KLEMMER / Ihr V

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Behandlungsschein für den Arztbesuch MER
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 certificate for medical treatment for the physician
Ambulante + Stationäre Heilbehandlung (Nicht Zahnarzt/Kieferchirurg)
Patientendaten
Versicherungsnummer 75096090 Tarif GUESTS PREMIUM
Griffin Schikowsky E-Mail-Adresse der natalytoribio@gmx.de
Versicherungsnehmer versicherten Person

Versicherte Person TORIBIO FERMIN Belkis Maria Esther Geburtsdatum 23.11.1979

Vertragsbeginn 20.01.2023 Vertragsende 20.04.2023

Sehr geehrte Ärztin, sehr geehrter Arzt,

der vorliegende Behandlungsschein dient der vereinfachten Abwicklung und vor allem dazu, dass Sie Ihre Gebühren schneller erhalten. Dafür bieten wir Ihnen die
direkte Abrechnung mit Klemmer International an. Wir garantieren Ihnen die Bezahlung Ihrer Rechnung innerhalb von wenigen Tagen direkt auf Ihr Konto, sofern keine
sonstigen Umstände vorliegen, die einer Versicherungsleistung entgegenstehen. Bitte beachten Sie vor der Behandlung den nachstehenden Leistungsumfang des für die/den
Patientin(en) bestehenden Versicherungsvertrages.
Falls Ihr(e) Patient(in) aus einem EU-Mitgliedsstaat kommt, lassen Sie sich bitte von ihm/ihr die europäische Versicherungskarte (EHIC) vorlegen und rechnen Sie Ihre Leistun-
gen gemäß des EU-Sozialversicherungsabkommens ab. Weitere Leistungen werden selbstverständlich im Rahmen des nachstehenden, vereinbarten Versicherungsumfangs
erstattet.

Abrechnungssätze bei direkter Abrechnung

Bitte rechnen Sie für Behandlungsleistungen in Deutschland bis zum 1,7-fachen Satz der GOÄ (keine Analogberechnung) ab.
Behandlungsleistungen in Österreich werden zum Tarif der österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) erstattet.
Darüber hinausgehende Kosten bitten wir, direkt mit dem Patienten zu vereinbaren und abzurechnen.
Leistungsumfang/Abrechnungsinformationen
Die Reisekrankenversicherung bietet Versicherungsschutz für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung von akuten Beschwerden infolge von Krankheiten (nur Notfall)
und Unfällen.
Es erfolgt eine 100%ige Erstattung
• Ambulante Heilbehandlung Nicht Gegenstand der Versicherung sind

