversibel und behindert die Plättchenaggregation. Da-
durch kommt es leichter zu Blutungen und die Substanz muss eine
Woche vor chirurgischen Eingriffen abgesetzt werden. Weiterhin kann
Acetylsalicylsäure in seltenen Fällen ein Reye-Syndrom auslösen und
sollte bei Kindern < 12 J. während grippaler Infekte nicht verab-
reicht werden.
Tramadol
Tramadol ist als schwaches Opioid bei mittelstarken Schmerzen
angebracht, wenn die Nichtopioidanalgetika nicht ausreichen. Die
p. o. und i. v. Darreichungsform ist für Kinder und Jugendliche
≥ 1 J. zugelassen.
Die Einzeldosis beträgt 1–2 mg/kg KG und kann 4 ×/d verab­
reicht werden.
Nicht selten kommt es zu Übelkeit, die sich aber bei i. v. Infu­
sion und Gewöhnung bessert.
Bei höherer Dosierung und längerer Anwendung können die
üblichen Opioidnebenwirkungen auftreten (Schwindel, Mund­
trockenheit, Erbrechen, Schwitzen, Tachykardien, erschwerte
Miktion oder verminderte Darmperistaltik).
Morphin
Morphin ist bei Kindern, auch bei Säuglingen, gut untersucht und
bei starken Schmerzen sehr wirksam.
• Die Einzeldosis beträgt 0,05–0,1 mg/kg KG und kann 4 ×/d
wiederholt werden. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit kann
die Dosis auf 0,2 mg/kg KG gesteigert werden. Bei chronischer
Anwendung (Tumorschmerzen) sind höhere Dosen möglich.
• Die Dosis bei kontinuierlicher Infusion beginnt bei 0,01–
0,03 mg/kg KG; max. 1 mg/kg KG/d.
• Die Opioidnebenwirkungen, v. a. die Obstipation sollte früh­
zeitig behandelt werden.
Piritramid
Piritramid ist bei Kindern ≥ 1 J. zugelassen und bei starken
Schmerzen sehr wirksam.
• Die Einzeldosis beträgt 0,05–0,1 mg/kg KG bei i. v. Gabe und
0,05–0,2 mg/kg KG bei s. c. Applikation und kann 3–4 ×/d ge­
geben werden.
• Die max. Einzeldosis darf 1 mg/kg KG nicht überschreiten
(Atemdepression).
Ko-Analgetika
Wie im Erwachsenenalter werden trizyklische Antidepressiva
auch bei Kindern und Jugendlichen zusätzlich zur Schmerzthera­
pie eingesetzt, sind aber in der Indikation nicht zugelassen. Die
antidepressive Wirkung verändert die durch die chronischen

Tab. 1.3 Therapeutischer Stufenplan zur Behandlung von Migräne­
attacken bei Kindern.
Akutmedikation • Ibuprofen 10 mg/kg KG oder
• Paracetamol 15 mg/kg KG oder
• Acetylsalicylsäure 15 mg/kg KG
• Die Anwendung vom Triptanen (Sumatriptan
bzw. Zolmitriptan) bei Jugendlichen über
12 Jahren wurde untersucht, aber eine überzeu-
gende Wirksamkeit wurde nicht gezeigt. Trotz-
dem kann es bei schweren Migräneanfällen im
Off-label-Status eingesetzt werden.
Prophylaktische • Propranolol 2 mg/kg KG/d oder
Therapie • Metoprolol 1,5 mg/kg KG/d oder
• Flunarizin 5 mg/d*
Nichtmedikamen- • Aufklärung, Beratung zur Lebensführung
töse Therapie • Kopfschmerzkalender
• Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
• Gruppentrainingsprogramme
Adjuvante Domperidon 10 mg* als Einzeldosis ≥ 12 J. oder
­Therapie einem Körpergewicht ≥ 35 kg
* Die absoluten Dosisangaben verstehen sich ab Grundschulalter bzw. ≥ 12 J.
Schmerzen verursachte Verstimmung. Vor allem Amitriptylin
wird gelegentlich als Ko-Medikation zur Schmerzbehandlung im
Kindesalter eingesetzt.
• Die Dosierung von Amitriptylin erfolgt einschleichend mit in­
itial 0,1 mg/kg abends.
Je nach Verträglichkeit kann die Dosis über 2–3 Wo. auf 0,5–2 mg/
kg gesteigert werden.
Andere Ko-Analgetika sind Antiemetika zur Behandlung der
Übelkeit. Hier ist heute Domperidon (1 mg/kg KG) Mittel der
Wahl, da es am wenigsten sedierend wirkt. Alternativ kommt Di­
menhydrinat (1 mg/kg KG) infrage, während Metoclopramid in
dieser Indikation nicht mehr eingesetzt werden darf.
1.5.3 Chronische Kopfschmerzen
• Chronische und rezidivierende Kopfschmerzen im Kindesalter
sind häufig, können mit erhöhter Ängstlichkeit und Depressivi­
tät einhergehen und neigen zu schmerzverstärkenden Reaktio­
nen. Deswegen müssen chronische und rezidivierende Kopf­
schmerzen früh adäquat behandelt werden, damit sich nicht
ein chronisches Schmerzverarbeitungssyndrom entwickelt.
• Die zeitgemäße Kopfschmerztherapie beginnt mit einem auf­
klärenden Gespräch, in welchem dem Patienten der Hinter­
grund des Therapiekonzepts erläutert wird. Ziel muss es dabei
sein, den Patienten zum kompetenten Partner in der Behand­
lung seiner eigenen Erkrankung zu machen.
• Häufig führen die strukturierte Wahrnehmung und Doku­
mentation mittels eines Kopfschmerzkalenders selbst bei län­
ger bestehenden und häufig wiederkehrenden Kopfschmerzan­
fällen bereits zur Schmerzreduktion bis hin zur Schmerzfreiheit.
• Bei rezidivierenden Kopfschmerzen oder bei einem Migräne­
anfall empfiehlt es sich auf der Basis eines detaillierten Thera­
pieplans zu behandeln (› Tab. 1.3).
• Bei Kinder und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen ist
nur ein multimodales Therapieprogramm mit Edukation, Be­
wegungstherapie, Erlernen von Entspannungsverfahren und
Methoden der Stressbewältigung erfolgreich.
1.5 Pädiatrische Aspekte 13
Essentials für den Hausarzt
• Bei der medikamentösen Schmerztherapie bei Kindern ist
auf die Einhaltung der Dosierung zu achten. Eine Unter-
oder Überdosierung sollte vermieden werden.
• Bei den NSAR sind lang wirksame Präparate nach festem
Einnahmeschema vorzuziehen. Die Kombination von
NSAR mit Kortikosteroiden sowie die Kombination zwei­
er NSAR sollte vermieden werden.
• Die obere Grenzdosis für Tilidin und Tramadol liegt bei
etwa 400 mg/d. Weitere Dosissteigerungen sind nicht
sinnvoll, da im höheren Dosisbereich die Nebenwirkungen
überproportional zunehmen. Stattdessen: Umstellung auf
starke Opioide (Opiate).
• Destruktive Verfahren haben durch die verbesserten Mög­
lichkeiten der Pharmakotherapie und der spinalen Opioid­
therapie weitgehend an Bedeutung verloren.
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 KAPITEL

2
C. Riedner und P. Heußner

Die psychische Situation des

sterbenden Patienten

2.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.4 Trauer und Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.2 Sinnkrise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.5 Verlust der Selbstachtung . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.3 Hoffnungslosigkeit und Isolation . . . . . . . . . . 17

Kernaussagen
• Das Sterben ist die letzte Lebensphase eines Menschen, sie ist
hoch individuell und häufig eine der wichtigsten Phasen im
Leben.
• Der nahende Tod verursacht oft eine tiefe Sinnkrise. Aufgabe
der Betreuer ist es, dafür zu sorgen, dass Fragen geklärt und
Perspektiven gewandelt werden können.
• Die Palliativmedizin stellt die Lebensqualität mit ihren fünf
Kerndimensionen (physisch, psychisch, sozial, funktional und
spirituell) in den Mittelpunkt ihrer Bemühungen.
• Hoffnungslosigkeit darf nicht als unausweichliche Konse-
quenz betrachtet werden, vielmehr sollte sie stets Anlass zu
therapeutischer Beachtung geben.
• Der Sterbende sollte nicht in Isolation gelassen werden, sind
Gespräche unerwünscht oder nicht möglich, sollte wenigstens
durch Anwesenheit die Anteilnahme praktisch zum Ausdruck
gebracht werden. Ein Verleugnen der Situation verstärkt die
Isolation.
• Trauer um den nahen, vielfachen Verlust ist im Verlauf des
Sterbeprozesses normal. Hiervon müssen aber manifeste De-
pressionen abgegrenzt werden, die unbedingt erkannt und
adäquat behandelt werden sollten.
• Die mit schwerster körperlicher Erkrankung verbundenen
Funktionsverluste und Defizite bis in intimste Bereiche kön-
nen zu einem massiven Verlust der Selbstachtung führen,
was wiederum zu Depression und dem Verlangen nach assis-
tiertem Suizid führen kann. Oberstes Ziel der Therapie ist hier
die Wertschätzung der Persönlichkeit und Achtung der Wür-
de des Patienten.
• Bei Therapieentscheidungen muss sorgsam abgewogen wer-
den, ob die Maßnahmen dem Patienten wirkliche Entlastung
bieten, sie sollten in Absprache mit dem Betroffenen oder sei-
nen Vertrauten getroffen werden.
• Dass auch die Angehörigen begleitet werden müssen, ist
selbstverständlich. Generell sollte nach Möglichkeit Raum für
offene Gespräche auch über Ängste in Bezug auf die Zukunft
und mögliche Schuldgefühle geschaffen werden. Kinder ster-
bender Eltern brauchen individuelle Aufmerksamkeit und Be-
treuung.

2.1 Einführung Supervision und neben einer ethischen und/oder religiösen Orien-

Die Begleitung Sterbender stellt in unserer Kultur für alle Men-
schen und Berufsgruppen eine besondere Herausforderung dar,
insbesondere da der Tod häufig tabuisiert und das Sterben insge-
samt in unserem Kulturkreis ausgegrenzt werden. Dass jedes Le-
ben einen Anfang und ein Ende hat, ist zwar auf rationaler Ebene
jedem Menschen bekannt und verständlich, emotional hingegen
sind Sterben und Tod in ihrer Endgültigkeit zumeist mit Angst
und Verzweiflung besetzt.
Das wiederum bedeutet insbesondere für Personen, die beruf-
lich intensiv mit Sterbenden konfrontiert werden, dass sie eine ei-
genständige Standortbestimmung vornehmen müssen, um ihre
eigene Einstellung zu diesem Thema zu entwickeln. Anderenfalls
laufen sie Gefahr, sich unbewusst von Sterbenden zu distanzieren,
um ihre Aufgabe „ertragen“ zu können und die gesellschaftskon-
formen Tabus aufrechtzuerhalten.
Im fortwährenden Lern- und Reifungsprozess der professionel-
len Begleiter sind neben dem Austausch mit Kollegen, neben der
tierung v.a. die Patienten selbst die wertvollsten Lehrer.
Die Besonderheit chronisch kranker, sterbender Patienten
(Krebs, COPD, ALS u.a.) besteht darin, dass ihnen durch einen
langen Krankheitsverlauf häufig viel Zeit bleibt, sich mit dem na-
henden, oft sehr frühen Tod, aktiv auseinanderzusetzen. Ob diese
Zeit für den einzelnen Menschen ausreichend lang ist, und ob die-
se Auseinandersetzung zu großer Angst oder zu großer innerer
Ruhe führt, oder zu individuellen Gestaltungsmöglichkeiten und
Potenzial zur persönlichen Reifung ermöglichen, das ist indes so
unterschiedlich und individuell wie die Persönlichkeit und der Le-
benslauf jedes Einzelnen.
Insbesondere im Verlauf von Krebs- und progredienten neuro-
logischen Erkrankungen gibt es aber nicht nur die fortschreitende
Verschlechterung des Zustands eines Patienten bis zum Siechtum,
sondern auch plötzliche, zu diesem Zeitpunkt nicht vorhersehbare
Todesfälle durch Infektionen, Embolien, Blutungen, fulminant
fortschreitende Krankheitsverläufe mitten in einer vermeintlich
stabilen Erkrankungssituation. Dieses jähe Ende wird dann trotz
16 2 Die psychische Situation des sterbenden Patienten
langer vorheriger Krankheit als unerwartetes Ereignis wahrge-
nommen.
Über sogenannte Sterbephasen, häufig gleichgesetzt mit den
Phasen der Akzeptanz einer unheilbaren lebensbedrohlichen Er-
krankung, ist vieles geschrieben worden (Kübler-Ross 2001, Rol-
land 1994). Freilich gilt auch hier immer die Erkenntnis, dass „das
Sterben“ so individuell ist wie das Leben und der Krankheitsver-
lauf eines jeden Menschen.
Das Sterben ist die letzte, individuelle Lebensphase eines Men-
schen.
Es ist sinnvoll, die seelisch-geistige Auseinandersetzung, die der
unheilbar Erkrankte und Sterbende mit sich selbst, seiner Familie,
seinen Ärzten und seinen Pflegenden von Beginn der Konfronta-
tion mit dem Kranksein an führt, als einen dynamischen Prozess
aufzufassen.
Dieser gibt sich sowohl in einigen prägnanten Verhaltensweisen
zu erkennen, was zu einer Fünf-Phasen-Einteilung Anlass gab
(Kübler-Ross 2001), als er auch unter dem Aspekt von subjektiv
verschieden stark erlebten Konflikten, die mit spezifischen Be-
fürchtungen in Zusammenhang stehen, zu betrachten ist.
Beachte
Es ist ausdrücklich zu betonen, dass der phasenhafte Verarbei-
tungsprozess nicht auf einer überindividuellen Gesetzmäßigkeit
basiert und deshalb auch nicht dazu verleiten sollte, als stereotyp
angewandtes Konzept den individualisierenden Umgang mit dem
Patienten zu verstellen oder gar zu ersetzen. Zu berücksichtigen ist
außerdem die enge Wechselwirkung aller an der Interaktion mit
dem Kranken beteiligten Personen.
Diese Lebensphase des Abschiednehmens und Weggehens ist
nicht nur das Ende eines Lebens, sondern häufig die wichtigste
Phase des Lebens überhaupt. Gleichzeitig ist sie häufig der schwie-
rigste Abschnitt im Leben, weil sie unbekannt ist und ohne Le-
benserfahrung bewältigt werden muss.
Die Lebensphase des Sterbens ist uns allen aus eigenem Erleben
unbekannt und damit umso bedeutender. Sich mit der Angst vor
Tod und Sterben zu beschäftigen, kann sodann verschiedene Fa-
cetten und Schritte beinhalten, die dabei helfen können, eine vor-
ausschauende, gelassene Haltung auch gegenüber Tod und Ver-
gänglichkeit einzuüben. Hierzu gehören: Demut, Sinnsuche, Stille,
Vertrauen, Spiritualität, bewusster Abschied, Innehalten und Me-
ditation, Empathie sowie – als tragfähiges Element – Liebe (Bege-
mann 2013).
Die einfühlsame, individuelle Begleitung Sterbender ist unab-
dingbar und der sensible Beobachter und Begleiter erlebt immer
wieder Entwicklungen in der Krankheitsverarbeitung hin zu posi-
tiven Bilanzen, Veränderungen von Perspektiven, Belebung von
scheinbar festgefahrenen Beziehungsstrukturen. Die durch die le-
bensbedrohliche Krankheit hervorgerufene Krise wird von vielen
Betroffenen auch als Herausforderung, Chance und Bereicherung
um eine wichtige Dimension besonderer Lebensintensität er-
lebt.
2.2 Sinnkrise
Die existenzielle Bedrohung durch den nahenden Tod führt viele
Menschen in eine tiefe Sinnkrise. Darin sind Ängste und Unsi-
cherheiten allgegenwärtig. Sie stellen häufig eine große Hürde in
der Kommunikation mit den Patienten dar.
Seitens der Betreuer und Behandler kann versucht werden, eine
Situation zu schaffen, in der Fragen geklärt und Perspektiven ge-
wandelt werden können.
Das bedeutet zunächst, einen Raum entstehen zu lassen zu-
gunsten eines neuen Bewusstseins für das Leben, in dem sich indi-
viduelle Antworten entwickeln können.
Dieser Raum benötigt v.a. Zeit, Zuwendung und Bereitschaft
zur Offenheit.
Victor Frankl, der Wiener Psychiater und Begründer der Logo-
therapie, schreibt in seinen Werken über lebensbedrohliche
Krankheit, dass das fortgeschrittene Stadium einer schweren Er-
krankung das Bedürfnis erzeuge, in dem, was passiert, einen Sinn
zu finden. Solche Sinnfindung geschieht, indem ein Zusammen-
hang hergestellt und indem versucht wird, „die Dinge in den Griff
zu bekommen“, obgleich die Ereignisse sich überstürzen und au-
ßer Kontrolle geraten.
„Der Arzt kann dem Patienten nicht zeigen, was der Sinn ist, aber er
kann ihm wohl zeigen, dass es einen Sinn gibt, und dass er erhalten
bleibt unter jeder Bedingung.“
V. Frankl
Der Prozess der Sinnfindung ist ein individueller Weg, und ein
echter Helfer ist jemand, der nicht zu Glaubensveränderungen
drängt, sondern jedem hilft, seinen eigenen Sinn zu finden (Breit-
bart 2002).
In seinem Buch „Der ärztliche Seelsorger“ erläutert Frankl die
Beobachtung, dass wir alle von Natur aus den tiefen Wunsch ha-
ben, unserem Leben so viel Sinn wie möglich zu geben und so viele
Werte wie möglich zu verwirklichen. Er bezeichnet dieses tiefe,
unermessliche Bedürfnis als „den Willen zum Sinn“. Dieses Be-
dürfnis könne sich sogar im Angesicht des Leidens vergrößern:
„Sogar ein Mensch in großer Not, in welcher weder Aktivität noch
Kreativität dem Leben Gewinn bringen kann, und ihm auch nicht
durch Erfahrung Sinn gibt, sogar solch ein Mensch kann seinem Le-
ben immer noch Sinn geben durch die Art, wie er seinem Schicksal,
seiner Qual ins Auge blickt, er sein unvermeidliches Leiden auf sich
nimmt. Das Leben hält für jeden einen Sinn bereit, und zwar für je-
den persönlich und sogar noch mehr, dieser Sinn wird beibehalten
bis zum letzten Atemzug. Das Leben hört nie auf, einen Sinn zu ha-
ben.“
In der Palliativmedizin, die sich auf bestmögliches Befinden und
Erleben in der Phase der Unheilbarkeit einer Erkrankung und im
Sterben konzentriert und die Endlichkeit des Lebens akzeptiert,
wird die Lebensqualität in fünf Kerndimensionen zu bewahren
versucht:
• Im Physischen: um die Erfahrung von Schmerz und anderen
körperlichen Symptomen ertragbar zu gestalten.
• Im Psychischen: um die emotionale Begegnung mit der eigenen
Endlichkeit zu ermöglichen.
• Im Sozialen: um den Verlust von sozialen Bedingungen und
Stabilitäten zu akzeptieren.

