Heil - Und Kostenplan

5 Der Heil- und Kosten-
plan für die Versorgung

mit Zahnersatz
Erläuterungen
DER Heil- und Kostenplan
2
Der Heil- und Kostenplan
Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist die Der Heil- und Kostenplan ist in verschie-
Grundlage jeder Versorgung mit Zahn- dene Abschnitte unterteilt:
ersatz. Wenn Sie Kronen, Brücken oder ■ Angaben zu den Beteiligten
Prothesen benötigen, wird Ihr Zahnarzt (Praxis/Patient)
einen Heil- und Kostenplan erstellen. ■ Befund
Auf diesem Plan finden Sie Angaben ■ Erläuterungen zum Behandlungsplan
zum Zahnstatus in Ihrem Mund (Be- ■ Zuschüsse
fund), der Regelversorgung sowie der ■ Kostenschätzung
geplanten Therapie und den voraus- ■ Abrechnung
sichtlich entstehenden Gesamtkosten.
Oben links befindet sich ein Datenfeld.
Der Heil- und Kostenplan soll allen Hier sind Ihre persönlichen Daten einge-
Beteiligten Handlungssicherheit geben. tragen, die auf Ihrer Versichertenkarte
Er wird vor Beginn der Behandlung Ihrer gespeichert sind.
Krankenkasse zur Prüfung, Bewilligung
und Festsetzung des Kassenzuschusses Name der Krankenkasse
Erklärung
zugesandt. Die Differenz zwischen Name, Vorname des Versicherten
Ich bin bei der gena
und Kosten der Reg
den voraussichtlich
Gesamtkosten und Festzuschuss ist Ihr geb. am
Herstellungsland de
worden und wünsch
Eigenanteil. Sobald der von der Kranken- Datum/Unterschr
kasse bewilligte Plan vorliegt, kann die Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Behandlung beginnen. Heil- u

Vertragszahnarzt-Nr. VK gültig bis Datum
Hinweis an d
Bonusheft b
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP =
Daneben,
TP in der Erklärung des Versicher-
Der Heil- und Kostenplan
ten, bestätigen
R Sie in jedem Behandlungs-
Art der Versorgung
■ wird vor Beginn der Behandlung fall durch

B
Ihre
18
Unterschrift
17 16 15 14 13 12 11
ausgefüllt. 48 47 46 45 44 43 42 41
B
■ die Mitgliedschaft bei der genannten
R
■ muss der Krankenkasse vor Beginn Krankenkasse
TP
der Behandlung zur Bewilligung ■ die erfolgte
Bemerkungen Aufklärung
(bei Wiederherstellung über Art,
Art der Leistung)
vorgelegt werden. Umfang und Kosten derIV.Regel-, der Unfall o

II. Befunde für Festzuschüsse Zuschussfestsetzung
Berufsk
gleich- und andersartigen
Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet 2 Anz. 3
Versorgung
Betrag Euro Ct
Versorg
sowie über den voraussichtlichen Die Krankenka
(Spalten 1-3 vom Zahnarzt auszufüllen)
stehenden Fes
Herstellungsort / das Herstellungs- jedoch die tat
Voraussetzung
innerhalb von
land des Zahnersatzes und sehenen Weis
■ dass Sie die Behandlung entsprechend

des Heil- und Kostenplans wünschen.
Datum, Unterschri
und Stempel der K
vorläufige Summe
Hinw
Nachträgliche Befunde:
% Vorso
Festz
DER Heil- und Kostenplan
Name der Krankenkasse Lfd.-Nr.

Erklärung des Versicherten
Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umfang
und Kosten der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung sowie über
Stempel des Zahnarztes 3
Name, Vorname des Versicherten
den voraussichtlichen Herstellungsort bzw. das voraussichtliche
Herstellungsland des Zahnersatzes ____________________________ aufgeklärt
geb. am worden und wünsche die Behandlung entsprechend dieses Kostenplanes.
Datum/Unterschrift des Versicherten
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Vertragszahnarzt-Nr. VK gültig bis Datum Heil- und Kostenplan

Hinweis an den Versicherten:
Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen.
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund
TP
Der Befund ist bei Wiederherstellungs-

R
Art der Versorgung
maßnahmen nicht auszufüllen!

B
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
TP
Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung)
II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung Unfall oder Unfallfolgen/ Interimsversorgung Unbrauchbare
Berufskrankheit Prothese/Brücke/Krone
Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag Euro Ct
Versorgungsleiden Immediatversorgung Alter ca. Jahre NEM
Die Krankenkasse übernimmt die neben- Erläuterungen
stehenden Festzuschüsse, höchstens Befund (Kombinationen sind zulässig)

jedoch die tatsächlichen Kosten. a = Adhäsivbrücke (Anker) pw = erhaltungswürdiger Zahn mit
Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied)
aw = erneuerungsbedürftige r
partiellen Substanzdefekten
= Wurzelstiftkappe
innerhalb von 6 Monaten in der vorge- Adhäsivbrücke (Anker) rw = erneuerungsbedürftige
sehenen Weise eingegliedert wird. abw = erneuerungsbedürftige
Adhäsivbrücke (Brückenglied)
Wurzelstiftkappe
sw = erneuerungsbedürftige Supra-
b = Brückenglied konstruktion
e = ersetzter Zahn t = Teleskop
ew = ersetzter, aber tw = erneuerungsbedürftiges
erneuerungsbedürftiger Zahn Teleskop
f = fehlender Zahn ur = unzureichende Retention
i = Implantat mit intakter ww = erhaltungswürdiger Zahn mit
Suprakonstruktion weitgehender Zerstörung
ix = zu entfernendes Implantat x = nicht erhaltungswürdiger Zahn
k = klinisch intakte Krone )( = Lückenschluss
kw = erneuerungsbedürftige Krone
Datum, Unterschrift Behandlungsplanung:
und Stempel der Krankenkasse A = Adhäsivbrücke (Anker) M = Vollkeramische oder keramisch
vorläufige Summe ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit voll verblendete Restauration
Hinweis:
Nachträgliche Befunde: vestibulärer Verblendung) O = Geschiebe, Steg etc.
% Vorsorge-Bonus ist bereits in den ABM = Adhäsivbrücke (Brückenglied,
vollkeramisch oder keramisch vollverblendet)
PK = Teilkrone
R = Wurzelstiftkappe
Festzuschüssen enthalten. B = Brückenglied S = implantatgetragene
E = zu ersetzender Zahn Suprakonstruktion
H = gegossene Halte- T = Teleskopkrone
Es liegt ein Härtefall vor. und Stützvorrichtung V = Vestibuläre Verblendung
K = Krone
III. Kostenplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage) Euro Ct
1 BEMA-Nrn. Anz. 1 ZA-Honorar (BEMA siehe III)
Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA
2 Zahnärztliches Honorar BEMA: 3 ZA-Honorar GOZ

