Der optimale Arztbericht

von Dr. med. D. Gianom, Chefarzt Chirurgische Klinik Spital Oberengadin, Samedan; editiert von JMED

Berichte gehören zu unseren nie perfekten Sisyphos-Aufgaben. Ziel der Berichte sind Schnelligkeit,
Konzentration auf das Wesentliche und optimaler Einsatz unserer Kräfte.
An der Schnittstelle zwischen Klinik (stationär/ambulant) und unseren Zuweisern spielt der Arztbericht
eine wichtige Rolle in der Behandlungskontinuität. Studien haben ergeben, dass für Zuweiser das
regelmässige persönliche Gespräch, persönlich bekannte Ansprechpartner und leserliche, kurze,
strukturierte und rasch übermittelte Arztberichte wichtig sind.
Im Spital ist das Berichte Schreiben lästig und wenig beliebt, auf der anderen Seite werden lange
Berichte von den Zuweisern selten vollständig gelesen. Auch hat der Zuweiser andere Ansprüche an
den Bericht als der Spitalarzt. Aus Sicht der Qualitätssicherung stellt der Bericht einen wichtigen Aspekt
der „Kundenzufriedenheit“ dar. Viele Patienten haben sich bereits beim Zuweiser vorgestellt, bevor der
Arztbericht beim Zuweiser angekommen ist. Kurzberichte, die den Patienten bei Entlassung mitgegeben
wurden, werden – Leserlichkeit vorausgesetzt – von den Zuweisern durchwegs positiv beurteilt.

Dr. med. D. Gianom und jmed möchten mittels dieses Dokuments dazu beitragen, dass junge
Assistenzärzte rascher gute Arztberichte in effizienter Art verfassen können.

Checkliste für den „optimalen Arztbrief“:

• Kurze, 1-2 seitige Berichte
• Keine unbekannten Abkürzungen
• Standardisierte Briefe bevorzugt
• Übersichtliche Struktur
• Inhalt den Bedürfnissen der Zuweiser angepasst
• Definitiver Bericht spätestens 1 Woche nach Entlassung bei Zuweiser
• An alle weiterbehandelnden Ärzte und einweisende Ärzte adressiert
• Diagnose klar und nachvollziehbar
• Auf Einweisungsdiagnose eingehen bei Beurteilung
• Wechsel der Medikation begründen
• Auf Aufklärungsgrad des Patienten hinweisen
• Aktuelle Medikation angeben

Abgesehen von der unbestrittenen Notwendigkeit eines Berichtes ist auch die Struktur des Berichtes
wichtig. Viele Berufstätige haben Mühe mit Schreiben. Kunststück, man lernt es auch während dem
Studium oder der Berufslehre nicht. Schreibhemmungen verlängern die Arbeitszeit und verringern die
Produktivität des Mitarbeiters. Verschiedene Grossunternehmen haben das Problem erkannt,
angesichts der Nachfrage bestehen massgeschneiderte Schreibseminare (www.forumschreiben.ch;
www.textexpress.ch).
Lit: Spiessl H et al., kurz, strukturiert und rasch übermittelt: Der „optimale“ Arztbrief. Dtsch Med Wschr
2001; 126: 184-187.
Berichtsarten

1. Notfallbericht
2. Ambulanter Bericht
3. Austrittsbericht, stationärer Aufenthalt
4. Operationsbericht
5. Operations- und Sprechstundenbericht
6. Sprechstundenbericht
7. Histologieberichte

Es werden keine handschriftlich ausgefüllten Kurzberichte mehr verschickt und abgegeben.

Diese sind häufig unleserlich und machen gegen Aussen keinen guten Eindruck.
Merke: der Hausarzt ist kein Anfänger. Er möchte bei Zuweisungen den Rat des chirurgischen
Fachmannes und verdient bei spezifischer Fragestellung eine entsprechend fundierte, auch äusserlich
ansprechende Antwort.

Das Auge liest mit!