• Im Funktionalen: um zulassen zu können, dass die Lebensauf-
gaben nicht länger erfüllt werden können.
• Im Spirituellen: um das Bedürfnis nach einer geistigen Ver-
und Gebundenheit, von der Vorstellung der transzendenten
Gegenwart bis hin zur religiösen, ritualisierten Bindung zu er-
füllen.
Der Prozess der Beantwortung der persönlichen Sinnfrage bezieht
alle diese Dimensionen mit ein. Daraus folgt, dass professionelle
Sterbebegleitung Hilfe und Unterstützung in allen diesen Dimen-
sionen umfasst.
Das Konzept der Kongruenz nach Rogers spielt hier eine ganz
zentrale Rolle. Hierunter versteht Rogers für das Klima der Begeg-
nung „Echtheit oder Kongruenz – als reales Zugegensein“, „Wert-
schätzung oder bedingungsfreies Akzeptieren – im Sinne einer
nicht besitzergreifenden Zuwendung“ und „präzises einfühlendes
Verstehen“ (Empathie). Begegnungen sind sehr dichte Momente,
die sowohl auf verbale als auch nonverbale Weise geschehen, sie
stellen einen besonderen Beziehungsmoment dar und kommen in
der Palliativmedizin häufig so vor.
Diese Begegnungen finden vielfach in persönlichen Grenzsitua-
tionen statt, begleitet von einem hohen Maß an Vulnerabilität, In-
stabilität und existenziellen Fragen des zu begleitenden Menschen,
die sich in Situationen der Schwachheit und der Verunsicherung
befinden. Der betroffene Mensch erwartet nicht nur hohe fachli-
che Kompetenz, sondern er benötigt in besonderer Weise Zuwen-
dung, wertfreies Interesse, Erreichbarkeit, Wahrhaftigkeit, Unvor-
eingenommenheit, Empathie und Authentizität (Riedel, Heiden-
reich 2014).
„Der Mensch kann die Auseinandersetzung mit Leiden, Sterben und
Tod nur in der (liebenden) Kommunikation bewältigen.“
(Gehnke 2004)
2.3 Hoffnungslosigkeit und Isolation
Die Ausweglosigkeit einer palliativen Krankheitssituation wird of-
fensichtlich durch die fortschreitenden Zeichen der Erkrankung,
die eine weitere Verleugnung unmöglich machen:
• Verlust bestimmter Körperfunktionen,
• die Unfähigkeit, Beziehungen aufrechtzuerhalten und
• die Rollenveränderungen in den sozialen Gefügen.
Das kann dazu führen, dass die Tatsache oder allein die Befürch-
tung, anderen zur Last zu fallen, die Patienten in eine Sackgasse
tiefer Isolation und Hoffnungslosigkeit treibt. Die palliative Situa-
tion stellt sich somit als eine existenzielle Zuspitzung für alle Be-
teiligten dar. Inmitten dieser sieht sich der Sterbende gleich in
mehrfacher Hinsicht einer drohenden Isolation gegenüber.
Es lassen sich drei Formen von subjektivem Isolationserleben
unterscheiden (Noyon, Heidenreich 2007):
• Interpersonelles Isolationserleben als „Getrenntsein von sich
selbst“. Dahinter steht das Bedürfnis nach Genusserleben, nach
Sinnfindung in der Natur, nach Ganzwerdung und Integration.
Es geht um die Integration des eigenen Selbst in einen höheren
Kontext der Natur, um die Unmittelbarkeit des „diesseitigen“
Lebens, was als Spiritualität im weiteren Sinne zu verstehen ist.
• Interpersonelles Isolationserleben als „Getrenntsein vom sozia-
len Umfeld“. Das Bedürfnis nach nahen Beziehungen, das in
der therapeutischen Arbeit eine große Rolle spielt.
2.3 Hoffnungslosigkeit und Isolation 17
• Existenzielles Isolationserleben als „grundsätzliches Getrennt-
sein“. Hier spielt das Bedürfnis nach Spiritualität im engeren
Sinne eine große Rolle.
In allen drei Formen ist das Erarbeiten von und Stärken der
Selbststeuerungskompetenzen als Interventionsmethode von
größter Bedeutung (Bertold 2014).
Unter welchen Voraussetzungen auch immer ein Mensch in ei-
nen Zustand der Hoffnungslosigkeit gerät, so ist diese selbst doch
kein unausweichlicher Bestandteil des Sterbens, sondern erfordert
therapeutische Beachtung.
Begleitung kann dabei aus authentischen Gesprächsangebo-
ten bestehen, in denen auch die Therapeuten und Ärzte bereit
sind, sich dem Thema Endlichkeit zu stellen.
Manche Kranke hingegen wünschen sich gar keine Aussprache,
sondern lediglich die Anwesenheit von Menschen. Im Kranken-
hausalltag erleben wir leider häufig die Tendenz, insbesondere die
Sterbenden zunehmend allein zu lassen. Dies geschieht mit der
Begründung, die Patienten würden ja schweigen und keine Be-
dürfnisse äußern, weshalb man auch nicht wisse, was noch getan
werden solle. Gerade in dieser Situation ist es hilfreich, den ster-
benden Menschen häufig aufzusuchen und ihm durch das bloße
Erscheinen immer wieder zu vermitteln, dass er ernst genommen
und wertgeschätzt wird, auch wenn sein Leben in den Spielräu-
men und Radien noch so reduziert sein mag und selbst wenn er die
Behandelnden noch so hilflos macht.
„Sie sind bis zum letzten Augenblick Ihres Lebens wichtig. Und wir
werden alles tun, damit Sie nicht nur in Frieden sterben, sondern
auch bis zuletzt leben können.“
Cicely Saunders
Hoffnungslosigkeit ist ein vernichtendes Gefühl, das die Seele
tief erschöpft. Hoffnungslosigkeit nimmt die Energie, den Sinn,
die Kraft mit anderen zu sprechen gerade zu einer Zeit, in der die-
ses Miteinander-Reden so wichtig wäre:
Insbesondere die zunehmende Isolation – gefördert durch
Angst und Sprachlosigkeit, die früher vertraute Gesprächspartner
im Familien- und Bekanntenkreis ergriffen hat – kann in eine tiefe
Angstspirale mit weiteren psychischen und somatischen Reaktio-
nen führen (Engel u. Schmale 1967, Weiner 1977).
Menschen mit Halt gebender, Hoffnung verheißender spirituel-
ler Bindung hingegen können diese Situation häufig als beruhi-
genden Rückzug aus dem bisherigen Leben und Vorbereitung auf
den bevorstehenden Weg verstehen und entsprechend die drohen-
de Isolation durchbrechen.
Die Isolation wurde im 19. Jahrhundert in Leo Tolstois Geschichte
„Der Tod des Iwan Iljitsch“ eindrucksvoll beschrieben. Iwan Il-
jitsch, Minister am Gerichtshof, spürt Schmerzen in seiner Seite,
die sich nicht bessern, sondern zunehmend schlimmer werden.
Dennoch verstellen sich seine Ärzte und seine Familie und gau-
keln ihm Hoffnung vor. Tolstoi schreibt: „Diese Täuschung quälte
ihn, ihren Wunsch nicht zuzugeben, was sie alle wussten und auch
er wusste, sondern zu lügen, was seinen schrecklichen Zustand be-
traf, und ihn zu zwingen, sich an dieser Lüge zu beteiligen.“ Tolstoi
beschreibt das furchtbare Gefühl der Isolation als Einsamkeit im
Wissen, immer kränker und kränker zu werden, umgeben von
denen, die das verleugnen. Nur sein Diener Gerassim erkennt ehr-
18 2 Die psychische Situation des sterbenden Patienten
lich die Krankheit an. Als Iwan Iljitsch sich entschuldigt für seine
Hilflosigkeit, antwortet Gerassim: „Oh, Sir, das ist nicht der Rede
wert. Es handelt sich um ihre Krankheit, Sir.“ Und dieses unauf-
dringliche Verhalten von Gerassim, Iljitsch die Hand zu reichen
und seine Beine in einer bequemen Lage zu halten, ist die einzige
spürbare Art von Trost, da wenigstens einer die Realität aner-
kennt.
Hoffnungslosigkeit gepaart mit einer manifesten Depression
charakterisiert den Menschen, der um ärztlichen Beistand zum as-
sistierten Suizid bittet, weil er nichts mehr sieht, woran er sich
halten oder worauf er hoffen kann (Holland 1999; s.u.).
„Hoffnung ist nicht die Überzeugung, dass etwas gut ausgeht, son-
dern die Überzeugung, dass etwas Sinn hat, egal wie es ausgeht.“
Vaclav Havel
2.4 Trauer und Depression
Die Trauer des Sterbenden ist die verständliche Konsequenz des
Erkennens der Sorgen um den Tod, vor dem Sterbeprozess, um die
bevorstehende Trennung von geliebten Menschen und die Belas-
tung für die Familienmitglieder.
Ein Teil der existenziellen Sorge ist die Erkenntnis, dass man alles,
was Leben bedeutet, und alle, die man liebt, verlassen muss. Das
verursacht große Trauer über den kommenden Verlust. Diese
Gefühle anzuerkennen und auszusprechen, ist tröstend sowohl
für den Patienten als auch die Familie.
Es ist wichtig, diese Trauer, die mit dem Verlust verbunden ist,
von einer Depression zu unterscheiden. Depression stellt eine zu-
sätzliche Belastung dar, die es schwierig macht, die Trauer und die
notwendigerweise auftauchenden Emotionen zu bewältigen; De-
pression lässt grundlose Schuldgefühle, selbstmörderische Ver-
zweiflung und die Unfähigkeit, sich an irgendwelchen Facetten des
aktuellen Lebens zu erfreuen, aufkommen.
CAVE
! Neben konkreten Ängsten vor Schmerzen, vor Ersticken, vor Allein-
sein, vor der „Reise in das Unbekannte danach“, neben der Sorge um
die Familie treten manchmal allerdings auch unkontrollierbare
Angst- und Panikgefühle auf, die für den Patienten einen enormen
Leidensdruck erzeugen. Sie sollten erkannt und unbedingt behan-
delt werden.
Symptome wie Schlaflosigkeit, Lustlosigkeit, Traurigkeit und Ver-
wirrung sind ebenfalls behandelbar; sie zu kontrollieren bewahrt die
Identität des Patienten, was wiederum eine spürbare Erleichterung
für die Betroffenen und die begleitenden Angehörigen darstellt.
Oft handelt es sich um eine echte Depression zusammen mit
ihrer trostlosen Ergänzung, der Hoffnungslosigkeit. Allein die
Hoffnung darf niemals aufgegeben werden. Vielmehr gilt es, der
Hoffnung realisierbare Ziele zur Verfügung zu stellen. Äußerun-
gen wie „Wir können nichts mehr für Sie tun“ müssen demzufolge
aus dem Sprachschatz eines jeden Arztes gestrichen werden. Es
kommt nämlich vielmehr darauf an zu kommunizieren, was mit
welchem Ziel getan oder unterlassen wird.
In der letzten Lebensphase eines Kranken geht es demzufolge
um konkrete Therapiezieländerungen (Borasio et al. 2003), die
freilich in Absprache mit dem Patienten und/oder seinen Angehö-
rigen festgelegt werden müssen.
Der Patient muss wissen, dass die Symptomlinderung mit dem
Ziel des größtmöglichen Wohlbefindens der wesentliche Teil sei-
ner Behandlung ist, folglich mit voller Kraft angestrebt wird.
Beachte
Der Ausgang der Debatte um ärztlich assistierten Suizid oder Tö-
tung auf Verlangen hängt zum erheblichen Teil davon ab, ob die
Behandelnden bereit und fähig sind, Depressionen zu erkennen
und zu behandeln. Die Vorstellung, dass es in diesem Stadium
normal sei, depressiv zu sein, und dass es dafür keine Behandlung
gäbe, ist falsch.
Es ist normal, in Anbetracht des bevorstehenden Abschieds zu
trauern und Ängste sowie Unsicherheiten zu empfinden, aber eine
manifeste Depression ist demgegenüber etwas anderes: Sie äu-
ßert sich
• in dem Gefühl der Isolation,
• dem Verlust der Fähigkeit, sich auch nur über eine simple Klei-
nigkeit zu freuen,
• in extremer Erschöpfung,
• einer niedergeschlagenen Stimmung, die anhält, was immer
auch geschieht, oder
• in der Unfähigkeit zu essen oder zu schlafen.
Diese Symptome erfordern sorgfältige Beurteilung und individuel-
le Behandlung durch entsprechend ausgebildete Psychothera-
peuten (Psychoonkologen, Psychotherapeuten mit Schwerpunkt
Palliativmedizin/Palliative Care). Das psychotherapeutische Ange-
bot umfasst dabei ein weites Spektrum von Beistand über Ge-
sprächsangebote bis zu therapeutischen Interaktionen und gege-
benenfalls auch der Behandlung mit Antidepressiva.
Die Auseinandersetzung mit der eigenen Sterblichkeit kann
zu einer neuen Lebensqualität führen. So zeigen Studien, dass bei
ausreichender Schmerzlinderung und persönlicher Begleitung
selbst die Phase des Sterbens noch individuelle Gestaltungsmög-
lichkeiten und Potenziale bereithält, um persönliche Reifung zu
ermöglichen (Furchert 2016).
Grundsätzlich gilt
Psychotherapie in der Sterbephase kann emotionale Hilfe geben,
indem sie individuell auf wechselnde Bedürfnisse eingeht und die
Stärken und Ressourcen aus der Lebenserfahrung des Patienten
aktiviert.
2.5 Verlust der Selbstachtung
Schwere körperliche Erkrankung geht vielfach mit Funktionsver-
lusten und Defiziten auf allen Ebenen einher.
Sowohl unsere körperliche als auch unsere soziale Leistungsfä-
higkeit und Funktionalität ist, so lange Gesundheit besteht, über-
wiegend unserem Willen, unserer autonomen Selbstbestimmung
unterworfen. Aufgrund von Krankheit entsteht für die einfachsten
Anforderungen des täglichen Lebens Abhängigkeit von anderen,
z. T. fremden Menschen:

