PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SENARU
Jln. Pariwisata Senaru, Dusun Magling-Desa Senaru Kode Pos : 83354
Telp. (+62)87810686660, Fax. (0370) --
e-mail : pkmsenaru@gmail.com, Website : --

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. DATA PASIEN
1. Kelompok umur

Kelompok Umur Keterangan

< 1 Bulan
>= 1 Bulan – 1 Tahun
>1 Tahun – 5 Tahun
>5 Tahun -15 Tahun
>15 Tahun – 30 Tahun
>30 Tahun -65 Tahun
>65 Tahun

2. Umur

Umur Keterangan
Tahun
Bulan
Hari

3. Penanggung Biaya Pasien

Penanggung Jawab Umur Keterangan

BPJS
Jamkesda
Umum/Pribadi
Asuransi
Pemerintah
Perusahaan
Lain-Lain

4. Jenis Kelamin :

5. Tanggal Mendapatkan Pelayanan :

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden :
2. Insiden :

3. Kronologi Insiden :

4. Jenis Insiden

Jenis Insiden Keterangan

Kejadian Tidak dihararapkan/KTD
(Adverse Event)
 Kejadian Sentinel ( Sentinel Event)

5. Insiden Terjadi pada Pasien yang akan Melakukan Pelayanan

Insiden Terjadi pada Pasien yang akan Keterangan

Melakukan Pelayanan

Keluarga Berencana
ANC ( Ibu Hamil )
Persalinan Dan Pasca Persalinan
Imunisasi
Bayi dan Balita
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Khusus ( TB, VCT)
Gigi dan Mulut
Laboratorium
Farmasi
Gawat Darurat dan Tindakan
Lain –Lain

6. Dampak Insiden :

7. Probalitas

Probalitas Keterangan
Sagat Jarang ( >5 Tahun/Kali)
Jarang (>2-5tahun/Kali)
Mungkin (1-2 Tahun/kali)
Sering (beberapa kali/tahun)
Sangat Sering (tiap minggu/bulan)

8. Orang yang pertama melaporkan insiden

Orang yang pertama melaporkan insiden Keterangan

Tenaga Kesehatan
Pasien/pengguna layanan
Pasien lainnya
Pengunjung
Penunggu Paisen
Lain-Lain

9. Insiden terjadi pada

Insiden terjadi pada Keterangan

Pasien di dalam Gedung/Fasyankes
Pasien di luar gedung/Fasyankes

10. Tempat Insiden

Tempat Insiden Keterangan

Pendaftaran dan Rekam Medik
Ruang Pemeriksaan Umum
Ruang Pemeriksaan Khusus
Ruang Kesehatan gigi dan Mulut
Ruang Kia, Kb dan Imunisasi
Ruang Komunikasi informasi dan edukasi
Ruang Farmasi
Ruang persalinan
 Ruang rawat Pasca Persalinan
Ruang Laboratorium
Ruang ASI
Ruang UGD atau ruang tindakan
Luar Gedung/Fasyankes
Lain-lain

11. Jenis Pelayanan Terkait Insiden

Jenis Pelayanan Terkait Keterangan

Keluarga Berencana
ANC ( Ibu Hamil )
Persalinan Dan Pasca Persalinan
Imunisasi
Bayi dan Balita
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Khusus ( TB, VCT)
Gigi dan Mulut
Laboratorium
Farmasi
Gawat Darurat dan Tindakan
Lain –Lain

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:

13. Tindak lanjut oleh

Tindak Lanjut oleh Keterangan

TIM
Dokter
Perawat
Bidan
Lain-Lain

14. Apakah kejadian Insiden yang sama pernah terjadi

Kejadian yang sama pernah terjadi Keterangan

Ya
Tidak

Senaru,
Yang Melaporkan

( )
 Mengetahui;
Kepala UPT BLUD Puskesmas Senaru Penanggung Jawab Mutu

Debi Parwadi, S. Kep.Ns dr. Faisal Hadi

NIP. 19880818 201403 1 001 NIP. 9940102 2022031003