Krankenversicherung in Deutschland

ist durch gesetzliche und private Krankenversicherungen gewährleistet.

1. Der Grundbeitrag für die gesetzliche Krankenversicherung / GKV liegt bei 14,6 % des Arbeitgeber-Bruttogehaltes. Von
diesem übernimmt der Arbeitgeber 7,3 Prozent und die restliche 50% der Arbeitnehmer selbst. Die Kinder sind dabei als
Familienangehörige maximal bis zum 25. Lebensjahr mitversichert.

2. Private Krankenversicherungen / PKV/

Das Versicherungsverhältnis kommt anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht kraft Gesetzes, sondern
durch privatrechtlichen Vertrag zustande. Der monatliche Beitrag hängt vom Alter und des Gesundheitszustandes den
Kunden.

Selbständige und Freiberufler, Beamten sowie diejenige Arbeiter und Angestellte, deren Höhe des Jahres-Bruttogehalts (2019:
60.750 Euro) die Versicherungspflichtgrenze übersteigt, dürfen in der Regel in die Private Krankenversicherung wechseln.

Im deutschen Gesundheitswesen ist eine private Krankenversicherung auch als Zusatzversicherung möglich.

In der PKV ist für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen, da es dort keine kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen
gibt.

Die zahnärztliche Versorgung der gesetzlichen Krankenkassen GKK

Die GKK leisten eine Grundversorgung des Gebisses. Zu den Kassenleistungen zählen konservativen Behandlungen wie
Füllungstherapie, Wurzelbehandlungen, Vorsorgeuntersuchungen, Zahnstein Entfernung, Zahnextraktionen und Parodontitis
Therapie.

Im Falle von Zahnverlusten ist eine prothetische Versorgung, ein Zahnersatz /ZE/ vorgesehen. Im Gegensatz zu anderen oben
aufgezählten Behandlungen werden Kosten für eine prothetische Versorgung nicht vollständig übernommen.

Die gesetzlichen Krankenkassen unterscheiden drei Arten vom ZE :

1. Regelversorgung
Die Regelversorgung ist definiert als Versorgung des Gebisses durch einen einfachen Zahnersatz. Wie zum Beispiel
eine Totalprothese, Modellgussprothese/ MGP/, Vollgusskrone oder teilverblendete Brücke. Die gesetzlichen
Krankenkassen zahlen /bezuschussen/ feste Zuschüsse in Höhe von 50%,60%, 65% oder manchmal 100% und somit
decken die anfallende Kosten der Regelversorgung.

Vestibulär verblendete Brücke Guss Krone

2. Gleichartiger Zahnersatz gehört nicht dazu. Gleichartiger ZE ist also keine einfache Regelversorgung, sondern ein
Zahnersatz, der zwar Regelleistung beinhaltet und dazu noch zusätzliche Leistungen auch.

z.B. Adhäsivbrücke

• Das bedeutet, dass beispielweise eine vollverblendete Krone immer als gleichartiger Zahnersatz gilt.

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• Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den Festzuschuss für die Regelversorgung und
darüber hinaus hat er die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen.

2. Andersartiger Zahnersatz •

Ein Zahnersatz ist andersartig wenn eine andere Zahnersatzart gewählt wird, als die, welche in den Regelleistungen für den
jeweiligen Befund beschrieben ist (z.B. Implantatbrücke anstatt MGP).

• Dies bedeutet, dass zum Beispiel implantatgestützter Zahnersatz immer als andersartiger Zahnersatz anzusehen ist.

Patienten sind in der Wahl ihres Zahnersatzes frei /ob Brücke oder Implantate/.
Die Festzuschüsse ändern sich nicht, egal für welche Versorgung sich der Patient entscheidet.
Pat. bekommt immer den Festzuschuss für eine Regelversorgung, die seinem Befund entspricht.

 Bei maximal 4 fehlenden Zähnen in einer Kiefer ist Brücke als Regelversorgung zu erstatten, ab 5 oder mehr fehlenden
Zähnen die MGP.