• Die Kontrolle über die Körperfunktionen geht möglicherweise
verloren,
• die soziale Identität wird infrage gestellt oder aufgehoben,
• die kognitiven Fähigkeiten sind durch Erkrankung und Medi-
kamente nicht selten erheblich eingeschränkt.
Vor allem aber das subjektive Erleben der noch verbleibenden
Kraft oder auch anderer Fähigkeiten und Fertigkeiten ist von Tag
zu Tag, sogar innerhalb eines Tages extremen Veränderungen und
Schwankungen unterworfen.
Diese narzisstischen Kränkungen müssen zunächst verarbeitet
werden und münden häufig in Gefühlen der Wut und der Ver-
zweiflung.
Auch aus solchen Situationen hoffnungslosen Autonomiever-
lusts und der begleitenden Depression entsteht nicht selten der
Wunsch nach Tötung auf Verlangen (Breitbart et al. 2000, Ro-
senfeld u. Breitbart 2000; Kahn et al. 2003).
Grundsätzlich gilt
• Die Wertschätzung der Persönlichkeit des Sterbenden durch
die Menschen in seinem Umfeld stellt die essenzielle Voraus-
setzung seiner Selbstachtung dar.
• Die Achtung der Würde der Schwerstkranken trotz aller
Funktionsverluste und damit auch die Erhaltung der Lebens-
qualität in der psychischen Dimension sind somit oberste
Ziele der Medizin am Lebensende.
Wertschätzung der Persönlichkeit des Kranken beinhaltet auch,
den Wünschen und Vorstellungen des Patienten respektvoll zu be-
gegnen, mögen sie einem selbst vielleicht auch fremd sein. Insbe-
sondere der individuellen Spiritualität muss Raum gegeben wer-
den (Kahn et al. 2003; Fisch et al. 2003). Seelsorgerlicher Beistand
ggf. auch fremder Religionsgemeinschaften sollte, sofern möglich,
angeboten werden.
„In dem wir zulassen, im gegenwärtigen Moment aufmerksam zu
sein, erlauben wir stillschweigend, dass wir einfach nicht wissen,
was der nächste Moment bringen wird. Wir geben unseren Wunsch
nach Wissen und unsere Kontrolle auf, wenn auch nur für eine ge-
wisse Zeit.“
Paul Futon
Die Achtsamkeit als eine Komponente von „Prozessvertrauen“,
dieser phasenweise Verzicht auf methodische Steuerung einer In-
teraktion, kann in der therapeutischen Beziehung bzw. der beglei-
tenden Beziehung des sterbenden Menschen einen wichtigen Be-
standteil für das Vertrauen in die eigenen Ressourcen bzw. die ei-
gene Fachkompetenz zurückzugewinnen bedeuten. Vertrauen,
dass sich in einem selbstregulierenden Prozess Lösungen einstel-
len, die man nicht aktiv finden kann, meint „Prozessvertrauen“
(Dalferth 2010).
Auf der Gratwanderung zwischen Behandlungsgewinn und Be-
handlungslast (Aulbert 1997), zwischen dem Wunsch, dem Pati-
enten zu helfen und der Gefahr, ihn zu quälen, ist immer wieder
die kritische Frage gefordert, wer denn eigentlich die momentane
Situation nicht ertragen kann: der Arzt oder der Patient.
Dass es möglicherweise klüger sein kann, etwas medizinisch
Mögliches zu unterlassen, um einem Menschen mit einer infaus-
ten Erkrankung ein würdiges Abschiednehmen zu ermöglichen,
2.5 Verlust der Selbstachtung 19
sinnlosen Ressourceneinsatz zu begrenzen und Übertherapie zu
vermeiden, schlägt sich auch in der seit einigen Jahren in vielen
Fachgebieten der Medizin propagierten Choosing-wisely-Initiati-
ve (klug entscheiden Initiative) nieder (Morgan 2015; www.choo-
singwisely.org; Hasenfuß 2016). Aber auch in Einzelinstitutionen
setzen sich die Überlegungen, wie den individuellen Behandlungs-
wünschen und -zielen der Patienten am Lebensende besser Rech-
nung getragen und respektvoll begegnet werden kann, immer
mehr durch. Diese können zu institutionsinternen Leitbildern
oder Leitlinien führen (Heußner, Winkler 2015; Mehlis et al.
2017).
CAVE
Insbesondere bei chronisch erkrankten Menschen, bei denen keine Hei-
lung erreicht werden kann, muss besonders die potenzielle Minderung
der Lebensqualität aufgrund therapeutischer Maßnahmen be-
rücksichtigt werden.
• Im Einzelfall muss abgewogen werden, wie viel Linderung von Symp-
tomen mit wie viel Leiden an Nebenwirkungen erkauft wird.
• Hieraus ergibt sich zwangsläufig, dass die Entscheidungen über den
Einsatz aller palliativen Therapiemaßnahmen nur gemeinsam mit
den Betroffenen und gegebenenfalls den nächsten Angehörigen
getroffen werden können.
Essentials für den Hausarzt
• Es ist ausdrücklich zu betonen, dass der phasenhafte Ver-
arbeitungsprozess nicht auf einer überindividuellen Ge-
setzmäßigkeit basiert und deshalb auch nicht dazu verleiten
sollte, als stereotyp angewandtes Konzept den individuali-
sierenden Umgang mit dem Patienten zu verstellen oder gar
zu ersetzen. Zu berücksichtigen ist außerdem die enge
Wechselwirkung aller an der Interaktion mit dem Kranken
beteiligten Personen.
• Der Ausgang der Debatte um ärztlich assistierten Suizid
oder Tötung auf Verlangen hängt zum erheblichen Teil da-
von ab, ob die Behandelnden bereit und fähig sind, Depres-
sionen zu erkennen und zu behandeln. Die Vorstellung,
dass es in diesem Stadium normal sei, depressiv zu sein,
und dass es dafür keine Behandlung gäbe, ist falsch.
• Die Wertschätzung der Persönlichkeit des Sterbenden
durch die Menschen in seinem Umfeld stellt die essenzielle
Voraussetzung seiner Selbstachtung dar.
• Die Achtung der Würde der Schwerstkranken trotz aller
Funktionsverluste und damit auch die Erhaltung der Le-
bensqualität in der psychischen Dimension sind somit
oberste Ziele der Medizin am Lebensende.
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20 2 Die psychische Situation des sterbenden Patienten
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 KAPITEL
3
F. Keller
Arzneimitteltherapie bei Patienten mit
Niereninsuffizienz
3.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 Maß der Nierenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3 Halbwertszeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kernaussagen
• Aufgrund des altersphysiologischen Clearance-Verlustes sind • Eine Dosisanpassung wird nur erforderlich wenn die GFR
die Hälfte aller Patienten > 65 J. als niereninsuffizient zu be- weniger als 60 ml/Min. beträgt.
zeichnen. • Nach Hämodialyse ist eine Supplementärdosis von wasser-
• Als Maß der Nierenfunktion dient die glomeruläre Fil­tra­ löslichen und damit renal eliminierbaren Medikamenten nö-
tions­rate (GFR). tig,
• Die Halbwertszeit eines Medikaments bestimmt seine Dosie-
rung. Fällt die GFR auf 50% der Norm so kann sich die Halb-
wertszeit höchstens verdoppeln.
3.1 Vorbemerkungen
Etwa 5% aller Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden,
und etwa 20% aller Patienten auf der Intensivstation haben eine
Niereninsuffizienz. Die Häufigkeit der terminalen Niereninsuffizi-
enz beträgt 500–1.000/Mio. Einwohner. Das ist aber nur die Spitze
des Eisbergs. In Wirklichkeit sind die Hälfte aller Patienten > 65 J.
niereninsuffizient. Das entspricht einem Bevölkerungsanteil von
10%. Der altersphysiologische Clearance-Verlust der Niere be-
trägt 1 ml/Min./J. Wegen des kreatininblinden Bereichs bleibt die
Einschränkung der Nierenfunktion im Alter unbemerkt bis zu ei-
ner glomerulären Filtrationsrate (GFR) < 60 ml/Min.
Die Dosisanpassung von Arzneimitteln ist somit nicht nur eine
Aufgabe der Intensivmediziner, der Dialyseärzte, der Nephrologen
oder der Transplantationsmediziner sondern vor allem auch der
praktischen Ärzte, der Geriater und der Allgemeinmediziner.
3.2 Maß der Nierenfunktion
Das wichtigste Maß der Nierenfunktion ist die Urinproduktion.
Die glomeruläre Filtrationsrate beträgt bei einem Patienten, der
anurisch ist (GFRanur = 0), Null. Für die Abschätzung der Nieren-
funktion bei allen anderen Zuständen mit Nierenversagen (akut
und/oder chronisch) hat sich die CKD-EPI-Formel durchgesetzt.
Bei akuter Nierenschädigung hinkt die GFR nach allen Schätzfor-
meln der wirklichen Nierenleistung immer um 24 h hinterher.
Im Kopf kann man die koeffizientenfreie Version der Cock-
croft-Gault-Gleichung ausrechnen. Dabei sind das Alter in J., das
Gewicht in kg und der Kreatinin-Wert in µmol/l anzugeben (mg/
dl × 88,4 = µmol/l):
21 3.4 Dosisanpassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
21 3.5 Nierenersatztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
21
Gewicht
GFR = (150 - Alter )´
Krea
Die GFR eignet sich auch zur Abschätzung der Eliminationsleis­
tung bei Patienten, die auf der Intensivstation eine kontinuierliche
Hämofiltration benötigen – manchmal parallel zur noch erhalte-
nen eigenen Diurese. Die kontinuierliche Filtrationsrate bei Nie-
renersatztherapie von 2000–3000 ml/h entspricht einer GFR von
30–45 ml/Min. Dementsprechend wird auch von vielen Intensiv-
medizinern die volle Normaldosierung gegeben.
3.3 Halbwertszeit
Der wichtigste pharmakokinetische Parameter eines Arzneimittels
ist die Eliminationshalbwertszeit (T½). Sie gibt Auskunft darüber,
nach welcher Zeit die Konzentration des Arzneimittels im Körper
auf die Hälfte oder auch um die Hälfte abgenommen hat. Die Halb-
wertszeit gibt uns eine Vorstellung davon, wie lange das Medika-
ment wirken wird (Wirkdauer) und nach welcher Zeit die nächste
Dosis verabreicht werden muss (Dosierungsintervall). Wenn man
eine allgemeine Regel der Arzneimitteldosierung formulieren
müsste, dann könnte man sagen: Dosiere nach Halbwertszeit.
Die Halbwertszeit (T½) verhält sich umgekehrt proportional zur
Clearance.
T½ ≈ 1 ÷ Cl
Wobei sich die Arzneimittel-Clearance aus der Clearance bei feh-
lender Nierenfunktion (Clfail) und der Konstanten (K) errechnet,
die ein Maß dafür ist, wie stark die Arzneimittel-Clearance von der
Nierenfunktion abhängt.
22 3 Arzneimitteltherapie bei Patienten mit Niereninsuffizienz
Cl = Clfail + K × GFR
Grundlage der Dosisanpassung ist dann die lineare Abnahme der
Arzneimittel-Clearance bzw. die reziprok verlängerte T½ mit der
Nierenfunktion.
Als Faustregel gilt
Wenn die Clearance auf die Hälfte abnimmt, verdoppelt sich die
Halbwertszeit und umgekehrt.
Wenn wir wissen, dass von einem Medikament die Halbwertszeit
bei Anurie 10 × länger ist als bei normaler Nierenfunktion, dann
können wir interpolieren, dass bei einer GFR von 30 ml/Min. die
Halbwertszeit etwa 3 × länger sein muss als bei normaler Nieren-
funktion und die Clearance ⅓ des normalen Werts beträgt.
3.3.1 Halbwertszeit bei Anurie
Angaben über die Arzneimittelelimination bei normaler Nieren-
funktion findet man in vielen Nachschlagewerken. Was uns i.d.R.
fehlt, sind Angaben darüber, wie sich die Arzneimittelelimina­
tion in verschiedenen Stadien der eingeschränkten Nierenfunk­
tion verändert. Die hilfreichste Information erhalten wir aus der
Halbwertszeit eines Arzneimittels bei Nierenversagen (fail) bzw.
Anurie oder aus der renal eliminierten Fraktion (Fren). Im Inter-
net (www.dosing.de) findet man die nichtrenale Dosisfraktion Qo,
die sich mit der renal eliminierten Fraktion immer zur Zahl 1 er-
gänzt (Qo = 1 – Fren).
T½norm
Fren = 1-
T½fail
Die individuelle GFR kann man als Prozent der Norm angeben
(GFR% = GFR ÷ 100) und die individuelle Halbwertszeit berechnen.
T½ = T½norm ÷ (1 − Fren × [1 − GFR%])
CAVE
Wenn 90% eines Medikaments über die Nieren ausgeschieden werden
(Fren = 0,9), dann verlängert sich bei fehlender Nierenfunktion die Halb-
wertszeit auf das 10-Fache.
Nützlich ist auch die Kenntnis der physikochemischen Eigen-
schaften Lyophile Substanzen wie z. B. Psychopharmaka (außer
Lithium) werden überwiegend von der Leber abgebaut. Sie kön-
nen also nierenunabhängig dosiert werden. Hydrophile Substan-
zen werden über die Niere ausgeschieden wie z. B. Kreislaufmedi-
kamente, Antidiabetika, Antikoagulanzien und viele Antibiotika.
Sie benötigen eine Anpassung der Dosis an die Nierenfunktion.
3.4 Dosisanpassung
Leitliniengemäß wäre nach Fachinformation zu dosieren. Viele zy-
tostatische Chemotherapeutika und andere wichtige Medikamen-
te sind aber bei Nierenpatienten nicht untersucht und oft nicht
zugelassen. Angaben der Hersteller neigen auch häufig zur Unter-
dosierung. Bei einigen wichtigen Substanzen muss und kann die
Nierenfunktion beachtet werden, z. B. Lenalidomid. Zukünftig
werden komplexe computergestützte Algorithmen zur Verfügung
stehen.
Für die antivirale Therapie der Hepatitis B und der Hepatitis C
sowie der HIV Infektion gibt es glücklicherweise nierenunabhän-
gige Alternativen (Grazeprovir statt Sofosbuvir). Da aber sonst nur
selten nierenunabhängige Arzneimittel als Alternativen zur Ver-
fügung stehen, muss die Arzneimitteldosis der eingeschränkten
Nierenfunktion angepasst werden. Voraussetzung der Dosisan-
passung ist zunächst die Kenntnis der GFR als Maß der Nieren-
funktion. Zusätzlich muss die Eliminationshalbwertszeit des Arz-
neimittels bekannt sein, dann kann die Dosis für jeden Grad der
Nierenfunktionseinschränkung interpoliert werden (www.dosing.
de).
3.4.1 Die 4 × 50-Regel
Bei vielen neueren Medikamenten kennt man weder Halbwerts-
zeit noch die renal eliminierte Fraktion. Dann kann die 4 × 50-Re­
gel nützlich sein (Antibiotika, Antidepressiva, Antipsychotika,
Analgetika, Antidementiva, Antiepileptika, Antikonvulsiva, Anti-
parkison-Mittel, Antikoagulanzien, Antidiabetika, ACE-Hem-
mer):
• 50% der Medikamente werden über die Nieren ausgeschieden.
• 50% der älteren Patienten haben eine auf
• 50% der Norm eingeschränkte Nierenfunktion, deshalb sollen
von neueren Medikamenten höchstens
• 50% der maximalen Dosis gegeben werden.
Konkrete Hinweise zur Dosierung für einige Medikamente bei
Niereninsuffizienz finden sich in › Tab. 3.1. Auch eine Dosiser-
höhung (!) kann erforderlich sein.
Es gab lange Faustregeln für die Dosisanpassung (z. B. bei Pa­
tien­ten > 65 J. immer nur die halbe Dosis). Faustregeln sollten je-
doch wenn irgend möglich näher präzisiert werden. Wenn die in-
dividuelle Halbwertszeit eines Arzneimittels bei einem Patenten
abgeschätzt wurde, kann eine der in › Tab. 3.2 aufgeführten vier
Dosierungsregeln angewendet werden (› Abb. 3.1). Beträgt die
Halbwertszeit eines Medikaments z. B. 24 h, dann kann man je-
weils die halbe Startdosis 1 ×/24 h als Erhaltungsdosis geben (Ku-
nin-Regel).
Die angepasste Therapie braucht eine Startdosis (Dstart), die oft
der normalen Standarddosis entspricht:
Dstart = Dnorm
Vereinfachend wird als Zielspiegel (Ctarget) die mittlere Gleichge-
wichtskonzentration unterstellt (Caverage), die dem logarithmischen
Tab. 3.1 Dosierungsempfehlungen
Medikament Normaldosis [mg/d] Dosis bei GFR < 15 ml/Min.
Allopurinol 300 100
Sotalol 3 × 160 3 × 80
Disopyramid 3 × 200 3 × 100
Atorvastatin 40 20
Ramipril 10 5
Furosemid 40 250 (!)
Empagliflozin 10 25 (!)
 3.5 Nierenersatztherapie 23

