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mit K r e
LEM chnung
Behandlungsschein für den Arztbesuch MER
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 certificate for medical treatment for the physician
Ambulante + Stationäre Heilbehandlung (Nicht Zahnarzt/Kieferchirurg)
Patientendaten
Versicherungsnummer 32011572 Tarif AU-PAIR PREMIUM PLUS
Name der Gasteltern
thorben groth E-Mail des Au-pair
monalisaariska1@gmail.com

Name des Au-pair ARISKA Monalisa Geburtsdatum 12.09.1997

Vertragsbeginn 01.10.2023 Vertragsende 30.09.2024

Sehr geehrte Ärztin, sehr geehrter Arzt,

der vorliegende Behandlungsschein dient der vereinfachten Abwicklung und vor allem dazu, dass Sie Ihre Gebühren schneller erhalten. Dafür bieten wir Ihnen die
direkte Abrechnung mit Klemmer International an. Wir garantieren Ihnen die Bezahlung Ihrer Rechnung innerhalb von wenigen Tagen direkt auf Ihr Konto, sofern keine
sonstigen Umstände vorliegen, die einer Versicherungsleistung entgegenstehen. Bitte beachten Sie vor der Behandlung den nachstehenden Leistungsumfang des für die/den
Patientin(en) bestehenden Versicherungsvertrages.
Falls Ihr(e) Patient(in) aus einem EU-Mitgliedsstaat kommt, lassen Sie sich bitte von ihm/ihr die europäische Versicherungskarte (EHIC) vorlegen und rechnen Sie Ihre Leistun-
gen gemäß des EU-Sozialversicherungsabkommens ab. Weitere Leistungen werden selbstverständlich im Rahmen des nachstehenden, vereinbarten Versicherungsumfangs
erstattet.
Abrechnungssätze bei direkter Abrechnung
Bitte rechnen Sie für Behandlungsleistungen in Deutschland bis zum 2,3-fachen Satz der GOÄ (keine Analogberechnung) ab.
Behandlungsleistungen in Österreich werden zum Tarif der österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) erstattet.
Darüber hinausgehende Kosten bitten wir, direkt mit dem Patienten zu vereinbaren und abzurechnen.
Leistungsumfang/Abrechnungsinformationen
Die Reisekrankenversicherung bietet Versicherungsschutz für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung von akuten Beschwerden infolge von Krankheiten (nur Notfall)
und Unfällen.
Es erfolgt eine 100%ige Erstattung
• Ambulante Heilbehandlung Nicht Gegenstand der Versicherung sind
• Ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel • Auf Vorsatz oder strafbaren Handlungen beruhende Krankheiten (einschließlich
• Schwangerschaftsbehandlungen und anschließende Entbindung bei einer in der Selbstmord und Selbstmordversuch) und Unfälle einschließlich deren Folgen
Vertragslaufzeit entstandenen Schwangerschaft (nur Grundversorgung – keine sowie für Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen und durch Missbrauch von
weiterführenden diagnostischen Untersuchungen) Alkohol, Arzneien, Narkotika und Drogen/Rauschmittel entstandene Kosten
• Stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen (allgemeine Pflegeklasse • Schwangerschaften u. deren Folgen, die vor Beginn des Versicherungsschutzes
– keine Wahlleistungen). Hierzu ist ein Kostenübernahmeantrag des jeweiligen bereits bestanden
Krankenhauses erforderlich. • Schwangerschaftsabbruch und dessen Folgen
• Magen-/Darmspiegelung, Computer-, Magnetresonanztomographie, Szintigra- • Konzeptionsberatung, Verhütungsmittel (z. B. Anti-Baby-Pille), Untersuchungen
phie u. Ä. zum 1,0-fachen Satz der GOÄ zur Erlangung einer Aufenthaltsgenehmigung etc. sowie Behandlungen für
• Ärztlich verordneter Krankentransport hierbei festgestellte Erkrankungen
• Alternative homöopathische Behandlungen, wenn diese von approbierten, • HIV-Infektion (Aids) und deren Folgen sowie HIV-Test
niedergelassenen Ärzten durchgeführt werden und die Kosten nicht die Kosten • Untersuchungen und Behandlungen durch Heilpraktiker
einer vergleichbaren herkömmlichen Behandlung übersteigen • Untersuchung und Behandlung wegen Fehlsichtigkeit
• Antikonzeptionsberatung und -untersuchung (Pos. 1 und 5 lt. GOÄ). Nicht • Vorbeugende Impfungen, Immunisierungen u. Ä.
erstattungsfähig sind anfallende Laborkosten und Verhütungsmittel. • Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen, wie z. B. Krebsvorsorge/-diagnostik
• Akut notwendig werdende Untersuchungen und Behandlungen, die auf bereits • Hilfsmittel (z. B. Einlagen, Brillen etc.) sowie sanitäre Bedarfsartikel wie Bestrah-
vor Versicherungsbeginn bestehende Erkrankungen oder Unfälle zurückzu- lungslampen, Fieberthermometer etc.
führen sind (Vorerkrankungen), ohne Wartezeit. Beachten Sie dazu bitte die • Behandlungen wegen Akne, Haarausfall, Muttermalen und Warzen, kosmeti-
grundsätzlich ausgeschlossenen Vorerkrankungen. sche Behandlungen sowie Packungen (z. B. Naturmoor- und Fangopackungen)
Erstattung nur nach vorheriger Genehmigung • Kosten im Zusammenhang mit der Ermittlung des Hormonstatus sowie der
• Behandlung durch Mitglieder des Gastfamilienhaushaltes Durchführung einer Hormontherapie
• Allergietests, Akupunktur, Krankengymnastik • Nähr-, Stärkungs-, Kosmetikpräparate, Mineralwasser, Desinfektions- und
kosmetische Mittel, Diät- und Säuglingskost und dgl.
AU-PAIR VERSICHERUNG
• Bei einem voraussichtlichen Rechnungsbetrag von mehr als 400,– € inkl. evtl.
anfallender Fremd- und Eigenlaborkosten im gesamten Versicherungszeitraum • Befundberichte, Bescheinigungen, Gutachten, Atteste, Porto etc.
• Überweisungen bzw. Wechsel zu Ärzten oder Fachärzten der gleichen oder • Ansteckungskrankheiten, die ggf. erst bei einer unmittelbar mit der Einreise
einer anderen Fachrichtung durchgeführten Untersuchung festgestellt werden
• Manuelle Therapie, Massagen, Lymphdrainagen u. Ä. bis maximal 250,– € im • Behandlungen, von denen bei Reisebeginn feststand, dass sie bei planmäßiger
gesamten Vertragszeitraum Durchführung der Reise stattfinden müssen
• Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in Rehabilitationseinrichtungen für • Krankheiten und Unfallfolgen, deren Heilbehandlung alleiniger Grund oder einer
längstens 20 Behandlungstage, soweit diese notwendig sind, um eine Be- der Gründe für den Antritt der Reise war
hinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, • Kur- und Sanatoriumsbehandlungen
auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern • Eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung
• Akute Erstbehandlung (maximal 4 Tage stationär oder 4 Sitzungen ambulant) • Grundsätzlich vom Versicherungsschutz ausgeschlossene Vorerkrankungen:
geistiger und seelischer Störungen, psychiatrischer Erkrankungen sowie Hyp- TBC, Diabetes, Tumorerkrankungen, Dialysebehandlungen, Epilepsie
nose und Psychotherapie

