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Der optimale Arztbericht von Dr. med. D. Gianom, Chefarzt Chirurgische Klinik Spital Oberengadin, Samedan; editiert

Der optimale Arztbericht von Dr. med. D. Gianom, Chefarzt Chirurgische Klinik Spital Oberengadin, Samedan; editiert von JMED

Berichte gehören zu unseren nie perfekten Sisyphos-Aufgaben. Ziel der Berichte sind Schnelligkeit, Konzentration auf das Wesentliche und optimaler Einsatz unserer Kräfte. An der Schnittstelle zwischen Klinik (stationär/ambulant) und unseren Zuweisern spielt der Arztbericht eine wichtige Rolle in der Behandlungskontinuität. Studien haben ergeben, dass für Zuweiser das regelmässige persönliche Gespräch, persönlich bekannte Ansprechpartner und leserliche, kurze, strukturierte und rasch übermittelte Arztberichte wichtig sind. Im Spital ist das Berichte Schreiben lästig und wenig beliebt, auf der anderen Seite werden lange Berichte von den Zuweisern selten vollständig gelesen. Auch hat der Zuweiser andere Ansprüche an den Bericht als der Spitalarzt. Aus Sicht der Qualitätssicherung stellt der Bericht einen wichtigen Aspekt der „Kundenzufriedenheit“ dar. Viele Patienten haben sich bereits beim Zuweiser vorgestellt, bevor der Arztbericht beim Zuweiser angekommen ist. Kurzberichte, die den Patienten bei Entlassung mitgegeben wurden, werden – Leserlichkeit vorausgesetzt – von den Zuweisern durchwegs positiv beurteilt.

Dr. med. D. Gianom und jmed möchten mittels dieses Dokuments dazu beitragen, dass junge Assistenzärzte rascher gute Arztberichte in effizienter Art verfassen können.

Checkliste für den „optimalen Arztbrief“:

Kurze, 1-2 seitige Berichte

Keine unbekannten Abkürzungen

Standardisierte Briefe bevorzugt

Übersichtliche Struktur

Inhalt den Bedürfnissen der Zuweiser angepasst

Definitiver Bericht spätestens 1 Woche nach Entlassung bei Zuweiser

An alle weiterbehandelnden Ärzte und einweisende Ärzte adressiert

Diagnose klar und nachvollziehbar

Auf Einweisungsdiagnose eingehen bei Beurteilung

Wechsel der Medikation begründen

Auf Aufklärungsgrad des Patienten hinweisen

Aktuelle Medikation angeben

Abgesehen von der unbestrittenen Notwendigkeit eines Berichtes ist auch die Struktur des Berichtes wichtig. Viele Berufstätige haben Mühe mit Schreiben. Kunststück, man lernt es auch während dem Studium oder der Berufslehre nicht. Schreibhemmungen verlängern die Arbeitszeit und verringern die Produktivität des Mitarbeiters. Verschiedene Grossunternehmen haben das Problem erkannt, angesichts der Nachfrage bestehen massgeschneiderte Schreibseminare (www.forumschreiben.ch; www.textexpress.ch). Lit: Spiessl H et al., kurz, strukturiert und rasch übermittelt: Der „optimale“ Arztbrief. Dtsch Med Wschr 2001; 126: 184-187.

Berichtsarten

1. Notfallbericht

2. Ambulanter Bericht

3. Austrittsbericht, stationärer Aufenthalt

4. Operationsbericht

5. Operations- und Sprechstundenbericht

6. Sprechstundenbericht

7. Histologieberichte

Es werden keine handschriftlich ausgefüllten Kurzberichte mehr verschickt und abgegeben. Diese sind häufig unleserlich und machen gegen Aussen keinen guten Eindruck. Merke: der Hausarzt ist kein Anfänger. Er möchte bei Zuweisungen den Rat des chirurgischen Fachmannes und verdient bei spezifischer Fragestellung eine entsprechend fundierte, auch äusserlich ansprechende Antwort.