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

120

Cpeak = const. 100

Kunin
80

Konzentration
60

40
Czock

20
Ctrough = const. Normal Dettli
Abb. 3.1 Dosisanpassung nach Kunin, Czock oder Dettli. 0
Die Kunin-Regel kann mit einer doppelt so hohen Dosie- 0 6 12 18 24 30 36 42 48
rung wie die Dettli-Regel einhergehen. Sie führt aber nicht Zeit (h)
zur toxischen Kumulation. [L231]

Tab. 3.2 Dosierungsregeln bei eingeschränkter Nierenfunktion ab- se eliminierten Fraktion (FR) eines Medikaments und der übli-
hängig von der Halbwertszeit (T½). Es kann entweder die Dosis (D) chen Startdosis.
oder das Intervall (Tau) angepasst werden (› Abb. 3.1).
Dsuppl = FR × (Dstart norm − Dfail)
Dettli-Regel D ÷ Tau = (D ÷ Tau)norm × T½norm ÷ T½
Kunin-Regel D ÷ Tau = ½ × Dstart ÷ T½ DHD = Dfail + Dsuppl
Czock-Regel D = Dstart × [1 − exp(−0,693 × Tau ÷ T½)] DHD ≅ Dstart norm
Holford-Regel D ÷ Tau = Ctarget × Cl

Daten zur eliminierten Fraktion kann man der Literatur entneh-

Mittel aus Spitzen- und Talspiegel entspricht. Die Zielkonzentra- men. Häufig kann als Dosis nach Hämodialyse einfach die norma-
tion ist aber eine Funktion des erwünschten pharmakodynami- le Startdosis empfohlen werden (Dstart).
schen Effekts. Sie entspricht im Ideal der Konzentration die den
halbmaximalen Effekt produziert (CE50 oder auch EC50): Essentials für den Hausarzt
• Arzneimittel müssen nicht dem Kreatinin-Wert angepasst,
Ctarget = Caverage sondern entsprechend der GFR dosiert werden.
Ctarget ≅ CE50 • Erst ab einer GFR < 60 ml/Min. muss die Dosis reduziert
werden.
• Im Zweifel sollte höchstens die Hälfte der Maximaldosis ge-
3.5 Nierenersatztherapie geben werden (4 × 50-Regel).

Besondere Umstände bestehen bei Patienten, die mit kontinuier­

licher Hämofiltration oder mit intermittierender Hämodialyse
behandelt werden. Hier gelten drei Grundsätze:
• Hydrophile, also wasserlösliche Medikamente sind i.d.R. renal
eliminierbar.
• Renal eliminierte Medikamente müssen bei eingeschränkter
Nierenfunktion reduziert dosiert werden.
• Wasserlösliche also nierenabhängige Medikamente werden bei
Nierenersatztherapie entfernt und müssen nachdosiert werden.
Gerade bei diesen nierenabhängigen Medikamenten ist daher je-
weils nach Durchführung der Hämodialyse eine Supplementär­
dosis notwendig um den eliminierten Anteil zu ersetzen und die
therapeutisch erforderliche Menge im Körper wieder herzustellen.
Die Supplementärdosis berechnet man aus der während der Dialy-
WEITERFÜHRENDE LITERATUR
Czock D, Spitaletta M, Keller F: Suboptimal antimicrobial drug exposure in
patients with renal impairment. Int J Clin Pharm. 37 (2015) 906–916
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Holford NHG: The target concentration approach to clinical drug develop-
ment; Clin Pharmacokinet. 29 (1995) 297–291
Kunin CM: A guide to use antibiotics in patients with renal disease. Ann In-
tern Med. 67 (1967) 151–160
Lea-Henry TN, Carland JE, Stocker SL et al.: Clinical Pharmacokinetics in
Kidney Disease: Fundamental Principles. Clin J Am Soc Nephrol. 13
(2018) 1085–1095
Roberts DM, Sevastos J, Carland JE et al.: Clinical Pharmacokinetics in Kid-
ney Disease: Application to Rational Design of Dosing Regimens. Clin J
Am Soc Nephrol. 13 (2018) 1254–1263
 KAPITEL

4
E. Hiller

Antikoagulanzien- und
Fibrinolysebehandlung

4.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.3 Fibrinolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4.2 Antikoagulanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Kernaussagen
• Bei der Therapie thromboembolischer Erkrankungen werden
Antikoagulanzien oder Fibrinolytika eingesetzt. Antikoagu-
lanzien wirken durch Hemmung der Fibrinbildung eher
prophylaktisch, Fibrinolytika hingegen wirken direkt auf
bereits entstandene Thromben bzw. Embolien ein.
• Zu den Antikoagulanzien zählen Heparin, Fondaparinux,
Hirudin und die Vitamin-K-Antagonisten. Seit wenigen Jah- • Von besonderer therapeutischer Bedeutung sind die vielfälti-
ren gewinnen die Neuen Oralen Antikoagulanzien (­NOAKs),
dazu gehören der direkte Thrombininhibitor Dabigatranet­
exilat und die direkten Faktor-Xa-Inhibitoren, zunehmende
Bedeutung und Akzeptanz.
• Heparin hemmt vor allem das Thrombin und den Faktor
Xa. Es muss parenteral verabreicht werden.
• Die hoch dosierte Heparin-Therapie wird vor allem bei aku-
tem thrombotischem oder embolischem Gefäßverschluss
im venösen und arteriellen System eingesetzt.
• Gefährlichste Komplikation der Heparin-Therapie ist die he- • Bereits gebildetes Fibrin wird durch Plasmin wieder aufgelöst.
parininduzierte Thrombozytopenie vom Typ II (HIT II). Sie
ist immunologisch vermittelt und kann bei entsprechend dis-
ponierten Patienten bereits durch geringste Mengen Heparin
ausgelöst werden.
• Eine größere Bioverfügbarkeit und längere Halbwertszeit im
Vergleich zu Heparin weisen die niedermolekularen Hepari-
ne (NMH) auf. Sie werden inzwischen bevorzugt bei Risiko-
patienten in der Chirurgie und Inneren Medizin eingesetzt.
Das Thrombozytopenierisiko ist bei ihnen sehr viel gerin-
ger.
• Vitamin-K-Antagonisten vom Cumarin- oder Indandion-­
Typ hemmen die Gammacarboxylierung der Faktoren II,
VII, IX und X sowie der Gerinnungsinhibitoren Protein C und
S, die durch Vitamin K vermittelt wird.
• Da ihr Wirkungseintritt verzögert ist, sind sie zur Akutther-
apie ungeeignet. Vielmehr sind sie Medikamente der Wahl für
die Sekundär- bzw. Rezidivprophylaxe nach bereits erfolg-
ten thromboembolischen Ereignissen.
gen Wechselwirkungen von Vitamin-K-Antagonisten mit
anderen Arzneimitteln (Wirkungsverstärkung und
-abschwächung möglich).
• Cumarin-Derivate sind in der Schwangerschaft kontraindi-
ziert.
• Die Neuen Oralen Antikoagulanzien (nicht Vitamin-K-­
abhängige Antikoagulanzien) (NOAKs) ersetzen im klini-
schen Alltag zunehmend die Vitamin-K-Antagonisten. Der
Wirkungseintritt erfolgt innerhalb 90 Min.
Plasmin entsteht aus der inaktiven Vorstufe Plasminogen, zu
deren Aktivierung die Plasminogenaktivatoren benötigt
werden.
• Fibrinolytika sind exogen in hoher Menge eingesetzte Plas-
minogenaktivatoren. Therapeutische Anwendung finden
Streptokinase, Urokinase und die Gewebeplasminogenakti-
vatoren (t-PA)
• Fibrinolytika werden bei akutem Myokardinfarkt, bei Lun-
genembolie und akutem ischämischen Insult eingesetzt, au-
ßerdem teilweise auch bei der peripheren arteriellen Ver-
schlusskrankheit.
• Lebensbedrohliche Komplikationen der Fibrinolytika stel-
len mögliche zerebrale Blutungen dar.

