Lfd.-Nr.

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Erklärung des Versicherten
Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umfang Stempel des Zahnarztes
und Kosten der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung sowie über
Name, Vorname des Versicherten
den voraussichtlichen Herstellungsort bzw. das voraussichtliche
Herstellungsland des Zahnersatzes ____________________________ aufgeklärt
geb. am
worden und wünsche die Behandlung entsprechend diesem Kostenplan.
Datum/Unterschrift des Versicherten

Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status

Vertragszahnarzt-Nr. Datum Heil- und Kostenplan

Hinweis an den Versicherten:
Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen.
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund

TP

Der Befund ist bei Wiederherstellungs-

R
Art der Versorgung

maßnahmen nicht auszufüllen!

B
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B

TP
Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung)

II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung Unfall oder Unfallfolgen/ Interimsversorgung Unbrauchbare
Berufskrankheit Prothese/Brücke/Krone
Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag Euro Ct
Versorgungsleiden Immediatversorgung Alter ca. Jahre NEM
Die Krankenkasse übernimmt die neben- Erläuterungen
(Spalten 1-3 vom Zahnarzt auszufüllen)

stehenden Festzuschüsse, höchstens Befund (Kombinationen sind zulässig)

jedoch die tatsächlichen Kosten. a = Adhäsivbrücke (Anker) pw = erhaltungswürdiger Zahn mit
Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied)
aw = erneuerungsbedürftige r
partiellen Substanzdefekten
= Wurzelstiftkappe
innerhalb von 6 Monaten in der vorge- Adhäsivbrücke (Anker) rw = erneuerungsbedürftige
sehenen Weise eingegliedert wird. abw = erneuerungsbedürftige
Adhäsivbrücke (Brückenglied)
Wurzelstiftkappe
sw = erneuerungsbedürftige Supra-
b = Brückenglied konstruktion
e = ersetzter Zahn t = Teleskop
ew = ersetzter, aber tw = erneuerungsbedürftiges
erneuerungsbedürftiger Zahn Teleskop
f = fehlender Zahn ur = unzureichende Retention
i = Implantat mit intakter ww = erhaltungswürdiger Zahn mit
Suprakonstruktion weitgehender Zerstörung
ix = zu entfernendes Implantat x = nicht erhaltungswürdiger Zahn
k = klinisch intakte Krone )( = Lückenschluss
kw = erneuerungsbedürftige Krone
Datum, Unterschrift Behandlungsplanung:
und Stempel der Krankenkasse A = Adhäsivbrücke (Anker) M = Vollkeramische oder keramisch
vorläufige Summe ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit voll verblendete Restauration
Hinweis:
Nachträgliche Befunde: vestibulärer Verblendung)
ABM = Adhäsivbrücke (Brückenglied,
O
PK
= Geschiebe, Steg etc.
= Teilkrone
% Festzuschuss vollkeramisch oder keramisch vollverblendet) R = Wurzelstiftkappe
B = Brückenglied S = implantatgetragene
E = zu ersetzender Zahn Suprakonstruktion
H = gegossene Halte- T = Teleskopkrone
Es liegt ein Härtefall vor. und Stützvorrichtung V = Vestibuläre Verblendung
K = Krone

III. Kostenplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage) Euro Ct
1 BEMA-Nrn. Anz. 1 ZA-Honorar (BEMA siehe III)

Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA

2 Zahnärztliches Honorar BEMA: 3 ZA-Honorar GOZ

Zahnärztliches Honorar GOZ:
Bei Handbeschriftung unbedingt in Blockschrift schreiben

3 (geschätzt) 4 Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl.

Material- und Laborkosten:
Vordr. 3a (Z311/1B 10.2020) SCHÜTZDRUCK Tel. (0511) 32 73 44 · www.schuetzdruck.de

4 (geschätzt) 5 Mat.- und Lab.-Kosten Praxis

Behandlungskosten insgesamt:
5 (geschätzt) 6 Versandkosten Praxis

7 Gesamtsumme
Datum/Unterschrift des Zahnarztes 8 Festzuschuss Kasse

9 Versichertenanteil

Gutachterlich befürwortet Eingliederungs-

ja nein teilweise datum:
Herstellungsort bzw. Herstellungsland
des Zahnersatzes:

Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen

Weise eingegliedert.

Anschrift des Versicherten Datum/Unterschrift und Stempel Datum/Unterschrift des Zahnarztes

des Gutachters