Das Auge liest mit!

1. Notfallbericht

Jeder Notfallpatient bekommt einen Notfallbericht. Die Arbeitsunfähigkeit muss schriftlich festgehalten werden. Dies erweist sich für spätere Zeugnisse als sehr nützlich. Auch der Notfallbericht muss an alle involvierte Ärzte verschickt werden (d.h. Einweisender Arzt, Hausarzt, REGA).

Beispielberichte:

Chirurgischer Notfall

Gastroenteritis

OSG-Distorsion links

Kniekontusion

Nasenkontusion DD undislozierte Fraktur mit BWS-Kontusion

Medizinischer Notfall

Alkoholintoxikation

Angina Tonsillaris

Muskuloskelettale Thoraxschmerzen

2. Ambulanter Bericht

Bei Patienten, die für eine Kontrolle auf den Notfall kommen, wird ein ambulanter Bericht verfasst. Für den Inhalt gilt das Gleiche wie oben unter Notfallbericht erwähnt.

3. Austrittsbericht, stationärer Aufenthalt

Austrittsberichte sind die Visitenkarte der Klinik / des Spitals und deshalb mit entsprechender Sorgfalt zu verfassen!

Der Austrittsbericht ist nicht nur ein ins Reine geschriebener Kurzaustrittsbericht sondern ist als Epikrise des Spitalaufenthaltes des Patienten zu sehen. Formulieren Sie kurz und beschreiben Sie nur, was im Zusammenhang mit dem aktuellen Fall wichtig ist. Wiederholungen dürfen nicht vorkommen. Bleiben Sie in der Sprache verständlich und lesen Sie die Berichte, bevor Sie sie zum Visum weitergeben. Korrigieren Sie aber Kleinigkeiten nicht, wenn es sich um offensichtliche Tippfehler handelt, die den Sinn nicht entstellen (lieber ein 99%iger Bericht zur rechten Zeit als ein verspäteter 100%iger Bericht). Halten Sie die Schreibarbeit à jour, denn das Abarbeiten kostet mehr Zeit als wenn der Fall noch frisch in Erinnerung ist

Ziel:

unkomplizierter Verlauf = 1 Seite

komplizierter Verlauf = 2 Seiten

Es soll jeder Bericht in Kopie an alle in den Fall involvierten Ärzte (Einweisender Arzt, Hausarzt, evtl. anderer abklärender Spezialist) verschickt werden. Kopien sind immer persönlich zu adressieren. Es ist Aufgabe des Stationsarztes den Namen der Einweisenden Ärzte/Hausärzte in Erfahrung zu bringen, falls dies von der Patientenaufnahme nicht gemacht wurde.

Struktur und Inhalt der Austrittsberichte

Adressat

Richtige Adresse, korrekte Titelbezeichnung. Falls kein nachbehandelnder Arzt bekannt, wird Bericht an Patient/in verschickt. Keine Adressen in luftleeren Raum („an den weiterbehandelnden Arzt“, „to whom it may concern“)

Datum

Korrekt!

Personalien

Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer, Fallnummer

Anrede

Sehr geehrte/r Herr Kollege XY, Wir berichten Ihnen über oben genannte/n Patientin/Patient, welche/r vom tt.mm.jjjj bis am tt.mm.jjjj in der Klinik X hospitalisiert war. Vom tt.mm.jjjj bis tt.mm.jjjj Aufenthalt auf der Intensivstation.

Hauptdiagnose (=aktive Diagnosen)

Hauptdiagnose ist die zur Hospitalisation Anlass gebende, definitive Diagnose (Gemäss Bundesamt für Statistik (BfS)). Sie muss in der Diagnosenliste des Austrittsberichtes an erster Stelle stehen. Liegen mehrere Zustände vor, ist derjenige an die erste Stelle zu setzen, welcher medizinisch gesehen den grössten Aufwand erforderte.