Erhöhung der Festzuschüsse

Patienten, die regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahrnehmen und dabei ihr Bonusheft abstempeln lassen,
erhalten von ihrer Kasse einen höheren Zuschuss zum Zahnersatz. Ist das Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos geführt, erhöht sich
der Festzuschuss um 20% / nach zehn Jahren um 30 % / gegenüber dem Grundzuschuss.

Für Patienten mit geringem Einkommen gilt eine Härtefallregelung: Sie erhalten den doppelten Festzuschuss.

Befund: Der 15 fehlt, eine Brücke mit vestibuläre Verblendung 14-16 wird als ZE beantragt.

Festzuschuss ohne Bonusheft 454,51 €

+ 20 % Bonus das ist 60% von Regelversorgung 545,42 €

+ 30 % Bonus 590,86 €

Doppelter Festzuschuss da Härtefall 909,02 €

Schließlich ist auch eine Versorgung des fehlenden Zahnes mit einem Implantat möglich, auf dem eine Krone befestigt wird. Auch
in diesem Fall zahlt die Krankenkasse denselben Festzuschuss. Die darüberhinausgehenden Kosten trägt der Patient. Von dem
Zahnarzt erhält er einen Heil- und Kostenplan / HKP /. Heil und Kostenvoranschlag muss der Krankenkasse vor der Behandlung
zur Genehmigung vorgelegt werden. Er informiert über alle anfallenden Kosten und die Höhe des Festzuschusses.

Zahnärztlicher Honorar

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 Für die Vergütung zahnärztlicher Behandlungen gibt es in Deutschland zwei verschiedene Gebührenverzeichnisse: BEMA als
gesetzliche Leistung /durch Abrechnung mit GKK/ und GOZ als private Leistung, durch Abrechnung mit dem Patienten oder
privaten Krankenkassen.

Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen = BEMA

Der BEMA weist für jeden Behandlungsschritt eine bestimmte Punktezahl aus. Der Wert eines Punkts wird jedes Jahr neu
festgelegt.

Allerdings sind die Ausgaben der Krankenkassen begrenzt. Überschreiten die Kosten diese Budgetgrenzen, werden die ZÄ-
Honorare entsprechend gekürzt.

Die Gebührenordnung für Zahnärzte = GOZ

Sie gilt für alle Leistungen, die mit dem Patienten privat vereinbart werden.

GOZ wird also für die Abrechnung mit Privatpatienten ebenso genutzt, wie für den Fall, dass gesetzlich Krankenversicherte
Leistungen in Anspruch nehmen, die ihre Krankenkasse nicht übernimmt. In diesem Fall erfolgt die Abrechnung direkt zwischen
Patienten und Zahnarzt.

Die GOZ ermöglicht dem Zahnarzt, den individuellen Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad einer Behandlung zu berücksichtigen.
Dazu sind Steigerungsfaktoren angegeben. Es gibt ein Basisbetrag der Einfachsatz.
Für eine Behandlung ohne Komplikationen gilt der Steigerungsfaktor 2,3 als Richtwert. Für schwierige Behandlungen kann der
Faktor bis zu 3,5 betragen, in Ausnahmefällen sogar darüber liegen (5).

Preisbeispiele BEMA / GOZ

Behandlung Zahnarzthonorar für Kassenleistung* (BEMA) (nach GOZ, Steigerungsfaktor 2,3) 3,5

Eingehende Untersuchung / 16,70 € 12,94 € 19,7€

01 18 Punkte

Einflächige Füllung / F1 29,70 € 23,28 € 35,4€

32 Punkte

Betäubungsspritze im 7,42 € 7,75 € 11,8

Oberkiefer / 8 Punkte

Entfernen eines 13,92 € 14,23 € 21,65€

mehrwurzligen Zahnes / X2
15 Punkte

3
Behandlung Zahnarzthonorar für Kassenleistung* (BEMA) (nach GOZ, Steigerungsfaktor 2,3) 3,5

Die Wurzelspitzenresektion WSR, also das Abtragen der Wurzelspitze übernimmt die GKV.