GUESTS VERSICHERUNG  GUESTS INSURANCE

• Ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel
• Schwangerschaftsbehandlungen und anschließende Entbindung bei einer in
der Vertragslaufzeit entstandenen Schwangerschaft
(nur Grundversorgung – keine weiterführenden diagnostischen Untersuchun-
gen)
• Magen-/Darmspiegelung, Computer-, Magnetresonanztomographie, Szintigra-
phie u. Ä. zum 1,0-fachen Satz der GOÄ
• Stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen (allgemeine Pflegeklasse
– keine Wahlleistungen)
Hierzu ist ein Kostenübernahmeantrag des jeweiligen Krankenhauses erforder-
lich.
• Ärztlich verordneter Krankentransport
• Alternative homöopathische Behandlungen, wenn diese von approbierten,
niedergelassenen Ärzten durchgeführt werden und die Kosten nicht die Kosten
einer vergleichbaren herkömmlichen Behandlung übersteigen
Erstattung nur nach vorheriger Genehmigung
• Behandlung durch Mitglieder des Gastfamilienhaushaltes
• Allergietests
• Akupunktur
• Krankengymnastik
• Bei einem voraussichtlichen Rechnungsbetrag von mehr als 400,– € inkl. evtl.
anfallender Fremd- und Eigenlaborkosten im gesamten Versicherungszeitraum
• Überweisungen bzw. Wechsel zu Ärzten oder Fachärzten der gleichen oder
einer anderen Fachrichtung
• Manuelle Therapie, Massagen, Lymphdrainagen u. Ä. bis maximal 250,– € im
gesamten Vertragszeitraum
• Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in Rehabilitationseinrichtungen für
längstens 20 Behandlungstage, soweit diese notwendig sind, um eine Be-
hinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern,
auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern
• Akute Erstbehandlung (maximal 4 Tage stationär oder 4 Sitzungen ambulant)
geistiger und seelischer Störungen, psychiatrischer Erkrankungen sowie Hyp-
nose und Psychotherapie
• Krankheiten, Beschwerden, Unfälle, Schwangerschaften und deren Folgen, die
vor Beginn des Versicherungsschutzes bereits bestanden oder bekannt waren
• Auf Vorsatz oder strafbaren Handlungen beruhende Krankheiten (einschließlich
Selbstmord und Selbstmordversuch) und Unfälle einschließlich deren Folgen
sowie für Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen und durch Missbrauch von
Alkohol, Arzneien, Narkotika und Drogen/Rauschmittel entstandene Kosten
• Schwangerschaftsabbruch und dessen Folgen
• Antikonzeptions-, Konzeptionsberatung, Verhütungsmittel
(z. B. Anti-Baby-Pille)
• Untersuchungen zur Erlangung einer Aufenthaltsgenehmigung etc. sowie
Behandlungen für hierbei festgestellte Erkrankungen
• HIV-Infektion (Aids) und deren Folgen sowie HIV-Test
• Untersuchungen durch Heilpraktiker und homöopathische Behandlungen
• Untersuchung und Behandlung wegen Fehlsichtigkeit
• Vorbeugende Impfungen, Immunisierungen u. Ä.
• Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen, wie z. B. Krebsvorsorge/
-diagnostik
• Packungen (z. B. Naturmoor- und Fangopackungen)
• Hilfsmittel (z. B. Einlagen, Brillen etc.) sowie sanitäre Bedarfsartikel wie Bestrah-
lungslampen, Fieberthermometer etc.
• Behandlungen wegen Akne, Haarausfall, Muttermalen und Warzen sowie kos-
metische Behandlungen
• Kosten im Zusammenhang mit der Ermittlung des Hormonstatus sowie der
Durchführung einer Hormontherapie
• Nähr-, Stärkungs-, Kosmetikpräparate, Mineralwasser, Desinfektions- und
kosmetische Mittel, Diät- und Säuglingskost und dgl.
• Befundberichte, Bescheinigungen, Gutachten, Atteste, Porto etc.
• Ansteckungskrankheiten, die ggf. erst bei einer unmittelbar mit der Einreise
durchgeführten Untersuchung festgestellt werden
• Behandlungen, von denen bei Reisebeginn feststand, dass sie bei planmäßiger
Durchführung der Reise stattfinden müssen
• Krankheiten und Unfallfolgen, deren Heilbehandlung alleiniger Grund oder einer
der Gründe für den Antritt der Reise war
• Kur- und Sanatoriumsbehandlungen
• Eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung

Weitere Informationen
Den Versicherungsschutz gewährt BD24 Berlin Direkt Versicherung AG, Wrangelstr. 100, 10997 Berlin.
ASS-BHS-11-01/05.2021

Es gelten die Verbraucherinformationen zur GUESTS Versicherung (05-2021), die Sie auf unserer Homepage jederzeit einsehen können. Gerne beantworten Ihnen die
Mitarbeiter der Leistungsabteilung alle weiteren Fragen: Tel. 08041 7606-500, Fax 08041 7606-550, leistung@klemmer-international.com.