Nebendiagnosen (=aktive Diagnosen)

Wichtig für Kodierung/Fallgewichtung. Sind in der Diagnoseliste nach der Wichtigkeit aufzuführen, wenn sie einen Einfluss auf die Behandlung/Hospitalisation haben. Komplikationen einer während der Hospitalisation durchgeführten Behandlung gelten auch als Nebendiagnosen. Sie sind unabhängig vom Schweregrad immer anzugeben. Informationen aus der Pflege

 

(Dekubitus,

Inkontinenz)

müssen

ebenfalls

aufgeführt

werden.

Noxen

und

Allergien.

Keine

„Status

nach“-

Diagnosen. Nebendiagnosen werden nummeriert und tabellarisch angeordnet Nummerierung (gem. Aktualität oder Relevanz) Kein blindes Kopieren aus alten Berichten!!! Diagnosenergänzungen werden unter gleicher Diagnosennummer eingerückt angeführt und nach Datum geordnet Bei malignen Tumoren ist die vollständige Nennung des TNM (G,V,L), R-Stadiums PFLICHT (vgl. Histologiebericht)! Zum N-Stadium gehört zudem die Nennung der Anzahl befallener und die Anzahl untersuchter Lymphknoten: pN (befallen/untersucht) Bei Frakturen des erwachsenen Skelettes: AO- Klassifikation und Körperseitenangabe

Anamnestische

Diagnosen

(=inaktive

Alle früheren Krankheiten und Eingriffe, welche für diese Hospitalisation nicht relevant sind und keinen Einfluss auf die aktuelle Behandlung (Therapieumstellung, Untersuchung, Betreuung, invasive Massnahmen erfordern) haben, können und sollten an dieser Stelle erfasst werden. Zur besseren Abgrenzung von den aktiven Diagnosen sollen diese Diagnosen mit „Status nach“ erwähnt sein (mit Datum), ausser bei chronischen Erkrankungen (dort Datum der Erstdiagnose)

Diagnosen)

Therapie/Operation

 

Chirurgische oder medizinische Behandlung (Operation, diagnostische und therapeutische Massnahmen). Die für den Behandlungsprozess entscheidenste medizinische Behandlung sollte unter diesem Abschnitt im Austrittsbericht und Operationsbericht zuoberst angegeben werden. Alle anderen Massnahmen sind in der Reihenfolge ihrer Bedeutung aufzuführen. IPS- Aufenthalte inklusive allfälliger Behandlungen (Tracheostomie, Thoraxdrainagen, ZVK-Einlage) auf der IPS zwingend erwähnen. Operateur und Datum aufführen, wenn Assistenten operieren, wird jeweils auch der Name des assistierenden Kaderarzt dazugeschrieben. Also z.B. Lichtenstein links (fecunt Dr.XY, Assistenzarzt; Dr. YX, Chefarzt am XX.XX.XXXX). Bei mehreren Therapien zu verschiedenen Diagnosen sind diese unter Nennung der Diagnosennummer (bspw. ad 1)…) getrennt aufzuführen

Histologie mit Nummer

 

Befund wird vom Histologiebericht in sinnvoll gekürzter Version übernommen (in der Regel fettgedruckter Text)

 

Am

Anfang

steht

die

Schnittbezeichnung

(bspw.

2011.12345-12349)

 

Jetziges Leiden

Hauptursache (Symptom, Krankheit, Unfall), welche zur Hospitalisation führten. Jeweils ausformulieren und nicht

 

auf andere Berichte verweisen oder schreiben „wie Ihnen bestens bekannt“, auch wenn Patient aus Sprechstunde bekannt! Kurz, nur relevante Dinge aufführen. Eintrittsart erwähnen (Notfall, elektiv). Die Eintrittsdiagnose ist nicht immer die Hauptdiagnose! Bei Unfällen gehört das Unfalldatum, wenn möglich Zeitpunkt erwähnt