1. Notfallbericht
Jeder Notfallpatient bekommt einen Notfallbericht. Die Arbeitsunfähigkeit muss schriftlich festgehalten
werden. Dies erweist sich für spätere Zeugnisse als sehr nützlich.
Auch der Notfallbericht muss an alle involvierte Ärzte verschickt werden (d.h. Einweisender Arzt,
Hausarzt, REGA).

Beispielberichte:

Chirurgischer Notfall
• Gastroenteritis
• OSG-Distorsion links
• Kniekontusion
• Nasenkontusion DD undislozierte Fraktur mit BWS-Kontusion

Medizinischer Notfall
• Alkoholintoxikation
• Angina Tonsillaris
• Muskuloskelettale Thoraxschmerzen

2. Ambulanter Bericht
Bei Patienten, die für eine Kontrolle auf den Notfall kommen, wird ein ambulanter Bericht verfasst. Für
den Inhalt gilt das Gleiche wie oben unter Notfallbericht erwähnt.
3. Austrittsbericht, stationärer Aufenthalt

Austrittsberichte sind die Visitenkarte der Klinik / des Spitals

und deshalb mit entsprechender Sorgfalt zu verfassen!

Der Austrittsbericht ist nicht nur ein ins Reine geschriebener Kurzaustrittsbericht sondern ist als Epikrise
des Spitalaufenthaltes des Patienten zu sehen. Formulieren Sie kurz und beschreiben Sie nur, was im
Zusammenhang mit dem aktuellen Fall wichtig ist. Wiederholungen dürfen nicht vorkommen. Bleiben
Sie in der Sprache verständlich und lesen Sie die Berichte, bevor Sie sie zum Visum weitergeben.
Korrigieren Sie aber Kleinigkeiten nicht, wenn es sich um offensichtliche Tippfehler handelt, die den Sinn
nicht entstellen (lieber ein 99%iger Bericht zur rechten Zeit als ein verspäteter 100%iger Bericht). Halten
Sie die Schreibarbeit à jour, denn das Abarbeiten kostet mehr Zeit als wenn der Fall noch frisch in
Erinnerung ist..

Ziel: unkomplizierter Verlauf = 1 Seite komplizierter Verlauf = 2 Seiten

Es soll jeder Bericht in Kopie an alle in den Fall involvierten Ärzte (Einweisender Arzt, Hausarzt, evtl.
anderer abklärender Spezialist) verschickt werden. Kopien sind immer persönlich zu adressieren. Es ist
Aufgabe des Stationsarztes den Namen der Einweisenden Ärzte/Hausärzte in Erfahrung zu bringen,
falls dies von der Patientenaufnahme nicht gemacht wurde.

