Empfänger

Österreichische Gesundheitskasse
Klara-Pölt-Weg 2
6020 Innsbruck

Antrag auf Kostenerstattung

Information zur automatisierten Verarbeitung

qrcode.png

Kostenerstattung

Erfolgt die ärztliche Inland

Behandlung im Inland oder
Ausland?
Beantragung der Physikalische Behandlung
Kostenerstattung für

Beilagen
Eine Kostenerstattung für Physikalische Behandlung ist nur möglich, wenn Sie dem Antrag Folgendes
beilegen:

• eine saldierte, detaillierte Honorarnote und

•eine auf die Art und Anzahl der durchgeführten Behandlungen lautende Verordnung. Diese muss vor der
Behandlung ausgestellt und vom Medizinischen Dienst der Kasse genehmigt worden sein.

Bitte beachten Sie, dass für eine Kostenübernahme bei einigen physikalischen Behandlungen (z. B.
Lymphdrainagen, neurophysiologische Bewegungsübungen, Hippotherapie) ein spezieller
Ausbildungsnachweis der/des Behandlerin/Behandlers erforderlich ist.

Physikalische Behandlungen sind innerhalb eines Monats – ab dem Tag der Erteilung der
Kassengenehmigung – in Anspruch zu nehmen. Die Behandlung sollte innerhalb eines Quartals
abgeschlossen werden, längstens jedoch bis zum Ende des darauffolgenden Quartals.

Personendaten Versicherte/r

Vorname Isabella
Familienname Nowak
Sozialversicherungsnummer 7529200792

Adresse

Straße Lindenhof

Seite 1 von 3

Antrag
Information
Erfolgt
Kostenerstattung
qrcode.png
Beantragung
Inland
Physikalische
Eine
Beilagen
ilegen:
hrten
hen
ppotherapie)
ysikalische
g
stens
Personendaten
P
1
Hausnummer
Lindenhof
Straße
Adresse
7529200792
Sozialversicherungsnummer
Nowak
Familienname
Isabella
Vorname
Innsbruck
Ort
6020
einigen
ostleitzahl
– inDienst
Kostenerstattung
jedoch
Anspruch
Behandlungen
Empfänger
die
auf
eine
physikalischen
ärztliche
Kostenerstattung
Behandlungen
der
zur
bis
saldierte,
ein
der
Behandlung
Kasse
Versicherte/r
zu
automatisierten
zum
spezieller
Kostenerstattung
nehmen.
Behandlung
lautende
Ende
genehmigt
für
detaillierte
Behandlungen
Österreichische
Physikalische
sind
des
Ausbildungsnachweis
DieVerordnung.
darauffolgenden
innerhalb
Behandlung
im
Verarbeitung
worden
Honorarnote
für
Inland
(z.
Behandlung
GesundheitskasseKlara-Pölt-Weg
sein.
eines
B.
oder
Diese
Lymphdrainagen,
sollte
Bitte
Monats
und
Ausland?
Quartals.
der/des
muss
innerhalb
beachten
eine
ist –nur
vor
ab
auf
Behandlerin/Behandlers
der
möglich,
dem
eines
die
Sie,
neurophysiologische
Behandlung
Tag
Art
dass
Quartals
und
wenn
der
fürAnzahl
Erteilung
26020
eine
Sie
abgeschlossen
ausgestellt
dem
Kostenübernahme
der
Innsbruck
der
erforderlich
Antrag
Bewegungsübungen,
durchgefü
Kassengenehmigun
undFolgendes
werden,
vomist.Ph
Medizinisc
bei
läng
be Hi
 Hausnummer 1
Postleitzahl 6020
Ort Innsbruck

Kontaktdaten

E-Mail isinowak@posteo.de

Bankdaten

IBAN DE56430609678207884700
BIC GENODEM1GLS
Kontoinhaber Isabella Nowak

Ärztliche Behandlung im Inland

Wie viele Honorarnoten wollen eine

Sie einreichen?
Behandlungsdatum 07.09.2023
Name des Arztes Dr. Thomas Hochholzer
Rechnungsbetrag 315.0

Postversand

Bundesland Tirol

Bestätigung
Ich bestätige mit meiner eigenhändigen Unterschrift, dass ich alle relevanten Informationen gelesen, die im
Anhang übermittelten Belege bei keinem anderen Krankenversicherungsträger zur Kostenerstattung
eingereicht und den Rechnungsbetrag bezahlt habe. Ergibt eine allfällige nachträgliche Überprüfung, dass die
Kostenerstattung/der Kostenzuschuss zu Unrecht geleistet wurde, so ist diese/r umgehend zurückzuzahlen.