Eintrittsbefunde

(Nur Befunde aufführen, die nicht durch die Diagnose schon definiert sind. Labor- und Röntgenresultate nur aufführen, wenn sie zum Verständnis der Diagnose beitragen. Bei Gefässpatienten Pulsstatus und Verschlussdrücke aufführen. Nur die Hauptdiagnose(n) und aktuelle Therapie(n) betreffende Befunde und pathologische Befunde übernehmen. In der Chirurgie ist der Lokalstatus von hoher Bedeutung! Übernahme der Eintritts-Radiologieberichte aus dem Computersystem, aber:

nur die Hauptdiagnose(n) betreffenden Befunde erwähnen (nicht blind alles auflisten) nur korrekte und relevante Beschreibungen übernehmen

wurde Diagnostik auswärts durchgeführt, so muss dies als solches erwähnt werden

Verlauf

Herzstück des Berichtes. ist kurz und prägnant in Prosaform (ganze Sätze) in Vergangenheitsform abzufassen. Er kann nur dann verfasst werden, wenn der Stationsarzt die Dokumentation chronologisch durchgeht und sich den Krankheitsverlauf noch einmal vergegenwärtigt. Kurze Beschreibung des postoperativen Verlaufes. Kein Verweis auf OP-Berichte. Notfall-OP- Indikationen begründen, Komplikationen beschreiben. IPS-Dauer, Beatmungsdauer, EC-Transfusionen. Verläufe zur einzelnen Diagnosen sind in Abschnitten zu trennen ggf. unter Nennung der Diagnosennummer ( ad 1) …

Zeitlichen Ablauf respektieren

==> Meilensteine !

Kausalitäten respektieren: wieso wurde Antibiotika auf per os umgestellt? wieso Revision? Austrittsbefund erwähnen (Mobilität, Pulsstatus nach Gefässeingriffen, Sensibilität, Motorik) wenn relevant in Zusammenhang mit Diagnose und/oder Therapie Schlusssatz enthält Beschreibung der Wundsituation bei Austritt (trocken, reizlos, noch nässend, geschwollen…) sowie die Entlassungsdestination (nach Hause, zur stationären Rehabilitation, ins Alters- und Pflegeheim…)

Uebernahme der Verlaufs-Radiologieberichte, aber:

o

nur die Hauptdiagnose(n) betreffenden Befunde erwähnen (nicht blind alles auflisten)

o

nur korrekte und relevante

 

Beschreibungen übernehmen wurde Diagnostik auswärts durchgeführt, so muss dies als solches erwähnt werden

Hospitalisationszeit: nur Zeitraum in der der Patient auf der Chirurgischen Klinik betreut wurde. Cave bei Uebernahmen von Med. Klinik! Entlassung wohin ? (nach Hause, ins Pflegeheim, in die REHA) Falls ein gesonderter Bericht von der IPS besteht, kann auf diesen Bericht verwiesen werden und nur summarisch der IPS-Aufenthalt erwähnt werden (Beatmungsdauer, EC usw.). Achten dass der IPS-Bericht dann jedoch auch in der Dokumentation ist und den nachfolgenden behandelnden Aerzten auch zugesandt wird. Interpretation von pathologischen Labordaten: Die Interpretation wird häufig nicht vorgenommen. Eine Niereninsuffizienz sollte nicht als leicht/schwer sondern als akut/chronisch bezeichnet werden können. Aehnliches gilt für Anämien (welche, akut/chronisch?). Dasselbe gilt für pathologische Befunde der Bildgebung, die korrekterweise nur als solche und nicht als effektive Diagnosen codiert werden dürfen (z.B. Pleuraerguss, Kardiomegalie, Hepatosplenomegalie, Gastritis usw.)