Weitere Informationen
Den Versicherungsschutz gewährt HDI Global Specialty SE, Hannover.
ASS-BHS-03-02/05.2023

Es gelten die Verbraucherinformationen zur AU-PAIR Versicherung (05-2023), die Sie auf unserer Homepage jederzeit einsehen können. Gerne beantworten Ihnen die
Mitarbeiter der Leistungsabteilung alle weiteren Fragen: Tel. 08041 7606-500, Fax 08041 7606-550, leistung@klemmer-international.com.

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER

www.klemmer-international.com · info@klemmer-international.com · Amtsgericht München HRB 241879

Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann
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Direk
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mit K re
Behandlungsschein für den Zahnarztbesuch LEM chnung
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 certificate for medical treatment for the dentist
Zahnärztliche Behandlung
Patientendaten
Versicherungsnummer 32011572 Tarif AU-PAIR PREMIUM PLUS
Name der Gasteltern
thorben groth E-Mail des Au-pair
monalisaariska1@gmail.com

Name des Au-pair ARISKA Monalisa Geburtsdatum 12 Sep 1997

Vertragsbeginn 01 Oct 2023 Vertragsende 30 Sep 2024

Sehr geehrte Ärztin, sehr geehrter Arzt,

der vorliegende Behandlungsschein dient der vereinfachten Abwicklung und vor allem dazu, dass Sie Ihre Gebühren schneller erhalten. Dafür bieten wir Ihnen die
direkte Abrechnung mit Klemmer International an. Wir garantieren Ihnen die Bezahlung Ihrer Rechnung innerhalb von wenigen Tagen direkt auf Ihr Konto, sofern keine
sonstigen Umstände vorliegen, die einer Versicherungsleistung entgegenstehen. Bitte beachten Sie vor der Behandlung den nachstehenden Leistungsumfang des für die/den
Patientin(en) bestehenden Versicherungsvertrages.
Falls Ihr(e) Patient(in) aus einem EU-Mitgliedsstaat kommt, lassen Sie sich bitte von ihm/ihr die europäische Versicherungskarte (EHIC) vorlegen und rechnen Sie Ihre Leistun-
gen gemäß des EU-Sozialversicherungsabkommens ab. Weitere Leistungen werden selbstverständlich im Rahmen des nachstehenden, vereinbarten Versicherungsumfangs
erstattet.