Struktur und Inhalt der Austrittsberichte

Adressat Richtige Adresse, korrekte Titelbezeichnung. Falls kein

nachbehandelnder Arzt bekannt, wird Bericht an
Patient/in verschickt. Keine Adressen in luftleeren Raum
(„an den weiterbehandelnden Arzt“, „to whom it may
concern“)
Datum Korrekt!
Personalien Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse,
Telefonnummer, Fallnummer
Anrede Sehr geehrte/r Herr Kollege XY, Wir berichten Ihnen über
oben genannte/n Patientin/Patient, welche/r vom tt.mm.jjjj
bis am tt.mm.jjjj in der Klinik X hospitalisiert war. Vom
tt.mm.jjjj bis tt.mm.jjjj Aufenthalt auf der Intensivstation.
Hauptdiagnose (=aktive Diagnosen) Hauptdiagnose ist die zur Hospitalisation Anlass
gebende, definitive Diagnose (Gemäss Bundesamt für
Statistik (BfS)). Sie muss in der Diagnosenliste des
Austrittsberichtes an erster Stelle stehen. Liegen mehrere
Zustände vor, ist derjenige an die erste Stelle zu setzen,
welcher medizinisch gesehen den grössten Aufwand
erforderte.
Nebendiagnosen (=aktive Diagnosen) Wichtig für Kodierung/Fallgewichtung. Sind in der
Diagnoseliste nach der Wichtigkeit aufzuführen, wenn sie
einen Einfluss auf die Behandlung/Hospitalisation haben.
Komplikationen einer während der Hospitalisation
durchgeführten Behandlung gelten auch als
Nebendiagnosen. Sie sind unabhängig vom Schweregrad
immer anzugeben. Informationen aus der Pflege
 (Dekubitus, Inkontinenz) müssen ebenfalls aufgeführt
werden. Noxen und Allergien. Keine „Status nach“-
Diagnosen.
Nebendiagnosen werden nummeriert und tabellarisch
angeordnet
Nummerierung (gem. Aktualität oder Relevanz)
Kein blindes Kopieren aus alten Berichten!!!
Diagnosenergänzungen werden unter gleicher
Diagnosennummer eingerückt angeführt und nach Datum
geordnet
Bei malignen Tumoren ist die vollständige Nennung des
TNM (G,V,L), R-Stadiums PFLICHT (vgl.
Histologiebericht)! Zum N-Stadium gehört zudem die
Nennung der Anzahl befallener und die Anzahl
untersuchter Lymphknoten: pN (befallen/untersucht)
Bei Frakturen des erwachsenen Skelettes: AO-
Klassifikation und Körperseitenangabe
Anamnestische Diagnosen (=inaktive Alle früheren Krankheiten und Eingriffe, welche für diese
Diagnosen) Hospitalisation nicht relevant sind und keinen Einfluss
auf die aktuelle Behandlung (Therapieumstellung,
Untersuchung, Betreuung, invasive Massnahmen
erfordern) haben, können und sollten an dieser Stelle
erfasst werden. Zur besseren Abgrenzung von den
aktiven Diagnosen sollen diese Diagnosen mit „Status
nach“ erwähnt sein (mit Datum), ausser bei
chronischen Erkrankungen (dort Datum der
Erstdiagnose)
Therapie/Operation Chirurgische oder medizinische Behandlung (Operation,
diagnostische und therapeutische Massnahmen). Die für
den Behandlungsprozess entscheidenste medizinische
Behandlung sollte unter diesem Abschnitt im
Austrittsbericht und Operationsbericht zuoberst
angegeben werden. Alle anderen Massnahmen sind in
der Reihenfolge ihrer Bedeutung aufzuführen. IPS-
Aufenthalte inklusive allfälliger Behandlungen
(Tracheostomie, Thoraxdrainagen, ZVK-Einlage) auf der
IPS zwingend erwähnen. Operateur und Datum
aufführen, wenn Assistenten operieren, wird jeweils auch
der Name des assistierenden Kaderarzt
dazugeschrieben. Also z.B. Lichtenstein links (fecunt
Dr.XY, Assistenzarzt; Dr. YX, Chefarzt am XX.XX.XXXX).
Bei mehreren Therapien zu verschiedenen Diagnosen
sind diese unter Nennung der Diagnosennummer (bspw.
ad 1)…) getrennt aufzuführen
Histologie mit Nummer Befund wird vom Histologiebericht in sinnvoll gekürzter
Version übernommen (in der Regel fettgedruckter Text)
Am Anfang steht die Schnittbezeichnung (bspw.
2011.12345-12349)
Jetziges Leiden Hauptursache (Symptom, Krankheit, Unfall), welche zur
Hospitalisation führten. Jeweils ausformulieren und nicht
 auf andere Berichte verweisen oder schreiben „wie Ihnen
bestens bekannt“, auch wenn Patient aus Sprechstunde
bekannt! Kurz, nur relevante Dinge aufführen. Eintrittsart
erwähnen (Notfall, elektiv). Die Eintrittsdiagnose ist nicht
immer die Hauptdiagnose! Bei Unfällen gehört das
Unfalldatum, wenn möglich Zeitpunkt erwähnt
Eintrittsbefunde (Nur Befunde aufführen, die nicht durch die Diagnose
schon definiert sind. Labor- und Röntgenresultate nur
aufführen, wenn sie zum Verständnis der Diagnose
beitragen. Bei Gefässpatienten Pulsstatus und
Verschlussdrücke aufführen. Nur die Hauptdiagnose(n)
und aktuelle Therapie(n) betreffende Befunde und
pathologische Befunde übernehmen. In der Chirurgie ist
der Lokalstatus von hoher Bedeutung! Übernahme der
Eintritts-Radiologieberichte aus dem Computersystem,
aber:
• nur die Hauptdiagnose(n) betreffenden Befunde
erwähnen (nicht blind alles auflisten)
• nur korrekte und relevante Beschreibungen
übernehmen
• wurde Diagnostik auswärts durchgeführt, so
muss dies als solches erwähnt werden
Verlauf Herzstück des Berichtes. ist kurz und prägnant in
Prosaform (ganze Sätze) in Vergangenheitsform
abzufassen. Er kann nur dann verfasst werden, wenn der
Stationsarzt die Dokumentation chronologisch durchgeht
und sich den Krankheitsverlauf noch einmal
vergegenwärtigt. Kurze Beschreibung des postoperativen
Verlaufes. Kein Verweis auf OP-Berichte. Notfall-OP-
Indikationen begründen, Komplikationen beschreiben.
IPS-Dauer, Beatmungsdauer, EC-Transfusionen. Verläufe
zur einzelnen Diagnosen sind in Abschnitten zu trennen
ggf. unter Nennung der Diagnosennummer ( ad 1) …
Zeitlichen Ablauf respektieren ==> Meilensteine !
Kausalitäten respektieren: wieso wurde Antibiotika auf per
os umgestellt? wieso Revision?
Austrittsbefund erwähnen (Mobilität, Pulsstatus nach
Gefässeingriffen, Sensibilität, Motorik) wenn relevant in
Zusammenhang mit Diagnose und/oder Therapie
Schlusssatz enthält Beschreibung der Wundsituation bei
Austritt (trocken, reizlos, noch nässend, geschwollen…)
sowie die Entlassungsdestination (nach Hause, zur
stationären Rehabilitation, ins Alters- und Pflegeheim…)
• Uebernahme der Verlaufs-Radiologieberichte,
aber:
o nur die Hauptdiagnose(n) betreffenden
Befunde erwähnen (nicht blind alles
auflisten)
o nur korrekte und relevante
 Beschreibungen übernehmen
wurde Diagnostik auswärts durchgeführt, so muss dies
als solches erwähnt werden