4.1 Vorbemerkungen • Fibrinolytika lösen bereits gebildetes Fibrin intra- und extra-

Die Therapie thromboembolischer Erkrankungen erfolgt nach
zwei unterschiedlichen Prinzipien:
• Antikoagulanzien hemmen die Fibrinbildung und bewirken
dadurch eine primäre oder sekundäre Thrombose- und Embo-
lieprophylaxe.
vasal wieder auf und können daher einen Thrombus oder Em-
bolus beseitigen.
Aus den unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften der
Substanzen resultieren die unterschiedlichen Indikationen, Kon­
tra­indi­ka­tio­nen, Nebenwirkungen, Dosierungen und Labor­kon­
trol­len.
28 4 Antikoagulanzien- und Fibrinolysebehandlung
4.2 Antikoagulanzien
4.2.1 Heparin
Pharmakologische Eigenschaften
Wirkung
Das aus Rinderlunge oder Schweinemukosa gewonnene Heparin
(mittl. Molekulargewicht 15.000 Dalton) beschleunigt die Ge-
schwindigkeit des inhibitorischen Effekts von Antithrombin ge-
genüber den aktivierten Gerinnungsfaktoren um ein Vielfaches,
indem es wie ein Katalysator wirkt, an den sowohl der Inhibitor
Antithrombin wie auch der aktivierte Gerinnungsfaktor (Serin-
protease) bindet. Am bedeutsamsten ist die Hemmung von
Thrombin und Faktor Xa.
Heparin hat sowohl aktivitätssteigernde als auch hemmende Ef-
fekte auf die Funktion der Thrombozyten. In hoher Dosierung
kann es durch Interaktion mit der Thrombozytenaggregation zu
einer Verlängerung der Blutungszeit kommen.
Eine Rolle bei der antithrombotischen Wirkung spielen weiter-
hin die Aktivierung von Heparinkofaktor II, die Endothelaffinität
sowie profibrinolytische Effekte.
Schließlich aktiviert Heparin die Lipoproteinlipase, die Tri­
glyzeride in Glyzerin und freie Fettsäuren spaltet.
Pharmokokinetik
Heparin muss parenteral verabreicht werden, da die orale Anwen-
dung zur Zerstörung im Magen-Darm-Trakt führen würde.
Die Verabreichung zur Prophylaxe erfolgt subkutan, in thera-
peutischer Dosierung als i.v. Dauerinfusion. Nach i.v. Gabe wirkt
Heparin sofort.
Die Halbwertszeit von Heparin steht in Abhängigkeit von der
verabreichten Dosis.
Wenn man 100, 400 oder 800 E/kg KG Heparin i.v. injiziert, so
beträgt die Halbwertszeit annähernd 1, 2 bzw. 5 h.
Heparin wird überwiegend im RES der Leber enzymatisch
durch Heparinasen abgebaut, ein kleinerer Teil erscheint jedoch
auch nicht abgebaut im Urin.
CAVE
Da Leber und Nieren wichtige Eliminationsorgane sind, führen erhebliche
Funktionsstörungen dieser Organe zu veränderten Heparintoleranzen.
Eine alternative Applikationsform ist sowohl in Therapie wie auch
Prophylaxe die subkutane Verabreichung. Nach subkutaner Gabe
besteht eine erhebliche Variation in der Bioverfügbarkeit mit ei-
nem Einsetzen der Wirkung nach 20–60 Min.
Therapeutische Indikationen
Die wichtigsten Indikationen für Heparin sind:
• Akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose
• Akute Armvenenthrombose
• Lungenembolie
• Akuter peripherer arterieller Verschluss
• Anschlussbehandlung an fibrinolytische Therapie
• Extrakorporale Zirkulation
• Zellseparation, Plasmaseparation
• Akuter Vorderwandinfarkt
• Sinusvenenthrombose
Der akute thrombotische oder embolische Gefäßverschluss im
venösen und arteriellen System stellt die wichtigste Indikation
für die hoch dosierte Heparin-Therapie mit voll antikoagulatori-
scher Wirkung dar, sofern eine fibrinolytische Therapie (s.u.) oder
eine chirurgische Therapie nicht infrage kommen.
Dosierung und Laborüberwachung
In der Standardtherapie wird nach einer i.v. Bolusinjektion von
5.000 IE Heparin eine Dauerinfusion von 1.000–1.500 IE/h verab-
reicht.
Als Methode zur Überwachung hat sich weitgehend die aPTT
(aktivierte partielle Thromboplastinzeit) durchgesetzt, alternativ
kommt auch die Thrombinzeit infrage.
Anzustreben ist eine Verlängerung der aPTT auf das 1,5- bis
2,5-Fache des Ausgangswertes.
Die Überwachung sollte 2–4 h nach Therapieeinleitung begon-
nen und zumindest in der Anfangsphase 2- bis 3-mal täglich
durchgeführt werden.
Die Heparinanpassung kann durch schrittweise Steigerung bzw.
Reduktion der Stundendosis oder durch intermittierenden Bolus-
zusatz bzw. vorübergehende Unterbrechung der Heparin-Thera-
pie erfolgen.
In der Akutphase besteht bei einigen Patienten ein hoher Hepa-
rinbedarf, der bis zu 60.000 IE/24 h betragen kann.
Mögliche Gründe des erhöhten Heparinumsatzes sind
• Hyperkoagulabilität,
• eine erniedrigte Antithrombin-Aktivität,
• eine vermehrte zelluläre Heparinbindung oder
• vermehrte Bindung an andere Plasmaproteine, z. B. Plättchen-
faktor 4 bei Thrombozytose.
Bei schlechten Venenverhältnissen ist auch grundsätzlich die hoch
dosierte subkutane Heparin-Therapie) möglich, 2–3 Injektionen
täglich mit einer etwas höheren Tagesdosis als bei der intravenö-
sen Therapie. Bei der s.c. Gabe muss auf ein stärker konzentriertes
Heparin (z. B. 1 ml = 20.000 IE) zurückgegriffen werden. Die
Steue­rung bei Über- bzw. Unterdosierung ist jedoch problema-
tisch. Die Laborkontrolle hat zwischen zwei Injektionen zu erfol-
gen.
Als Begleitmaßnahme beim akuten Myokardinfarkt wird Hepa-
rin in der Regel in einer niedrigeren Dosierung von 15.000–
30.000 IE/24 h als i.v. Dauerinfusion verabreicht. Eine volldosierte
Heparinbehandlung sollte beim transmuralen Vorderwandinfarkt
mit wandständiger Thrombusbildung und bei Vorhofflimmern
zur Anwendung kommen.
Blutungskomplikationen, Nebenwirkungen
Blutungskomplikationen beruhen entweder auf einer Überdosie-
rung oder auf einer besonderen Risikosituation (postoperativ,
postpartal, posttraumatisch, unbekannte blutende intraluminäre
Geschwüre oder Tumoren). Da der therapeutische Grat zwischen
adäquater Antikoagulation und Überdosierung schmal ist, werden
sich auch bei sorgfältiger Überwachung Blutungen nie ganz ver-
meiden lassen.
 4.2 Antikoagulanzien 29

Da in den meisten Fällen eine Fortsetzung der Antikoagulation

Als Faustregel gilt notwendig sein dürfte, kommen alternative Behandlungsmöglich-
Das Blutungsrisiko erhöht sich bei sehr starker Verlängerung der keiten in Betracht:
Gerinnungszeiten, z. B. der aPTT auf > 150 s. Bei klinischem Verdacht sofort UFH oder NMH absetzen und
umsetzen auf eines der folgenden Medikamente umstellen:
Heparininduzierte Thrombozytopenie • Danaparoid (Orgaran®): ein Heparinoid mit niedrigem Sulfa-
tierungsgrad und niedrigem Molekulargewicht bei Patienten
Unter Heparinbehandlung kommt es bei ca. 10% der Patienten zu mit akuter HIT (aktuell oder in den letzten 3 Mon.): initialer
einer milden, passageren Thrombozytopenie 2–5 d nach Einlei- Bolus mit 2.500 Anti-Xa-Einheiten, danach 4 h lang i.v. Infu­
tung der Therapie. sion von 400 Einheiten/h, dann weitere 4 h lang 300 Einhei-
Ein Absinken auf 100.000 Thrombozyten/ml ist möglich, eine ten/h, dann eine Erhaltungsinfusion von 150–200 Einheiten/h
spezifische Therapie ist nicht erforderlich. Es handelt sich in sol- für 5–7 d. Dosisanpassung über Anti-Xa-Spiegel (Weiteres zur
chen Fällen um die sogenannte heparininduzierte Thrombozyto- Dosierung, insbes. bei Über- oder Untergewicht, s. Fachinfor-
penie vom Typ I (HIT I). mation). Prophylaxedosis bei Patienten mit früherer HIT nied-
Die HIT I beruht auf einem direkten pharmakologischen Effekt riger wählen: 2 × 750 E/d s.c. Bei 5–10% der Patienten Kreuzre-
des Heparins: Heparin senkt die Aktivität der thrombozytären aktivität mit HIT-Antikörpern, dann nicht einsetzbar (Emp-
Adenylatzyklase. Der dadurch erniedrigte intrazelluläre cAMP-­ fehlungsgrad A).
Spiegel macht die Thrombozyten empfindlicher für andere Stimu- • Argatroban (Argatra®): direkterThrombininhibitor ohne
li. Bei prädisponierten Patienten führt dies zu einer erhöhten Ag- Kreuzreaktion mit HIT-Antikörpern. Dosisempfehlung: initial
gregation und Sequestration der Thrombozyten. 2,0 µg/kg/Min. Weitere Anpassung nach aPTT (Ziel 1,5- bis
Komplikationen sind beim Typ I der HIT nicht zu erwarten, 3-fache Verlängerung). Im Gegensatz zu Hirudinen (s.u.) auch
bei Fortsetzung der Heparin-Therapie erholen sich die Werte in- für Patienten mit Niereninsuffizienz geeignet, jedoch Anpas-
nerhalb weniger Tage wieder. sung der Dosis bei Leberinsuffizienz. (Empfehlungsgrad A).
Bei etwa 0,5–2% der Patienten kann es jedoch zu einer schwe- • Fondaparinux (Arixtra®) ist ein synthetisches Pentasaccharid
ren Thrombozytopenie (< 100.000 Thrombozyten/ml) kommen, (s.u.). Es ist für die Prophylaxe oder Therapie bei HIT-Patien-
die klinisch mit venösen und/oder arteriellen Thromboembolien ten arzneimittelrechtlich nicht zugelassen. Es wurden sogar
(White Clot Syndrome) einhergehen und lebensbedrohlich sein vereinzelte Fälle von HIT unter Fondaparinux berichtet. Auf-
kann. Bei dieser immunologisch vermittelten Form der Thrombo- grund der schnellen Verfügbarkeit und der einfachen Dosie-
zytopenie spricht man von der heparininduzierten Thrombozyto- rung sowohl in der Prophylaxe als auch bei der Therapie wird
penie vom Typ II (HIT II). es jedoch bei HIT immer häufiger – auch von Experten –
­off-label eingesetzt (Empfehlungsgrad C).
CAVE • Bivalirudin (Angiox®) ist ein synthetisches Hirudin-Derivat.
Bereits winzige Mengen Heparin, wie sie zum Spülen von Kunststoff- Es ist ebenfalls zur Therapie der HIT arzneimittelrechtlich
kanülen oder bei der Beschichtung intraarterieller Katheter verwendet nicht zugelassen; es gibt nur einige wenige Fallberichte. Die Ga-
werden, können bei entsprechenden Patienten eine HIT II auslösen und be von Bivalirudin sollte jedoch erwogen werden, wenn sich ein
unterhalten. HIT-Patient einer perkutanen Koronarintervention unterzie-
hen muss (Empfehlungsgrad C). Bivalirudin wird aktuell in
Der Thrombozytenabfall beginnt – typisch für einen Immunme- Deutschland nicht vertrieben (Stand 04/2018).
chanismus – erst am 5.–22. d der Heparin-Therapie. Bei Reexposi- Die in den 1990er-Jahren zugelassenen Hirudine Lepirudin (Reflu-
tion kann er sich jedoch innerhalb weniger Stunden manifestieren. dan®) und Desirudin (Revasc®) sind mittlerweile wieder vom
Die Plättchenzahlen sinken regelmäßig unter 100.000/µl, nicht Markt genommen.
selten sogar unter 50.000/µl ab. Bei erhöhten Ausgangswerten ist Wenn sich unter Danaparoid, Argatroban oder den anderen
der relative Abfall von über 50% des Ausgangswerts pathognomo- o. g. Medikamenten das Krankheitsbild der HIT verbessert hat,
nisch. Die Thrombozytopenie persistiert typischerweise bis zur sollte die Umstellung auf orale Antikoagulanzien nicht zu früh er-
Beendigung der Heparin-Therapie, danach normalisieren sich die folgen, sondern erst, wenn die Thrombozytenzahl mehrere Tage
Werte innerhalb von Tagen bis Wochen wieder. wieder im Normalbereich ist. Dies ist i. d. R. nach 10–14 d der Fall.
Charakteristischerweise verursacht diese schwere Thrombozy- Sonst fallen die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsinhibitoren
topenie keine Blutungen. Die Patienten sind jedoch durch venöse (Pro­tein C, Protein S) bereits ab, während die Gerinnung durch die
und noch mehr durch arterielle Thromboembolien, die vor allem HIT noch aktiviert ist. Dies könnte die Thromboseneigung in der
bei niedrigen Plättchenzahlen auftreten, vital gefährdet. Die Ge- Aufdosierungsphase von Vitamin-K-Antagonisten vorübergehend
fäßverschlüsse bestehen fast nur aus Thrombozyten (daher White sogar verstärken.
Clot Syndrome) und können periphere Ischämien, Nekrosen, NOAKs bei HIT: Für die neuen oralen Antikoagulanzien (Api-
Myokardinfarkte und irreversible neurologische Ausfälle hervor- xaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban, s. u.) ist pharmakolo-
rufen. gisch keine Kreuzreaktion mit HIT-Antikörpern zu erwarten. Die
neuen Leitlinien des American College of Chest Physicians spre-
BEACHTE chen bisher noch keine Empfehlung aus (L3). Es gibt jedoch eine
Bei V.a. auf HIT Typ II ist die Heparin-Therapie sofort abzubrechen. zunehmende Zahl von Publikationen, die zeigen, dass NOAKs bei
HIT wirksam und sicher sind. Wahrscheinlich wird man sich bei
akuter HIT aufgrund des thrombozytopeniebedingten erhöhten
Blutungsrisikos mit NOAKs noch zurückhalten. NOAKs können
30 4 Antikoagulanzien- und Fibrinolysebehandlung
jedoch erwogen werden, wenn Patienten mit HIT-Anamnese eine
längerfristige Antikoagulation, z. B. für Thrombosen oder Vorhof-
flimmern, benötigen.
Weitere Nebenwirkungen
Folgende weitere Nebenwirkungen der Heparin-Therapie kön-
nen auftreten:
• Mäßige Erhöhung der Transaminasen.
• Haarausfall (nach mehrwöchiger hoch dosierter Anwendung).
• Osteoporose mit Frakturen (nach > 6 Mon. dauernder hoch do-
sierter Therapie).
• Allergische Reaktionen (Hauteffloreszenzen, Gelenkschmerzen,
Asthma etc.) sind sehr selten.
Antagonisten
Die Heparin-Wirkung lässt sich durch Protaminsulfat oder Prot-
aminchlorid (Protamin-Roche®) sofort aufheben. 1 ml einer
1-prozentigen Lösung (bzw. 10 mg) neutralisiert etwa 1.000 IE He-
parin.
Als Faustregel gilt
Bei Heparinüberdosierung sollte unter Laborkontrollen schritt-
weise antagonisiert werden, da freies, nicht gebundenes Protamin
selbst antikoagulatorische Eigenschaften aufweist.
Protaminsulfat muss langsam i.v. gegeben werden (nicht > 50 mg
innerhalb von 10 Min.), da eine schnelle Injektion zu Dyspnoe,
Flush-Symptomatik, Bradykardie, Blutdruckabfall und Anaphyla-
xie führen kann.
Niedermolekulare Heparine (NMH)
Die niedermolekularen Heparine (Molekulargewicht 4.000–6.000
Dalton) werden aus Standardheparin durch enzymatische oder
durch chemische Degradierung (z. B. Natriumnitritspaltung) ge-
wonnen. Trotz ihres ähnlichen Molekulargewichts sind die derzeit
verfügbaren Präparate in ihrem Wirkungsprofil nicht direkt ver-
gleichbar. Gemeinsam ist ihnen eine gegenüber Standardheparin
größere Bioverfügbarkeit und längere Halbwertszeit, sodass eine
einmalige subkutane Gabe ausreichend für einen 24-stündigen
Wirkspiegel ist.
Niedermolekulare Heparine üben eine überwiegende Faktor-­
Xa-Hemmung aus, wohingegen die Antithrombin-, d.h. die An-
ti-IIa-Aktivität gegenüber Standardheparin um etwa das 2- bis
4-Fache geringer ist. Dieser Effekt verspricht aus theoretischen
Überlegungen eine gute antithrombotische Wirksamkeit bei zu-
gleich geringerer Blutungsgefährdung.
Die derzeit verfügbaren Präparate zur Thromboseprophylaxe
nachstehend zusammengestellt. Einige Präparate sind dabei mehr
für ein niedriges und mittleres Risiko, andere für ein höheres Risi-
ko geeignet:
• Dalteparin (Fragmin® P/-Forte)
• Nadroparin (Fraxiparin® 0,3)
• Enoxaparin (Clexane® 20/40)
• Certoparin (Mono-Embolex® NM)
• Reviparin (Clivarin® 1750)
• Tinzaparin (Innohep®)
Das Risiko der heparininduzierten Thrombozytopenie ist bei den
NMH deutlich niedriger als bei Standardheparin (Warkentin et al.
2004).
Studienergebnisse
In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass die einmalige
tägliche Gabe eines der oben genannten Präparate in der Throm-
boseprophylaxe (› Kap. 4.2.5) ähnlich effektiv wie 3 × 5.000 IE
Standardheparin war.
In verschiedenen Studien wurden NMH auch höher dosiert er-
folgreich eingesetzt (z. B. Vorhofflimmern, nichttransmuraler In-
farkt, Angina pectoris, Tumoren), wenn besondere Risiken gegen
die Gabe von oralen Antikoagulanzien sprachen. Eine höhere Do-
sierung kann durch die chromogene Bestimmung der Anti-Xa-Ak-
tivität überwacht werden.
Während der Jahre 1992–2000 wurde in zahlreichen klinischen
Studien gezeigt, dass NMH meist in einer körpergewichtsadaptier-
ten, nicht laborwertadaptierten, höheren Dosierung (von etwa
dem 4- bis 5-fachen der prophylaktischen Dosis) auch zur Thera-
pie akuter tiefer Venenthrombosen und von Lungenembolien
(VTE) geeignet sind.
In einer Reihe von multizentrischen Studien an mehreren tau-
send Patienten waren die NMH bei 1- bis 2-mal täglicher s.c. Gabe,
wenn sie in den Tagen bis zum Wirkungseintritt der oralen Anti-
koagulanzien verabreicht wurden, in Wirkung und Nebenwirkun-
gen (Blutungen) dem aPTT-kontrollierten unfraktionierten Hepa-
rin tendenziell überlegen.
Bei der Mehrzahl der Patienten ist eine ambulante Behandlung
möglich.
Präparate
In Deutschland sind derzeit vier Präparate (Nadroparin, Tinza-
parin, Enoxaparin, Certoparin) zur initialen Behandlung der
tiefen Venenthrombose (= sekundäre Thromboseprophylaxe)
bzw. zwei (Tinzaparin, Enoxaparin) auch zur Behandlung der
Lungenembolie zugelassen. In der Regel wird dann nach 1–2 Wo.
auf Vitamin-K-Antagonisten bzw. neuerdings auf ein NOAK
(› Kap. 4.2.5) umgesetzt. Dalteparin und Tinzaparin sind auch
zugelassen zur sekundären Thromboseprophylaxe bei tumoras-
soziierten venösen Thromboembolien in der Langzeittherapie, da
sie effektiver als Vitamin-K-Antagonisten eine Rezidivthrombose
bei dieser besonders gefährdeten Patientengruppe verhindern
können (Hiller 2012).
Angeboten werden Fertigspritzen mit verschiedenen Dosierun-
gen, die sich aus dem Körpergewicht ergeben und aus den Pa-
ckungsbeilagen hervorgehen.
Certoparin erhielt die Zulassung zur Therapie tiefer Venen-
thrombosen in einer nicht gewichtsadaptierten Standarddosis.
Enoxaparin ist auch zur Therapie der instabilen Angina pecto-
ris und des Non-Q-Wave-Myokardinfarkts zugelassen.
Drei Präparate, nämlich Enoxaparin (Clexane® 40) und Dalte-
parin (Fragmin® P forte) und Nadroparin (Fraxiparin®) haben
auch eine Zulassung zur primären Thromboseprophylaxe bei
akuten internistischen Erkrankungen.

