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Dienstleister

Ticau Cristina Einverstandniserklarung* mit gepriiftem

Datenschutz­
management
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Name, Vorname, Anschrift Patient(in)** Gesetzliche(r) Vertreter(in) bei Minderjahrigen/ TUVRheinland
Geschaftsunfahigen/beschrankt Geschaftsfahigen www.tuv.com
geboren am**
Uhlandstrase 36
ID 0000044064

Vorname
Behandler
24/01/1996 (Praxisstempel/Klinikstempel)
60314 Frankfurt am Main
Nachname Geburtsdatum

Strafse Nr.
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PLZ/Ort
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**Bitte diese Felder unbedingt ausfullen
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Vl Liebe Patientin, lieber Patient,
lch erklare mich ausdr0cklich einverstanden mit der
- mbglichen Anfrage durch den Behandler bei BFS
Sollte es Ober die Berechtigung der Forde­
rung unterschiedliche Auffassungen geben,
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wir mbchten uns voll und ganz auf Sie und lhre Behandlung bez0glich der Abrechnung Ober BFS, auch var kann der Behandler in einer etwaigen Ausei­
nandersetzung als Zeuge gehbrt werden.
konzentrieren. Deshalb haben wir uns dafur entschieden, die Aufnahme der Behandlung,
a.. Abrechnung einem kompetenten Partner zu ubertragen: - Einholung einer Bonitatsinformation bei einer Aus­ Nach Abschluss des Verfahrens werden die
kunftei durch BFS (unter Angabe van Name, Geburts­
>,

Oaten gelbscht. Es gelten die gesetzlichen

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datum und Anschrift des Patienten/Zahlungspflichtigen), Aufbewahrungsfristen.
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u BFS health finance GmbH soweit erforderlich,
H0lshof 24

BFS
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- Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Schweigepflichtsentbindung

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44369 Dortmund
Forderungen an BFS,
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t:'. Tel. 0231-94 53 62-600 lch entbinde meinen Behandler, seine Vertre­
health finance
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Fax 0231-94 53 62-688 - Weiterabtretung der Forderungen durch BFS an
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die refinanzierende Bank (Landesbank Hessen­ tung und BFS in dem aufgezeigten Rahmen

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patientenservice@meinebfs.de
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'loo Th0ringen Girozentrale), jeweils van ihrer Schweigepflicht.
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4-s;j- - Obermittlung der fur die Abrechnung und Geltend­ Vorstehende Erklarungen kbnnen mit Wir­
machung der Forderungen erforderlichen lnforma­
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L.. ' BFS gewahrleistet die zugige, unkomplizierte und korrekte Be­ kung fur die Zukunft schriftlich widerrufen
tionen (u.a. Name, Geburtsdatum, Anschrift, Diagnose,
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arbeitung lhrer Rechnung. Sie ist zugleich 1hr freundlicher und werden.
Leistungsziffern, Behandlungsdaten und -verlaufe) an
kompetenter Ansprechpartner in alien Belangen der Rechnung
BFS und ggf. an die refinanzierende Bank, Datum
und bietet Ihnen auf Wunsch auch Teilzahlungsmoglichkeiten.
- befristeten Nutzung meiner Oaten durch BFS zur
Um die Abrechnung in Zusammenarbeit mit BFS zu ermog­ Pr0fung des Entwicklungssystems und Optimierung 09/10/2023
lichen, benbtigen wir 1hr schriftliches Einverstandnis. Daher interner Ablaufe bei der Abrechnung; mit anschlie­
fsender Lbschung der Oaten. Unterschrift Patient bzw. gesetzlicher Vertreter
bitten wir Sie um lhre Zustimmung durch Unterzeichnung der
nebenstehenden Erklarungen. lch wurde dar0ber informiert, dass BFS die Leistungen
meines Behandlers mir gegen0ber abrechnen und den
Wir bedanken uns fur !hr Vertrauen. Rechnungsbetrag bei mir geltend machen wird.

• Streichungen und/oder Anderungen der vorstehenden Erklarungen sind nicht zulassig und machen die Einverstandniserklarung unwirksam.