Fragebogen zur Familienversicherung

Fragebogen zur Familienversicherung

Ihre Angaben sind erforderlich ab:

01.01.2022

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer
N403799288

Versicherter:
Al-Maloul, Nabiel

Familienstand
verheiratet

seit
07.12.2015

Anschrift:
Friedensstr. 115

58097 Hagen

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner - Shaima

Almaaloul
Versicherungsnummer

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J025003297

Geburtsdatum:
20.01.1998

Geschlecht:
weiblich

Die Anschrift meines Ehe-/Lebenspartners weicht von meiner Adresse ab.

Nein

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner ist auch versichert bei der AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen Ihres

Ehe-/Lebenspartners
Verfügt Ihr Ehe-/Lebenspartner über Einkünfte aus einer mehr als
geringfügigen Beschäftigung, aus einer selbstständigen T ätigkeit, aus einer
geringfügigen Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z.B. Zinsen) oder bezieht Ihr Ehe-/Lebenspartner
Arbeitslosengeld oder eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente oder erzielt sonstige
Einnahmen?
Nein

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie

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umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen oder
das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer anderen
Krankenkasse werden.

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