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER

www.klemmer-international.com · travel@klemmer-international.com · IBAN DE75 7007 0024 0863 6300 01 · BIC DEUTDEDBMUC
Deutsche Bank · Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann · Amtsgericht München HRB 241879
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Behandlungsschein für den Zahnarztbesuch
 certificate for medical treatment for the dentist and orthodontist
Zahnärztliche Behandlung
Patientendaten
Versicherungsnummer 75096090 Tarif GUESTS PREMIUM
Griffin Schikowsky E-Mail-Adresse der natalytoribio@gmx.de
Versicherungsnehmer versicherten Person

Versicherte Person TORIBIO FERMIN Belkis Maria Esther Geburtsdatum 23 Nov 1979

Vertragsbeginn 20 Jan 2023 Vertragsende 20 Apr 2023

Sehr geehrte Ärztin, sehr geehrter Arzt,

der vorliegende Behandlungsschein dient der vereinfachten Abwicklung und vor allem dazu, dass Sie Ihre Gebühren schneller erhalten. Dafür bieten wir Ihnen die
direkte Abrechnung mit Klemmer International an. Wir garantieren Ihnen die Bezahlung Ihrer Rechnung innerhalb von wenigen Tagen direkt auf Ihr Konto, sofern keine
sonstigen Umstände vorliegen, die einer Versicherungsleistung entgegenstehen. Bitte beachten Sie vor der Behandlung den nachstehenden Leistungsumfang des für die/den
Patientin(en) bestehenden Versicherungsvertrages.
Falls Ihr(e) Patient(in) aus einem EU-Mitgliedsstaat kommt, lassen Sie sich bitte von ihm/ihr die europäische Versicherungskarte (EHIC) vorlegen und rechnen Sie Ihre Leistun-
gen gemäß des EU-Sozialversicherungsabkommens ab. Weitere Leistungen werden selbstverständlich im Rahmen des nachstehenden, vereinbarten Versicherungsumfangs
erstattet.
Abrechnungssätze bei direkter Abrechnung
Bitte rechnen Sie für Behandlungsleistungen in Deutschland bis zum 2,0-fachen Satz der GOZ/GOÄ (keine Analogberechnung) ab.
Behandlungsleistungen in Österreich werden nach den autonomen Honorarrichtlinien der Zahnärztekammer bzw. zum Tarif der österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK)
erstattet.
Darüber hinausgehende Kosten bitten wir, direkt mit dem Patienten zu vereinbaren und abzurechnen.
Leistungsumfang
Die Reisekrankenversicherung bietet Versicherungsschutz für eine Schmerzbehandlung von akuten Beschwerden (nur Notfall).
Es erfolgt eine 100%ige Erstattung nur im Rahmen einer akuten Schmerztherapie bis max. 500,– €
– Über 260,- € hinausgehende Kosten nur nach vorheriger Genehmigung (s. u.) –
• Zahnfüllungen (nur konventionelle Ausführung lt. GOZ-Positionen 2050, 2070, 2090 und 2110)

