Österreichische Gesundheitskasse

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20.03.2023 13. März 2023

Österreichische
Gesundheitskasse
Kundenservice Oberwart

Antrag auf Ausstellung einer Wohnsitzbescheinigung

(Anspruch auf Sachleistungen während eines dauerhaften Aufenthaltes in EWEWR-Staaten, der Schweiz, Bosnien-
Herzegowina, Nordmazedonien, Montenegro, Serbien oder der Türkei)

RX nur für mich U] nur für meine nachfolgend angeführten Familienmitglieder

Eingangsdatum: DO für mich und meine nachfolgend angeführten Familienmitglieder
Was müssen Sie tun?
Senden Sie uns bitte eine Kopie der ausländischen Meldebestätigung (Dokument über den Nachweis
der ausländischen Wohnsitzmeldung) zu.

Leben Ihre Familienmit liederin Bosnien-Herze owina Nordmazedonien Montene ro

Serbien oder der Türkei?
Legen Sie diesem Antrag bitte eine Kopie der Geburtsurkunde (amtliche Bescheinigung über die Ge-
burt) und/oder der Heiratsurkunde (amtliches Dokument über die Heirat) bei.

Familienname Vorname Sozialversicherungsnummer

TOHEPM- 10 DA 4
Anschrift des Wohnortes (Lebensmittelpunkt) Staat

UM Mala va dk dur UWVOCALD AO NOUGA HE

Weitere Anschrift Staat

Telefonisch erreichbar unter E-Mail

+d8%o 5504 Ar Ho wa® wi. coun

Familien- und Vorname der Familienmitglieder Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis

Anschrift des Wohnortes (Lebensmittelpunkt) derim Ausland lebenden Familienmitglieder

Aushelfender ausländischer Krankenversicherungsträger (Bezeichnung, Anschrift, wenn bekannt Kenn-

nummer)

EA-IEH MON 8 - Mon

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BE

Hiermit bestäti ich: RiuyY Yhwos 80.

» Die von mirangegeben Daten sind korrekt und entsprechen der Wahrheit.
» Ich arbeite ausschließlich in Österreich oder beziehe ausschließlich eine österreichische Pension.
=
Dieoben beantragten Familienmitglieder haben keine eigene Krankenversicherung und sind
nicht woanders mitversichert.

Wichti e Informationen für Sie:

= Der Anspruch auf Sachleistungen im Wohnsitzstaat besteht nur so lange Sie bei der ÖCK versichert
sind.
= „Jede Änderung der bekannt gegebenen Daten müssen Sie uns unverzüglich bekannt geben.

« Bei unrichtigen Angaben bzw. bei Verletzung der Meldepflicht müssen Sie uns die gesamten
S
entstandenen Kosten zurückbezahlen. ®

08:03:
Datum
1013 Sn
SYS Posteingang
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3004 419
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Unterschrift
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DOK-BC: 30041 903003530

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Post
20.03.2023
Österreichische ECO
ICHISCHE POST AG

Gesundheitskasse Bar freigemacht/Postage

7000 Eisenstadt
paid

Österreich/Austria
Siegfried Marcus-Straße 5 -
7000 Eisenstadt

Eingangsdatum:

SVS
Kundencenter Burgenland
Marcus-Straße 5
Siegfried
7000 Eisenstadt
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