Fragebogen zur Familienversicherung

Fragebogen zur Familienversicherung

Ihre Angaben sind erforderlich ab:

01.01.2022

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer
U642742458

Versicherter:
Jamal, Fadel

Familienstand
verheiratet

seit
09.11.2006

Anschrift:
Lüerdisser Weg 2

32657 Lemgo

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner - Rolin Fatho

Versicherungsnummer
Q465415097

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Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Fadel Jamal (U642742458)

Geburtsdatum:
25.12.1984

Geschlecht:
weiblich

Ist der Ehe-/Lebenspartner leiblicher Elternteil von mindestens einem der

familienversicherten Kinder?
Ja

Die Anschrift meines Ehe-/Lebenspartners weicht von meiner Adresse ab.

Nein

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner ist auch versichert bei der AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen Ihres

Ehe-/Lebenspartners
Verfügt Ihr Ehe-/Lebenspartner über Einkünfte aus einer mehr als
geringfügigen Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer
geringfügigen Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z.B. Zinsen) oder bezieht Ihr Ehe-/Lebenspartner
Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente oder erzielt sonstige
Einnahmen?
Nein

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Angaben zum Kind - Iman Jamal

Versicherungsnummer
S563483181

Geburtsdatum:
04.01.2008

Geschlecht:
weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der
AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Werdegang
Wird eine Schule oder Hochschule besucht?
Ja

Schulform
bis laufend

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

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Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes
Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.B.
Zinsen) oder bezieht es Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente
oder erzielt sonstige Einnahmen?
Nein

Angaben zum Kind - Mohammad Jamal

Versicherungsnummer
Q019352558

Geburtsdatum:
19.04.2009

Geschlecht:
männlich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der
AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

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Werdegang
Wird eine Schule oder Hochschule besucht?
Ja

Schulform
bis laufend

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes
Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.B.
Zinsen) oder bezieht es Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente
oder erzielt sonstige Einnahmen?
Nein

Angaben zum Kind - Jusef Jamal

Versicherungsnummer
E840443791

Geburtsdatum:
07.01.2013

Geschlecht:
männlich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

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Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der
AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Werdegang
Wird eine Schule oder Hochschule besucht?
Ja

Schulform
bis laufend

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes
Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.B.
Zinsen) oder bezieht es Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente
oder erzielt sonstige Einnahmen?
Nein

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Angaben zum Kind - Ilan Jamal

Versicherungsnummer
F581208488

Geburtsdatum:
01.12.2017

Geschlecht:
weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei der
AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes
Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.B.
Zinsen) oder bezieht es Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente
oder erzielt sonstige Einnahmen?
Nein

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Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen oder
das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer anderen
Krankenkasse werden.

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