Fragebogen zur Familienversicherung

Fragebogen zur Familienversicherung

Ihre A ngaben sind erforderlich

ab:
01.01.2022

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer
Y797824914

Versicherter:
Nenaschew, E duard

F amilienstand
verheiratet

seit
22.02.2003

A nschrift:
D r.-Tadey-Weg 2

25840 F riedrichstadt

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner - Irina

Nenasheva

Digital übermittelt durch Eduard Nenaschew (Y797824914) am 30.11.2023 12:12:08 authentifiziert durch Einmal-PIN
Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Eduard Nenaschew (Y797824914)

Versicherungsnummer
M069699339

Geburtsdatum:
26.05.1982

Geschlecht:
weiblich

Ist der E he-/L ebenspartner leiblicher E lternteil von mindestens einem der
familienversicherten K inder?
Ja

D ie A nschrift meines E he-/L ebenspartners weicht von meiner A dresse

ab.
Ja

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein E he-/L ebenspartner ist auch versichert bei der A OK
NORD W E S T
Ja

Versicherungsart
-

Angaben zum Kind - Michael Nenaschew

Versicherungsnummer
S 537306654

Geburtsdatum:
09.11.2014

Digital übermittelt durch Eduard Nenaschew (Y797824914) am 30.11.2023 12:12:08 authentifiziert durch Einmal-PIN Seite 2
Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Eduard Nenaschew (Y797824914)

Geschlecht:
männlich

D ie A nschrift meines F amilienmitglieds weicht von meiner A dresse

ab
Ja

Versicherung des Kindes

Mein K ind ist auch versichert bei
der
A OK NORD W E S T
Ja

Versicherungsart
-

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes
Verfügt Ihr K ind über E inkünfte aus einer mehr als geringfügigen B eschäftigung, aus
einer selbstständigen Tätigkeit, aus einer geringfügigen B eschäftigung, aus Vermietung
oder Verpachtung, aus K apitalvermögen (z. B . Zinsen) oder bezieht es A rbeitslosengeld,
B ürgergeld oder eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, B etriebsrente,
ausländische Rente, sonstige Rente oder erzielt sonstige E innahmen?
Nein

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen oder
das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer anderen
Krankenkasse werden.

Digital übermittelt durch Eduard Nenaschew (Y797824914) am 30.11.2023 12:12:08 authentifiziert durch Einmal-PIN Seite 3