Ort und Datum Unterschrift

Bitte unterschreiben Sie diesen Antrag und senden Sie ihn an die zu Beginn des Dokuments angegebene
Adresse. Beachten Sie, dass Ihr Antrag nicht bearbeitet werden kann bzw. es zu Verzögerungen in der
Bearbeitung kommen kann, wenn Sie diesen nicht unterschreiben.

Wussten Sie schon?

Die Handy-Signatur ist Ihre persönliche Unterschrift im Internet. Sie ist der eigenhändigen Unterschrift
gleichgestellt. Mit der Handysignatur können Sie bei Ihrem nächsten Antrag auf den Postversand verzichten.
Übermitteln Sie diesen schnell, direkt und ohne weitere Aufwände über ein Online-Formular. Informieren Sie
sich auf www.handy-signatur.at.

Seite 2 von 3

Isabella
Kontoinhaber
GENODEM1GLS
BIC
DE56430609678207884700
IBAN
Bankdaten
isinowak@posteo.de
E-Mail
Kontaktdaten
Ärztliche
Wie
Name
07.09.2023
Behandlungsdatum
eine
Dr.
Ich
Bestätigung
Tirol
Bundesland
Postversand
315.0
Rechnungsbetrag
ng
g,
zurückzuzahlen.
die
dass
eingereicht
Thomas
bestätige
im
viele
des
Anhang
die
Nowak
Behandlung
Honorarnoten
Arztes
Kostenerstattung/der
Hochholzer
mit
und
übermittelten
meiner
denimRechnungsbetrag
wollen
eigenhändigen
Inland
Belege
SieKostenzuschuss
einreichen?
bei Unterschrift,
keinem
bezahltanderen
zu
habe.
Unrecht
dass
Ergibt
Krankenversicherungsträger
ichgeleistet
alle
einerelevanten
allfällige
wurde,nachträgliche
Informationen
so ist diese/r
zur Überprüfun
Kostenerstattu
umgehend
gelesen,
 Wichtige Hinweise

Wenn Sie den Antrag auf Kostenerstattung, die Honoranote oder den Zahlungsbeleg als Duplikat einreichen
(Kopie, Fax, Scan), bewahren Sie die Originale 3 Jahre auf, da es zur Einforderung eines Originalnachweises
durch die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) kommen kann.

Die Kasse ersetzt den Versicherten 80 % jenes Betrages, der bei Inanspruchnahme entsprechender
Vertragspartnerinnen/Vertragspartner für dieselben Leistungen angefallen wäre, höchstens jedoch das
Honorar, das der Leistungserbringerin/dem Leistungserbringer entrichtet wurde.

Wenn eine nachträgliche Überprüfung ergibt, dass Kostenersatz zu Unrecht geleistet wurde, so ist dieser
zurückzuzahlen.

Eine Kostenerstattung ist in jedem Fall ausgeschlossen:

• bei gleichzeitiger Inanspruchnahme einer/eines Vertragspartnerin/Vertragspartners (einer eigenen Einrichtung)

und einer/eines entsprechenden Wahlbehandlerin/Wahlbehandlers im selben Kalendervierteljahr;
• bei privater Inanspruchnahme einer/eines Vertragspartnerin/Vertragspartners;
• bei Inanspruchnahme einer/eines Vertragsärztin/Vertragsarztes in deren/dessen Privatpraxis
(Zweitniederlassung);
• bei Inanspruchnahme einer Spitalsambulanz, welche vom Landesfonds finanziert wird;
• bei Inanspruchnahme von mehr als einer/einem Wahlärztin/Wahlarzt der gleichen Sparte im selben Quartal (in
diesem Fall werden nur die Kosten für jene/jenen Wahlärztin/Wahlarzt ersetzt, deren/dessen Honorarnote
zuerst bei der Kasse zur Kostenerstattung einlangt).