GUESTS VERSICHERUNG  GUESTS INSURANCE

• Wurzelbehandlungen bis zur medikamentösen Einlage inklusive speicheldichtem Verschluss
• Extraktionen
Erstattung nur nach vorheriger Genehmigung
• Behandlung durch Mitglieder des Gastfamilienhaushaltes
• Bei einem voraussichtlichen Rechnungsbetrag von mehr als 260,– € inkl. evtl.
anfallender Fremd- und Eigenlaborkosten im gesamten Versicherungszeitraum
• Behandlung von mehr als drei Zähnen im gesamten Versicherungszeitraum
nach Vorlage von Unterlagen (Röntgenbild etc.), aus denen die unaufschiebbare
Notwendigkeit der Behandlung hervorgeht
• Unfallbedingter Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit zu 100 %
der Kosten, maximal aber 2.500,– €; als Unfall gilt jedoch nicht eine Beschä-
digung der Zähne durch Kauen oder Abbeißen von Nahrungsmitteln sowie
absichtliches oder unbeabsichtigtes Aufbeißen auf Gegenstände
• Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz zu 100 % der Kosten bis maxi-
mal 200,– € in der gesamten Vertragsdauer
• Behandlung besonders schmerzhafter Parodontal-Erkrankungen (z. B. ANUG)
• Überweisungen bzw. Wechsel zu Ärzten oder Fachärzten der gleichen oder
einer anderen Fachrichtung
Nicht Gegenstand der Versicherung sind
• Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen
• Wurzelspitzenresektionen
• Implantologische, kieferorthopädische, funktionsanalytische (Schienen u. Auf-
bissbehelfe), prothetische Leistungen (Zahnersatz, sofern nicht unter „Erstat-
tung nur nach vorheriger Rücksprache“ aufgeführt), systematische PA-Behand-
lung, Zahnbelag-, Zahnstein- und Konkremententfernung sowie die Sanierung
bereits geschädigter Zähne, die nicht in Zusammenhang mit der Durchführung
der akuten Schmerztherapie steht (z. B. Austausch alter Füllungen, Behandlung
auf Grund von beschwerdefreien Nebenbefunden)
• Befundberichte, Bescheinigungen, Gutachten, Atteste, Porto etc

Weitere Informationen
Den Versicherungsschutz gewährt BD24 Berlin Direkt Versicherung AG, Wrangelstr. 100, 10997 Berlin.
ASS-BHS-11-01/05.2021

Es gelten die Verbraucherinformationen zur GUESTS Versicherung (05-2021), die Sie auf unserer Homepage jederzeit einsehen können. Gerne beantworten Ihnen die
Mitarbeiter der Leistungsabteilung alle weiteren Fragen: Tel. 08041 7606-500, Fax 08041 7606-550, leistung@klemmer-international.com.

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER

www.klemmer-international.com · travel@klemmer-international.com · IBAN DE75 7007 0024 0863 6300 01 · BIC DEUTDEDBMUC
Deutsche Bank · Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann · Amtsgericht München HRB 241879
 KLEMMER / Ihr V
ortei
Direk l:
te Ab
mit K r e
LEM chnung
Behandlungsschein für den Arztbesuch MER
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 certificate for medical treatment for the physician
Ambulante + Stationäre Heilbehandlung (Nicht Zahnarzt/Kieferchirurg)
Patientendaten
Insurance Number 75096090 Tariff GUESTS PREMIUM
Name of the host parents
Griffin Schikowsky E-Mail-adress
natalytoribio@gmx.de

Insured Person TORIBIO FERMIN Belkis Maria Esther Date of Birth 23.11.1979

Contract Inception 20.01.2023 End of Contract 20.04.2023

Dear Doctors,
This treatment form serves faster processing and above all to ensure your fees are paid sooner. Please take note of the following benefits of the patient‘s insurance prior to
treatment. If the services provided do not exceed these, your invoice will be paid within a few days after being submitted, accompanied by the original treatment certificate,
provided there are no other factors preventing payment of insurance benefits.

Should your patient come from an EU country, please ask to see his/her European health card (EHIC) and settle the account for your services in accordance with the EU social
security agreement. Further services will of course be refunded within the scope of the agreed insurance coverage as stated below.

Billing Information
Medical treatment in Germany up to 1.7 times the rate of the GOÄ (no analogous calculation)/in Austria at the tariff of the Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) will be
reimbursed.
We kindly ask that any additional costs be arranged and settled directly with the patient.