Zahnärztliches Honorar GOZ:
Bei Handbeschriftung unbedingt in Blockschrift schreiben
3 (geschätzt) 4 Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl.

Material- und Laborkosten:
4 (geschätzt) 5 Mat.- und Lab.-Kosten Praxis
Behandlungskosten insgesamt:
5 (geschätzt) 6 Versandkosten Praxis
Tel. (05 11) 32 73 44 · www.schuetzdruck.de
7 Gesamtsumme
Datum/Unterschrift des Zahnarztes 8 Festzuschuss Kasse
9 Versichertenanteil
Gutachterlich befürwortet Eingliederungs-

ja nein teilweise datum:
SCHÜTZDRUCK
Herstellungsort bzw. Herstellungsland

des Zahnersatzes:
Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen

Vordr. Z 311/1B 04_2017
Weise eingegliedert.
Anschrift des Versicherten Datum/Unterschrift und Stempel Datum/Unterschrift des Zahnarztes

des Gutachters
Der Heil- und Kostenplan für die Versorgung mit Zahnersatz

Befund und Behandlungsplanung
4
Befund und Behandlungsplanung
Name der Krankenkasse Lfd.-Nr.
In dem Feld „I. Befund des gesamtenIchundbinKosten
bei der genanntendavon abweichende
Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umfang
der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung sowie über
Therapieplanung Stempel des Zahnarztes
Gebisses / Behandlungsplanung“ wird angezeigt. Den aufgeklärt
Herstellungsland des Zahnersatzes ____________________________ Zähnen sind bestimmte geb. am
worden und wünsche die Behandlung entsprechend dieses Kostenplanes.
der Zahnstatus beschrieben, die Regel- Ziffern zugeordnet. Lfd.-Nr. Datum/Unterschrift des Versicherten
sse
versorgungErklärung
Kassen-Nr.
aufgeführtdes
undVersicherten
ggf. die Versicherten-Nr. Status
Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umfang Stempel des Zahnarztes
Versicherten Vertragszahnarzt-Nr. VK gültig bis Datum Heil- und Kostenplan
Bonusheft bitte zur
Herstellungsland des Zahnersatzes ____________________________ Zuschussfestsetzung beifügen.
aufgeklärt
geb. am
I. Befund des worden
gesamten und wünsche die Behandlung entsprechend dieses
Gebisses/Behandlungsplan TP Kostenplanes.
= Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund
TP Datum/Unterschrift des Versicherten

R
Art der Versorgung
Name der Krankenkasse

Erklärung

Versicherten-Nr. Status B
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Ich bin bei der genan
VK gültig bis Datum B
48
Heil- und Kostenplan
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
und Kosten der Rege
Name, Vorname
Hinweis desVersicherten:
an den Versicherten
R den voraussichtliche
Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen. Herstellungsland des
TP
des gesamten Gebisses/Behandlungsplan
Bemerkungen (bei Wiederherstellung ArtTP = Therapieplanung
der Leistung) R = Regelversorgunggeb. amB = Befund worden und wünsche

II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung Unfall oder Unfallfolgen/ Interimsversorgung Unbrauchbare Datum/Unterschri
B =Befund
Befund
Nr. 1 Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag Euro Ct
Beispiel: Immediatversorgung Alter ca.
Versorgungsleiden Jahre NEM

In dieser Zeile steht in Kleinbuchstaben B = Befund:
höchstens kwBefund
stehenden Festzuschüsse,
Kassen-Nr. Versicherten-Nr.
jedoch die tatsächlichen Kosten. Status (Kombinationen sind zulässig)
der Zahnstatus. Zahndass der16 trägt eine erneuerungsbedürf-

a = Adhäsivbrücke (Anker) pw = erhaltungswürdiger Zahn mit
Voraussetzung ist, Zahnersatz ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied)
= Wurzelstiftkappe
Heil- u
innerhalb von 6 Monaten in der vorge-
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 Weise24
sehenen eingegliedert25wird. 26 27 28 Adhäsivbrücke (Anker)
abw = erneuerungsbedürftige
rw = erneuerungsbedürftige
Wurzelstiftkappe
44 R =43 Regelversorgung tige Krone. Adhäsivbrücke (Brückenglied) sw = erneuerungsbedürftige Supra-

48 47 46 45 42Vertragszahnarzt-Nr.
41 31 32 VK33 gültig bis 34 35 Datum 36 37 38 b = Brückenglied
e = ersetzter Zahn t
konstruktion
= Teleskop
Auf dieser Grundlage bewilligt die R = Regelversorgung: K Hinweis an d f
i
erneuerungsbedürftiger Zahn
= fehlender Zahn
= Implantat mit intakter
Teleskop
ur = unzureichende Retention
ww = erhaltungswürdiger Zahn mit
Krankenkasse die Festzuschüsse. Die Regelversorgung ist eine (unver- Bonusheft bi ix = zu entfernendes Implantat
k = klinisch intakte Krone
x
)(
= nicht erhaltungswürdiger Zahn
= Lückenschluss
TP = Therapieplanung I. Befund des gesamten blendete) Krone aus Metall.