Überwachung
Laborkontrollen mit den üblichen Globalgerinnungstests (aPTT,
Thrombinzeit) sind nicht nötig und auch nicht sinnvoll.
Andere Bestimmungsmethoden, wie chromogene Bestimmung
der Anti-Xa-Aktivität sollten bei therapeutischer Dosierung in be-
stimmten Risikosituationen, z. B. Schwangerschaftsthrombose,
zur Anwendung kommen.
NMH werden überwiegend über die Nieren ausgeschieden. Da-
her sind die Anti-Xa-Spiegel zu bestimmen, gegebenenfalls müs-
sen Dosisreduktionen vorgenommen werden.
Tinzaparin scheint bei Niereninsuffizienz weniger zu kumulie-
ren als die anderen Präparate.
CAVE
Bei Niereninsuffizienz (Vorsicht bei älteren Patienten!) kann es durch
Akkumulation der NMH zu Blutungen kommen.
Thromboseprophylaxe
Obwohl die Prophylaxe mit Standardheparin nach wie vor ihre
Gültigkeit hat, gibt es viele Argumente, heute in der Thrombose-
prophylaxe die niedermolekularen Heparine einzusetzen. Das
wohl wichtigste Argument ist die größere Bioverfügbarkeit und
Halbwertszeit, sodass bei mindestens gleicher Wirkung wie Stan-
dardheparin eine einzige tägliche Injektion ausreicht. Die oben
aufgeführten Präparate sind nicht direkt vergleichbar, dürften
aber in ihrer thromboseprophylaktischen Wirkung ein ähnliches
Spektrum aufweisen.
Für Hochrisikopatienten empfiehlt sich eine höhere Dosis bzw.
ein höher konzentriertes Präparat (z. B. Clexane® 40, Fragmin® P
Forte).
Sowohl Standardheparin als auch NMH bedürfen bei den Do-
sen, die prophylaktisch gegeben werden, keiner Überwachung.
Auch in der sekundären Prophylaxe mit den höher dosierten
NMH ist in den meisten Fällen eine Laborüberwachung entbehr-
lich.
Heparin in der Schwangerschaft
Heparin passiert nicht die Plazentaschranke, tritt also nicht in das
fetale Blut über. Dies konnte inzwischen auch für niedermolekula-
re Heparine gezeigt werden. Da Cumarin-Derivate aufgrund ihrer
teratogenen Wirkung ganz besonders im ersten Schwangerschafts-
drittel kontraindiziert sind, ist Heparin somit das Antithrombo-
tikum der Wahl zur Behandlung der Schwangerschaftsthrombo-
se.
Wegen der Gefahr einer retroplazentaren Blutung sollte eine
höher dosierte Heparin-Therapie (1.200–1.800 IE/h) auf die ersten
1–2 Wo. beschränkt werden. Alternativ können auch NMH gege-
ben werden.
Nach Abklingen der Akutsymptomatik sollte die Dosis zurück-
genommen werden.
Nachfolgend sollten bevorzugt NMH (etwa 60 % der therapeuti-
schen Dosis) s.c. täglich bis zum Ende der Schwangerschaft weiter-
gegeben werden.
4.2 Antikoagulanzien 31
Als Faustregel gilt
Die niedermolekularen Heparine sind nach verschiedenen klini-
schen Studien heute vorzuziehen, da sie bei längerer Gabe nicht
nur die Komplikation einer Osteoporose vermeiden, sondern auch
nur einmal täglich s.c. zu spritzen sind.
Verschiedene Autoren sind der Ansicht, dass Cumarin-Derivate in
der zweiten Schwangerschaftshälfte ohne Gefahr verabreicht wer-
den können. Da sie (Phenprocoumon) in kleinen Mengen auch in
der Muttermilch nachweisbar sind (Ausnahme: Warfarin), sollte
bei entsprechender Indikation während der Stillperiode Heparin
oder Warfarin verabreicht werden.
4.2.2 Fondaparinux
Fondaparinux (Arixtra®), ein Vertreter der Klasse der Pentasac-
charide, ist als Antithrombotikum klinisch zugelassen. Es handelt
sich um ein vollsynthetisches Pentasaccharid mit einem Moleku-
largewicht von 1.728 Dalton, das selektiv nur den aktivierten Fak-
tor X hemmt.
Fondaparinux wies in vier großen Phase-III-Studien zur peri-
operativen Thromboseprophylaxe eine größere Sicherheit als nie-
dermolekulare Heparine auf.
Das Blutungsrisiko war in diesen Studien nicht erhöht, die Ver-
träglichkeit gut und eine HIT Typ II konnte in keinem einzigen
Fall beobachtet werden (fehlende Interaktion mit Plättchenfaktor
4).
Die Substanz könnte daher bei Patienten mit bekannter HIT II
von Vorteil sein.
Die Bioverfügbarkeit des synthetisch hergestellten Präparats
beträgt nach s.c. Gabe 100% und die Plasmahalbwertszeit wurde
mit 15 h berechnet, die Elimination erfolgt rein renal.
Die empfohlene Dosis liegt bei 2,5 mg 1 ×/d s.c.
Das Präparat ist für Patienten mit hohem Thromboserisiko
(Operationen mit Hüft- und Kniegelenkersatz) zugelassen.
Darüber hinaus hat es auch eine Zulassung zur Behandlung tie-
fer Venenthrombosen und Lungenembolien (7,5 mg/d s.c.).
In zwei publizierten Studien an jeweils 2.000 Patienten war Fon-
daparinux dem NMH Enoxaparin ebenbürtig.
4.2.3 Hirudin
Die Beobachtung, dass es nach Entfernung eines Blutegels an der
entsprechenden Hautstelle zu einer länger anhaltenden Blutung
kommt, führte 1884 zur Entdeckung einer entsprechenden Sub­
stanz aus den Köpfen der Tiere durch Haycraft in Straßburg. Im
Jahr 1905 wurde für diesen gerinnungshemmenden Stoff der Na-
me „Hirudin“ eingeführt. Die Schwierigkeit der Gewinnung grö-
ßerer Mengen wurde erst überwunden, nachdem die gentechno-
logische, sog. rekombinante Herstellung (r-Hirudin) gelang.
Im Gegensatz zu Heparin, das nur zirkulierendes Thrombin
bindet, kann Hirudin auch fibringebundenes Thrombin hem-
men. Die Thrombinbindung ist unabhängig von Antithrombin.
Diese Eigenschaft von Hirudin hat wahrscheinlich eine wichtige
klinische Bedeutung, da auch Thrombin, das an Fibrin oder an die
subendotheliale Matrix gebunden ist, noch gehemmt wird.
32 4 Antikoagulanzien- und Fibrinolysebehandlung

Tab. 4.1 Unterschiede zwischen Hirudin und Heparin

Hirudin Heparin Cumarine

Direkte Thrombinhemmung (stärks- Indirekte Thrombinhemmung über

Reduktase
ter bisher bekannter Thrombininhi- Antithrombin
bitor) Vitamin-K-Epoxid Vitamin-K
Epoxidase
Antithrombinunabhängige Wirkung Antithrombinabhängige Wirkung
Carboxylase
Keine Neutralisation Spezifische Neutralisation möglich Glu-Prothrombin Carboxy-Glu-
Keine Thrombozytopenie induzier- Thrombozytopenieinduzierbar Prothrombin
bar
Plättchenfaktor-4­unabhängig Inaktivierung durch Plättchenfaktor Abb. 4.1 Wirkungsmechanismus der Vitamin-K-Antagonisten (unterbrochener
4 möglich Pfeil = Hemmung). [L231]
Hemmung von fibringebundenem Keine Wirkung auf fibringebunde-
Thrombin nes Thrombin
Profibrinolytische Potenz Geringere profibrinolytische Potenz 4.2.4 Vitamin-K-Antagonisten

Bisher sind physiologische Inhibitoren des Hirudins nicht be-
kannt.
Aufgrund der kurzen Halbwertszeit des Hirudins ist allerdings
die thrombosehemmende Wirkung wesentlich kürzer als die bei
Heparin. Es besteht eine enge Korrelation zwischen der Plasma-
konzentration von r-Hirudin und dem antikoagulatorischen Ef-
fekt. Dieser korreliert am engsten mit der aktivierten partiellen
Thromboplastinzeit (aPTT; › Tab. 4.1).
Studienergebnisse
r-Hirudin wurde bisher im Rahmen klinischer Studien bei folgen-
den Indikationen eingesetzt:
• In Kombination mit Thrombolytika bei der Therapie des aku-
ten Herzinfarkts und bei Patienten mit instabiler Angina pecto-
ris,
• bei der Behandlung tiefer Beinvenenthrombosen,
• perioperativ bei Endoprothesen-Operationen zur Thrombose-
prophylaxe sowie
• bei Patienten mit chronischer Hämodialyse zur Verhinderung
eines Shuntverschlusses.
Allerdings konnten die aus tierexperimentellen Untersuchungen
und klinischen Pilotstudien erkennbaren Vorteile von Hirudin in
der breiteren klinischen Anwendung bisher nicht überzeugen.
CAVE
Beunruhigend war in den klinischen Studien bei höheren Dosierungen
ein nicht akzeptabler Anteil an zerebralen Blutungen.
Der theoretisch bestehende Vorteil einer direkten, hochpotenten
Thrombinhemmung bei Erkrankungen, bei denen ein Thrombus
die Schlüsselrolle spielt, ist nicht gesichert. Die in den 1990er-Jah-
ren zugelassenen Hirudine Lepirudin (Refludan®) und Desirudin
(Revasc®) sind mittlerweile wieder vom Markt genommen
Pharmakologische Eigenschaften
Vitamin K ist ein essenzieller Faktor für die hepatische Biosynthe-
se der Faktoren II, VII, IX und X sowie der Gerinnungsinhibitoren
Protein C und S. Die genannten Faktoren sind biochemisch inak-
tiv, wenn ihre Vorstufen nicht durch Vitamin K an der Gamma-
position der Glutaminsäurereste carboxyliert werden. Vitamin-­K-
Antagonisten vom Cumarin- oder Indandion-Typ hemmen die
Gammacarboxylierung, sodass die Faktorensynthese auf der Stufe
von inaktiven Vorläufern, sogenannten PIVKA (Protein Induced
by Vitamin K Absence), stehen bleibt. Die Folge ist eine Aktivitäts-
minderung der biologisch wirksamen Endstufen im Plasma, wor-
auf die Antikoagulation beruht (› Abb. 4.1).
Vitamin-K-Antagonisten werden intestinal resorbiert, daher
auch die Bezeichnung orale Antikoagulanzien. Cumarine werden
nahezu vollständig, d.h. zu 99% an Plasmaproteine, insbesondere
Albumin, gebunden.
Die verschiedenen Präparate besitzen unterschiedliche Pharma-
kokinetiken mit Plasmahalbwertszeiten von 1 d (kurz wirkend) bis
6 d(lang wirkend) aufgrund abweichender Metabolisierung und
renaler Elimination (› Tab. 4.2).
Trotz der unterschiedlichen Wirkdauer ist die Latenz zwischen
erster Gabe und Beginn einer messbaren Gerinnungshemmung
bei allen Präparaten wegen des identischen Wirkprinzips mit einer
Größenordnung von 36–48 h gleich.
Arzneimittelinteraktionen
CAVE
Interaktionen mit anderen Arzneimitteln im Sinne einer Wirkungs-
verstärkung oder -abschwächung der Cumarin-Derivate stellen ein be-
sonderes therapeutisches Problem dar.
Unter anderem sind folgende Mechanismen bekannt:
• Freisetzung von Cumarinen aus der Albumin-Bindung in die
freie aktive Form (Pyrazolon-Derivate),
• Induktion der hepatischen mikrosomalen Enzyme mit Abnah-
me der Cumarin-Wirkung (z. B. Rifampicin),