Befunde bei Austritt

 

Procedere

Kurz und prägnant fassen, „Stichwortsätze“ erlaubt Was geschieht mit der Wunde: Fadenentfernung notwendig? wann? Verbandswechsel wann, wie oft, durch wen? Wundkontrolle wann? wo? Evtl. Angabe, wie der Patient und seine Angehörigen über die Krankheit informiert sind

Osteosynthesen:

Belastung wieviel? wie lange? mit/ohne Orthese?

Thromboseprophylaxe ja/nein? wie lange?

Röntgenkontrolle wann? Sprechstunde wann? Bei wem?

Osteosynthesematerialentfernung ja/nein? ab wann?

Maligne Tumore:

Resultat Besprechung am Tumorboard mit Datum

Formulierung Nachsorge! Wer macht / organisiert Nachsorge?

Fragminisierung bei GIT-Tumoren !

Antibiotika:

Wie lange (noch)? Welches Präparat?

 

Dosierung?

Orale Antikoagulation:

INR-Kontrolle durch wen? Ziel-INR benennen.

Überlappende Fragminisierung? Wie lange? Welche Dosis?

Klinikinterne und externe Sprechstundentermine sind vor Austritt zu vereinbaren und das Datum aufzuführen. Kein „…mit Bitte um Aufgebot“! Geplante oder empfohlene Nachbehandlung. Hinweis auf ausstehende Befunde. Kurz, genau. Arbeitsunfähigkeit AUF festsetzen. Befunde bei Austritt erwähnen (Selbständigkeit, Gehfähigkeit, erlaubte Belastung, Wundverhältnisse, Pulsstatus und Knöcheldrücke).

Medikamente bei Austritt

Vom Patienten/In benötigte Medikamente zum Zeitpunkt der Verlegung/Entlassung.

automatische Übernahme durch System überprüfen!

keine Verbandsmaterialien aufführen!

zu Marcoumar gehört Ziel-INR

zu Antibiotika gehört letzter Einnahmetag (bis und mit…)

zu Reserveanalgetika gehört die Priorisierung (1. Schmerzreserve, 2. Schmerzreserve…)

Unterschrift Assistenzarzt, Visum zuständiger Kaderarzt.

Verteiler:

Alle an der akutellen Abklärung/Hospitalisation beteiligten Ärzte sowie nachbehandelnden Ärzte, sofern nicht der Chirurgischen Klinik angehörend, erhalten eine Kopie des Austrittsberichtes.

- sämtliche Konsiliaria,

- Onkologie (Tumorpatienten) - HNO-Arzt (Strumapatienten).

- Gastroenterologie (intern / extern?)

- zuweisende, nachbetreuuende Spitäler / Rehabilitationskliniken

Beilagen: Was nötig ist

z.b. Labor, OP Bericht, AUF

Im Übrigen gilt:

- Abkürzungen (OSME, DMS, DG, RG…) sind zu vermeiden resp. auszuschreiben

- Bei Nennung von Werten (bspw. Laborwerten) gehört zwingend eine Masseinheit dazu (bspw. g/dl)

4. Operationsberichte Für die Abfassung des OP-Berichtes ist der Operateur verpflichtet. Eine Delegation dieser Aufgabe an den ersten Assistenten ist rechtlich problematisch und deshalb nicht statthaft. Wechselt der Operateur während eines Eingriffes, so muss jeder Verantwortliche selbständig seinen Teil der OP dokumentieren, wobei die Gründe für den Wechsel dokumentiert werden müssen.

Bitte erwähnen

Welche Anästhesie erfolgte, Anästhesiearzt

Bei Blutsperre: Wie viel Druck? Wie lange?

Bei der Indikationsstellung kurz, aber präzise die Indikation umreissen. Nicht die ganze Krankengeschichte rekapitulieren.

Jede Abweichung vom üblichen Ablauf muss erwähnt werden. Der Operateur muss sich beim Diktat bewusst sein, dass er einen Dialog mit einem Facharztkollegen führt und entsprechend jede Phase des Eingriffes so darstellen muss, dass der Fachkollege jede Phase der Operation nachempfinden kann.