Behandlungsplanung: Datum, Unterschrift
Hinweis: Gebisses/Behandlungsplan
vorläufige Summe TP = und Stempel der Krankenkasse A = Adhäsivbrücke (Anker)
ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit
M = Vollkeramische oder keramisch
voll verblendete Restauration
Hier wird die mit Ihnen abgestimmte % Vorsorge-Bonus

Nachträgliche Befunde:
TP = istTherapieplanung: KM
vestibulärer Verblendung) O = Geschiebe, Steg etc.
bereits in den ABM = Adhäsivbrücke (Brückenglied,
PK = Teilkrone
bei Wiederherstellung Art der Leistung) Festzuschüssen enthalten.
TP Diese Zeile bleibt Es liegt ein
B = Brückenglied S = implantatgetragene
Planung aufgeführt. Geplant

Härtefall vor. ist eine zahnfarbene (keramisch
und Stützvorrichtung V = Vestibuläre Verblendung
K = Krone
e für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung leer,

III. wenn Sie sich
Kostenplanung Unfall
füroder
1 Fortsetzung dieUnfallfolgen/
Regelversor-
1 Fortsetzung vollverblendete)
Interimsversorgung
V. Rechnungsbeträge (siehe Unbrauchbare
Krone.
Anlage) Euro Ct Anz. Anz.
R
Art der Versorgung
Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag Euro 1 BEMA-Nrn.

Ct
gung entschieden haben.
Versorgungsleiden
1 ZA-Honorar (BEMA siehe III)
Immediatversorgung Alter ca. Jahre
Anz.
NEM
B
Die Krankenkasse übernimmt
2 Zahnärztliches Honorar BEMA: die neben- Erläuterungen
3 ZA-Honorar GOZ
Rechts unterhalb stehenden des Festzuschüsse,
Befundschemas höchstens
Zahnärztliches 18
Honorar GOZ: 17 16 Befund 15 14Gewerbl.pw 13
(Kombinationen sind zulässig)
12 11
jedoch3 (geschätzt)
die tatsächlichen Kosten. a 4 =Mat.- und Lab.-Kosten
Adhäsivbrücke (Anker) = erhaltungswürdiger Zahn mit
finden Sie den 4Kasten
Voraussetzung
(geschätzt) „Erläuterungen“.
ist, dass
Material- und Laborkosten: der
48 in der Zahnersatz ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied)
47vorge- 46 aw = erneuerungsbedürftige
5 Mat.- 45und Lab.-Kosten 44 Praxis r 43
= Wurzelstiftkappe42 41
innerhalb von 6 Monaten
Adhäsivbrücke (Anker) rw = erneuerungsbedürftige
Darin sind sehenen Kürzel für
B die
Weise
5 (geschätzt) Befunde wird.
eingegliedert abw6 =Versandkosten
erneuerungsbedürftige
Praxis
Wurzelstiftkappe
b 7 =Gesamtsumme
Brückenglied konstruktion
(Kleinbuchstaben: Zeile Befund) und e = ersetzter Zahn
ew = ersetzter, aber
t = Teleskop
tw = erneuerungsbedürftiges Datum/Unterschrift des Zahnarztes
die Behandlungsplanung (Großbuch- R f

8 Festzuschuss
= fehlender Zahn
KasseZahn
erneuerungsbedürftiger Teleskop
i 9 =Versichertenanteil
Implantat mit intakter ww = erhaltungswürdiger Zahn mit
staben: Zeile Regelversorgung und Suprakonstruktion
ix = zu entfernendes Implantat x
weitgehender Zerstörung
TP Gutachterlich
k
ja
befürwortet
= klinisch
neinintakte Krone
teilweise
Eingliederungs-
datum:)( = Lückenschluss
ggf. Zeile Therapieplanung) erläutert. kw = erneuerungsbedürftige Krone
SCHÜTZDRUCK

Datum,Bemerkungen
Unterschrift (bei Wiederherstellung Art Behandlungsplanung:
der Leistung) des Zahnersatzes:
vorläufige Summe ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit voll wurde
verblendete Restauration
Hinweis: Der Zahnersatz in der vorgesehenen
Vordr. Z 311/1B 04_2017
he Befunde: vestibulärer Verblendung) Weise O = Geschiebe, Steg etc.

eingegliedert.
II.Vorsorge-Bonus
% Befunde für Festzuschüsse
ist bereits in den ABM = Adhäsivbrücke (Brückenglied,
IV.oderZuschussfestsetzung
vollkeramisch
PK = Teilkrone
keramisch vollverblendet) R = Wurzelstiftkappe
Unfall od
Festzuschüssen enthalten. B = Brückenglied S = implantatgetragene Berufskr
Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet
Es liegt ein Härtefall vor.
2 Anz. 3 Halte- Betrag Euro
E = zu ersetzender Zahn
H = gegossene T
Suprakonstruktion
= Teleskopkrone Ct
Anschrift des Versicherten und und
Datum/Unterschrift
K = Krone
des Gutachters
Stützvorrichtung
Stempel V = Vestibuläre
Datum/Unterschrift Verblendung
des Zahnarztes
Versorg
nplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage) Euro Ct
Die Krankenka
szufüllen)
n. Anz. 1 ZA-Honorar (BEMA siehe III) stehenden Fes

