Fragebogen zur Überprüfung der

Familienversicherung

Zusammenfassung
Ihre Angaben sind erforderlich 01.01.2022
ab

Angaben zum Mitglied

Versichertennummer H150529138

Name, Vorname Alshini, Abdelkarim

Familienstand verheiratet

Seit 17.05.2002

Anschrift Zechenweg 32

44649 Herne

Telefon 017661583734

Telefon mobil 017661583734

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner - Mervet Khanzada

Versichertennummer X352936785

Geburtsdatum 09.05.1988

Geschlecht weiblich

Ist der Ehe-/Lebenspartner Ja

leiblicher Elternteil von
mindestens einem der
familienversicherten Kinder?
Die Anschrift meines Ehe- Nein
/Lebenspartners weicht von
meiner Adresse ab.

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner war im Ja

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Fortsetzung: – Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung: Abdelkarim Alshini (H150529138)

Überprüfungszeitraum
durchgängig bei der
KNAPPSCHAFT versichert.
Versicherungsart Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen Ihres Ehe-/Lebenspartners

Verfügt Ihr Ehe-/Lebenspartner Nein
über Einkünfte aus einer
Abfindung für den Verlust des
Arbeitsplatzes, aus einer mehr
als geringfügigen Beschäftigung,
aus einer selbstständigen
Tätigkeit, aus einer
geringfügigen Beschäftigung,
aus Vermietung oder
Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen)
oder bezieht er/sie eine
gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische
Rente, sonstige Renten oder
erzielt sonstige Einnahmen?

Angaben zum Kind - Adam Alshini

Versichertennummer I919412230

Geburtsdatum 14.02.2022

Geschlecht männlich

Die Anschrift meines Kindes Nein

weicht von meiner Adresse ab.

Versicherung des Kindes

Mein Kind war im Ja
Überprüfungszeitraum
durchgängig bei der
KNAPPSCHAFT versichert.
Versicherungsart Familienversicherung

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Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte Nein
aus einer Abfindung für den
Verlust des Arbeitsplatzes, aus
einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus
einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung
oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen)
oder bezieht es eine gesetzliche
Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische
Rente, sonstige Renten oder
erzielt sonstige Einnahmen?

Angaben zum Kind - Mohamad Yehia Alshini

Versichertennummer H840898044

Geburtsdatum 17.01.2005

Geschlecht männlich

Die Anschrift meines Kindes Nein

weicht von meiner Adresse ab.

Versicherung des Kindes

Mein Kind war im Ja
Überprüfungszeitraum
durchgängig bei der
KNAPPSCHAFT versichert.
Versicherungsart Familienversicherung

Werdegang
Wird eine Schule oder Ja
Hochschule besucht?
Schulform von 08.2020 bis 07.2023
Hauptschule

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Wurde gesetzlicher Wehrdienst, Nein

Bundesfreiwilligendienst oder ein
Freiwilliges
Soziales/Ökologisches Jahr
geleistet?

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte Nein
aus einer Abfindung für den
Verlust des Arbeitsplatzes, aus
einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus
einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung
oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen)
oder bezieht es eine gesetzliche
Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische
Rente, sonstige Renten oder
erzielt sonstige Einnahmen?

Angaben zum Kind - Yaman Alshini

Versichertennummer Q075328900

Geburtsdatum 20.07.2009

Geschlecht männlich

Die Anschrift meines Kindes Nein

weicht von meiner Adresse ab.

Versicherung des Kindes

Mein Kind war im Ja
Überprüfungszeitraum
durchgängig bei der
KNAPPSCHAFT versichert.
Versicherungsart Familienversicherung

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Werdegang
Wird eine Schule oder Ja
Hochschule besucht?
Schulform von 08.2022 bis 07.2027
Realschule

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte Nein
aus einer Abfindung für den
Verlust des Arbeitsplatzes, aus
einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus
einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung
oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen)
oder bezieht es eine gesetzliche
Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische
Rente, sonstige Renten oder
erzielt sonstige Einnahmen?

Angaben zum Kind - Yazan Alshini

Versichertennummer Q671168116

Geburtsdatum 18.04.2012

Geschlecht männlich

Die Anschrift meines Kindes Nein

weicht von meiner Adresse ab.

Versicherung des Kindes

Mein Kind war im Ja
Überprüfungszeitraum
durchgängig bei der
KNAPPSCHAFT versichert.
Versicherungsart Familienversicherung

Erstellt von Abdelkarim Alshini (H150529138) am 24.03.2023 17:58:13 authentifiziert durch Einmal-PIN
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Werdegang
Wird eine Schule oder Ja
Hochschule besucht?
Schulform von 04.2019 bis 07.2023
Grundschule

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte Nein
aus einer Abfindung für den
Verlust des Arbeitsplatzes, aus
einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus
einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung
oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen)
oder bezieht es eine gesetzliche
Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische
Rente, sonstige Renten oder
erzielt sonstige Einnahmen?

Angaben zum Kind - Selin Alshini

Versichertennummer N790990864

Geburtsdatum 30.09.2014

Geschlecht weiblich

Die Anschrift meines Kindes Nein

weicht von meiner Adresse ab.

Versicherung des Kindes

Mein Kind war im Ja
Überprüfungszeitraum
durchgängig bei der
KNAPPSCHAFT versichert.
Versicherungsart Familienversicherung

Erstellt von Abdelkarim Alshini (H150529138) am 24.03.2023 17:58:13 authentifiziert durch Einmal-PIN
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Werdegang
Wird eine Schule oder Ja
Hochschule besucht?
Schulform von 08.2020 bis 07.2024
-

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte Nein
aus einer Abfindung für den
Verlust des Arbeitsplatzes, aus
einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus
einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung
oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen)
oder bezieht es eine gesetzliche
Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische
Rente, sonstige Renten oder
erzielt sonstige Einnahmen?

Nachweise
Die folgenden Nachweise habe ich bereits zuvor eingereicht
Heiratsurkunde (Mervet Khanzada)

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen oder
das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer anderen Krankenkasse werden.

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