Fragebogen zur Überprüfung der

Familienversicherung

Zusammenfassung
Ihre Angaben sind erforderlich 01.01.2022
ab

Angaben zum Mitglied

Versichertennummer G673936131

Name, Vorname Sari, Mehmet

Familienstand verheiratet

Seit 30.03.2011

Anschrift Schlachthofstr. 4

44649 Herne

Telefon mobil 01739414701

E-Mail mehmet.han@live.de

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner - Ayse Sari

Versichertennummer E333007059

Geburtsdatum 18.05.1988

Geschlecht weiblich

Ist der Ehe-/Lebenspartner Ja

leiblicher Elternteil von
mindestens einem der
familienversicherten Kinder?
Die Anschrift meines Ehe- Nein
/Lebenspartners weicht von
meiner Adresse ab.

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner war im Ja

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Überprüfungszeitraum
durchgängig bei der
KNAPPSCHAFT versichert.
Versicherungsart Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen Ihres Ehe-/Lebenspartners

Verfügt Ihr Ehe-/Lebenspartner Nein
über Einkünfte aus einer
Abfindung für den Verlust des
Arbeitsplatzes, aus einer mehr
als geringfügigen Beschäftigung,
aus einer selbstständigen
Tätigkeit, aus einer
geringfügigen Beschäftigung,
aus Vermietung oder
Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen)
oder bezieht er/sie eine
gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische
Rente, sonstige Renten oder
erzielt sonstige Einnahmen?

Angaben zum Kind - Ali Rayan Sari

Versichertennummer Q437042809

Geburtsdatum 07.11.2017

Geschlecht männlich

Die Anschrift meines Kindes Nein

weicht von meiner Adresse ab.

Versicherung des Kindes

Mein Kind war im Ja
Überprüfungszeitraum
durchgängig bei der
KNAPPSCHAFT versichert.
Versicherungsart Familienversicherung

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Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte Nein
aus einer Abfindung für den
Verlust des Arbeitsplatzes, aus
einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus
einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung
oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen)
oder bezieht es eine gesetzliche
Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische
Rente, sonstige Renten oder
erzielt sonstige Einnahmen?

Angaben zum Kind - Emir Sevban Sari

Versichertennummer R159683374

Geburtsdatum 23.05.2012

Geschlecht männlich

Die Anschrift meines Kindes Nein

weicht von meiner Adresse ab.

Versicherung des Kindes

Mein Kind war im Ja
Überprüfungszeitraum
durchgängig bei der
KNAPPSCHAFT versichert.
Versicherungsart Familienversicherung

Werdegang
Wird eine Schule oder Ja
Hochschule besucht?
Schulform von 08.2022 bis 08.2028
Gymnasium

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Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte Nein
aus einer Abfindung für den
Verlust des Arbeitsplatzes, aus
einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus
einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung
oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen)
oder bezieht es eine gesetzliche
Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische
Rente, sonstige Renten oder
erzielt sonstige Einnahmen?

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen oder
das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer anderen Krankenkasse werden.

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