jedoch die tats
Befunde für Festzuschüsse/Zuschussfestsetzung
Befunde für Festzuschüsse und Festsetzung des Zuschusses Name der Krankenkasse
5
Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umfang Stemp
Ihr Zahnarzt trägt in der Tabelle Jeder Befund-Nr. ist ein Festzuschuss- geb. am
Herstellungsland des Zahnersatzes ____________________________ aufgeklärt
„II. Befunde für Festzuschüsse“ die Betrag zugeordnet. Die Beträge erhöhen Datum/Unterschrift des Versicherten
Nummern der bei Ihnen vorliegenden sich um 20 Prozent bzw. 30 Prozent, wenn
Festzuschussbefunde ein. Die Nummern Sie in den vergangenen fünf bzw. zehn
Vertragszahnarzt-Nr. Heil- und Kostenplan VK gültig bis Datum
dienen der Prüfung und Festsetzung des Jahren bei allen zahnärztlichen Kontroll- Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen.
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP = Therapieplanung R = Regelversorgung
Festzuschusses durch Ihre Krankenkasse. terminen
TP
waren (Bonusregelung).
R
Art der Versorgung
Bei Härtefällen,
B die die Regelversorgung in
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26
Anspruch48 nehmen,
47 46 übernimmt
45 44 43die 42
Kranken-
41 31 32 33 34 35 36
kasse die tatsächlichen Kosten.

B
TP
II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung Unfall oder Unfallfolgen/ Interimsversorgung
Beispiel
Berufskrankheit
Versorgungsleiden Immediatversorgung Alte
stehenden Festzuschüsse, höchstens Befund (Kombinationen

In unserem Beispiel wird der jedoch die tatsächlichen Kosten.
Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz
a = Adhäsivbrücke (Anker
ab = Adhäsivbrücke (Brück
aw = erneuerungsbedürftige
Krone der Befund 1.1. zugeordnet. innerhalb von 6 Monaten in der vorge-
sehenen Weise eingegliedert wird.
Adhäsivbrücke (Anker
abw = erneuerungsbedürftige
Adhäsivbrücke (Brück
b = Brückenglied
e = ersetzter Zahn
erneuerungsbedürftige
Im Feld „Zahn/Gebiet“ findet f

i
= fehlender Zahn
Suprakonstruktion
ix = zu entfernendes Impla
sich die Zahnbezeichnung 16. k = klinisch intakte Krone
kw = erneuerungsbedürftige
Datum, Unterschrift Behandlungsplan
und Stempel der Krankenkasse A = Adhäsivbrücke (Anker
vorläufige Summe ABV = Adhäsivbrücke (Brück
Hinweis:
Da nur ein Zahn versorgt wird, Nachträgliche Befunde: vestibulärer Verblendu
% Vorsorge-Bonus ist bereits in den ABM = Adhäsivbrücke (Brück
vollkeramisch oder keramis
Festzuschüssen enthalten. B = Brückenglied
erscheint hier die Ziffer 1. Es liegt ein Härtefall vor.
H = gegossene Halte-
und Stützvorrichtung
K = Krone
III. Kostenplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage)

Die Bewilligung der Festzuschüsse 1 BEMA-Nrn. Anz. 1 ZA-Honorar (BEMA siehe III)
obliegt Ihrer Krankenkasse und Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA
erfolgt in Feld 2 Zahnärztliches Honorar BEMA: 3 ZA-Honorar GOZ

„IV. Zuschussfestsetzung“.

7 Gesamtsumme
Gutachterlich befürwortet Eingliederun

SCHÜTZDRUCK
Herstellung
des Zahner
Der Zahner
Vordr. Z 311/1B 04_2017
Weise einge
Anschrift des Versicherten Datum/Unterschrift und Stempel Datum/Unters

des Gutachters
II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung Unfall oder Unfallfolgen/
Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umfang Unbrauchbare
Interimsversorgung Stempel des Zahnarztes
und Kosten der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung sowie über Prothese/Brücke/Krone
Berufskrankheit
Name, Vorname des2Versicherten
Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet Anz. 3 Betrag Euro Ct den voraussichtlichen Herstellungsort bzw. das voraussichtliche
Kostenplanung und Ablauf geb. am
Versorgungsleiden
Herstellungsland des ZahnersatzesImmediatversorgung Alter ca.
____________________________ aufgeklärt Jahre NEM
Datum/Unterschrift
stehenden Festzuschüsse, des Versicherten
höchstens Befund (Kombinationen sind zulässig)
jedoch die tatsächlichen Kosten.
a = Adhäsivbrücke (Anker) pw = erhaltungswürdiger Zahn mit
ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied)
Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz
= Wurzelstiftkappe
innerhalb von 6 Monaten in der vorge-
Adhäsivbrücke (Anker) rw = erneuerungsbedürftige
sehenen Weise eingegliedert wird.
abw = erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe
Vertragszahnarzt-Nr. VK gültig bis Datum Heil- und Kostenplan

b = Brückenglied
e = ersetzter Zahn
sw
t
= erneuerungsbedürftige Supra-
konstruktion
= Teleskop
Hinweis an den Versicherten: erneuerungsbedürftiger Zahn
Teleskop
Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung
f = fehlender Zahn beifügen.
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan TP = Therapieplanung R = Regelversorgung
Suprakonstruktion
ix = zu entfernendes Implantat x
B = Zerstörung
weitgehender Befund
TP kw = erneuerungsbedürftige Krone
R Summe
Kostenplanung und Ablauf und Stempel der Krankenkasse
Art der Versorgung
A = Adhäsivbrücke (Anker) M = Vollkeramische oder keramisch

