Fragebogen zur Familienversicherung

Fragebogen zur Familienversicherung

Ihre Angaben sind erforderlich ab:

01.01.2022

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer
P788011884

Versicherter:
Yatskevych, Yuliia

Familienstand
verheiratet

seit
06.10.2006

Anschrift:
Nußbergstr. 112

58638 Iserlohn

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner - Mohammed

Qasem
Versicherungsnummer

Digital übermittelt durch Yuliia Yatskevych (P788011884) am 25.04.2023 16:05:14 authentifiziert durch Einmal-PIN
Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Yuliia Yatskevych (P788011884)

Geburtsdatum:
27.03.1975

Geschlecht:
männlich

Ist der Ehe-/Lebenspartner leiblicher Elternteil von mindestens einem der

familienversicherten Kinder?
Ja

Die Anschrift meines Ehe-/Lebenspartners weicht von meiner Adresse ab.

Nein

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner ist auch versichert bei der AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen Ihres

Ehe-/Lebenspartners
Verfügt Ihr Ehe-/Lebenspartner über Einkünfte aus einer mehr als
geringfügigen Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer
geringfügigen Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z.B. Zinsen) oder bezieht Ihr Ehe-/Lebenspartner
Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente oder erzielt sonstige
Einnahmen?
Nein

Digital übermittelt durch Yuliia Yatskevych (P788011884) am 25.04.2023 16:05:14 authentifiziert durch Einmal-PIN Seite 2
Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Yuliia Yatskevych (P788011884)

Angaben zum Kind - Elina Kasem

Versicherungsnummer
J897824875

Geburtsdatum:
04.05.2007

Geschlecht:
weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der
AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Werdegang
Wird eine Schule oder Hochschule besucht?
Ja

Schulform
bis laufend

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Digital übermittelt durch Yuliia Yatskevych (P788011884) am 25.04.2023 16:05:14 authentifiziert durch Einmal-PIN Seite 3
Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Yuliia Yatskevych (P788011884)

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes
Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.B.
Zinsen) oder bezieht es Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente
oder erzielt sonstige Einnahmen?
Nein

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen oder
das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer anderen
Krankenkasse werden.

Digital übermittelt durch Yuliia Yatskevych (P788011884) am 25.04.2023 16:05:14 authentifiziert durch Einmal-PIN Seite 4