Fragebogen zur Überprüfung der

Familienversicherung
(Bestandspflege)

Ihre Angaben sind erforderlich ab

10.01.2023

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer

Y166139957

Name, Vorname

Popov, Dumitru

Familienstand

verheiratet

Seit

01.10.2005

Anschrift

Schupfer Str. 36

90482 Nürnberg

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner - Popova

Victoria

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Versicherungsnummer

Geburtsdatum

08.04.1984

Ist der Ehe-/Lebenspartner leiblicher Elternteil von mindestens einem der

familienversicherten Kinder?

Ja

Die Anschrift meines Ehe-/Lebenspartners weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner ist auch versichert bei der AOK Bayern

Ja

Versicherungsart

Mitgliedschaft

Angaben zum Kind - Eva Popova

Versicherungsnummer

B536838768

Geburtsdatum

22.03.2010

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der AOK Bayern

Ja

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Versicherungsart

Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen Tätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z. B.
Zinsen) oder bezieht es eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten oder erzielt sonstige
Einnahmen (z.B. Arbeitslosengeld II, Bürgergeld oder Abfindungen für den
Verlust des Arbeitsplatzes)?

Nein

Angaben zum Kind - Stanislav Popov

Versicherungsnummer

P453985190

Geburtsdatum

20.04.2006

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der AOK Bayern

Ja

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Versicherungsart

Familienversicherung

Werdegang

Wurde ein Bundesfreiwilligendienst oder ein Freiwilliges

Soziales/Ökologisches Jahr (FSJ/FÖJ) geleistet?

Nein

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen Tätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z. B.
Zinsen) oder bezieht es eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten oder erzielt sonstige
Einnahmen (z.B. Arbeitslosengeld II, Bürgergeld oder Abfindungen für den
Verlust des Arbeitsplatzes)?

Nein

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen
oder das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer
anderen Krankenkasse werden.

Hinweis zum Datenschutz:

Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken
nach den §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die
Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG
1989, § 31a SGB X, § 25 SGB XI) zu erheben. Nach § 60 SGB I kann
fehlende Mitwirkung zum Verlust des Versicherungsschutzes Ihrer
Angehörigen führen. Für die Prüfung der Familienversicherung nicht

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erforderliche Daten können auf den Nachweisen geschwärzt werden.

Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für
Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten

finden Sie unter www.aok.de/bayern/datenschutzrechte oder erhalten Sie
in jeder AOK-Geschäftsstelle. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK
Bayern – Die Gesundheitskasse, Carl-Wery-Str. 28, 81739 München, oder
unseren Datenschutzbeauftragten unter datenschutz@by.aok.de

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