vorläufige ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit voll verblendete Restauration
Hinweis:
6 B % Vorsorge-Bonus ist bereits in den ABM = Adhäsivbrücke (Brückenglied, PK
vollkeramisch oder keramisch vollverblendet) R
= Teilkrone
= Wurzelstiftkappe
18 17 16 15 14 13 Festzuschüssen
12 11 enthalten.
21 22 B 23= Brückenglied
24
25 26
S 27
= implantatgetragene
Suprakonstruktion
28
48 47 46 45 44 43 Es 42 H 33= gegossene 34Halte- 35 T = Teleskopkrone
liegt ein 41 31
Härtefall vor. 32 und Stützvorrichtung
36
V
37 38
= Vestibuläre Verblendung
K = Krone
B Das zahnärztliche Honorar für von der
III. Kostenplanung 1 Fortsetzung EuroAnz. 1 Fortsetzung CtAnz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage)
1 BEMA-Nrn.
R Regelversorgung abweichende Leistun-
Anz. 1 ZA-Honorar (BEMA siehe III)
TP gen wird nach der Gebührenordnung für
Zahnärzte (GOZ) ermittelt und als Summe
2 Zahnärztliches Honorar BEMA: 3 ZA-Honorar GOZ
II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung Unfallausgewiesen
oder Unfallfolgen/ („3. Interimsversorgung
Zahnärztliches Honorar Unbrauchbare
Zahnärztliches Honorar GOZ: Berufskrankheit Prothese/Brücke/Kr
Befund3Nr.(geschätzt)
1 Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag Euro Ct GOZ“).
4 Mat.- Hierbei
und Lab.-Kosten
Versorgungsleiden
handelt
Gewerbl.es sich um einen
Immediatversorgung Alter ca. Jahre
4 (geschätzt) Schätzbetrag,
5 Mat.-
Die Krankenkasse und Lab.-Kosten
übernimmt dieder sich Erläuterungen
Praxis
neben- später noch ändern
stehenden Festzuschüsse, höchstens

5 (geschätzt) jedoch 6 kann, da Kosten.
die Versandkosten
tatsächlichen im Behandlungverlauf
Praxis a = Adhäsivbrücke (Anker)
unvor- pw = erhaltungswü
Befund (Kombinationen sind zulässig)
Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied) partiellen Sub
hersehbare Umstände aweintreten
= erneuerungsbedürftige können.rrw == Wurzelstiftkap
innerhalb
7 von 6 Monaten in der vorge-
Gesamtsumme Adhäsivbrücke (Anker) erneuerungsb
sehenen Weise eingegliedert wird. abw = erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkap
Datum/Unterschrift des Zahnarztes

Dasselbe gilt auch fürb die unter(Brückenglied)
Adhäsivbrücke
= Brückenglied „4. Mate- sw = erneuerungsb
konstruktion
8 Festzuschuss Kasse e = ersetzter Zahn t = Teleskop
rial- und Laborkosten“ zusammengefass-
erneuerungsbedürftiger Zahn
tw = erneuerungsb
Teleskop
9 Versichertenanteil f = fehlender Zahn ur = unzureichend
Die voraussichtlichen Gesamtkosten ten zahntechnischen Kosten. i
Bei diesenww = erhaltungswü
Suprakonstruktion weitgehender
ix = zu entfernendes Implantat x = nicht erhaltun
der Versorgung werden in der TabelleGutachterlich ja
kann befürwortet
nein
es materialbedingt
teilweise
Eingliederungs-
k
zu Abweichun-)( = Lückenschlus
= klinisch intakte Krone
datum:kw = erneuerungsbedürftige Krone
SCHÜTZDRUCK
„III. Kostenplanung“ eingetragen. und Stempel dergen Datum, Unterschrift

kommen.
Krankenkasse
Behandlungsplanung:
A = Adhäsivbrücke (Anker) M = Vollkeramisch
vorläufige Summe des Zahnersatzes:
ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit voll verblende
Hinweis:
NachträglicheDieBefunde:
Gesamtkosten setzen sich aus vestibulärer Verblendung)
O = Geschiebe, S
PK = Teilkrone
vollkeramisch oder keramisch vollverblendet) R = Wurzelstiftkap
unterschiedlichen Einzelpositionen Der vom enthalten.
Festzuschüssen Zahnarzt Der datierte
Zahnersatz
B = und
Brückenglied wurde unter-in der vorgesehenen
S = implantatgetr
Vordr. Z 311/1B 04_2017
E = zu ersetzender Zahn Suprakonstru

Es liegt ein Härtefall vor. WeiseHeingegliedert.
= gegossene Halte- T = Teleskopkron
zusammen. schriebene Heil- und Kostenplan und
K = Krone
Stützvorrichtung muss V = Vestibuläre V
III. Kostenplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. der Krankenkasse zur Festsetzung
V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage) desEuro Ct
1 BEMA-Nrn.
Anschrift des Versicherten
Das zahnärztliche
Anz.
Honorar für die Regel- Zuschusses zugeleitet
1 ZA-Honorar
Datum/Unterschrift und Stempel
(BEMAwerden.
siehe III) Um einen
Datum/Unterschrift des Zahnarztes
versorgung wird nach dem Einheitlichen des Gutachters
Euro höheren
Ct Zuschusszusätzl.
2 ZA-Honorar zu bekommen,
Leist. BEMA muss
Bewertungsmaßstab
2 Zahnärztliches Honorar für BEMA:
zahnärztliche das lückenlos geführte
3 ZA-Honorar GOZ Bonusheft mit
Leistungen (BEMA)Honorar
Zahnärztliches berechnet.
GOZ: Unter eingereicht4 Mat.-werden.
3 (geschätzt) und Lab.-Kosten Gewerbl.