Hospitalisationszeit: nur Zeitraum in der der Patient auf

der Chirurgischen Klinik betreut wurde. Cave bei
Uebernahmen von Med. Klinik!
Entlassung wohin ? (nach Hause, ins Pflegeheim, in die
REHA)
Falls ein gesonderter Bericht von der IPS besteht, kann
auf diesen Bericht verwiesen werden und nur
summarisch der IPS-Aufenthalt erwähnt werden
(Beatmungsdauer, EC usw.). Achten dass der IPS-Bericht
dann jedoch auch in der Dokumentation ist und den
nachfolgenden behandelnden Aerzten auch zugesandt
wird.
Interpretation von pathologischen Labordaten: Die
Interpretation wird häufig nicht vorgenommen. Eine
Niereninsuffizienz sollte nicht als leicht/schwer sondern
als akut/chronisch bezeichnet werden können. Aehnliches
gilt für Anämien (welche, akut/chronisch?).
Dasselbe gilt für pathologische Befunde der Bildgebung,
die korrekterweise nur als solche und nicht als effektive
Diagnosen codiert werden dürfen (z.B. Pleuraerguss,
Kardiomegalie, Hepatosplenomegalie, Gastritis usw.)
Befunde bei Austritt
Procedere Kurz und prägnant fassen, „Stichwortsätze“ erlaubt
Was geschieht mit der Wunde: Fadenentfernung
notwendig? wann? Verbandswechsel wann, wie oft, durch
wen? Wundkontrolle wann? wo?
Evtl. Angabe, wie der Patient und seine Angehörigen über
die Krankheit informiert sind

Osteosynthesen:
• Belastung wieviel? wie lange? mit/ohne Orthese?
• Thromboseprophylaxe ja/nein? wie lange?
• Röntgenkontrolle wann? Sprechstunde wann?
Bei wem?
• Osteosynthesematerialentfernung ja/nein? ab
wann?