Der OP-Bericht soll so kurz wie möglich sein! In der Regel genügt eine Seite. Kopie an alle in den Fall involvierten Ärzte. Es ist wichtig, dass mit dem diktierten Bändchen jeweils auch das Formular „Pflegedokumentation OPS“ mit ins Sekretariat geht. Die Pflegedokumentation enthält viele Informationen, die den Sekretärinnen hilfreich sind zum zügigen Schreiben der Berichte. Lit: Leitz KH et al., Anmerkungen zur Erstellung von OP-Berichten. Der Chirurg BDC 2005; M68-69.

Für einzelne häufige Operationen existieren Standardoperationsberichte, welche einerseits dem Anfänger die einzelnen Operationsschritte vor Augen führen und andererseits beim Diktat eine Hilfe sein sollen. Darüber hinaus erlauben diese dem Sekretariat eine rasche Berichtserstellung. Es versteht sich, dass es sich um Vorlagen handelt die nicht einfach abdiktiert oder kopiert werden dürfen, sondern lediglich als Leitfaden dienen sollen. Es muss besonders darauf geachtet werden, dass Abweichungen vom Normalen jeweils klar begründet werden. Die Indikation ist jeweils sehr individuell und kann nicht standardisiert werden.

Operations- und Austrittsbericht Bei ambulant durchgeführten Operationen ist es für den Stationsarzt oft nicht möglich, das genaue Prozedere bestimmen zu können, da sie bei den Operationen nicht zugegen sind und die Patienten oft nicht kennen. Aufgrund dieser mangelnden Informationen ist eine postoperative Visite und das Verfassen eines Austrittsberichtes durch den Stationsarzt schwierig. Ambulant operierte Patienten werden oft intensiver durch den Operateur selber betreut, und es liegt auf der Hand, dass der ohnehin notwendige OP-Bericht erweitert wird um Informationen, die eigentlich in den Austrittsbericht gehören. Somit entsteht der Operations- und Austrittsbericht. Ziel dieser Massnahme ist also eine Arbeitsentlastung der Stationsärzte (mehr Zeit für die längeren Austrittsberichte), ein Vermeiden von Doppelspurigkeiten und Missverständnissen sowie eine Entlastung der Sekretariate. Insgesamt erhoffen wir uns dadurch eine raschere Abwicklung der Berichterstattung.

Zu Beginn des Diktates muss erwähnt werden, ob es sich um einen „OP-Bericht“ oder um einen „OP- und Austrittsbericht“ handelt. Der Operateur diktiert eine ausführliche Indikationsstellung, Prozedere und einen genauen Verteiler. Der Operations- und Austrittsbericht ist in diesen Fällen das abschliessende Dokument für das Dossier. Bei Notfallpatienten mit einem ambulanten Eingriff wird immer ein „OP- und Austrittsbericht“ verfasst. Am Schluss des OP- und Austrittsberichtes steht folgender Satz:

Bei unkompliziertem postoperativem Verlauf gilt dieser Operationsbericht zugleich als Austrittsbericht. Ein allfälliger histologischer Bericht wird Ihnen direkt vom Pathologie-Institut zugesandt. Falls Sie zusätzliche Informationen benötigen, bitten wir Sie, mit dem unterzeichnenden Kollegen oder unserem

Sekretariat Kontakt aufzunehmen.

7. Histologieberichte Der Histologiebericht ist eine zentrale Information bei vielen Patienten die bei uns operiert werden. Beim Ausfüllen des Histologieformulars nach der Operation ist darauf zu achten, dass alle mit dem Fall konfrontierten Ärzte eine Kopie erhalten (Hausarzt, Einweisender Arzt, abklärender Spezialist usw.). Es werden keine Histologieberichte versandt. Im Austrittsbericht eines stationären Aufenthaltes muss die histologische Diagnose mit der Histologienummer erwähnt werden.