Benefits
This travel health insurance provides insurance coverage for medical treatment required for acute medical problems due to illness (emergencies only) and accidents.
Reimbursement is at 100%
• outpatient treatments
• medically prescribed drugs and dressings
• Prenatal care and delivery for pregnancies which occurred during the insured
period (only basic care - no additional diagnostic tests)
• Gastro-/colonoscopy, CT and MRI, scintigraphy and the like at 1.0 times the
rate of the GOÄ
• Inpatient treatment including surgeries (general nursing class - no optional
benefits). The respective hospital must submit a preauthorisation request.
• Doctor ordered ambulance service
• alternative homeopathic treatment by an approved physician in private practice
as far as the costs don‘t exceed the expenses for a conventional treatment
Reimbursement only after pre-authorisation
• Treatment by household members of the host family
• Allergy tests
• Acupuncture
• Physiotherapy
• For cost estimates over € 400. - incl. any outside and in-house laboratory costs
throughout the insured period.
• Referrals or switching to a doctor or specialist in the same or different speciality
• Manual Therapy, massages, lymphatic drainage and the like up to € 250 for the
complete contract period
• Outpatient rehabilitation at rehabilitation facilities for a maximum of 20 days of
treatment, if required to prevent, cure, minimize, compensate or avoid degene-
ration of a disability or required care or to alleviate consequences.
• Acute first time treatment (maximum 4 days inpatient or 4 outpatient sessions)
of mental disorders and psychiatric illnesses as well as hypnosis and psycho-
therapy
Additional Information
ASS-BHS-11-01/05.2021EN
Not covered by insurance
• Illnesses, disorders, accidents, pregnancy and their consequences, which
already existed before commencement of the insurance coverage
• Illnesses (including suicide and attempted suicide) and accidents which are
based on intent or illegal acts including their consequences as well as for
detoxification and withdrawal treatments and costs resulting from the abuse of
alcohol, medicaments, narcotics and drugs/intoxicants
• Abortions and their consequences
• Contraception consulting, anti-contraception consulting, contraceptives (e.g.
birth control pill)
• Examinations for the obtainment of a residence permit etc. as well as the treat-
ment of illnesses which are detected in this connection
• HIV infection (AIDS) and its consequences as well as HIV tests
• Examinations and treatments by alternative practitioners
• Examinations and treatments due to defective vision
• Prophylactic vaccinations, immunisations and the like
• Preventative medical examinations and check-ups, such as cancer screening or
cancer diagnostics for instance
• Packs (e.g. natural mud packs and fango packs)
• Aids (e. g. pads, glasses, etc.) as well as health-related necessities such as
radiation lamps, fever thermometers, etc.
• Treatment of acne, hair loss, birthmarks and warts, cosmetic treatments
• Costs associated with the determination of the hormonal status and the imple-
mentation of hormone therapy
• Nourishing and cosmetic preparations, regenerative products, mineral water,
disinfectants and cosmetic aids, dietary and baby food and the like
• Reports on diagnostic findings, certificates, medical opinions, physician attes-
tations, postal charges, etc.
• Infectious diseases, which are first detected during an examination, which is
immediately conducted upon entering the country
• Treatments, for which it was already clear at the beginning of the journey, that
they would have to take place if the journey was carried out as scheduled
• Diseases or illnesses and results of accidents, whose treatment was the sole
reason or one of the reasons for going on the journey
• Treatments at health resorts and sanatoriums
• Placement related to nursing care dependency or custodianship

Insurance coverage is provided by BD24 Berlin Direkt Versicherung AG, Wrangelstr. 100, 10997 Berlin.
The GUESTS insurance consumer information (05-2021) applies and may be reviewed on our website at any time.
The claims department will gladly answer any further queries: phone +49 8041 7606-500, fax +49 8041 7606-550, leistung@klemmer-international.com.

