Versicherungsnummer Kennzeichen

(soweit bekannt)

Eingangsstempel

Zusatzfragebogen zur Kindererziehung V0805

Näheres finden Sie in den Erläuterungen (Vordruck V0811)

1 Angaben zur Person

Name Vorname

Geburtsname

2 Angaben zum Kind (Für jedes Kind ist ein Vordruck V0805 auszufüllen.)
Name (zur Zeit der Geburt beziehungsweise bei einem Adoptivkind Name nach der Adoption)

Vorname (zur Zeit der Geburt beziehungsweise bei einem Adoptivkind Vorname nach der Adoption) Geburtsdatum

3 Angaben zur häuslichen Gemeinschaft

3.1 War die häusliche Gemeinschaft mit dem Kind innerhalb der angegebenen Erziehungszeit unterbrochen?
vom - bis

nein ja
Grund der Unterbrechung

4 Angaben zur Erziehung des Kindes

4.1 Wurde das Kind während der angegebenen Erziehungszeit gemeinsam oder allein erzogen?

Die Erziehung erfolgte ohne den anderen Elternteil (zum Beispiel wegen Trennung, Tod des anderen
Elternteils).
vom - bis

Die Erziehung erfolgte gemeinsam mit dem anderen Elternteil.

vom - bis

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4.2 Wurde das Kind während der gemeinsamen Erziehung überwiegend von einem Elternteil erzogen?
vom - bis

nein ja

von mir vom anderen Elternteil

vom - bis

von mir vom anderen Elternteil

bitte weiter bei Ziffer 4.4
Die Frage 4.3 ist nur von gleichgeschlechtlichen Pflegeeltern oder Adoptivelternteilen zu beantworten.
4.3 Zu welchem Elternteil hat das Pflegekindschaftsverhältnis zuerst bestanden beziehungsweise welcher
Elternteil hat das Kind zuerst adoptiert?

antragstellende Person anderer Elternteil

Das Pflegekindschaftsverhältnis wurde zeitgleich begründet beziehungsweise das Kind wurde gemeinsam
adoptiert.
4.4 Bei gemeinsamer Erziehung: Angaben zum Elternteil, der den Antrag nicht stellt (bitte Erläuterungen
beachten)
Name Vorname

Geburtsname Geburtsdatum

Versicherungsnummer

Es wird bestätigt, dass die Angaben zur Erziehung den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen.

Unterschrift des anderen Elternteils

Datum, Unterschrift des Elternteils, der den Antrag nicht stellt

Die Bestätigung des Elternteils, der den Antrag nicht stellt, wird auf einer Kopie dieses Antrags nachgereicht.

Die Bestätigung des Elternteils, der den Antrag nicht stellt, kann aus folgendem Grund nicht erfolgen:

Der andere Elternteil ist verstorben. Der Aufenthaltsort des anderen Elternteils ist unbekannt.

Sonstige Gründe:

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5 Angaben zur leiblichen Mutter / Adoptivmutter

Angaben sind immer erforderlich, wenn der Antrag nicht durch die leibliche Mutter beziehungsweise Adoptivmutter
gestellt wird.
5.1 Angaben zur leiblichen Mutter / Adoptivmutter des Kindes

nicht bekannt, bitte weiter bei Ziffer 6

Name Vorname (Rufname)

Geburtsname frühere Namen

Versicherungsnummer

5.2 Sollte die Versicherungsnummer nicht bekannt sein oder noch nicht bestehen, bitte die weiteren
Personendaten angeben
Geburtsdatum Geburtsort

Namenszusatz (Beispiel: Freifrau, Graf) Vorsatzworte zum Namen (Beispiel: von, van, de) Titel (Beispiel: Prof. Dr. med.)

Staatsangehörigkeit (gegebenenfalls frühere Staatsangehörigkeit bis)

Straße, Hausnummer (wenn von der antragstellenden Person abweichend)

Adresszusatz

Postleitzahl Wohnort

nicht bekannt
5.3 Besteht eine Versorgungsanwartschaft nach beamtenrechtlichen Grundsätzen?
Dienststelle / Arbeitgeber

nein ja
Aktenzeichen, Personalnummer

Anschrift

nicht bekannt

6 Erklärung der antragstellenden Person

Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist
bekannt, dass wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können.

Ort, Datum Unterschrift des Elternteils, der den Antrag stellt

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