Name, Vorname des Mitglieds KV-Nummer

Irfan, Uzma U877171839

Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung (Bestandpflege)

Die Angaben sind erforderlich ab 21.10.2021.
Vielen Dank für die elektronische Übermittlung Ihrer Daten zur Familienversicherung.
Ihre Daten wurden am 28.08.2022 um 13:52 Uhr erfolgreich übertragen.

1 Ihre persönlichen Angaben (Mitglied)

Ich bin seit verheiratet oder in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft

(Bitte machen Sie Ihre Angaben für Ihren Lebenspartner nach dem LPartG unter „Ehegatte“)

ledig getrennt lebend geschieden seit verwitwet

Ich bin damit einverstanden, zu Angeboten der AOK Nordost - Die Gesundheitskasse kontaktiert zu werden.
Telefonnummer 017622286695 E-Mail-Adresse uzma42167@gmail.com

2 Angaben zu Ihren Familienangehörigen

Ehegatte Kind Kind Kind

Name Azram Ali Ali

Vorname Irfan Raja Rafay Raja Faiz

Geburtsdatum 01.01.1977 03.08.2007 09.06.2010

KV-Nr. F859384256 L835985255

Geschlecht (m)ännlich (w)eiblich m w m w m w m w

Ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift

Verwandtschaftsverhältnis des
Mitglieds zum Kind Leibliches Kind Leibliches Kind

Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt?

ja ja ja

ja ja ja ja
Versicherung bei einer anderen vom vom vom vom
Krankenkasse:

- Zeitangaben bis bis bis bis

- Name der Krankenkasse
- Art der Versicherung
Unbekannt
(Mitgliedschaft (1), ____________ ____________ ____________ ____________
Familienversicherung (2), nicht (Krankenkasse) (Krankenkasse) (Krankenkasse) (Krankenkasse)
gesetzlich versichert (3)
Art der Versicherung Art der Versicherung Art der Versicherung Art der Versicherung
( ) ( ) ( ) ( )

NUR für Kinder ab dem 23. Lebensjahr:

Befindet sich Ihr Kind in
a) ja a) ja a) ja
a) Schulausbildung/
b) ja b) ja b) ja
b) Studium
c) ja c) ja c) ja
c) wurde Wehr-, Zivil- bzw. Bundesfreiwilligendienst
geleistet? vom vom vom

(Schul-/Studien-/ Dienstzeitbescheinigung lege ich bei) bis bis bis

Bestätigung über den elektronischen Versand Ihrer Daten zur Familienversicherung

Name, Vorname des Mitglieds KV-Nummer

Irfan, Uzma U877171839

-Seite 2-

3 Angaben zum Einkommen Ihrer Familienangehörigen

Ehegatte Kind Kind Kind

Haben Ihre familienversicherten ja ja ja ja

Angehörigen Einnahmen aus vom vom vom vom
geringfügiger Beschäftigung?
bis bis bis bis

Haben Ihre familienversicherten

Angehörigen Einnahmen aus ja ja ja ja
mehr als geringfügiger vom vom vom vom
Beschäftigung?
(eine Bescheinigung bis bis bis bis
z. B. Lohnabrechnung füge ich bei)

Haben Ihre familienversicherten

Angehörigen Einnahmen aus ja ja ja ja
selbstständiger Tätigkeit?
vom vom vom vom
Zeitraum der selbstständigen
Tätigkeit bis bis bis bis

Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit

(monatlich) EUR EUR EUR EUR
Haben Ihre familienversicherten
Angehörigen Einnahmen aus
ja ja ja ja
gesetzlicher Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente,
eine eine eine eine
ausländische Rente, sonstiger
Bescheinigung Bescheinigung Bescheinigung Bescheinigung füge
Rente?
füge ich bei füge ich bei füge ich bei ich bei

vom vom vom vom

Zeitraum der Bezüge
bis bis bis bis
monatlicher Zahlbetrag
EUR EUR EUR EUR
Haben Ihre familienversicherten
Angehörigen andere regelmäßige
ja ja ja ja
monatliche Einkünfte?
eine Kopie lege ich eine Kopie lege ich eine Kopie lege ich eine Kopie lege ich
(z. B. Vermietung/Verpachtung,
bei bei bei bei
Kapitalerträge oder sonstige
Einnahmen)

Bestätigung über den elektronischen Versand Ihrer Daten zur Familienversicherung