Tab. 4.2 Dosierung und Pharmakokinetik der gebräuchlichsten Vitamin-K-Antagonisten

Substanz Initialdosis [mg] Erhaltungsdosis Maximaleffekt [h] Plasmahalbwerts- Wirkungsdauer
1. d 2. d [mg] zeit [h] nach Absetzen [d]
Phenprocoumon (Marcumar®) 12–15 6–9 1,5–4,5 (6) 48–72 150 7–10
®
Warfarin (Coumadin ) 25–50 20–25 3–21 36–48 45 4–6
 4.2 Antikoagulanzien 33

• Steigerung der Synthese hepatischer Gerinnungsfaktoren (orale
Kontrazeptiva),
• eine verminderte Vitamin-K-Aufnahme aus dem Intestinal-
trakt (Antibiotika).
› Tab. 4.3 fasst die wichtigsten mit Cumarin-Derivaten interfe-
rierenden Medikamente zusammen.
Als Faustregel gilt
Grundsätzlich muss gelten, dass jedes neue Medikament zu einer
noch engmaschigeren Kontrolle des Quickwertes Anlass geben soll.
Therapeutische Indikationen
Allgemein befürwortet wird die Antikoagulanzien-Behand-
lung beim chronischen, isolierten Vorhofflimmern, auch wenn
kein Mitralvitium vorliegt.
Eindeutige Indikationen liegen vor,
• wenn bereits ein embolisches Ereignis erfolgte,
• wenn echokardiographisch ein Thrombusnachweis objektivier-
bar ist, intermittierend ein Wechsel zum Sinusrhythmus statt-
findet oder eine Kardioversion geplant ist.
Nach akutem Myokardinfarkt werden Cumarin-Derivate nicht ge-
nerell eingesetzt, sind jedoch bei Herzwandaneurysmen, Flimmer-
arrhythmien und nach Thromboembolien indiziert.
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit stellt keine gesi-
cherte Indikation für Cumarin-Derivate dar, zumindest gelten
Acetylsalicylsäure und/oder Clopidogrel als gleichwertig.

Cumarin-Derivate eignen sich aufgrund ihres verzögerten Wir-

kungseintritts nicht für die Akuttherapie, vielmehr sind sie die Kontraindikationen
Medikamente der Wahl für die Sekundär- bzw. Rezidivprophy-
laxe nach bereits erfolgten thromboembolischen Ereignissen Die Kontraindikationen der oralen Antikoagulanzien-Therapie er-
(› Tab. 4.4). geben sich zwangsläufig aus den zu erwartenden Nebenwirkun-
gen, insbesondere Blutungen. Die wichtigsten Kontraindikatio-
Tab. 4.3 Medikamente, die mit Cumarinen interferieren (unvollstän- nen sind:
dige Liste) • Bekannte hämorrhagische Diathese
Steigerung der Cumarin-Wirkung (Blutungsgefährdung) • Schwer einstellbarer Hypertonus
Acetylsalicylsäure Metronidazol • Gastrointestinale Läsionen (Ulzera, Tumoren, Polypen)
Allopurinol Monoaminooxidasehemmer • Schwere Leberparenchymschäden
Amiodaron Mutterkornalkaloide • Ösophagusvarizen
Anabolika Nalidixinsäure • Schwere Nierenfunktionsstörungen
Androsteron Nikotinsäurederivate
• Schwere Zerebralsklerose bzw. Verwirrtheitszustände
• Schwere diabetische Retinopathie
Anthranilsäurederivate Nortriptylin • Bakterielle Endokarditis
Azapropazon Oxyphenbutazon • Schwangerschaft (besonders 1. Trimenon)
Bezofibrat Paraaminosalicylsäure
Breitbandantibiotika Penicilline
Chinidinpräparate Phenothiazine Als Faustregel gilt
Chloralhydrat Phenylbutazon Das Alter stellt keine absolute Kontraindikation dar, vielmehr
Cimetidin Rauwolfiapräparate
kommt es auf das „biologische Alter“, das intellektuelle Verständ-
nis und die Kooperation an
Clofibrat Sulfonamide
Disulfiram Sulfonylharnstoffe
Etacrynsäure Testosteron
Immunsuppressiva Thiobarbiturate
Indometacin Thyroxin, Trijodthyronin
Methylandrostenolon Tolbutamid Tab. 4.4 Indikationen der Therapie mit Cumarin-Derivaten.
Abschwächung der Cumarin-Wirkung (evtl. ungenügender Thrombo-
seschutz) Gesichert • Rezidivprophylaxe nach venösen Thrombosen und Embo-
Acetylcholin Griseofulvin lien
Amitriptylin Haloperidol
• Rezidivprophylaxe nach arteriellen Embolien
• künstliche Herzklappen (Ausnahme: Bioklappe in Aorten-
Atropin Kortikosteroide position)
Barbiturate Laxanzien • Vorhofflimmern
Biguanide Mercaptopurin • Herzwandaneurysma bei Zustand nach Herzinfarkt
• Dilatative Kardiomyopathie
Carbamazepin Neuroleptika • Hereditärer Inhibitormangel (AT, Protein C und S) und
Colestyramin Ovulationshemmer anderen thrombophilen Zuständen (z. B. Faktor-V-Leiden)
Digitalis Phenytoine nach zweimal durchgemachten Thromboembolien
Diphenylhydantoin Purinderivate Umstritten • Periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Zustand nach aortokoronarem Venenbypass
Diuretika Rifampicin
• Herzinfarkt generell
Ethinylestradiol Thiouracile • Sick-Sinus-Syndrom
Glutethimid Thyreostatika • Mitralklappenprolaps
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would justify. In this way he contrived to eke out a humble but
respectable subsistence, and after gaining the good will of his
employer by his faithful and honest exertions, he scraped together
sufficient money to enable him to set up an establishment of his own,
where a flaming board proclaimed that Richard Dashall executed
sign, house and chaise painting, in all its varieties, “in the most neat
and expeditious manner possible;” assisted by two or three active
young apprentices in all his handicrafts. In due course of time he
joined to his fortunes a pretty little lady of a wife, and conjointly they
reared up and educated a numerous progeny. So ends the history of
poor Dick Dashall; and it is that of many an honest and industrious
young fellow, who is cast forth like a weed upon the ocean of life, to
sink or to swim as the chance may be.
The Fata Morgana.
Travels, Adventures, and Experiences of Thomas
Trotter.

CHAPTER XIII.
Messina.—​Trade of the place.—​The Fata Morgana.—​Embark for
Naples.—​The Sicilian pilot.—​The Faro of Messina.—​Scylla
and Charybdis.—​Exaggerations of the ancient writers.—​Fatal
adventure of a Neapolitan diver.

We found Messina quite a lively, bustling place, with a harbor full

of all sorts of Mediterranean craft. Several American vessels lay at
the quay, loading with oranges and lemons for Boston. These fruits
constitute the chief trade of the place, and give employment to a
great part of the population of the city and neighborhood. Every
orange and lemon is carefully wrapped in a paper before being
packed. The paper absorbs the moisture which exudes from the fruit,
and prevents the rotting. Labor, however, is so cheap in this country
that all this preparation adds but little to the cost of the cargoes.
Another article exported is barilla, a sort of alkali, or potash, made by
burning sea-weed. The barilla is used by our manufacturers for
bleaching cotton cloth.
The city is very handsomely built, and has several fine squares,
ornamented with statues and fountains. It has suffered severely from
earthquakes at different times, and was once nearly destroyed; but
its admirable situation for commerce has caused it to be rebuilt after
every catastrophe. It stands just within the narrow strait which
divides Sicily from the Italian coast, and has a very safe harbor,
formed by a strip of land running out into the sea, in the shape of an
elbow, which appears almost the work of art. In the interior, the city is
enclosed by steep, rocky hills, which rise immediately from the walls,
and shut out all prospect of the country; but the view toward the sea
is very grand. The strait is six or eight miles wide in this part, though
in the clear and transparent atmosphere of these regions, it does not
appear to be more than three or four. The mountains of Calabria rise
up majestically from the blue sea, dark, craggy, and frowning, with
now and then a fleecy white cloud melting away on their summits.
Feluccas, with latine sails, are gliding up and down the straits; and
the white walls of Reggio rise from the water’s edge on the opposite
side.
This is the spot on which that remarkable phenomena, called the
Fata Morgana, has been observed. On the Italian side of the strait
the inhabitants are sometimes astonished to behold in the air the
images of castles, towns, palaces, houses, ships, &c. Being unable
to account for these appearances, they ascribe them to magic; and
these airy phantoms are supposed to be the work of a fairy named
Morgana. The true cause is a certain rarefaction of the air, which
brings into view objects far below the horizon; and the phenomena is
not difficult to explain by the principles of optics. This appearance is
not uncommon, near the shore, in all parts of the world. Lighthouses,
towers, ships, &c., appear stretched up to three or four times their
actual height. The sailors call this looming up. None of these
apparitions, however, are so remarkable as the Fata Morgana.
On the 7th of March I went on board an Italian brig bound to
Naples. It was a dead calm by the time we got out of the harbor, so
we drifted back again and dropped anchor. Next morning the calm
continued, and on looking across the water, we saw little specks of
white cloud, hanging motionless on the sides of the mountains,—a
sure sign that no wind was stirring there. The sea was as smooth as
glass, and I expected a long delay; but presently a light breeze came
down the strait. Though this was ahead, we determined to take
advantage of it. We therefore got out the boats and warped out of
the harbor, when we set our sails and beat up the straits to the north.
Italian sailors are not very expert in the nicer arts of seamanship,
and we made very little headway by our tacking. About the middle of
the afternoon we dropped anchor, close to the Sicilian shore. There
was a little village, with a pretty church at the water’s edge. The
coast exhibited low sand-hills, with patches of green soil. After lying
at anchor two or three hours, the wind hauled round, and we set sail
again. About sunset we reached the mouth of the strait, where the
extreme end of Sicily approaches close to the Italian shore. This is
called the Faro of Messina. Here we set the pilot ashore, after an
immense bawling and vociferation, occasioned by a dispute as to the
amount of his fee. The Italians can seldom bargain to the amount of
a shilling, without making a clamor and din as if it were a matter of
life and death. The pilot wanted about twenty cents more than the
captain was willing to pay. They plunged at once into a noisy dispute;
—argued, contradicted, bawled, sputtered, grinned, stamped their
feet, and flourished their arms like a couple of bedlamites. The
sailors took part in the squabble; every ragged rogue put in his oar,
and had something to say, till the hurly-burly became outrageous.
The pilot was a queer looking fellow, with a red cap, tattered
unmentionables, japanned with tar, a beard like a shoebrush, and a
bluff, burly face, all bronzed by the sun, and weather-beaten—in
short, the very picture of an old Triton; and so I called him from the
moment he first met my eyes. I never laughed more heartily than at
the sight of this squabble; but at length they agreed to split the
difference, and old Triton paddled ashore, tolerably well satisfied.
The sun was going down as we passed out the strait. We had but
a small breeze before, but almost in an instant we were assailed by
violent gusts of wind that obliged us to take in our canvass. The
captain pointed toward the rocky shore, and said to me, “There is
Scylla.” I looked in the direction, and saw a huge, craggy rock not far
from the shore, against which the waves were dashing. Here were
Scylla and Charybdis, so famous in classical history, and so terrible
to the mariners of old times. Homer, in his Odyssey, thus describes
them:
“Dire Scylla there a scene of horror forms,
And here Charybdis fills the deep with storms:
When the tide rushes in her rumbling caves,
The rough rock roars, tumultuous boil the waves;
They toss, they foam, a dire confusion raise,
Like waters bubbling o’er a fiery blaze.”
 The ancients, who were timid and unskilful in their navigation,
give us exaggerated accounts of the dangers of the sea. Scylla they
imagined to be a horrid monster, who sat on the seashore, and
devoured the crews of such vessels as came within her reach.
Charybdis was a fearful whirlpool, which swallowed up both ships
and men. Very little of this description is true. Scylla is no monster,
but only a steep, craggy rock, which is dangerous enough should a
vessel run against it, but it is so easily seen that none but a very
unskilful navigator need be afraid of it. Charybdis is no whirlpool, but
only a spot where the winds and currents, drawing through the
narrow strait between Italy and Sicily, cause a rough, chopping sea,
with sudden and violent gusts. These, indeed, were great dangers to
the small craft used by the ancients, but American sailors would
laugh at them.
Some writers are of opinion that there was in reality a dangerous
whirlpool in the strait, and that it has been destroyed by one of those
violent earthquakes that have so often shaken the earth and sea in
this quarter. It is my opinion, however, from a view of the coast on
both sides, that no such alteration has taken place, and that the spot
was no more dangerous in ancient times than it is at present. The
marvellous part of the description is owing to the fictions and
exaggerations of the ancient poets. But, at any rate, the water is very
deep in the strait, and, like many other places in different parts of the
world, it has the popular reputation of being bottomless. There was a
man at Messina, famous for his exploits in swimming and diving, like
our “Sam Patch.” He used to dive to immense depths in the water,
and could walk on the bottom of the sea, if we are to believe his own
story, for nobody ever went down with him to ascertain the truth. The
king of Naples tempted him to dive into the gulf of Charybdis, by
throwing a golden cup into the sea. He plunged in after it, but was
not seen again till some days afterwards, when his body was found
on the shore, thirty or forty miles distant.

CHAPTER XIV.
A calm among the Lipari islands.—​Manners of the crew.—​Stromboli.
—​A natural lighthouse.—​A gale of wind.—​Fright of the crew
and danger of the vessel.—​Loss of the topmasts, and narrow
escape from shipwreck.—​Arrival at Lipari.

