AOK NordWest

Die Gesundheitskasse.
58079 Hagen

Antrag auf einen Zuschuss zum Zahnersatz laut Heil- und Kostenplan

Persönliche Angaben

Name der/des Versicherten Geburtsdatum Krankenversicherungsnummer

Straße und Hausnummer Postleitzahl und Wohnort Telefonnummer für Rückfragen

Ich bin: ledig verheiratet in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend*)

geschieden seit getrennt lebend seit verwitwet
*)
Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes

Personen im Haushalt

Name Vorname Geburtsdatum Krankenkasse

Versicherte/r AOK NordWest

Ehepartner/in oder
Lebenspartner/in

Kind 1

Kind 2

Kind 3

Einnahmen zum Lebensunterhalt

Die Angaben zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt für den Familienverbund sind auf der beilie-
genden Erklärung angegeben. Entsprechende Nachweise habe ich beigefügt.

Nachweise und Angaben

Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft werden. Mir ist be-
kannt, dass ich eine Änderung der Verhältnisse unverzüglich der AOK NordWest mitzuteilen habe.
Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden. Ich bestätige, dass bestehende
Forderungen der AOK NordWest aufgerechnet werden sollen.

Ort, Datum Unterschrift Antragssteller/-in

Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V für die Aufgaben der
Krankenversicherung zum Zwecke der Ermittlung der Belastungsgrenze nach § 55 SGB V erhoben und verarbeitet. Ihre Auskunft ist
nach § 60 SGB I und § 99 SGB X erforderlich. Fehlende Auskunft führt dazu, dass wir Ihren Antrag nicht bearbeiten können. Empfänger
Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister sein. Allge-
meine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.aok.de/nw/datenschutzrechte. Bei Fragen wen-
den Sie sich an die AOK NordWest – Die Gesundheitskasse., Kopenhagener Str. 1, 44269 Dortmund kontakt@nw.aok.de oder unseren
Datenschutzbeauftragten unter Datenschutz@nw.aok.de.
Erklärung zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt – Zuschuss zum Zahnersatz

Name der/des Versicherten Krankenversicherungsnummer

Berücksichtigt werden alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt der Familie bestritten wird.
Bitte vollständig ausfüllen, unterschreiben und Nachweise beifügen. Danke schön!

Einkunftsart Zu den Versicherte/-r Ehe-/Lebens- Kinder

Einnahmen partner/-in (gesamt)
gehören:
Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen EUR EUR EUR

• Gehalt, Lohn, Selbständige Tätigkeit ja nein

• Einmalzahlungen wie z.B. Weihnachtsgeld, ja nein
Urlaubsgeld, Prämien oder Abfindung
• Geringfügige Beschäftigung ja nein
• Land- oder Forstwirtschaft ja nein

Entgeltersatzleistungen

• Kranken-, Übergangs-, Verletztengeld ja nein

• Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss ja nein
• Hilfe zum Lebensunterhalt (z.B. Sozialhilfe, ja nein
Pflegewohngeld,
Heimunterbringungskosten)
• Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II, ja nein
Unterhaltsgeld
• Kurzarbeiter-, Insolvenzgeld ja nein

Erträge

• Pacht-und/oder Mieteinnahmen ja nein

• Zinsen aus Kapitalvermögen ja nein

Renten und Pensionen

• Altersrente ja nein
• Hinterbliebenenrenten ja nein
• Erwerbsminderungsrente ja nein
• Rente aus der gesetzl. Unfallversicherung ja nein
• Rente aus privater Lebensversicherung ja nein
• Betriebsrente, Versorgungsbezüge, ja nein
Ruhegehalt, Pension

Sonstiges

• Sachbezüge (z.B. mietfreies Wohnen) ja nein

• Unterhaltsleistungen ja nein
• Sonstige Einkünfte ja nein

Ich versichere die Richtigkeit der Angaben im Antrag auf einen erhöhten Zuschuss für den Zahnersatz und der Erklärung zu
den Einnahmen zum Lebensunterhalt. Sie können jederzeit nachgeprüft werden. Mit ist bekannt, dass Änderungen der
Verhältnisse unverzüglich der AOK NordWest mittzuteilen sind. Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt
werden. Ich bestätige, dass bestehende Forderungen der AOK NordWest aufgerechnet werden sollen.

Ort, Datum Unterschrift Antragssteller/-in

Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V für die Aufgaben der Krankenversicherung zum Zwecke der
Ermittlung der Belastungsgrenze nach § 55 SGB V erhoben und verarbeitet. Ihre Auskunft ist nach § 60 SGB I und § 99 SGB X erforderlich. Fehlende Auskunft führt dazu, dass
wir Ihren Antrag nicht bearbeiten können. Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister
sein. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.aok.de/nw/datenschutzrechte. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK NordWest
– Die Gesundheitskasse., Kopenhagener Str. 1, 44269 Dortmund kontakt@nw.aok.de oder unseren Datenschutzbeauftragten unter Datenschutz@nw.aok.de.
AOK NordWest
Die Gesundheitskasse. Name der/des Versicherten
58079 Hagen

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Wohnort

Krankenversicherungsnummer

Angabe der Bankverbindung

Erstattung der Zahnersatz-Kosten nach § 55 SGB V

Es wird um die Erstattung auf folgendes Konto gebeten:

Name des Kreditinstituts BIC

IBAN
!