„1. BEMA-Nrn.“ Material- und
4 (geschätzt) werden die
Laborkosten: einzelnen 5 Mat.- und Lab.-Kosten Praxis
LeistungspositionenBehandlungskostenaufgeführt
5 (geschätzt)
insgesamt: und Grundsätzlich darf mit der Behandlung
6 Versandkosten Praxis
unter „2. Zahnärztliches Honorar BEMA“ erst begonnen werden, nachdem die
7 Gesamtsumme
die Beträge dafür zusammengerechnet. Krankenkassse den Zuschuss festgesetzt
hat.
Gutachten Gutachterlich befürwortet Eingliederungs-
SCHÜTZDRUCK
Herstellungsort bzw. Herstellungs

Möglicherweise lässt Ihre Krankenkasse den des Zahnersatzes:
Heil- und Kostenplan durch einen unabhängigen
Der Zahnersatz wurde in der vorg
Gutachter überprüfen.
Vordr. Z 311/1B 04_2017
Der Gutachter vermerkt seine Beurteilung des

Befundes und der Planung auf dem Heil- und
Kostenplan. Das detaillierte Gutachten liegt der des Gutachters
Krankenkasse vor.
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Der Befund ist be

maßnahmen nich
Art der
B
TP Rechnungsbeträge
II. Befunde für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung Unfall oder Unfallfolgen/ Interimsversorgung Unbrauchbare
Versorgungsleiden Immediatversorgung Alter ca. Jahre NEM
stehenden Festzuschüsse, höchstens Befund (Kombinationen sind zulässig)

jedoch die tatsächlichen Kosten. a = Adhäsivbrücke (Anker) pw = erhaltungswürdiger Zahn mit
Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz ab = Adhäsivbrücke (Brückenglied)
= Wurzelstiftkappe
innerhalb von 6 Monaten in der vorge- Adhäsivbrücke (Anker) rw = erneuerungsbedürftige
sehenen Weise eingegliedert wird. abw = erneuerungsbedürftige
Wurzelstiftkappe
b = Brückenglied konstruktion
e = ersetzter Zahn t = Teleskop
erneuerungsbedürftiger Zahn Teleskop
f = fehlender Zahn ur = unzureichende Retention
ix = zu entfernendes Implantat x = nicht erhaltungswürdiger Zahn
Rechnungsbeträge
7
vorläufige Summe ABV = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit voll verblendete Restauration
Hinweis:
PK = Teilkrone
Festzuschüssen enthalten. B = Brückenglied S = implantatgetragene
Es liegt ein Härtefall vor. und Stützvorrichtung V = Vestibuläre Verblendung
Die tatsächlich entstandenen Kosten

K = Krone
III. Kostenplanung
1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage) Euro Ct
1trägt der Zahnarzt
BEMA-Nrn. Anz. nach Abschluss der 1 ZA-Honorar (BEMA siehe III)
Behandlung in der Tabelle „V. Rech-Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA
2 Zahnärztliches Honorar BEMA:

nungsbeträge“ ein.
3 ZA-Honorar GOZ

Das Honorar für die Regelversorgungs-
leistungen wird aus der Kostenplanung
7 Gesamtsumme
übernommen und indesZeile

Datum/Unterschrift 1 eingetragen.
Zahnarztes 8 Festzuschuss Kasse
Wenn zusätzliche Leistungen der Gutachterlich befürwortet

ja nein teilweise
Eingliederungs-
datum:
SCHÜTZDRUCK
Regelversorgung während der Behand- Herstellungsort bzw. Herstellungsland

des Zahnersatzes:
lung notwendig geworden sind (z. B. Unter „Versandkosten Praxis“

Der Zahnersatz wurde inwerden in
der vorgesehenen
Vordr. Z 311/1B 04_2017
zusätzliche Provisorien), werden diese in Zeile 6 die Kosten für den Versand an das
Zeile 2 eingetragen. zahntechnische Labor aufgeführt.
des Gutachters
Unter „ZA-Honorar GOZ“ in Zeile 3 Wird von der Gesamtsumme in Zeile 7

werden über die Regelversorgung der Festzuschuss der Krankenkasse (Zeile 8)
hinausgehende Leistungen unter abgezogen, ergibt sich ihr Versichertenanteil,
Berücksichtigung des tatsächlichen auch Eigenanteil genannt (Zeile 9), den Sie
Aufwandes summiert. für die Behandlung bezahlen müssen.
In der Zeile 4 stehen die Material- und

Laborkosten des zahntechnischen
Ihr Anteil an den Kosten
Labors und in der Zeile 5 finden sich die
Material- und Laborkosten, die in der Die Rechnungsbeträge können von
Praxis entstanden sind (z.B. für Abfor- der Kostenplanung abweichen.
mungen). Für diese Kosten erhalten Sie
zusätzlich detaillierte Aufstellungen, Ihr Versichertenanteil (Eigenanteil)
aus denen die einzelnen Positionen berechnet sich aus der Differenz
hervorgehen. zwischen den Gesamtkosten und
den von der Kasse gezahlten Fest-
zuschüssen.
TEIL 2 DES Heil- und KostenplanS
8
Teil 2 des Heil- und Kostenplans
Der Teil 2 des HKPs wird als Anlage zum geplanten, über die Regelversorgung
Heil- und Kostenplan beigefügt. Er ist hinausgehenden Leistungen bei der
für Sie als Patient bestimmt und dient Behandlung mit Zahnersatz. Damit
dazu, Ihnen größtmögliche Klarheit erhalten Sie als Patient genaue und
über die zu erwartenden Kosten zu umfassende Informationen über die
verschaffen. voraussichtlichen Gesamtkosten, die
Festzuschüsse der Krankenkasse und
Der Zahnarzt füllt den Teil 2 des HKPs Ihren Eigenanteil.
nur dann aus, wenn Sie sich für eine
Versorgung (gleich- oder andersartiger Die voraussichtlichen Beträge für „Zahn-
Zahnersatz) entscheiden, die über die ärztliches Honorar GOZ“, „Zahnärzt-
Regelversorgung hinaus geht. liches Honorar BEMA“, „Material- und
Laborkosten“ und „Gesamtkosten“ sind
Das ist der Fall, wenn Leistungen dem Heil- und Kostenplan entnommen
geplant sind, die privat nach der (Teil III. Kostenplanung).
Gebührenordnung für Zahnärzte
(GOZ) abgerechnet werden. Welche Faktoren das „Zahnärztliche
Honorar GOZ“ beeinflussen können, ist
Der Teil 2 des HKPs kann grafisch von im mittleren Abschnitt beschrieben.
dem Muster auf Seite 9 abweichen. Die genannten Umstände können zu
einer Veränderung bei den geschätzten
Im oberen Abschnitt dieses Formulars voraussichtlichen Kosten für den Zahn-
finden Sie die Kostenaufstellung der ersatz führen.
Zahnarzt (Briefkopf)
9
Patient (Adresse)
Anlage zum Heil- und Kostenplan vom ....
Für Ihre prothetische Behandlung werden entsprechend nachfolgender Aufstellung voraus-