Abrechnungssätze bei direkter Abrechnung

Bitte rechnen Sie für Behandlungsleistungen in Deutschland bis zum 2,3-fachen Satz der GOZ/GOÄ (keine Analogberechnung) ab.
Behandlungsleistungen in Österreich werden nach den autonomen Honorarrichtlinien der Zahnärztekammer bzw. zum Tarif der österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK)
erstattet.
Darüber hinausgehende Kosten bitten wir, direkt mit dem Patienten zu vereinbaren und abzurechnen.
Leistungsumfang
Die Reisekrankenversicherung bietet Versicherungsschutz für eine Schmerzbehandlung von akuten Beschwerden (nur Notfall).
Es erfolgt eine 100%ige Erstattung nur im Rahmen einer akuten Schmerztherapie bis 400,– €
– Darüber hinausgehende Kosten nur nach vorheriger Genehmigung (s. u.) –
• Zahnfüllungen (nur konventionelle Ausführung lt. GOZ-Positionen 2050, 2070, 2090 und 2110)
• Wurzelbehandlungen einschließlich Wurzel- und Deckfüllung
• Wurzelspitzenresektionen
• Extraktionen
Erstattung nur nach vorheriger Genehmigung Nicht Gegenstand der Versicherung sind
• Behandlung durch Mitglieder des Gastfamilienhaushaltes • Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen
• Bei einem voraussichtlichen Rechnungsbetrag von mehr als 400,– € inkl. evtl. • Implantologische, kieferorthopädische, funktionsanalytische (Schienen u. Auf-
anfallender Fremd- und Eigenlaborkosten im gesamten Versicherungszeitraum bissbehelfe), prothetische Leistungen (Zahnersatz, sofern nicht unter „Erstat-
• Behandlung von mehr als drei Zähnen im gesamten Versicherungszeitraum tung nur nach vorheriger Rücksprache“ aufgeführt), systematische PA-Behand-
nach Vorlage von Unterlagen (Röntgenbild etc.), aus denen die unaufschiebbare lung, Zahnbelag-, Zahnstein- und Konkremententfernung sowie die Sanierung
Notwendigkeit der Behandlung hervorgeht bereits geschädigter Zähne, die nicht in Zusammenhang mit der Durchführung
• Unfallbedingter Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit zu 100 % der akuten Schmerztherapie steht (z. B. Austausch alter Füllungen, Behandlung
der Kosten, maximal aber 2.500,– €; als Unfall gilt jedoch nicht eine Beschä- auf Grund von beschwerdefreien Nebenbefunden)
digung der Zähne durch Kauen oder Abbeißen von Nahrungsmitteln sowie • Befundberichte, Bescheinigungen, Gutachten, Atteste, Porto etc.
absichtliches oder unbeabsichtigtes Aufbeißen auf Gegenstände
• Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz zu 50 % der Kosten bis maxi-
mal 2.000,– € in der gesamten Vertragsdauer
• Behandlung besonders schmerzhafter Parodontal-Erkrankungen (z. B. ANUG)
• Überweisungen bzw. Wechsel zu Ärzten oder Fachärzten der gleichen oder
einer anderen Fachrichtung
AU-PAIR VERSICHERUNG

Weitere Informationen
Den Versicherungsschutz gewährt HDI Global Specialty SE, Hannover.
ASS-BHS-03-02/05.2023

Es gelten die Verbraucherinformationen zur AU-PAIR Versicherung (05-2023), die Sie auf unserer Homepage jederzeit einsehen können. Gerne beantworten Ihnen die
Mitarbeiter der Leistungsabteilung alle weiteren Fragen: Tel. 08041 7606-500, Fax 08041 7606-550, leistung@klemmer-international.com.