Antrag einreichen

Sie haben folgende Möglichkeiten, Ihren Antrag auf Kostenerstattung einzureichen:

• Übermittlung mit der Post (Adresse siehe oben)

• persönliche Abgabe in einer Kundenservicestelle der ÖGK
• Übermittlung per Fax

Die Kontaktdaten unserer Kundenservicestellen finden Sie unter gesundheitskasse.at/kundenservice.

Seite 3 von 3

Ort
ssten
fnhändigen
ein
sWichtige
rung
se
nerinnen/Vertragspartner
ung
erstattung
tragspartnerin/Vertragspartners
dlerin/Wahlbehandlers
rtragspartnerin/Vertragspartners;
in
lche
hlarzt
hlärztin/Wahlarzt
gt).Antrag
chen:
icestelle
inden
Beginn
bzw.
der
den
Duplikat
deren/dessen
ersetzt
Online-Formular.
und
Leistungserbringerin/dem
ergibt,
vom
eines
es
Postversand
Sie
Sie
der
Übermittlung
des
DatumUnterschriftBitte
zu
der
HinweiseWenn
schon?Die
Landesfonds
unter
den
gleichen
einreichen
einreichenSie
ist
Originalnachweises
Verzögerungen
Unterschrift
dass
Dokuments
ÖGK
in
Versicherten
gesundheitskasse.at/kundenservice.
jedem
Kostenersatz
Privatpraxis
ersetzt,
verzichten.
Sparte
Übermittlung
Handy-Signatur
Informieren
(Kopie,
mit
finanziert
Fall
im
gleichgestellt.
angegebene
Sie
haben
der
deren/dessen
im
für
selben
ausgeschlossen:
in
80
den
Fax,
(Zweitniederlassung);
selben
Post
der
Übermitteln
dieselben
zu
%
durch
Leistungserbringer
folgende
unterschreiben
Antrag
jenes
wird;
Unrecht
(einer
Scan),
Bearbeitung
Kalendervierteljahr;
Sie
per
(Adresse
bei
ist
Quartal
sich
Adresse.
die
Fax
Mit
Betrages,
Ihre
eigenen
auf
Inanspruchnahme
bewahren
bei
Honorarnote
Leistungen
Möglichkeiten,
Österreichische
geleistet
auf
der
Sie
Kostenerstattung,
siehe
Inanspruchnahme
persönliche
(in
www.handy-signatur.at.
Die
bei
Handysignatur
diesen
Beachten
kommen
diesem
Einrichtung)
Sie
der
gleichzeitiger
Kontaktdaten
oben)
Sie
wurde,
entrichtet
diesen
angefallen
bei
bei
schnell,
zuerst
die
Fall
bei
kann,
Unterschrift
Inanspruchnahme
Ihren
Sie,
Inanspruchnahme
Gesundheitskasse
persönliche
Originale
so
Antrag
einer/eines
privater
werden
bei
dass
und
ist
direkt
wurde.Wenn
können
wenn
die
Antrag
von
wäre,
Inanspruchnahme
unserer
dieser
der
einer/eines
Ihr
Honoranote
und
mehr
3
nur
und
Inanspruchnahme
Kasse
Sie
im
höchstens
Antrag
Jahre
Sie
auf
Abgabe
zurückzuzahlen.Eine
senden
Vertragsärztin/Vertragsarztes
diesen
die
Internet.
Kundenservicestellen
ohne
als
bei
Kostenerstattung
zur
eine
auf,
entsprechender
Kosten
einer
(ÖGK)
einer/einem
nicht
Ihrem
entsprechenden
weitere
in
Kostenerstattung
oder
Sie
nicht
da
nachträgliche
jedoch
einer
Sie
Spitalsambulanz,
bearbeitet
ihn
einer/eines
es
kommen
für
nächsten
den
unterschreiben.Wu
ist
zur
an
Aufwände
Kundenserv
jene/jenen
einer/eines
das
der
Zahlungsbeleg
die
Einforde
Wahlärztin/Wa
Honorar,
eige
einzurei
Kosten
Vertragspart
kann.Die
zu
werden
Antrag
Überprüf
fVer
Wahlbehan
einlan
über
Wa
Ve
weau
das
kann
Kas
al