Maligne Tumore:
• Resultat Besprechung am Tumorboard mit Datum
• Formulierung Nachsorge! Wer macht / organisiert
Nachsorge?
• Fragminisierung bei GIT-Tumoren !

Antibiotika:
• Wie lange (noch)? Welches Präparat?
 Dosierung?

Orale Antikoagulation:
• INR-Kontrolle durch wen? Ziel-INR benennen.
• Überlappende Fragminisierung? Wie lange?
Welche Dosis?

Klinikinterne und externe Sprechstundentermine sind

vor Austritt zu vereinbaren und das
Datum aufzuführen. Kein „…mit Bitte um Aufgebot“!
Geplante oder empfohlene Nachbehandlung. Hinweis auf
ausstehende Befunde. Kurz, genau. Arbeitsunfähigkeit
AUF festsetzen.
Befunde bei Austritt erwähnen (Selbständigkeit,
Gehfähigkeit, erlaubte Belastung, Wundverhältnisse,
Pulsstatus und Knöcheldrücke).
Medikamente bei Austritt Vom Patienten/In benötigte Medikamente zum Zeitpunkt
der Verlegung/Entlassung.
• automatische Übernahme durch System
überprüfen!
• keine Verbandsmaterialien aufführen!
• zu Marcoumar gehört Ziel-INR
• zu Antibiotika gehört letzter Einnahmetag (bis und
mit…)
• zu Reserveanalgetika gehört die Priorisierung (1.
Schmerzreserve, 2. Schmerzreserve…)
Unterschrift Assistenzarzt, Visum zuständiger Kaderarzt.
Verteiler:
Alle an der akutellen Abklärung/Hospitalisation beteiligten Ärzte sowie nachbehandelnden Ärzte,
sofern nicht der Chirurgischen Klinik angehörend, erhalten eine Kopie des Austrittsberichtes.
- sämtliche Konsiliaria, - Onkologie (Tumorpatienten)
- Gastroenterologie (intern / extern?) - HNO-Arzt (Strumapatienten).
- zuweisende, nachbetreuuende Spitäler / Rehabilitationskliniken

Beilagen: Was nötig ist... z.b. Labor, OP Bericht, AUF

Im Übrigen gilt:
- Abkürzungen (OSME, DMS, DG, RG…) sind zu vermeiden resp. auszuschreiben
- Bei Nennung von Werten (bspw. Laborwerten) gehört zwingend eine Masseinheit dazu (bspw. g/dl)
4. Operationsberichte
Für die Abfassung des OP-Berichtes ist der Operateur verpflichtet. Eine Delegation dieser Aufgabe an
den ersten Assistenten ist rechtlich problematisch und deshalb nicht statthaft. Wechselt der Operateur
während eines Eingriffes, so muss jeder Verantwortliche selbständig seinen Teil der OP dokumentieren,
wobei die Gründe für den Wechsel dokumentiert werden müssen.

Bitte erwähnen
• Welche Anästhesie erfolgte, Anästhesiearzt
• Bei Blutsperre: Wie viel Druck? Wie lange?
• Bei der Indikationsstellung kurz, aber präzise die Indikation umreissen. Nicht die ganze
Krankengeschichte rekapitulieren.
• Jede Abweichung vom üblichen Ablauf muss erwähnt werden. Der Operateur muss sich beim
Diktat bewusst sein, dass er einen Dialog mit einem Facharztkollegen führt und entsprechend
jede Phase des Eingriffes so darstellen muss, dass der Fachkollege jede Phase der Operation
nachempfinden kann.

