Nachname, Vorname:

Straße, Nr.:

PlZ, Ort:

Geburtsdatum:

Versichertennummer:

DeutscheFost §
Affrrvoßr

Tech niker Krankenkasse

20901 Hamburg

Antrag auf Befreiung Bitte Zutrcffendes a nk reuzen bzw.

ausfüllen und Unterschrift nicht
vergessen.
von der Kran kenversicherungspfl icht
Hinweise Ausnahmen: Beziehen Sie Leistungen von
der Agenturfür Arbeit oder sind Sie
Landwirt/in oder Künstlerlin, werden Sie
. Der Antrag muss innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der versich erungs pf lichti g. Studierende werden
pf lichti g, wenn ihre
Versicherungspf licht gestellt werden. versich erungs
. Die Befreiung gilt auch gegenüber anderen Krankenkassen.
Beschäftigung im Verhältnis zum Studium
überwiegt, z. B. wenn die wöchentliche
. Solange der Grund für die aktuelle Befreiung besteht, ist keine Arbeitszeit reg elmäßig mehr als 20 Stunden
Krankenversicherungspflicht möglich - auch nicht wegen anderer Sachverhalte beträgt.
. Während der Dauer einer Befreiung ist keine Familienversicherung möglich.
. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

Angaben zur Befreiung Wichtig: Eine Befeiung ist nur dann möglich,
wenn Sie anderweitig krankenversichert sind.
Bitte schicken Sie uns zusammen mit diesem
lch möchte mich von der Krankenversicherungspflicht Antrag einen Nachweis, z. B. eine
befreien lassen ab dem o, l,I,o,).,0,a,3, Bestätigung der privaten
Tag l\4onat Jahr Kra nke nve rsiche rung.

lch studiere ab/seit dem O,4rÄ,O&01,2"

N ame d er Un iversitäti Fachhochsch ule

IIKu l'\ c\ra^"
freiwilllge Angabe

Angaben zu Leistun gen z. B. ärztlicfie oder zahnärztlicfie

U ntersu ch ungen, verordn ete Arme imittel
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CD lch oder ggf. meine mitversicherten Angehörigen
cO
Lr) haben Leistungen der Techniker Krankenkasse
|.-
s bezogen und das zuletztam l l,l,,,l
N Tag Monat Jahr
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ffi

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 Angaben für Rückfragen
54 freiwillige Angabe

L o freiwillige Angabe
Mail

Mit lhrer Unterschrift bestätigen Sie, dass

Dätum, U
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nterschrifr (ggf . gesetzl iÖ e Vertretun g)
lhre Angaben ricfitig sind. Bitte teilen Sie uns
Anderungen so sünell wie möglich mil

Die persönlichen Daten (Sozialdaten) braudlen wjr, um unsere Aufgaben richtig zu erledigen. Die
Rechtsgrundlagen hierfürsind § 284 SGB V und 94 SGB Xl.

Unser besonderer Service für Sie: lhre Beratung zum Ende des Studiums

Die TK darf meine Angaben nuEen, um mich zum Ende meines Studiums über freiwillige Angabe
die Vorteile einer Mitgliedschaft per Telefon oder Mailzu informieren.

Mein Studium endet voraussichtlich am

Tag Monat Jahr

Hinweise: lhre Einwilligu ng ist freiwillig. Sie können diese jed ezeit ohne Angabe von Gründen lti r die
Zukunftformloswiderrufgn. lhren Widerruf senden Sie bitte schriftlich an: Techniker Krankenkasse,
Bra rnf elde r Str. 1 40, 22305 Ham burg, Mail mkm@tk.de

Sie haben gegenüber der TK außerdem jedezeii das Recht auf Auskunft, Beridtigung, Einschränkung und
Löschung lhrer Daten. Wenden Siesich dafürbite an: Techniker Krankenkasse, Beaufrragterfürden
Datenschu E, Bra nf elde r Straße 1 40, 22305 Hamburg, Mail datensd uts@tk.de.

Gut zu wissen: lhre Daten sind auch frirdiesen lnformationsservice durch die besonderen Anforderungen des
Sozialgeseubuchs geschüEt. Weitere lnformationen zur Datenverarbeitung beiderTK finden Sie auf tk.de,
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Mit Ihrer Unterschrift beslätigen Sie, dass

lhre Angaben rlcfitig sind. Bitte teilen Sie uns
Anderungen so sdrnell wie möglich mit.
Datum, Unterschrift (ggf . gesetzl ich e Vertretun g)

ffi

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