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER

www.klemmer-international.com · travel@klemmer-international.com · IBAN DE75 7007 0024 0863 6300 01 · BIC DEUTDEDBMUC
Deutsche Bank · Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann · Amtsgericht München HRB 241879
 KLEMMER / Ihr V
Direk
mit K
orte
te Ab
il:
re
LEM chnung
MER
!
Behandlungsschein für den Zahnarztbesuch
 certificate for medical treatment for the dentist and oral surgeon
Zahnärztliche Behandlung
Patientendaten
Versicherungsnummer 75096090 Tarif GUESTS PREMIUM
Griffin Schikowsky E-Mail-Adresse der natalytoribio@gmx.de
Versicherungsnehmer versicherten Person

Versicherte Person TORIBIO FERMIN Belkis Maria Esther Geburtsdatum 23 Nov 1979

Vertragsbeginn 20 Jan 2023 Vertragsende 20 Apr 2023

Dear Doctors,
This treatment form serves faster processing and above all to ensure your fees are paid sooner. Please take note of the following benefits of the patient‘s insurance prior to
treatment. If the services provided do not exceed these, your invoice will be paid within a few days after being submitted, accompanied by the original treatment certificate,
provided there are no other factors preventing payment of insurance benefits.

Should your patient come from an EU country, please ask to see his/her European health card (EHIC) and settle the account for your services in accordance with the EU social
security agreement. Further services will of course be refunded within the scope of the agreed insurance coverage as stated below.

Billing Information
Medical treatment in Germany up to 2.0 times the rate of the GOZ/GOÄ (no analogous calculation)/in Austria in accordance with the autonomous fee structure of the dental
association or the tariff of the Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) will be reimbursed.
We kindly ask that any additional costs be arranged and settled directly with the patient.
Benefits
The travel insurance covers medically necessary treatments of acute disesas in case of emergencies and accidents.
100% reimbursement for acute pain management only, up to max. € 500.-
– Costs exceeding € 260.- require preauthorisation (see below) –
• Dental fillings (conventional procedures only in accordance with dentists‘ fee schedule (GOZ) positions 2050, 2070, 2090 and 2110)
• Root treatment up to medicinal cushion including saliva-proof seal
• Extractions

Reimbursement only after pre-authorisation Not covered by insurance

• Treatment by household members of the host family
• For estimated costs of more than € 260.– incl. any outside and in-house labora-
tory costs over the entire insured period.
• Treatment for more than three teeth over the entire insured period on submissi-
on of documentation (x-rays, etc.) showing treatment is absolutely required
• Dental prosthesis as a result of accident for reinstatement of the ability to
chewto 100% of the costs, to a maximum of € 2,500.-, an accident is not con-
sidered to be damage to the teeth through chewing or biting into food products
or the intentional or unintentional biting of objects.
• Reinstatement of the function of a dental prothesis to 50% of the costs to a
maximum of € 1,000.- in the complete term of the policy
• Treatment of particularly painful periodontal diseases (e.g. ANUG)
• Referrals or switching to a doctor or specialist in the same or different speciality
• Preventative medical examinations and check-ups by a dentist
• Root end surgery
• Benefits for implantologic, orthodontic, function analytical (braces and occlusal
splints), prosthetic treatments (dentalprosthesis, except listed in point „Reim-
bursement only after pre-authorisation“ ), systematic treatment of periodontitis,
dental plaque and calculus removal, scaling as well as the restructuring of al-
ready damaged teeth, which are not associated with the implementation of the
acute pain therapy (e. g. replacement of old fillings, treatment due to symptom-
free secondary findings)
• Reports on diagnostic findings, certificates, medical opinions, physician attes-
tations, postal charges, etc.

Additional Information
ASS-BHS-11-01/05.2021EN

Insurance coverage is provided by BD24 Berlin Direkt Versicherung AG, Wrangelstr. 100, 10997 Berlin.
The GUESTS insurance consumer information (05-2021) applies and may be reviewed on our website at any time.
The claims department will gladly answer any further queries: phone +49 8041 7606-500, fax +49 8041 7606-550, leistung@klemmer-international.com.

KLEMMER International Assekuradeur GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER

www.klemmer-international.com · travel@klemmer-international.com · IBAN DE75 7007 0024 0863 6300 01 · BIC DEUTDEDBMUC
Deutsche Bank · Geschäftsführer Daniela Gögler, Karen Schumann · Amtsgericht München HRB 241879