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER

www.klemmer-international.com · info@klemmer-international.com · Amtsgericht München HRB 241879

Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann
 Behandlungsschein für den Arztbesuch
 certificate for medical treatment for the physician
Outpatient and inpatient medical treatment (not dental/oral surgeon)
Patient Data
Insurance Number 32011572 Tariff AU-PAIR PREMIUM PLUS
Name of the host parents
thorben groth monalisaariska1@gmail.com
E-Mail adress of the au-pair

Name of the au-pair ARISKA Monalisa Date of Birth 12.09.1997

Contract Inception 01.10.2023 End of Contract 30.09.2024

Dear Doctors,
This treatment form serves faster processing and above all to ensure your fees are paid sooner.
Please take note of the following benefits of the patient‘s insurance prior to treatment. If the services provided do not exceed these, your invoice will be paid within a few days
after being submitted, accompanied by the original treatment certificate, provided there are no other factors preventing payment of insurance benefits.
Should your patient come from an EU country, please ask to see his/her European health card (EHIC) and settle the account for your services
in accordance with the EU social security agreement. Further services will of course be refunded within the scope of the agreed insurance
coverage as stated below.
Billing Information
Medical treatment in Germany up to 2.3 times the rate of GOZ/GOÄ (no analogous calculation)/in Austria in accordance with the autonomous fee structure of the dental
association or the tariff of the Österreichisch Gesundheitskasse (ÖGK) will be reimbursed.
We kindly ask that any additional costs be arranged and settled directly with the patient.
Benefits
The travel insurance covers medically necessary treatments of acute disesas in case of emergencies and accidents.

Reimbursement is at 100% Not covered by insurance

• Ambulant medical treatment
• Doctor ordered pharmaceuticals and bandages/dressings
• Prenatal care and delivery for pregnancies which occurred during the insured
period (only basic care - no additional diagnostic tests)
• Inpatient treatment including surgeries (general nursing class - no optional
benefits). The respective hospital must submit a preauthorisation request.
• Gastro-/colonoscopy, CT and MRI, scintigraphy and the like at 1.0 times the
rate in the medical fee schedule (GOÄ)
• Doctor ordered ambulance service
• Alternative homeopathic treatment by an approved physician in private practice
as far as the costs don‘t exceed the expenses for a conventional treatment
• Contraception counsulting and examination (Position 1 and 5 re (GOÄ) German
fee regulation). Non-refundable are laboratory costs and contraceptives.
• Examinations of acute symptoms and treatments traceable to illnesses or acci-
dents incurred before the commencement of insurance (pre-existent conditions)
whithout waiting period. Please take note in this respect of the pre-existent
conditions which are fundamentally excluded.
Reimbursement only after pre-authorisation
• Treatment by household members of the host family
• Allergy tests, acupuncture, physiotherapy
• For cost estimates over € 400. - incl. any outside and in-house laboratory costs
throughout the insured period.
• Referrals or switching to a doctor or specialist in the same or different speciality
• Manual Therapy, massages, lymphatic drainage and the like up to € 250.- for
the complete contract period
• Outpatient rehabilitation at rehabilitation facilities for a maximum of 20 days of
treatment, if required to prevent, cure, minimize, compensate or avoid degene-
• Illnesses (including suicide and attempted suicide) and accidents which are
based on intent or illegal acts including their consequences as well as for
detoxification and withdrawal treatments and costs resulting from the abuse of
alcohol, medicaments, narcotics and drugs/intoxicants
• Pregnancies and their consequences that already existed before the start of the
insurance cover
• Abortions and their consequences
• Anti-Contraception consulting, contraceptives (e.g. birth control pill), examina-
tions for the obtainment of a residence permit etc. as well as the treatment of
illnesses which are detected in this connection
• HIV infection (AIDS) and its consequences as well as HIV tests
• Examinations and treatments by alternative practitioners
• Examinations and treatments due to defective vision
• Prophylactic vaccinations, immunisations and the like
• Preventative medical examinations and check-ups, such as cancer screening or
cancer diagnostics for instance
• Aids (e. g. pads, glasses, etc.) as well as health-related necessities such as
radiation lamps, fever thermometers, etc.
• Treatment of acne, hair loss, birthmarks and warts, cosmetic treatments and
also Packs (e.g. natural mud packs and fango packs)
• Costs associated with the determination of the hormonal status and the imple-
mentation of hormone therapy
• Nourishing and cosmetic preparations, regenerative products, mineral water,
disinfectants and cosmetic aids, dietary and baby food and the like
• Reports on diagnostic findings, certificates, medical opinions, physician attes-
tations, postal charges, etc.
• Infectious diseases, which if applicable, are first detected during an examinati-
AU-PAIR INSURANCE

ration of a disability or required care or to alleviate consequences.
• Acute first time treatment (maximum 4 days inpatient or 4 outpatient sessions)
of mental disorders and psychiatric illnesses as well as hypnosis and psycho-
therapy
on, which is immediately conducted upon entering the country
• Treatments, for which it was already clear at the beginning of the journey, that
they would have to take place if the journey was carried out as scheduled
• Diseases or illnesses and results of accidents, whose treatment was the sole
reason or one of the reasons for going on the journey
• Treatments at health resorts and sanatoriums
• Placement related to nursing care dependency or custodianship
• Fundamentally excluded pre-existent conditions: Tuberculosis, diabetes, tumor
diseases, dialysis treatments, epilepsy

Additional Information
ASS-BHS-03-02/05.2023EN

Insurance coverage is provided by HDI Global Specialty SE, Hannover.