Der OP-Bericht soll so kurz wie möglich sein! In der Regel genügt eine Seite. Kopie an alle in den Fall
involvierten Ärzte. Es ist wichtig, dass mit dem diktierten Bändchen jeweils auch das Formular
„Pflegedokumentation OPS“ mit ins Sekretariat geht. Die Pflegedokumentation enthält viele
Informationen, die den Sekretärinnen hilfreich sind zum zügigen Schreiben der Berichte.
Lit: Leitz KH et al., Anmerkungen zur Erstellung von OP-Berichten. Der Chirurg BDC 2005; M68-69.

Für einzelne häufige Operationen existieren Standardoperationsberichte, welche einerseits dem

Anfänger die einzelnen Operationsschritte vor Augen führen und andererseits beim Diktat eine Hilfe sein
sollen. Darüber hinaus erlauben diese dem Sekretariat eine rasche Berichtserstellung. Es versteht sich,
dass es sich um Vorlagen handelt die nicht einfach abdiktiert oder kopiert werden dürfen, sondern
lediglich als Leitfaden dienen sollen. Es muss besonders darauf geachtet werden, dass Abweichungen
vom Normalen jeweils klar begründet werden. Die Indikation ist jeweils sehr individuell und kann nicht
standardisiert werden.

Operations- und Austrittsbericht

Bei ambulant durchgeführten Operationen ist es für den Stationsarzt oft nicht möglich, das genaue
Prozedere bestimmen zu können, da sie bei den Operationen nicht zugegen sind und die Patienten oft
nicht kennen. Aufgrund dieser mangelnden Informationen ist eine postoperative Visite und das
Verfassen eines Austrittsberichtes durch den Stationsarzt schwierig. Ambulant operierte Patienten
werden oft intensiver durch den Operateur selber betreut, und es liegt auf der Hand, dass der ohnehin
notwendige OP-Bericht erweitert wird um Informationen, die eigentlich in den Austrittsbericht gehören.
Somit entsteht der Operations- und Austrittsbericht. Ziel dieser Massnahme ist also eine
Arbeitsentlastung der Stationsärzte (mehr Zeit für die längeren Austrittsberichte), ein Vermeiden von
Doppelspurigkeiten und Missverständnissen sowie eine Entlastung der Sekretariate.
Insgesamt erhoffen wir uns dadurch eine raschere Abwicklung der Berichterstattung.

Zu Beginn des Diktates muss erwähnt werden, ob es sich um einen „OP-Bericht“ oder um einen „OP-
und Austrittsbericht“ handelt. Der Operateur diktiert eine ausführliche Indikationsstellung, Prozedere und
einen genauen Verteiler.
Der Operations- und Austrittsbericht ist in diesen Fällen das abschliessende Dokument für das Dossier.
Bei Notfallpatienten mit einem ambulanten Eingriff wird immer ein „OP- und Austrittsbericht“ verfasst.
Am Schluss des OP- und Austrittsberichtes steht folgender Satz:
Bei unkompliziertem postoperativem Verlauf gilt dieser Operationsbericht zugleich als Austrittsbericht.
Ein allfälliger histologischer Bericht wird Ihnen direkt vom Pathologie-Institut zugesandt. Falls Sie
zusätzliche Informationen benötigen, bitten wir Sie, mit dem unterzeichnenden Kollegen oder unserem
Sekretariat Kontakt aufzunehmen.

7. Histologieberichte
Der Histologiebericht ist eine zentrale Information bei vielen Patienten die bei uns operiert werden. Beim
Ausfüllen des Histologieformulars nach der Operation ist darauf zu achten, dass alle mit dem Fall
konfrontierten Ärzte eine Kopie erhalten (Hausarzt, Einweisender Arzt, abklärender Spezialist usw.). Es
werden keine Histologieberichte versandt. Im Austrittsbericht eines stationären Aufenthaltes muss die
histologische Diagnose mit der Histologienummer erwähnt werden.