Vorname, Name und Geburtsdatum des/der Kontoinhabers/-in, falls abweichend

Adresse (Straße, PLZ und Ort) des/der Kontoinhabers/-in, falls abweichend

Die Bankverbindung gilt für diese und alle zukünftigen Erstattungen/Auszahlungen der AOK
NordWest. Die alte(n) bei der AOK NordWest gespeicherten Bankverbindung(en)
wird/werden beendet und nur noch die oben genannte Bankverbindung soll genutzt werden.

Erteilte SEPA-Lastschriftmandate bleiben hiervon unberührt.

Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft werden. Mir ist
bekannt, dass ich eine Änderung der Verhältnisse unverzüglich der AOK NordWest
mitzuteilen habe.

Datum Unterschrift Antragssteller/-in Telefonnummer für Rückfragen

Ihr erhöhter Festzuschuss
Für Zahnersatz gibt es eine festgeschriebene Regelversorgung. An dieser dürfen
sich die gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich in Höhe von 60 % beteiligen.
Diesen Festzuschuss erhalten Sie auch dann, wenn Sie sich für eine andere
Versorgungsform entscheiden.

Es gibt aber auch Fälle, in denen die Krankenkasse Wichtig: Wenn Sie eine der folgenden
Ihren Festzuschuss auf 100 % (maximal tatsächlich Geld­leistungen beziehen, erhalten Sie bei
entstandene Kosten) erhöht. Welche Voraussetzungen ent­­sprechendem Nachweis automatisch
dafür erfüllt sein müssen und wie wir Ihnen dabei den maximalen Festzuschuss:
helfen können, erklären wir Ihnen gern.
• Bürgergeld
• L
 ebensunterhalt nach dem
Voraussetzungen
•
Sozialgesetzbuch XII (Sozialhilfe)
K
 riegsopferfürsorge nach dem
Bundesversorgungsgesetz
Ob Sie 100 % des Festzuschusses erhalten, • Grundsicherung
richtet sich grundsätzlich nach: • Ausbildungsförderung nach dem
• Ihrem Bruttoeinkommen (Gesamteinkommen) und Bundesausbildungsförderungsgesetz
• der Anzahl der Angehörigen, die mit Ihnen • P flegewohngeld
gemeinsam in einem Haushalt leben.

Dabei ergeben sich folgende Wir unterstützen Sie

Einkommensgrenzen: Gern berechnen wir für Sie, ob Sie sich einen höheren
Zuschuss sichern können. Hierzu benötigen wir folgende
Personen im Haushalt Einkommensgrenzen Unterlagen von Ihnen:
2023 (brutto)
• Ihren Heil- und Kostenplan. Diesen erstellt Ihr Zahnarzt.
Alleinstehend 1.358,00 Euro Entweder lässt er ihn uns direkt digital zukommen –
1 Angehöriger 1.867,25 Euro oder Sie bekommen Ihren Heil- und Kostenplan in
2 Angehörige 2.206,75 Euro Papierform. Bitte leiten Sie ihn dann an uns weiter.
Jeder weitere • den Antrag auf erhöhten Festzuschuss. Diesen und
+ 339,50 Euro weitere Informationen erhalten Sie bequem online auf
Angehörige
aok.de/nw, in jedem AOK-Kundencenter oder unter
0800 265 5000 (kostenfrei)
Zum Gesamteinkommen zählen unter anderem: • die Einkommensnachweise von Ihnen und Ihren Ange-
• Arbeitseinkommen aus einer hörigen. Bitte denken Sie dabei gegebenenfalls an die
selbstständigen Tätigkeit Monatsab­rechnungen.
• Lohn/Gehalt
• Ausbildungsvergütung
• Einkünfte aus einer geringfügigen Beschäftigung Gut zu wissen
• Arbeitslosengeld
• Renten jeglicher Art (auch Betriebsrente) • Für jeden Heil- und Kostenplan ist ein individueller
• Erträge aus Pacht-/Mieteinnahmen sowie Zinsen Antrag erforderlich.
aus Kapitalvermögen • Ihre Unterlagen hierzu schicken Sie ganz einfach an:
• Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Krankengeld, AOK NordWest. Die Gesundheitskasse.
Verletztengeld, Übergangsgeld) 58079 Hagen

AOK NordWest. Die Gesundheitskasse. Gültig bis 31.12.2023