The AU-PAIR insurance consumer information (05-2023) applies and may be reviewed on our website at any time.
The claims department will gladly answer any further queries: phone +49 8041 7606-500, fax +49 8041 7606-550, leistung@klemmer-international.com.

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER

www.klemmer-international.com · info@klemmer-international.com · Amtsgericht München HRB 241879

Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann
 Behandlungsschein für den Zahnarztbesuch
 certificate for medical treatment for the dentist/oral surgeon
Dental care
Patient Data
Insurance Number 32011572 Tariff AU-PAIR PREMIUM PLUS
Name of the host parents
thorben groth monalisaariska1@gmail.com
E-Mail adress of the au-pair

Name of the au-pair ARISKA Monalisa Date of Birth 12 Sep 1997

Contract Inception 01 Oct 2023 End of Contract 30 Sep 2024

Dear Doctors,
This treatment form serves faster processing and above all to ensure your fees are paid sooner.
Please take note of the following benefits of the patient‘s insurance prior to treatment. If the services provided do not exceed these, your invoice will be paid within a few days
after being submitted, accompanied by the original treatment certificate, provided there are no other factors preventing payment of insurance benefits.
Should your patient come from an EU country, please ask to see his/her European health card (EHIC) and settle the account for your services
in accordance with the EU social security agreement. Further services will of course be refunded within the scope of the agreed insurance
coverage as stated below.

Billing Information
Medical treatment in Germany up to 2.3 times the rate of the GOZ/GOÄ (no analogous calculation)/iin Austria in accordance with the autonomous fee structure of the
dental association or the tariff of Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) will be reimbursed
We kindly ask that any additional costs be arranged and settled directly with the patient.
Benefits
The travel insurance covers medically necessary treatments of acute disesas in case of emergencies and accidents
100% reimbursement for acute pain management only, up to max. € 400.-
– Costs exceeding € 400.- require preauthorisation (see below) –
• Dental fillings (conventional procedures only in accordance with dentists‘ fee schedule (GOZ) positions 2050, 2070, 2090 and 2110)
• Root treatment including root and dental filling
• Root end surgery
• Extractions
Reimbursement only after pre-authorisation Not covered by insurance
• Treatment by household members of the host family • Preventative medical examinations and check-ups by a dentist
• For estimated costs of more than € 400. - incl. any outside and in-house labo- • Benefits for implantologic, orthodontic, function analytical (braces and occlusal
ratory costs over the entire insured period. splints), prosthetic treatments (dental prosthesis except listed in point „Reim-
• Treatment for more than three teeth over the entire insured period on submissi- bursement only after pre-authorisation“), systematic treatment of periodontitis,
on of documentation (x-rays, etc.) showing treatment is absolutely required dental plaque and calculus removal, scaling as well as the restructuring of al-
• Dental prosthesis as a result of accident for reinstatement of the ability to chew ready damaged teeth, which are not associated with the implementation of the
to 100% of the costs, to a maximum of € 2,500.-, an accident is not considered acute pain therapy (e. g. replacement of old fillings, treatment due to symptom-
to be damage to the teeth through chewing or biting into food products or the free secondary findings)
intentional or unintentional biting of objects. • Reports on diagnostic findings, certificates, medical opinions,physician attesta-
• Reinstatement of the function of a dental prosthesis to 50% of the costs to a tions, postal charges, etc.
maximum of € 2,000.- in the complete term of the policy
• Treatment of particularly painful periodontal diseases (e.g. ANUG)
• Referrals or switching to a doctor or specialist in the same or different speciality

AU-PAIR INSURANCE

Additional Information
ASS-BHS-03-02/05.2023EN

Insurance coverage is provided by HDI Global Specialty SE, Hannover.

The AU-PAIR insurance consumer information (05-2023) applies and may be reviewed on our website at any time.
The claims department will gladly answer any further queries: phone +49 8041 7606-500, fax +49 8041 7606-550, leistung@klemmer-international.com.

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER

www.klemmer-international.com · info@klemmer-international.com · Amtsgericht München HRB 241879

Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann