Fragebogen zur Familienversicherung

Fragebogen zur Familienversicherung

Ihre Angaben sind erforderlich ab: {zeitraum}

01.01.2021

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer
L840988904

Versicherter:
Dorosenco, Vadim

Familienstand
verheiratet

seit
07.08.2018

Anschrift:
Osloring 6

24109 Kiel

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner -

Daniela Dorosenco
Versicherungsnummer
S970857987

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Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Vadim Dorosenco (L840988904)

Geburtsdatum:
23.10.1996

Geschlecht:
weiblich

Ist der Ehe-/Lebenspartner leiblicher Elternteil von mindestens einem der

familienversicherten Kinder?
Ja

Die Anschrift meines Ehe-/Lebenspartners weicht von meiner Adresse ab.

Nein

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner ist auch versichert bei der AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen Ihres Ehe-

/Lebenspartners
Verfügt Ihr Ehe-/Lebenspartner über Einkünfte aus einer mehr als
geringfügigen Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer
geringfügigen Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z.B. Zinsen) oder bezieht Ihr Ehe-/Lebenspartner
Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente oder erzielt sonstige
Einnahmen?
Nein

Angaben zum Kind - Dumitrita

Dorosenco
Versicherungsnummer

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Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Vadim Dorosenco (L840988904)

A502378997

Geburtsdatum:
28.03.2020

Geschlecht:
weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der
AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.B.
Zinsen) oder bezieht es Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente
oder erzielt sonstige Einnahmen?
Nein

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen oder
das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer anderen
Krankenkasse werden.

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