Fragebogen zur

Familienversicherung

Fragebogen zur Familienversicherung

(Bestandsbogen)

Ihre Angaben sind erforderlich ab 01.12.2022

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer L702703397

Name, Vorname Rastifard, Patrick

Familienstand verheiratet

Seit 13.08.2007

Anschrift Boller Str. 2

73119 Zell

Deutschland

Telefon (freiwillig) 07023/1586699

E-Mail (freiwillig) Info@patricks-werkstatt.de

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner - Farideh Veisi

Versicherungsnummer M462587354

Geburtsdatum 11.07.1986

Geschlecht weiblich

Ist der Ehe-/Lebenspartner leiblicher Ja

Elternteil von mindestens einem der
familienversicherten Kinder?

Die Anschrift meines Ehe- Nein

/Lebenspartners weicht von meiner

Adresse ab

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner ist auch bei der Ja

AOK Baden-Württemberg versichert

Versicherungsart Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen Ihres

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Ehe-/Lebenspartners

Verfügt Ihr Ehe-/Lebenspartner über Nein

Einkünfte aus einer mehr als
geringfügigen Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus einer
geringfügigen Beschäftigung, aus
Vermietung oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen) oder
bezieht er/sie eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente,
ausländische Rente, sonstige Renten
oder erzielt sonstige Einnahmen (z.B.
Abfindungen für den Verlust des
Arbeitsplatzes)?

Angaben zum Kind - Armita Rastifard

Versicherungsnummer J556716949

Geburtsdatum 03.03.2009

Geschlecht weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds Nein

weicht von meiner Adresse ab

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch bei der AOK Baden- Ja

Württemberg versichert

Versicherungsart Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer Nein

mehr als geringfügigen Beschäftigung,
aus einer selbstständigen Tätigkeit, aus
einer geringfügigen Beschäftigung, aus
Vermietung oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen) oder
bezieht es eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente,
ausländische Rente, sonstige Renten
oder erzielt sonstige Einnahmen (z.B.
Abfindungen für den Verlust des
Arbeitsplatzes)?

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Angaben zum Kind - Anisa Rastifard

Versicherungsnummer U034567259

Geburtsdatum 24.08.2018

Geschlecht weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds Nein

weicht von meiner Adresse ab

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch bei der AOK Baden- Ja

Württemberg versichert

Versicherungsart Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer Nein

mehr als geringfügigen Beschäftigung,
aus einer selbstständigen Tätigkeit, aus
einer geringfügigen Beschäftigung, aus
Vermietung oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen) oder
bezieht es eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente,
ausländische Rente, sonstige Renten
oder erzielt sonstige Einnahmen (z.B.
Abfindungen für den Verlust des
Arbeitsplatzes)?

Nachweise

Die folgenden Nachweise habe ich beigefügt

● Heiratsurkunde (Farideh Veisi)

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Zum Kontaktformular

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen

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meiner Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei

selbstständiger Tätigkeit), diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden
oder bei Änderungen der Familienstandsverhältnisse.

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