sichtlich folgende Kosten/Eigenanteile anfallen:
Zahn/Gebiet GOZ Leistungsbeschreibung Anzahl Betrag

EUR
Zahnärztliches Honorar GOZ (entsprechend Zeile III/3 HKP): EUR .................

Zahnärztliches Honorar BEMA (entsprechend Zeilen III/1 und 2 HKP): EUR .................
Material und Laborkosten (entsprechend Zeile III/4 HKP): EUR
Gesamtkosten (entsprechend Zeile III/5 HKP): EUR .................
abzüglich Festzuschüsse: EUR
Ihr voraussichtlicher Eigenanteil wird hiernach betragen: EUR .................
Kosten für allgemeine und konservierend-chirurgische Leistungen nach der GOZ sind in den
Beträgen nicht enthalten. Unvorhersehbare Leistungen, die sich im Rahmen der Behandlung
ergeben, werden gesondert berechnet. Unvorhersehbare Veränderungen der Schwierigkeit so-
wie des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen, der Umstände bei der Ausführung oder der
Methode können zu Kostenveränderungen führen.
Ich wünsche eine Versorgung entsprechend

des Heil- und Kostenplans nebst dieser Anlage
.................................................. ..................................................
Unterschrift Zahnarzt Datum/Unterschrift Versicherter
Information über die Kosten der Regelversorgung

Die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung liegen voraussichtlich in Höhe des
doppelten Festzuschusses.
doppelter Festzuschuss EUR ....................
abzüglich von der Kasse

festgesetzter Festzuschüsse EUR ....................
Ihr Eigenanteil würde im Falle der Regelversorgung daher voraussichtlich EUR .................... zzgl.
der möglicherweise anfallenden Edelmetallkosten betragen.
Teil 2 des Heil- und Kostenplans für die Versorgung mit Zahnersatz
EUR
Zahnärztliches Honorar GOZ (entsprechend Zeile III/3 HKP): EUR .................

Zahnärztliches Honorar BEMA (entsprechend Zeilen III/1 und 2 HKP): EUR .................
Material und Laborkosten (entsprechend Zeile III/4 HKP): EUR
Gesamtkosten (entsprechend Zeile III/5 HKP): EUR .................
abzüglich Festzuschüsse: EUR
10
Ihr voraussichtlicher Eigenanteil wird hiernach betragen: EUR .................
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie Im unteren Abschnitt des Teils 2 des
Kosten
als für allgemeine
Patient, undZahnersatz-
dass Sie die konservierend-chirurgische
HKPs Leistungen nach der
erfolgt noch GOZ sind
einmal eineinergän-
den
Beträgen nicht enthalten. Unvorhersehbare
versorgung wünschen, die auf dem Leistungen, die sich im Rahmen der Behandlung
zende Information über die Kosten der
ergeben, werden gesondert berechnet. Unvorhersehbare Veränderungen der Schwierigkeit so-
HKP und dem Teil 2 des HKPs geplant Regelversorgung. Damit können Sie als
wie des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen, der Umstände bei der Ausführung oder der
ist, und über die entstehenden Kosten Patient direkt vergleichen, wie viel Sie
Methode können zu Kostenveränderungen führen.
informiert wurden. bei der tatsächlich geplanten Versor-
Ich gung
wünschezuzahlen müssenentsprechend
eine Versorgung und wie viel
des Sie bei
Heil- derKostenplans
und Wahl der Regelversorgung
nebst dieser Anlage
zu zahlen hätten.
.................................................. ..................................................
Unterschrift Zahnarzt Datum/Unterschrift Versicherter
Information über die Kosten der Regelversorgung

Die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung liegen voraussichtlich in Höhe des
doppelten Festzuschusses.
doppelter Festzuschuss EUR ....................
abzüglich von der Kasse

festgesetzter Festzuschüsse EUR ....................
Ihr Eigenanteil würde im Falle der Regelversorgung daher voraussichtlich EUR .................... zzgl.
der möglicherweise anfallenden Edelmetallkosten betragen.
Noch Fragen offen? 11
Der Heil- und Kostenplan ist das Ergebnis einigung vor Ort wenden. Die KZVen haben
der gemeinsamen Entscheidung von kostenlose Beratungsstellen speziell zum
Zahnarzt und Patient. Wenn Sie einen Thema Zahnersatz eingerichtet. Bei Vorlage
Plan erhalten, diesen aber nicht ver- eines Heil- und Kostenplans erhalten Sie dort
stehen oder ganz allgemein noch Klä- eine unabhängige Meinung zu diesem Plan.
rungsbedarf haben, sprechen Sie bitte
zunächst Ihren Zahnarzt oder dessen Weitere Informationen und Adressen der
Praxisteam an. Sie werden Ihnen gerne zahnärztlichen Patientenberatungsstellen
Auskunft geben. finden Sie im Internet unter
Wenn Sie zunächst noch eine weiter- www.patientenberatung-der-zahnaerzte.de

gehende Beratung wünschen, können oder unter
Sie sich an die Kassenzahnärztliche Ver- www.informationen-zum-zahnersatz.de
Schlüsselpublikationen
Behandlungs-Richtlinie
Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung
https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/32/
Zahnersatz-Richtlinie
Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung
mit Zahnersatz und Zahnkronen
Festzuschuss-Richtlinie
Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse
nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind
Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z)

Zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung (außer Ersatz-
kassen) ausgehandelter Vertrag zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter. Er regelt Art und
Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung und enthält Vorschriften zur Durchführung der
Behandlungen.
http://www.kzbv.de/vertraege-und-abkommen.70.de.html
Sie haben noch Fragen?
Weitere Informationen sowie Adressen und Telefonnummern der

zahnärztlichen Beratungsstellen finden Sie im Internet unter
www.kzbv.de
www.patientenberatung-der-zahnaerzte.de
www.informationen-zum-zahnersatz.de
In der KZBV-Informationsreihe für Patientinnen und Patienten sind bereits erschienen:

1 Zahnersatz Kosten – Therapien – Beratung
2 Zahnfüllungen Was Sie als Patient wissen sollten (auch in türkischer und russischer Sprache)
3 Parodontitis Erkrankungen des Zahnhalteapparates (auch in türkischer und russischer Sprache)
4 Gesunde Zähne für Ihr Kind (auch in türkischer und russischer Sprache)
> Impressum
Herausgeber:
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV)
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Universitätsstraße 73, 50931 Köln
www.kzbv.de
Abdruck:
Mit freundlicher Genehmigung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hamburg.
Fotos:
fotoinfot - fotolia.com; O.K. - fotolia.com; patrisyu - fotolia.com; CC
Layout:
atelier wieneritsch
© KZBV, 4. Auflage – Köln, März 2018

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5 Der Heil- und Kosten-

plan für die Versorgung

Eigenanteil. Sobald der von der Kranken- Datum/Unterschr

kasse bewilligte Plan vorliegt, kann die Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Behandlung beginnen. Heil- u

■ wird vor Beginn der Behandlung fall durch

vorgelegt werden. Umfang und Kosten derIV.Regel-, der Unfall o

■ dass Sie die Behandlung entsprechend

Name der Krankenkasse Lfd.-Nr.

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Vertragszahnarzt-Nr. VK gültig bis Datum Heil- und Kostenplan

Der Befund ist bei Wiederherstellungs-

maßnahmen nicht auszufüllen!

stehenden Festzuschüsse, höchstens Befund (Kombinationen sind zulässig)

Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA

2 Zahnärztliches Honorar BEMA: 3 ZA-Honorar GOZ

3 (geschätzt) 4 Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl.

Gutachterlich befürwortet Eingliederungs-

Herstellungsort bzw. Herstellungsland

Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen

Anschrift des Versicherten Datum/Unterschrift und Stempel Datum/Unterschrift des Zahnarztes

Der Heil- und Kostenplan für die Versorgung mit Zahnersatz

TP Datum/Unterschrift des Versicherten

Der Befund ist bei Wiederherstellungs-

Name der Krankenkasse

maßnahmen nicht auszufüllen!

Der Befund ist bei Wiederherstellungs-

maßnahmen nicht auszufüllen!

der Zahnstatus. Zahndass der16 trägt eine erneuerungsbedürf-

44 R =43 Regelversorgung tige Krone. Adhäsivbrücke (Brückenglied) sw = erneuerungsbedürftige Supra-

TP = Therapieplanung I. Befund des gesamten blendete) Krone aus Metall.

Hier wird die mit Ihnen abgestimmte % Vorsorge-Bonus

Planung aufgeführt. Geplant

e für Festzuschüsse IV. Zuschussfestsetzung leer,

Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag Euro 1 BEMA-Nrn.

die Behandlungsplanung (Großbuch- R f

Herstellungsort bzw. Herstellungsland

he Befunde: vestibulärer Verblendung) Weise O = Geschiebe, Steg etc.

n. Anz. 1 ZA-Honorar (BEMA siehe III) stehenden Fes

kasse die tatsächlichen Kosten.

stehenden Festzuschüsse, höchstens Befund (Kombinationen

Im Feld „Zahn/Gebiet“ findet f

III. Kostenplanung 1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz. V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage)

obliegt Ihrer Krankenkasse und Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA

erfolgt in Feld 2 Zahnärztliches Honorar BEMA: 3 ZA-Honorar GOZ

3 (geschätzt) 4 Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl.

Gutachterlich befürwortet Eingliederun

Anschrift des Versicherten Datum/Unterschrift und Stempel Datum/Unters

Vertragszahnarzt-Nr. VK gültig bis Datum Heil- und Kostenplan

A = Adhäsivbrücke (Anker) M = Vollkeramische oder keramisch

stehenden Festzuschüsse, höchstens

Datum/Unterschrift des Zahnarztes

„III. Kostenplanung“ eingetragen. und Stempel dergen Datum, Unterschrift

E = zu ersetzender Zahn Suprakonstru

3 (geschätzt) und Lab.-Kosten Gewerbl.

Herstellungsort bzw. Herstellungs

Der Gutachter vermerkt seine Beurteilung des

Der Befund ist be

stehenden Festzuschüsse, höchstens Befund (Kombinationen sind zulässig)

Die tatsächlich entstandenen Kosten

Behandlung in der Tabelle „V. Rech-Euro Ct 2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA

2 Zahnärztliches Honorar BEMA:

3 (geschätzt) 4 Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl.