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Eingabe Heil- und Kostenplan (HKP) Gesetzliche Krankenversicherung DAK, Versicherter

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Anrede:
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Straße: Hausnummer:
Postleitzahl: Ort:

I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan (aus HKP)

TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund

TP
R
B

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

B
R
TP

Standard Material Materialauswahl

Unfall oder Unfallfolgen/ Unbrauchbare Prothese/

II. Befunde für Festzuschüsse * IV. Zuschussfestsetzung Interimsversorgung
Berufskrankheit Brücke/Krone
Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag Euro, Ct
Unfall o. Unfallfolgen Interimsversorgung Alter ca. Jahre NEM

Die Krankenkasse übernimmt folgende

Festzuschüsse:
Festzuschuss

Bonus Härtefall
%
Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz
innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen
Weise eingegliedert wird.

vorläufige Summe

III. Kostenplanung (aus HKP)

2 Zahnärztliches Honorar BEMA (geschätzt): Einheitlicher Bewertungsmaßstab für kassenzahnärztliche Leistungen

3 Zahnärztliches Honorar GOZ (geschätzt): Gebührenordnung für Zahnärzte

4 Material- und Laborkosten (geschätzt): Geschätzte Material- und Laborkosten

5 Behandlungskosten insgesamt (geschätzt): 0,00

Ihre Wunschkriterien

1 von 2 31.08.2018, 19:54

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Entfernung Labor Ausland Sonstiges

Innungsbereich: Nur Labore aus gewähltem Innungsbereich berücksichtigen

Radiussuche (Entfernung): Nur Labore im gewählten Entfernungsradius berücksichtigen
Radiussuche / Vorortservice (PLZ): Postleitzahlengebiet für Entfernungsradius bzw. Vortortservice
Vorortservice: Nur Labore mit Vorortservice berücksichtigen

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