Next morning, as I went on deck, I found the wind had died away,
and left us becalmed among the Lipari islands. We were close to the
island of Stromboli, which looked like the top of a mountain rising out
of the water, with the smoke constantly pouring out at the top. All
these islands are volcanic, and send forth flame and smoke
occasionally, but Stromboli is constantly burning. Notwithstanding
this, there are several thousand inhabitants upon it, who live chiefly
by fishing. They pass a strange life, constantly pent up between fire
and water. All day we lay becalmed, and I amused myself with
looking at these curious islands through a spy-glass, and watching
the odd behavior of the crew. They were picturesque-looking
mortals, as all the Mediterranean sailors are: exceedingly ragged,
noisy, and good-humored. When they were not telling stories, or
cutting capers, they were sure to be eating. Indeed, there was very
little time during the voyage that their jaws were not in motion. The
principal food was bread and vegetables. There was a pile of greens
on the deck nearly as big as a haycock: it was a species of fennel,
which the Italians eat raw. The sailors munched it by handfuls as
they went about their work. There was no meat in all the ship’s
stores, but now and then a mess of fish was served up to the crew.
They drank freely of red wine, but I never saw any one of them
intoxicated.
The calm continued through the day and the following night. After
dark, the summit of Stromboli began to grow red, and all night long it
shot up streams of fire, giving a light that might be seen a great way
off. This island is a natural lighthouse, loftier and more efficient than
any work ever constructed by man. Volcanoes, with all their danger,
are not without their uses.
A little after sunrise, a light breeze sprung up from the north, and
by ten o’clock it blew pretty fresh. This was a head wind again, but
we preferred it to a calm, as we were enabled to make some
progress northward, by tacking. In a few hours, the clouds rose thick
in the northwest, and the wind increased to a gale, with a violent
chopping sea. We took in sail as fast as possible, but nothing could
surpass the confusion and fright of the sailors. They ran fore and aft,
as if out of their wits, and instead of pulling the ropes, did little else
but cross themselves, fall on their knees, and pray to the Virgin Mary.
I began to feel alarmed, though I had seen worse weather than this
—and there was really no danger to the vessel with proper care—
yet, with a crew half frightened to death, any accident might be the
destruction of us all. The captain bawled to the sailors, who paid no
attention to him, but bawled to one another, and cried, “Santissima
Vergine! San Gennaro! Santa Rosolio!” and the names of forty other
saints, male and female. My apprehensions became serious when I
saw matters growing worse, instead of better. The crew did nothing
which they should have done, and the vessel pitched, rolled, and
floundered about, at the mercy of the winds and waves. The gale
came on in harder gusts than ever; the sea dashed over the bows;
and amid the roaring of the storm and the cries of the frightened
wretches around me, I began to think it was all over with us. There
was, however, one savage-looking fellow among the crew, whose
looks gave me some hope: he was a real caitiff in appearance, and
was evidently born to be hanged; therefore I concluded he could
never be drowned.
Meantime, the masts were bending like twigs under the gale; the
rigging was slack and crazy—worse than ever was seen on the
clumsiest wood-thumper in Penobscot Bay. I saw it was impossible
the spars could hold on much longer, unless the wind went down.
Presently the foretopmast snapped short, just above the cap, and
went over the side with an awful crash! The main-topmast followed
almost immediately, and left us little better than a mere hulk. It is
impossible to describe the scene of confusion and terror that
followed. The miserable crew lost all courage and self-possession.
They threw themselves upon their knees, and called upon the saints
to save them. Had they behaved with the least coolness and
discretion in the beginning of the gale, they might have guarded
against this disaster. For my part, I almost gave myself over for lost;
and as to my gallows-looking friend, I am quite certain that he lost for
a time all hopes of dying by a rope. In fact, there was not a man in
the whole crew but would have given his whole ragged wardrobe for
the chance of a dry death. The vessel was now entirely
unmanageable, and fell off with her broadside to the wind. A heavy
sea came rolling on, and how we escaped being thrown on our
beam-ends, I hardly know; but the vessel continued to roll and labor,
with the sea dashing over the deck, to such a degree that I expected
every moment would be our last. By good fortune at length she fell
off still further, and brought her stern to the wind. The crew recovered
from their fright sufficiently to attempt doing something to save their
lives. With great exertions they got the wrecked spars clear, and set
a little sail on the lower masts. By this help we began to scud before
the wind. Having once more the vessel under some control, we
gathered courage; but the gale was as furious as ever, and the sea
increased in violence. We continued to scud for an hour and a half,
when the cry of “terra! terra!” raised by the whole crew, announced
the discovery of land, ahead. Such had been the hurly-burly,
confusion, and terror on board, from the beginning of the gale, that
not a man of the crew could guess where we were, or what land was
in sight. Some thought it was Stromboli, and others imagined it to be
the coast of Sicily. I now began to have more fear of the land than of
the water, and wished for sea-room. Had there been any shoals in
this quarter, we should infallibly have been shipwrecked; but
fortunately there were none, as all the coasts have bold shores.
The land was high and mountainous, and we presently made it
out to be the island of Lipari, about thirty miles from Stromboli. We
steered as close to the island as we dared, and ran under the lee,
where the height of the land broke the force of the gale. In this
shelter we cast anchor, and found ourselves tolerably safe, with the
probability that the gale would blow over in a few hours. I thanked
Heaven for our escape; but formed a resolution never to trust myself
at sea with Italian sailors again, as long as I had any other means of
pursuing my rambles. In the midst of all these dangers, I would have
given more for a couple of Yankee cabin boys than for the whole
twenty lubbers of our valiant crew.
(To be continued.)
 THE PILOT.
The curling waves with awful roar
A little boat assailed,
And pallid fear’s distracting power
O’er all on board prevailed,—

Save one, the captain’s darling child,

Who steadfast viewed the storm,
And, fearless, with composure smiled
At danger’s threatening form.

“And fear’st thou not?” a seaman cried,

“While terrors overwhelm?”
“Why should I fear?” the child replied,
“My father’s at the helm.”

Thus when our earthly hopes are reft,

Our earthly comforts gone,
We still have one sure anchor left—
God helps, and He alone.

He to our cries will lend an ear,

He gives our pangs relief,
He turns to smiles each trembling tear,
To joy each torturing grief.

Turn, turn to Him, ’mid sorrows wild,

When terrors overwhelm,
Remembering, like the fearless child,
Our Father’s at the helm.
 Merry’s Life and Adventures.

CHAPTER XIII.
Sick-room incidents and reflections.

In my last chapter I concluded the story which Raymond told me,

and which I entitled the “School of Misfortune.” At the time, I
supposed he only related it for my amusement, but I have since
believed that he had a farther design; which was, to show me that
wealth, used to puff up the heart with pride, is a source of positive
evil; and that poverty, sickness, misfortune, humiliation—provided
they make the heart tender toward mankind, and open new springs
of sympathy in the soul—are like kind and gentle schoolmasters,
teaching us the true art of happiness. I believe now, that Raymond
intended to impress this great lesson on my heart, as well because it
is useful to all, as because he probably foresaw approaching events,
in relation to my own circumstances, which might make it specially
needful to me.
There is nothing which more shows the advantages of civilization,
than the care and kindness bestowed upon the sick, among
Christian nations. With savages, the sick person is usually left to
himself, where, like a wild beast, he must await, in solitude, the result
of his disease. There is little sympathy offered to him—there is no
kind hand to wipe the cold sweat from his brow; no watchful friend at
his bedside to supply every want, and alleviate, as far as may be,
every pain. Sickness with the savage is solitary and desolate; with
Christians, though it has its pains, it has its alleviations. I suffered
much during the period of my confinement, as well from my broken
limb as the fever that raged in my veins. After this was past, I also
suffered from excessive languor.
But still, in the midst of all this, and though my mind was pained
with shame and mortification, for the folly which had brought these
evils upon me, I had a sense of peace and happiness shining
through it all. This was wholly derived from the kindness of my
friends. When Raymond sat by my bed, his benignant eye resting
upon me, I felt an indescribable degree of delightful emotion,
composed, I believe, partly of gratitude, and partly of a confidence
that all that could be done, would be done, in my behalf. Often, as I
awoke from my sleep, and saw him patiently watching by me, the
tears would gush to my eyes; but they were not tears of
unhappiness. I think he perceived my emotion, and I believe he
understood my feelings. One thing is certain—that sick-bed was the
best schoolmaster of my life; it brought me Raymond’s wise counsel;
it brought me wholesome shame for my folly; it taught me my
dependence on others. It also taught me one other lesson—and that
is, never to distrust the kindness and virtue of my fellow-men. It
seemed to open a window into the human heart, letting light and
sunshine in, where people are too apt to see nothing but selfishness
and darkness.
This latter lesson was enforced by many circumstances. Not only
was my bosom touched by the kindness of Raymond, but also by
that of my uncle. Twice each day did he come to see me, and he
always treated me with more tenderness than seemed to belong to
his nature. He was a hale man himself, and it was his boast that he
had never had a sick day in his life. Indeed, he had little sympathy
for sickness, and usually expressed himself in terms of contempt
toward everybody that chanced to be less robust than himself. When
I was at the height of my fever, he insisted that all I wanted, in order
to make me well again, was some roast beef and raw brandy! Still,
he did not interfere with the course prescribed by the physician, and
took pains to see that every thing was done for me that was deemed
useful or necessary.
My companions of the village often sent to inquire after me, and
Bill Keeler frequently stole in just to look at me, and say, “God bless
you, Bob!” All these things went to my heart; but nothing affected me
more than an event which I must notice with some detail.
The schoolmaster of the village was one of those men who seek
to accomplish every object by some indirect means. He was what is
called a cunning man, and was, withal, exceedingly fond of power, in
the exercise of which he was capricious, tyrannical and unjust. At
first he treated me with the greatest attention, and in fact picked me
out as one of his favorites, upon whom he lavished his smiles and
his praises. He had great faith in flattery, and believed that any
person, young or old, might be caught by it; and while it seemed to
be his object to propitiate me, he laid it on pretty thick. I was well
enough pleased with this for a time, though I had a sort of distrust of
the man who could condescend to such means, and enter into such
schemes of policy; and even though I yielded to his views, in many
things, I had still no respect for, or confidence in, him.
There was in the school a boy by the name of William Bury, son of
a poor Irishman, that lived in the village. He was remarkably small of
his age, but exceedingly active, and withal lively and intelligent. At
the same time he was shrewd and witty, and, perceiving the weak
points of the schoolmaster’s character, occasionally made them the
target of his wit. As the master rendered each boy in the school a
spy upon his fellows, he knew everything that was said and done;
and poor Bill Bury was often punished for the freedom with which he
indulged his tongue.
In process of time, Will and myself became the antipodes of the
school: I was the favorite, and he the reprobate. Whatever he did
was wrong: whatever I did was right. Under such circumstances, it
was natural that we should be rivals, and it was, no doubt, a part of
the plan of the politic schoolmaster, to keep us thus divided, that he
might rule the more effectually.
During this state of things, several of the school boys were one
day skating upon a river that ran along the western border of the
town—Will and myself being of the number. It had been filled with
heavy rains, and was now of considerable width and depth. In the
deepest part there was a breathing-hole in the ice, which, of course,
we all sought to avoid. As I was swiftly skating toward this place, with
the intention of turning aside as I approached it, one of my skates
struck a small stick, which brought me down, and—carried forward
by the impetus of my course—I was instantly plunged into the
opening of the ice. I sunk beneath the surface of the water for a
moment, but then rose, and caught hold of the ice, which, however,
broke in my hands as I grasped it.
It was but a few seconds before I was completely chilled; but, by
this time, the boys around had raised a shout of terror, and several of
them had gathered at a little distance, and were soon either silent
with dismay, or raising idle screams for help. Among the number I
noticed Bill Bury, and though I had been accustomed to speak lightly
of him, I confess that at that fearful moment my only hope rested in
him. Looking at me intently for a moment, and then casting a
searching glance around, he sped away like an arrow. in the space
of a minute, he returned, bringing a rail which he had plucked from a
neighboring fence. Calling aloud for all around to give place, he laid
the rail down upon the ice, and dexterously slid it across the
opening, pushing it so close as to bring it within my reach. I was,
however, so benumbed, that, in attempting to take hold of it, I lost my
grasp of the ice, and sunk senseless beneath the wave.
Will hesitated not an instant, but plunged into the water, and, as I
rose, he caught me in his arms. Grasping me tight by the right arm,
while he held on to the rail by the left, he supported himself and me;
at the same time he commanded the boys to get two more rails.
These were brought and laid across the opening, and thus support
was furnished for two of them to come and lift us out.
In this way my life was saved: I owed it to the courage, skill, and
devotedness of Will Bury—my rival, and, as I had esteemed him, my
enemy. I was not so base as to overlook his generous conduct, or to
permit the relation in which we stood to abate my praises of his
noble action. But the schoolmaster, being one of those people who
have always a selfish object in everything they say and do, fearing
that his entire system of tactics would be broken up if Will and I
should become friends, took a different course. He indeed praised
Will for an act that no one, it would seem, could fail to admire; but, at
the same time, he sought every occasion, from that day, to ruin him
in my estimation. At the same time he tried, in many cunning and sly
ways, to poison Will’s mind with jealousy of me.
 It was not long, therefore, before we were again in antagonist
positions, and at last an open breach took place between us. In
process of time, Will went to learn a trade of a carpenter, at the
distance of a mile or two, and then I seldom saw him. Whenever we
met we did not speak to each other. This was the state of things,
when the accident happened which laid me on a bed of sickness.
While I was recovering, I often thought of Will Bury, and my heart
reproached me keenly for permitting my better feelings to be turned
against him. In short, I yearned to see him, and it was while I was
one day thinking about him, that I saw him come softly to the door
and ask Raymond how I was. I instantly called him to my bedside,
and I never felt a warmer emotion than when he came, and I threw
my arms around his neck. He, too, was much affected, and tears—
the first I ever saw the gay-hearted fellow shed—fell upon my cheek.
From that day we were friends; and I thus learned to put a just value
upon a generous heart—though it may belong to a poor boy.
(To be continued.)
 A Little Child’s Joy.
What joy it is, from day to day,
To skip and sing, and dance and play—
To breathe the air, to feel the sun,
And o’er the spangled meadows run.

What joy to move my limbs about,

To hoop and halloo, call and shout,
Among the woods, and feel as free
As any bird upon a tree.

What joy, when hungry, ’tis to eat,

What pleasure in our daily meat;
How sweet, when sleep the eyelids close,
To sink in calm and soft repose.

What joy, as morn begins to break,

Refreshed and vigorous to wake—
To feel, amid the dews and flowers,
New life bestowed on all my powers.

But who bestows this constant joy

On every little girl or boy?
’Tis God, our Father, bright and wise,
Whose goodness every joy supplies.

Then let me love and praise the Lord,

And strive to know his holy Word;
To do no wrong, and think no ill,
And evermore perform his will.
 The Mammoth.

In several of the United States persons have frequently found the

bones of a huge animal, called the Mammoth, or Mastodon. One
skeleton, nearly complete, has been found, and set up in Peale’s
Museum, in Philadelphia.
There is no such creature to be found now, on the earth, as a
Mastodon—nor has there been, since the memory of man. It seems
that it must have resembled an Elephant, but was twice as large.
In Siberia, a few years ago, a fisherman discovered the body of a
Mastodon, imbedded in the ice: the skin was nearly entire, and it was
covered with woolly hair. After about two years, this body thawed
out, and fell to the ground from the elevated place in which it was
first discovered. The flesh, as well as skin, gradually disappeared,
but the bones were secured, and being taken to St. Petersburgh, in
Russia, were set up in a museum, where they are still to be seen.
The remains of many other animals, now extinct, are found in
different countries, as well as traces of vegetables, such as are not
met with now on the face of the earth. This is a very interesting
subject, and I propose hereafter to say more about it.